Overeenkomstig de voorwaarden van het contract en de wettelijke bepalingen verbindt de verzekerde zich ertoe de maatschappij spontaan alle inlichtingen te verstrekken en haar al de documenten en voorwerpen te overhandigen waarvan ze overlegging zou...
Agentschapnummer Naam - (ev.) rechtsvorm
Adres - maatschappelijke zetel
Xxx.xx./BTW-nr. IBAN-nr.
FSMA-nr.
Aangifte DIEFSTAL MOTORRIJTUIGEN
Overeenkomstig de voorwaarden van het contract en de wettelijke bepalingen verbindt de verzekerde zich ertoe de maatschappij spontaan alle inlichtingen te verstrekken en haar al de documenten en voorwerpen te overhandigen waarvan ze overlegging zou vragen.
Verzekerde verleent toelating aan specifiek daartoe door gemandateerde personen om onderzoeksdaden in verband met deze zaak te stellen en gebeurlijk de in deze aangifte verstrekte gegevens bij alle mogelijke betrokkenen na te trekken.
ALLE OPLICHTING OF POGING TOT OPLICHTING VAN DE VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ KAN STRAFRECHTELIJK VERVOLGD WORDEN OP GROND VAN ARTIKEL 496 VAN HET STRAFWETBOEK.
Alle vragen aangeduid met een * (asterisk) dienen niet beantwoord te worden wanneer het om een bromfiets gaat.
I. IDENTITEITEN
Verzekeringnemer (eerst familienaam, dan voornaam)
PSI-nr
Polisnummer
Nummer Straatnaam Telefoon (privé/werk/fax)
Postcode Gemeente | Geboortedatum | |
Naam echtgeno(o)t(e) /samenwonende | IBAN-nummer | |
Beroep | Naam en adres werkgever | |
% aftrekbare BTW BTW-nummer | ||
Eigenaar van het voertuig (indien verschillend van de verzekeringnemer) Telefoon (privé/werk/fax)
Nummer Straatnaam Geboortedatum
Postcode Gemeente
Naam echtgeno(o)t(e) /samenwonende Relatie tot de verzekeringnemer/eigenaar
Beroep Naam en adres werkgever
% aftrekbare BTW BTW-nummer
Houder / gebruiker van het voertuig (op het ogenblik van de diefstal) Telefoon (privé/werk/fax)
Nummer Straatnaam Geboortedatum
Postcode Gemeente
Naam echtgeno(o)t(e) /samenwonende Relatie tot de verzekeringnemer/eigenaar
II. OMSTANDIGHEDEN VOOR, TIJDENS EN NA DE DIEFSTAL
Omstandigheden waarin de diefstal zich voordeed
Desgevallend datum, uur en plaats van het achterlaten van het voertuig Datum en uur van de vaststelling van de diefstal | |
Identiteit van degene die de diefstal vaststelde |
Bevond er zich nog een contactsleutel op, in of bij het voertuig Werkte het diefstalbeveiligingssysteem (*)
Code van het alarmsysteem (*)
Welke sporen werden gevonden op de plaats van de diefstal Identiteit van ooggetuigen
OPMERKINGEN / ANDERE BELANGRIJKE ELEMENTEN
JA NEEN Waren alle ramen en schuifdak dicht (*) JA JA NEEN Was het voertuig op slot JA
NEEN NEEN
053/3656 - 12/2018
DVV is een merk-en handelsnaam van Belins NV, Belgische verzekeringsonderneming toegelaten onder nummer 0037 - RPR Brussel BTW BE 0405.764.064
III. PROCES-VERBAAL
• In BELGIË door politie van
Op datum van PV-nummer
• In het BUITENLAND door politie van:
Op datum van PV-nummer
Bij diefstal in het buitenland
- datum vertrek naar het buitenland
- datum voorziene terugkeer
- motief van de reis
- bijstandsverzekeraar en contractnummer
IV. HET VOERTUIG OP HET OGENBLIK VAN DE DIEFSTAL Kenmerken
Merk en type Chassisnummer
Kilometerstand
Kleur
Speciale kenmerken van het voertuig
Aantal aan u afgeleverde sleutels bij aankoop
Liet u ooit sleutels bijmaken ? : NEEN JA Zo ja, hoeveel, wanneer
en bij wie (naam en adres)
Aantal aan u afgeleverde afstandsbedieningen bij aankoop :
AANKOOP EN WAARDE VAN HET VOERTUIG
Aankoopdatum van het voertuig Is er een nog lopende financiering (*)
Aankoopprijs zonder BTW . naam en adres van de financier (*)
Bedrag van de betaalde BTW . nummer van het contract (*)
MEE TE STUREN VOORWERPEN EN DOCUMENTEN (AANGETEKEND : verzendingskosten worden u terugbetaald)
sleutels Inschrijvingsbewijs of attest onvrijwillig bezitsverlies inschrijvingsbewijs (*)
Alle afstandsbedieningen (*) Kaart laatste technische keuring (*)
Aankoopfactuur voertuig en toebehoren Kopie laatste onderhoudsfactuur van uw voertuig
Factuur en montagecertificaat van het alarmsysteem (*) Kopie van de bestelbon van het vervangingsvoertuig dat u zich zult aanschaffen Gelijkvormigheidsattest
Aangaande voorwerpen en/of documenten die u niet kunt doorsturen vernamen wij graag de reden waarom niet.
De ondergetekende bevestigt de juistheid van de in deze verklaring opgenomen inlichtingen. Hij verbindt zich ertoe de maatschappij alle aanvullende gegevens te verstrekken zodra deze hem ter kennis gebracht zijn.
Bescherming van uw persoonsgegevens
Informatie
Belins NV (gekend onder de merk- en handelsnaam “DVV”) en, desgevallend, uw verzekeringstussenpersoon verwerken uw persoonsgegevens voor verschillende doeleinden waaronder het sluiten en het uitvoeren van verzekeringscontracten, het naleven van wettelijke verplichtingen, de evaluatie van de klantrelatie, direct marketing en fraudebestrijding. Deze gegevens worden niet langer bewaard dan noodzakelijk voor de verwerking waarvoor ze werden ingezameld.
Uw persoonsgegevens kunnen eveneens in verband met voormelde doeleinden worden meegedeeld aan de met Belins NV verbonden ondernemingen en gespecialiseerde dienstverleners zoals experten, herstellers, herverzekeringsondernemingen en Datassur ESV.
U hebt het recht om uw persoonsgegevens waarover wij beschikken in te zien en ze desgevallend te laten corrigeren of verwijderen. U kunt ook vragen om sommige van deze gegevens over te dragen naar een derde partij of rechtstreeks naar uzelf. Daarenboven kunt u vragen de verwerking te beperken.
Voor de verwerking van persoonsgegevens waarvoor u uw toestemming hebt gegeven, heeft u het recht uw toestemming te allen tijde in te trekken, zonder dat dit afbreuk doet aan de rechtmatigheid van de verwerking op basis van de toestemming vóór de intrekking daarvan.
Recht van verzet
U heeft het recht zich te verzetten tegen de verwerking van bepaalde persoonsgegevens en zich op elk moment verzetten tegen het gebruik van uw persoonsgegevens voor direct marketing. Meer informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens, de doeleinden van de verwerking en het uitoefenen van uw rechten vindt u terug in het Privacycharter van DVV. Dit charter is beschikbaar bij uw verzekeringstussenpersoon en kan eveneens geraadpleegd worden op xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx.
Handtekening
Gedaan te Datum
Naam voluit Hoedanigheid