VASTSTELLINGSOVEREENKOMST BIJ MINDERJARIGE <(model Niet-WAM)>

VASTSTELLINGSOVEREENKOMST BIJ MINDERJARIGE <(model Niet-WAM)>

Gegevens wettelijk vertegenwoordiger(s):

Naam wettelijk vertegenwoordiger 1

Geboortedatum

Woonplaats

en (OPTIONEEL)

Naam wettelijk vertegenwoordiger 2

Geboortedatum

Woonplaats

Verder te noemen: de wettelijk vertegenwoordiger(s),

Optredend als de wettelijk vertegenwoordiger(s) van:

Naam

Geboortedatum

Woonplaats

Verder te noemen: de minderjarige,

Toestemming kantonrechter

De kantonrechter in ……….. heeft de wettelijk vertegenwoordiger(s) op gemachtigd deze overeenkomst mede namens

de minderjarige te sluiten. De beschikking van de kantonrechter is als bijlage bij deze overeenkomst gevoegd.

Gegevens verzekeraar
Naam	, verder te noemen: verzekeraar
Gevestigd in
Referentienummer
Naam verzekerde	, verder te noemen: verzekerde

Feiten

- Op datum heeft een noemen soort ongeval (anders dan WAM), bijv. bedrijfs ongeval plaatsgevonden, waarbij de minderjarige en verzekerde betrokken waren.

- Voor dit risico liep op het moment van het ongeval een aansprakelijkheidsverzekering bij verzekeraar.

- De minderjarige heeft door dit ongeval letsel opgelopen waarvoor de wettelijk vertegenwoordiger(s) de verzekerde en/of verzekeraar aansprakelijk heeft gesteld.

- Verzekeraar heeft de aansprakelijkheid voor de geleden en nog te lijden schade als gevolg van het ongeval erkend / deels erkend / betwist1

1 Doorhalen wat niet van toepassing is.

Handtekening wettelijk vertegenwoordiger(s) Handtekening verzekeraar

Waarom deze overeenkomst?

De wettelijk vertegenwoordiger(s) en verzekeraar hebben met elkaar onderhandeld over een definitieve afwikkeling van de geleden en te lijden schade. De wettelijk vertegenwoordiger(s) heeft zich laten bijstaan door <naam belangenbehartiger>.

De intentie van deze overeenkomst is:

o voorkoming van onduidelijkheid over geleden en mogelijk in de toekomst te lijden schade, zowel voor wat betreft de verschillende schadeposten als over de schadehoogte daarvan;

o het bieden van een oplossing voor een eventueel geschil over de mate van de aansprakelijkheid en daarmee over de omvang van de schadevergoedingsverplichting.

- Bij het sluiten van deze vaststellingsovereenkomst realiseren verzekeraar en de wettelijk vertegenwoordiger(s) zich dat er onzekerheden bestaan over toekomstige ontwikkelingen, zoals een eventuele wijziging in de lichamelijke toestand van de minderjarige, wijziging van de hoogte en/of duur van de sociale verzekeringen en/of voorzieningen, wijziging van belastingdruk enz. In deze vaststellingsovereenkomst zijn de goede en kwade kansen meegewogen, zodat partijen hierop niet terug kunnen komen bij wijzigende omstandigheden. Met het aangaan van deze overeenkomst is de zaak definitief afgedaan.

- In deze overeenkomst wordt vastgelegd welk bedrag aan schadevergoeding de minderjarige krijgt voor de schade die hij heeft geleden en in de toekomst nog zal lijden. Deze overeenkomst geldt zowel voor materiële als voor immateriële schade. De wettelijke basis voor deze overeenkomst is te vinden in de artikelen 7:900 en verder van het Burgerlijk Wetboek.

Wat wordt overeengekomen?

Schadevergoeding

1. De wettelijk vertegenwoordiger(s) en verzekeraar komen overeen dat de door de minderjarige geleden en te lijden schade wordt vastgesteld op een bedrag van <€ > .Met dit bedrag vergoedt verzekeraar alle materiële en

immateriële schade, die de minderjarige heeft geleden en in de toekomst nog zal lijden.

2. Ten behoeve van de minderjarige zijn al één of meer voorschotten verstrekt van in totaal <€ >.

Deze betaalde voorschotten worden afgetrokken van de totale schadevergoeding.

- totale schadevergoeding <€ >

- totaal ontvangen voorschot(ten) <€ >

Slotuitkering <€… >

3. De betaling van deze slotuitkering zal plaats vinden binnen 14 dagen nadat verzekeraar de ondertekende overeenkomst heeft terugontvangen, voorzien van de beschikking van de kantonrechter. Het bedrag wordt overgemaakt op het hierna opgegeven IBAN rekeningnummer met BEM-clausule <nummer rekening> ten name van de minderjarige.

Buitengerechtelijke kosten

4. Verzekeraar betaalt, naast het hiervoor genoemde schadebedrag, de redelijke buitengerechtelijke kosten zoals bedoeld in artikel 6:96 van het Burgerlijk Wetboek. Deze kosten maken weliswaar formeel onderdeel uit van de schade van de minderjarige, maar worden veelal met instemming van

De wettelijk vertegenwoordiger(s) rechtstreeks voldaan aan de belangenbehartiger.

De wettelijk vertegenwoordiger(s) verklaart door ondertekening van deze overeenkomst, tenzij uitdrukkelijk anders is of wordt overeengekomen, dat verzekeraar de thans nog resterende buitengerechtelijke kosten rechtstreeks aan de belangenbehartiger betaalbaar mag stellen.

Optie 1

Deze kosten bedragen € ………

Ten behoeve van de minderjarige zijn aan buitengerechtelijke kosten mogelijk al één of meer voorschotten betaalbaar gesteld. Deze betaalde voorschotten worden afgetrokken van de totale buitengerechtelijke kosten.

- totale buitengerechtelijke kosten € …………….……………..

- totaal ontvangen voorschot(ten) € …………….. ………….

Slotuitkering buitengerechtelijke kosten €…………………………..

Handtekening wettelijk vertegenwoordiger(s) Handtekening verzekeraar

De betaling van het hiervoor genoemde kostenbedrag zal plaats vinden binnen 14 dagen nadat verzekeraar de ondertekende overeenkomst heeft ontvangen. Het bedrag wordt overgemaakt op het hierna opgegeven IBAN rekeningnummer <nummer rekening> ten name van <naam rekeninghouder>.

Of optie 2

Verzekeraar en uw belangenbehartiger zijn een vergoeding overeengekomen op basis van een tussen hen geldende overeenkomst over de buitengerechtelijke kosten. Deze overeenkomst is destijds op initiatief van het Personenschade Instituut van Verzekeraars (PIV) tot stand gekomen en wordt thans door het Verbond van Verzekeraars ondersteund. Die vergoeding kan worden verhoogd met bijkomende kosten, zoals afgesproken in de tussen hen onderling gesloten overeenkomst.

Of optie 3

De kosten voor buitengerechtelijke bijstand blijven buiten deze overeenkomst.

Finale kwijting

5. Tegenover de overeengekomen schadevergoeding en de hiervoor genoemde betaling(en), verleent de wettelijk vertegenwoordiger(s) aan verzekeraar en verzekerde finale kwijting. Door deze overeenkomst te ondertekenen verklaart de wettelijk vertegenwoordiger(s) geen enkele vordering meer te hebben op verzekeraar en diens verzekerde en eventueel andere aansprakelijke partijen, voor de schade die is ontstaan door dit ongeval en het letsel dat de minderjarige daarbij heeft opgelopen. Deze kwijting geldt voor alle materiële en immateriële schade die de minderjarige heeft geleden en in de toekomst mogelijk nog zal lijden. De wettelijk vertegenwoordiger(s) en de minderjarige kan dus niet meer op de zaak terugkomen.

6 Deze kwijting heeft geen betrekking op een eventueel eigen verhaalsrecht van een zorgverzekeraar, een werkgever, een uitkeringsinstantie werknemersverzekering en/of de overheid.

Ondertekening

Naam wettelijk vertegenwoordiger 1 Naam wettelijk vertegenwoordiger 2

Plaats: Plaats:

Datum: Datum:

Handtekening Handtekening

Naam verzekeraar Plaats:

Datum: Handtekening