Motorrijtuigenverzekering
Motorrijtuigenverzekering
Dit is een aanvraagformulier voor een aansprakelijkheidsverzekering. Vul het formulier zo volledig mogelijk in. Stuur het ondertekende formulier naar ons op. Wij nemen uw aanvraag dan in behandeling.
1. Deze aanvraag
Dit is een aanvraag voor een Een offerte
Een wijziging op een bestaande verzekering met polisnummer Een nieuwe verzekering
Heeft u hiervoor al een offerte ontvangen? Nee Ja, offertenummer
Wilt u deze verzekering samen met uw bestaande Nee Ja, polisnummer(s) bedrijfsverzekeringen onder brengen in één
pakketverzekering, de ZekerheidsCombinatie Bedrijven?
Uitgave april 2015
2. Uw gegevens
Naam en voorletter(s) man vrouw
Naam bedrijf/kantoor of beroep
Namen en voorletter(s) eigenaren/firmanten/directeur-grootaandeelhouders Geboortedata (DD-MM-JJJJ) 1 – –
2 – –
3 – –
Vestigingsadressen van uw bedrijfsgebouwen/kantoren Postcode Plaats 1
2
3
4
Rechtsvorm | Nv Stichting Anders, namelijk | Bv Vereniging | Eenmanszaak Vof Maatschap |
Rekeningnummer (IBAN) | |||
T.n.v. |
Incassoadres Postcode en plaats Internetadres Telefoonnummer Oprichtingsdatum
– – (DD-MM-JJJJ)
huisnr.
Inschrijvingsnummer Kamer van Koophandel
81-20.1504
SBI-code (Standaard Bedrijfsindeling Kamer van Koophandel) Heeft u voor de btw recht op aftrek van voorbelasting?
Nee Ja
Bedrijven Schade
Xxxxxxx 00000 0000 XX Xxx Xxxx | Telefoon 000 000 00 00 | Fax 000 000 00 00 | xxx.xx.xx
Pagina 1 van 6
Ingangsdatum
De verzekeringstermijn is 1 jaar doorlopend.
Ingangsdatum – – (DD-MM-JJJJ)
Hoe wilt u de premie betalen? Per jaar Per kwartaal (5% opslag)
Per halfjaar (3% opslag) Per maand (6% opslag)
Let op: bij maatschappij-incasso is maandbetaling alleen mogelijk met automatische incasso door middel van machtiging
3. Te verzekeren motorrijtuig
Om wat voor soort motorrijtuig gaat het? Personenauto met aanhanger zonder aanhanger
Bestelauto met aanhanger zonder aanhanger Motor
Aanhanger / oplegger Xxxxxxx met oplegger
Vrachtauto met aanhanger zonder aanhanger
Alleen invullen bij vrachtauto met/zonder aanhanger en bij trekker met oplegger.
Wat is de opbouw van het motorrijtuig? | Open | Tank | Koelinstallatie |
Gesloten | Container | Laad-/losinstallatie |
Vul voor het meeverzekeren van een koel-, laad- of losinstallatie het aanvraagformulier Werkmaterieel in.
U vindt onderstaande gegevens op uw kentekenbewijs.
Merk en type
Kenteken Meldcode
Bouwjaar
Ledig gewicht kg Laadvermogen kg Aantal cc cm3
Brandstof Benzine Diesel LPG
Onderstaande gegevens alleen invullen als u een aanhanger/oplegger meeverzekert.
Merk en type
Kenteken Meldcode
Bouwjaar
Ledig gewicht kg Laadvermogen kg Chassisnummer
4. Eigenaar/bestuurder
Wie is de eigenaar (tevens kentekenhouder) Aanvrager van het motorrijtuig?
Regelmatige bestuurder
Anders, namelijk
Onderstaande vragen gaan over de regelmatige bestuurder. Dat is degene die meestal met het te verzekeren motorrijtuig rijdt.
Wie is de regelmatige bestuurder? Xxxxxxxxx Xxxxxx, namelijk
Naam en voorletter(s) man vrouw
Adres huisnr.
Postcode en plaatsnaam
Geboortedatum – – (DD-MM-JJJJ) Heeft de regelmatige bestuurder een in Ja Nee, geldig in
Nederland geldig rijbewijs?
5. Gebruik
Gebruik motorrijtuig Privé / zakelijk Rijlessen (meerdere antwoorden mogelijk)
Vervoer van goederen voor eigen bedrijf Vervoer van goederen voor derden
Vervoer van gevaarlijke stoffen Verhuur zonder chauffeur Xxxxxx, namelijk
Hoeveel kilometers worden per jaar gereden? Tot en met 20.000 km. Meer dan 20.000 km. Welke soorten goederen worden vervoerd?
Wordt er meer dan 60 dagen per jaar Nee Ja, dagen in de landen buiten Nederland gereden?
6. Uw verzekering | ||
Welke dekking(en) kiest u? | WA WA + Beperkt casco WA + Casco Rechtsbijstand | VerhaalService Autoschade (VSA, voorzover mogelijk) SchadeVerzekering Inzittenden (SVI, voorzover mogelijk) Ongevallenverzekering voor inzittenden (OVI) VerkeersSchadeVerzekering voor Werknemers (VSVW) |
7. WA + Beperkt casco | ||
Alleen invullen als bij uw keuze ook WA + Beperkt casco zit. Vul hier alle bedragen in exclusief btw. Ook als u de btw niet kan verrekenen.
€
€
Wat is de dagwaarde van het motorrijtuig inclusief alle toebehoren, veranderingen, toevoegingen, gemonteerde beeld- en/of geluidsapparatuur?
€
Is in het motorrijtuig beeld- en/of Nee Ja, totale nieuwwaarde geluidsapparatuur gemonteerd?
en totale dagwaarde
€
Wilt u dekking voor schade aan een Nee Ja, totale dagwaarde aanhanger/oplegger?
8. WA + Casco
Alleen invullen als bij uw keuze ook WA + Casco zit. Vul hier alle bedragen in exclusief btw. Ook als u de btw niet kan verrekenen.
€
Wat is de nieuwwaarde van het motorrijtuig?
Als het om een nieuwe vrachtauto gaat, stuur dan een kopie van de orderbevestiging mee.
€
Wat is de oorspronkelijke nieuwwaarde van alle extra accessoires en/of opties (bijvoorbeeld andere wielen, open dak, airconditioning, dubbele lampen, LPG-installatie), exclusief beeld- en/of geluidsapparatuur?
€
Is de nieuwwaarde van beeld- en/of Nee Ja, totale nieuwwaarde geluidsapparatuur hoger dan € 454,–
en wilt u dat meeverzekeren?
€
Wilt u voor de dekking Casco een eigen Nee Ja, bedrag risico bovenop het verplichte eigen risico?
€
Wilt u dekking voor schade aan een Nee Ja, totale nieuwwaarde aanhanger/oplegger?
9. Ongevallenverzekering voor inzittenden
Niet af te sluiten als u het verzekerde motorrijtuig (ook) verhuurt.
Aantal zitplaatsen motorrijtuig (incl. bestuurdersplaats)
Welke van de onderstaande combinaties wilt u verzekeren?
bij overlijden | € 5.000,– | € 10.000,– | € 14.000,– | € 19.000,– |
bij blijvende invaliditeit | € 23.000,– | € 46.000,– | € 69.000,– | € 91.000,– |
Verzekerd bedrag
10. VerkeersSchadeVerzekering voor Werknemers
Alleen invullen als u heeft gekozen voor de dekking VSVW.
Hoeveel personen werken in uw bedrijf / filialen Totaal te verdelen naar: uitgedrukt in het aantal fte’s?
Hoeveel van de hierboven genoemde personen hebben een motorrijtuig van het bedrijf ter beschikking?
Heeft u een eigen wagenpark?
Bij welke verzekeraar zijn de motorrijtuigen verzekerd?
Nee
eigenaren / firmanten / directeuren-grootaandeelhouders
personeelsleden binnendienst personeelsleden buitendienst
uitzendkrachten / oproepkrachten / gedetacheerden
Ja, van motorrijtuigen
11. Financiering / lease
Is het motorrijtuig gefinancierd/geleased? Nee Gefinancierd Geleased Zo ja, vul dan onderstaande gegevens van de financier/leasemaatschappij in
Naam en voorletter(s)
Adres huisnr.
Postcode en plaatsnaam Contractnummer
12. Verzekeringen elders
Heeft u momenteel elders een Nee Ja vergelijkbare verzekering?
Aantal schadevrije jaren
Zo ja, vul dan de volgende gegevens in:
Maatschappij Polisnummer Soort dekking
Afloopdatum – – (DD-MM-JJJJ)
Voeg een kopie van het polisblad van uw huidige verzekering bij.
13. Voorgeschiedenis
De volgende vragen gaan over uw voorgeschiedenis, die van uw bedrijf of die van eventuele andere (rechts)personen die betrokken zijn bij de verzekering. Het gaat hierbij over de afgelopen acht jaar.
Vraagt u de verzekering aan voor een rechtspersoon, zoals een bv? Beantwoord de vragen dan ook voor de statutair directeur(en), de bestuurder(s) en/of de aandeelhouders met een belang van 33,3% of meer.
Heeft u of hebben andere betrokken (rechts)personen schade Xxx Xx, vul dan onderstaand schema in. veroorzaakt of schade geleden door gebeurtenissen die worden
gedekt door de aangevraagde verzekering?
Schadejaar | Maatschappij | Schadebedrag | Is de schade | Omschrijving voorval |
openstaand (o), | ||||
betaald (b) of | ||||
afgewezen (a) | ||||
| € | o b | a | |
| € | o b | a | |
| € | o b | a | |
| € | o b | a | |
| € | o b | a | |
| € | o b | a |
Bent u of zijn andere betrokken (rechts)personen ooit geweigerd door berzekering stopgezet of andere gewijzigde voorwaarden gesteld? | Nee | Ja |
Bent u of zijn andere betrokken (rechts)personen op wat voor verband met (verdenking van) het plegen van een misdrijf? | Nee | Ja |
Zijn er meer schadegevallen dan in bovenstaand schema past? Voeg dan een bijlage toe met alle gevraagde gegevens.
een andere verzekeraar? Of heeft een andere verzekeraar ooit een
xxxxxx dan ook in aanraking geweest met politie of justitie in
Met ‘plegen’ bedoelen wij ook medeplegen en medeplichtigheid. Met ‘misdrijf’ bedoelen wij alleen de strafbare feiten die wettelijk als misdrijf worden aangemerkt. Het gaat dan meestal om zwaardere delicten die bij veroordeling tot een strafblad leiden. Verkeersovertredingen vallen daar meestal niet onder.
14. Ondertekening
Privacy
Wij gebruiken uw gegevens voor overeenkomsten, statistische analyse, marketingactiviteiten, ter voorkoming van fraude en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Wij gebruiken de gegevens van uw werknemers alleen voor de vaststelling van het recht op uitkering, het regelen van ondersteuning bij re-integratie, statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen.
Om een verantwoord acceptatie- en schaderegeling beleid te voeren, kunnen wij bovendien uw persoonsgegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist. Deze stichting bewaart verzekeringsgegevens voor verzekeraars en gevolmachtigd agenten. Wij kunnen daar ook een gemelde schade in het systeem laten opnemen. Hiervoor geldt het privacyrecht van de Stichting CIS. Meer informatie vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
Wij kunnen ook gegevens raadplegen van Roy-data. Dit is een centraal bestand met informatie over schadevrije jaren die u heeft opgebouwd. U kunt deze gegevens ook zelf opvragen via xxx.xxx-xxxx.xx
U bent eindverantwoordelijk
U bent als aanvrager van deze verzekering verplicht om alle vragen op dit formulier eerlijk en volledig te beantwoorden. Niet alleen voor uzelf, maar ook voor andere betrokken (rechts) personen. U beantwoordt de vragen dus op basis van wat u zelf weet en wat andere betrokken (rechts)personen weten. U bent hier eindverantwoordelijk voor, ook als een ander de vragen namens u invult.
Antwoord onjuist of onvolledig?
Op basis van uw antwoorden maken wij een inschatting van het te verzekeren risico. Als na het sluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, dan kan dit gevolgen hebben. Wij kunnen bijvoorbeeld uw recht op een uitkering intrekken of minder uitkeren. Heeft u de vragen met opzet onjuist of onvolledig beantwoord om ons te misleiden? Bijvoorbeeld omdat u verwachtte dat wij de verzekering anders niet zouden afsluiten? Dan hebben wij het recht om de verzekering op te zeggen.
Klachtenregeling
Als u een klacht heeft over de uitvoering van de verzekering, dan kunt u die sturen naar de Nationale-Nederlanden Klachtendesk, postbus 93604, 2509 AV Den Haag. Of kijk op xxx.xx.xx.
Nederlands recht
Op alle verzekeringsovereenkomsten die worden gesloten met Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij N.V., statutair gevestigd in Den Haag, geldt het Nederlands recht.
Opschortende voorwaarde
Het kan verboden zijn dat wij een verzekeringsovereenkomst met u sluiten. Er bestaan nationale en internationale (sanctie)regels waaruit dit volgt.
De overeenkomst komt niet tot stand als u of een andere belanghebbende voorkomt op een nationale of internationale sanctielijst. Wij toetsen dit achteraf. Daarom is een ‘opschortende voorwaarde’ van kracht.
De toetsing voeren wij zo snel mogelijk uit. Als u of een andere belanghebbende niet voorkomt op een sanctielijst, dan is de overeenkomst geldig vanaf de op de polis vermelde ingangsdatum. En als een persoon wel voorkomt op een sanctielijst? Dan informeren wij de aanvrager daarover schriftelijk. Wij doen dit in ieder geval binnen 10 dagen nadat wij de polis hebben verzonden.
De opschortende voorwaarde luidt:
De overeenkomst komt alleen tot stand als uit toetsing niet blijkt dat het verboden is om op grond van sanctiewet- of regelgeving financiële diensten te verlenen voor of ten behoeve van:
• verzekeringnemer;
• verzekerden, medeverzekerden en andere (rechts)personen die voordeel zouden kunnen hebben bij het bestaan van de overeenkomst;
• vertegenwoordigers en gemachtigden van het bedrijf van verzekeringnemer;
• uiteindelijk financieel belanghebbenden bij het bedrijf van verzekeringnemer.
Uw handtekening
Met de ondertekening van dit formulier verklaar ik dat ik de vragen op dit formulier eerlijk en volledig heb beantwoord.
Naam Datum (DDMMJJJJ) Handtekening