VRAGENLIJST VOOR EEN GLOBALE KMO-OFFERTE
VRAGENLIJST VOOR EEN GLOBALE KMO-OFFERTE
Algemene gegevens
/ / |
Datum:
Makelaarskantoor
Naam van het kantoor:
Naam contactpersoon:
Voornaam contactpersoon:
Agentnummer:
Tel.:
E-mail:
Verzekeringnemer
Naam:
BTW-nr.:
Straat:
Nr/Bus:
Postcode/Gemeente:
Andere bedrijfszetel(s):
Xxxxxxx Xxxx beroep Horeca
Handelszaak Andere KMO Omschrijving van de activiteit:
Nace-code:
Statin-code:
Website:
Periodiciteit van de premiebetaling:
Jaarlijks Zesmaandelijks Driemaandelijks Maandelijks met domiciliëring
Omschrijving van de aanvraag
Nieuwe zaak Prospectie Opzegging
Maatschappij:
Reden:
Betrokken waarborg(en)
Integratie in een All-in-One: Ja Neen Betrokken KMO-waarborgen:
Brand - Biz Plan/Biz Solution
BA Ondernemingen - Liability Plan Objectieve Aansprakelijkheid
Alle Risico’s Informatica - Restart
Machinebreuk - Alle Risico’s Elektrische en Elektronische Installaties
BIZ PLAN - BIZ SOLUTION
Hoedanigheid van de verzekeringnemer
Eigenaar
Uitbater Niet-uitbater
Bewoner* Niet-bewoner
* De uitbater of zijn wettelijke vertegenwoordiger (wanneer de uitbater rechtspersoonlijk- heid heeft), heeft zijn voornaamste woonplaats op het verzekerd risico.
Volledige huurder
Uitbater Niet-uitbater
Gedeeltelijke huurder
Bewoner* Niet-bewoner
Antecedenten
Schadegeval(len) tijdens de laatste 5 jaar (behalve “natuurrampen”): Xx Xxxx
Schadegeval(len) “natuurrampen” tijdens de laatste 10 jaar: Xx Xxxx
Zo ja, omschrijf:
/ / | ||||||
euro | ||||||
Datum:
Bedrag:
Omstandigheden:
/ / | ||||||
euro | ||||||
Datum:
Bedrag:
Omstandigheden:
/ / | ||||||
euro | ||||||
Datum:
Bedrag:
Omstandigheden:
Verzekerde bedragen
Gebouw
Vrij bepaald euro
Met schatting door een expert* euro
*expertiserapport bijvoegen
Inhoud
Beroepsinhoud: materieel, koopwaar
+ vaste inrichting voor beroepsgebruik euro Privé-inhoud: inboedel
+ vaste inrichting voor privé-gebruik euro
Concurrentie
Premievoet gebouw:
Premievoet inhoud:
Vrijstelling
Contractuele vrijstelling: 1X 5X 10X
Kenmerken van het gebouw (ook in te vullen wanneer enkel de inhoud verzekerd is)
Contructiejaar:
Constructietype
Traditioneel (buitenmuren en dragende elementen in onbrandbare materialen en een dakbedekking die niet uit lichte materialen*, riet of stro bestaat).
Idem traditioneel en scheiding van niveaus in onbrandbare materialen
d.w.z. beton of metselwerk. Andere; beschrijving:
Brandbeveiliging
• Conforme elektrische installatie
(met attest van minder dan 5 jaar oud bij onderschrijving): Xx Xxxx
Bijkomende elementen: enkel in te vullen bij verzekerd kapitaal gebouw/inhoud > 500.000 EUR (ABEX 590)
• Aanwezigheid van een spuitcabine: Ja Neen
Zo ja, in een apart lokaal: Ja Neen
• Opslag van ontvlambare producten: Ja Neen
Zo ja, in een apart lokaal: Ja Neen
• Hoogtestapeling van meer dan 5 meter: Ja Neen
• Conform stooklokaal (aparte ruimte): Ja Neen
• Indien verwarming met stookolie: aanwezigheid van automatisch blusap- paraat op de brander van de verwarmingsinstallatie:
Ja Neen
• Indien verwarming met aardgas: aanwezigheid detectiesysteem en auto- matische afsluiting toevoer:
Ja Neen
• Aanwezigheid sprinklerinstallatie: Ja Neen
• Compartimentering: onbrandbare mu(u)r(en) en branddeur(en) tussen werkplaats en andere ruimtes:
Ja Neen
• Branddetectie met doorseining naar meldkamer: Ja Neen
• Aanwezigheid brandhaspels conform de wettelijke voorschriften en met onderhoudscontract:
Ja Neen
• Elektrische installatie met attest thermografische controle (attest minder dan 2 jaar oud bij onderschrijving):
Ja Neen
Basisgevaren
Brand en aanverwante gevaren, Arbeidsconflicten en aanslagen, Storm, hagel, sneeuw- en ijsdruk, waterschade of schade veroorzaakt door vloeibare brandstof, Glasbreuk, BA-gebouw en Natuurrampen (enkel inbegrepen in basisgevaren voor nieuwe zaken Biz Plan)
* Hout, spaanplaten, asfaltpapier, plastiek of andere lichte materialen met een gewicht per m2 van minder dan 6kg
Facultatieve dekkingen
Alle risico’s informaticamaterieel en elektronisch bureaumaterieel Aardbeving (enkel Biz Solution)
Natuurrampen (enkel Biz Solution) Onrechtstreekse verliezen (10%)
Afstand van verhaal van de verhuurder t.o.v. de huurder of de bewoner Afstand van verhaal van de huurder of bewoner t.o.v. de verhuurder
Optie diefstal
Ligt het te verzekeren gebouw in een bedrijvenzone?
Ja Neen
Vergoedingsgrens
25% 50% 100%
Inboedel
Uitsluiting van juwelen en waarden Alarminstallatie
Geplaatst door een gecertificeerde installateur (gelijkvormigheidsattest bijvoegen)
Verbonden met een erkend centraal bewakingsstation en geplaatst door een gecertificeerde installateur (gelijkvormigheidsattest bijvoegen)
Wordt het risico regelmatig* bewoond?
Ja Neen
Zo ja,
• Is er een interne verbinding tussen het woon- en handelsgedeelte? Ja Neen
• Is het gebouw waarin zich de privé-inhoud bevindt: Aanpalend Alleenstaand
* Bewoning alle nachten, door een verzekerde, van de lokalen waarin de inhoud of een gedeelte ervan zich bevindt. Een niet-bewoning van 90 nachten waarvan maximum 60 op- eenvolgende tijdens de 12 maanden die het schadegeval voorafgaan, is echter toegestaan.
Optie Bedrijfsschade - Dagvergoeding
Gekozen dagvergoeding* euro
Dekking:
Na brand en basisgevaren
Na brand en aanverwante gevaren, storm, hagel, sneeuw- en ijsdruk
Vergoedingsperiode:
6 maanden 12 maanden
* Voorwaarden:
• Max. 500 EUR/dag ABEX 590, behalve voor bedrijven met seizoengebonden activiteiten,
• De vergoeding mag niet groter zijn dan de jaarlijkse winst vermeerderd met de perma- nente, jaarlijkse algemene kosten met uitzondering van de huurlasten gedeeld door 365.
Optie Bedrijfsschade op basis van de brutomarge
Verzekerd bedrag * euro
Vergoedingsperiode
6 maanden 12 maanden
18 maanden of meer (Biz Solution):
Dekking van de optionele gevaren:
na storm - hagel, sneeuw- en ijsdruk na waterschade
na glasbreuk
Optionele dekkingen: Erelonen van de expert Bijkomende extra kosten Lonen van de arbeiders:
Loonmassa van de arbeiders: euro
(met inbegrip van de werkgeversbijdragen, arbeidsongevallen, vakantiegeld)
Gewaarborgd loon
Lonen op enkelvoudige basis Lonen op dubbele basis
* Te verzekeren bedrag: omzet verminderd met de variabele kosten.
BA ONDERNEMINGEN: LIABILITY PLAN
Aantal
Samenstelling van de onderneming
Familiale cel* 1
*omvat ook de familieleden die bij de bedrijfsleider inwonen en de personeelsleden die tijdelijk (< 3 maanden) werkzaam zijn.
Actieve venno(o)ten
Werknemer(s) (loontrekkenden, arbeiders,..)
Totaal
In geval van landbouwactiviteiten, het aantal hectaren: Omzet = euro
Loonmassa = euro
Hoofdactiviteit Bijkomende activiteit
Antecedenten
/ / | ||||||
euro | ||||||
Schadestatistiek van de 3 laatste jaren > 60% Ja Neen Zo ja, omschrijf:
Datum:
Bedrag:
Omstandigheden:
/ / | ||||||
euro | ||||||
Datum:
Bedrag:
Omstandigheden:
/ / | ||||||
euro | ||||||
Datum:
Bedrag:
Omstandigheden:
Basisdekking:
Na Brand, aanverwante gevaren en na arbeidsconflicten en aanslagen Na FLEXA-gevaren
(gratis: ontoegankelijkheid van het bedrijf)
Verzekerde kapitalen
BA Uitbating / BA Na levering LS | |
BA Uitbating / BA Na levering SS* | |
Toevertrouwde voorwerpen SS** |
1.250.000 EUR 1.250.000 EUR 1.250.000 EUR 2.500.000 EUR
1.250.000 EUR 250.000 EUR
vermengd
vermengd
12.500 EUR 25.000 EUR 12.500 EUR 25.000 EUR 12.5000 EUR 25.000 EUR 12.500 EUR 25.000 EUR
Duid de gekozen formule aan
Rechtsbijstand:
12.500 EUR
Optionele dekkingen
Toevertrouwde voorwerpen als werkmateriaal:
12.500 EUR
Bijkomende kosten:
euro/maand
* De onderschreven kapitalen voor de sublimieten (brand, vuur, rook, water, vervuiling, art. 544 B.W.) volgen de verzekerde kapitalen voor SS met een max. van 250.000 EUR.
** Voor garages, zijn de toevertrouwde voertuigen gedekt voor 125.000 EUR met xxx. 37.500 EUR per voertuig.
Uitvoer
% van de omzet voor de uitvoer: %
Uitvoer naar VS/Canada: Ja Neen
Onderaanneming
Worden onderaannemers ingeschakeld? Ja Neen Zo ja, % van de omzet: %
Concurrentie
euro
of percentage op omzet:
op loon:
%
%
Tarief van de concurrentie:
OBJECTIEVE BA
Waarborg
Objectieve BA: Ja Neen Preciseer volgens de situatie:
• De oppervlakte die toegankelijk is voor het publiek: m2
• Het aantal kamers:
• Het aantal bedden:
• Het aantal plaatsen:
TECHNISCHE RISICO’S
Restart - Alle Risico’s Informatica en Bureautica
Verzekerde kapitalen
Totale nieuwwaarde van het vast materiaal: euro Totale nieuwwaarde van het draagbaar materiaal: euro
Arbeidsconflicten Natuurrampen
Verzekering software: Ja Neen
Dekking van de wedersamenstelling van de gegevens en programma’s ten gevolge van stoffelijke schade
Te verzekeren bedrag:
8.000 EUR 10.000 EUR 15.000 EUR
20.000 EUR Ander bedrag: euro Dekking van de wedersamenstelling van gegevens en programma’s ten gevolge van een verkeerde bediening, computervirus,…
Antecedenten
Schadegeval(len) tijdens de laatste 5 jaar: Ja Neen
Zo ja, omschrijf:
/ / | ||||||
euro | ||||||
Datum:
Bedrag:
Omstandigheden:
/ / | ||||||
euro | ||||||
Datum:
Bedrag:
Omstandigheden:
/ / | ||||||
euro | ||||||
Datum:
Bedrag:
Omstandigheden:
Concurrentie
Tarief van de concurrentie:
Vast euro
Draagbaar euro
Software euro
MACHINEBREK EN ALLE RISICO’S ELEKTRONISCHE EN ELEKTRONISCHE INSTALLATIES
Inventaris
Omschrijving van de machines | Bouwjaar | Nieuwwaarde | Tarief van de concurrentie | Vast of mobiel | Gebruik van de machines | |
Alleen de verze- keringnemer | Huurder of an- dere derde | |||||
Territorialiteit mobiele machines/draagbaar materiaal:
Belgie
Belgie + aangrenzende landen
Europa
Waarborgen
Basiswaarborgen voor vaste machines
Machinebreuk - basiswaarborg voor mobiele machines: beperkt tot de externe risico’s, met inbegrip van diefstal en brand
Machinebreuk - uitgebreide waarborg voor mobiele machines: art1 AV+ externe risico’s, met inbegrip van diefstal en brand
Waarborguitbreidingen:
Overuren Versneld vervoer
Technici uit het buitenland: interventielimiet per schadegeval:
euro Verkeersrisico, vervoer op de openbare weg Arbeidsconflicten Natuurrampen Andere gewenste uitbreidingen?
Antecedenten
Schadegeval(len) tijdens de laatste 5 jaar: Ja Neen
Zo ja, omschrijf (zelfs wanneer de machines niet verzekerd zijn of wanneer de machines al vervangen werden):
Datum:
Bedrag: euro
Omstandigheden:
DIVERSEN
Opmerkingen
Verklaring
U verklaart dat alle gegevens ook deze die niet eigenhandig werden inge- vuld, volledig overeenstemmen met de waarheid. Dit voorstel dient voor het opmaken van het verzekeringscontract, maar bindt geenszins de partijen tot het sluiten van het contract. Indien de verzekeringsmaatschappij na ont- vangst van het voorstel 30 dagen heeft laten verlopen zonder kennisgeving aan de verzekeringnemer van haar weigering het risico te verzekeren of van haar beslissing de verzekering afhankelijk te maken van een aangevraagd onderzoek of expertise, verbindt zij zich ertoe het contract te sluiten.
Ondertekening van dit voorstel betekent niet dat de dekking begint te lopen.
/ /
Opgemaakt te op
Handtekening van de verzekeringnemer,
Datum: Bedrag:
Omstandigheden:
Datum: Bedrag:
Omstandigheden:
euro
euro
Bescherming van de persoonsgegevens
Allianz Benelux zamelt persoonsgegevens in om verzekeringsovereenkom- sten op te maken, te beheren en uit te voeren. Wij gebruiken deze gegevens in het raam van de commerciële relatie met onze klanten en partners, om de evolutie van de portefeuille op te volgen en misbruiken en verzekerings- fraude te voorkomen. De persoonsgegevens worden verwerkt in overeen- stemming met de wetgeving op de bescherming van persoonsgegevens
en de wetgeving die geldt voor verzekeringen. Zij worden gedeeld met de personeelsleden en de partners (herverzekeraars, experts, andere vennoot- schappen van de groep Allianz, ...) die de gegevens absoluut nodig hebben voor hun functie en hun taak, en ook met de nationale en internationale overheden. Bij een overdracht van gegevens en ongeacht de plaats waar zij zich bevinden, passen wij de verplichte beschermingsregels toe die de overheden hebben goedgekeurd. Uw gegevens worden bewaard zolang
zij noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, inclusief de wettelijke verjaringstermijnen. U hebt het recht kennis te nemen van uw persoonsgegevens en deze eventueel te laten verbeteren of vernie- tigen. Al uw vragen kan u doorsturen naar onze Data Privacy Officer, samen met een recto-versokopie van uw identiteitskaart, ofwel via een mail naar xxxxxxx@xxxxxxx.xx ofwel via een brief aan Allianz Benelux NV, Juridische Dienst en Compliance/Gegevensbescherming, Xxxxxx Xxxxxx XX-xxxx 00, 0000 Xxxxxxx. U kan ook terecht bij de Gegevensbeschermingsautoriteit,
Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, of xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx. Voor meer uitleg over ons gegevensbeschermingsbeleid kan u terecht op onze website xxxxx://xxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxx.
Waarschuwing
Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op basis van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het be- stand van het Economisch Samenwerkingsverband Datassur, de Meeûsplant- soen 29 in 0000 Xxxxxxx, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico’s ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars.
Behandeling van klachten
Het Belgisch recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst. Onverminderd de mogelijkheid om een rechtsvordering in te stellen, kan u elke klacht over de uitvoering van het contract richten aan:
• De Ombudsman van de Verzekeringen, de Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, fax: 02/000.00.00, xxxx@xxxxxxxxx-xxxxxxxxx.xx,
• Allianz Benelux n.v. per mail naar xxxxxxxx@xxxxxxx.xx of met een fax op 02/000.00.00 of met een brief aan Allianz Benelux n.v., 10RSGJ, Xxxxxx Xxxxxx XX-xxxx 00, 0000 Xxxxxxx.
Allianz Benelux NV – Xxxxxx Xxxxxx XX-xxxx 00 – 0000 Xxxxxxx – Tel.: x00 0 000.00.00 – IBAN: XX00 0000 0000 0000 – BIC: XXXXXXXX – BTW: BE 0403.258.197 – RPR Brussel – xxx.xxxxxxx.xx – Verzekeringsmaatschappij toegelaten door de NBB (Nationale Bank van België) onder codenummer 0403.258.197 om alle takken "Leven" en "niet-Leven" te beoefenen – NBB: xx Xxxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, xxx.xxx.xx – AD1033 – 220901