Gemeente Papendrecht Postbus 11
Gemeente Papendrecht Xxxxxxx 00
0000 XX Xxxxxxxxxxx
Formulier Wet Bibob en Vergunningen
Dit formulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag.
De vragen gaan over uw bedrijfsstructuur, de financiering en uw zakenpartners.
Het ingevulde formulier en de nodige documenten levert u in bij de gemeente Papendrecht die uw vergunningaanvraag behandelt.
Meer informatie over Bibob vindt u op xxx.xxxxxxxxxxx.xx.
Dit formulier is in overeenstemming met de ministeriële Regeling Bibob-formulieren (24 juni 2013, nr. 398136).
A. Welke vergunning wilt u aanvragen?
B. Welke situatie is op u van toepassing?
1. Vergunning
Drank- en horecavergunning (art. 3 Dhw) Prostitutiebedrijf
Exploitatievergunning t.b.v. escortservice Exploitatievergunning t.b.v. seksinrichting Exploitatievergunning t.b.v. coffeeshop Speelautomatenhal
Exploitatievergunning t.b.v. horeca Taxiorganisatie
Omgevingsvergunning milieu Xxxxxx, namelijk …………………………………………..
Ik wil een nieuwe vergunning aanvragen
Ik wil mijn bestaande vergunning verlengen Ik neem een milieu-inrichting over
C. Lever de volgende documenten Bij een nieuwe vergunning of overname:
* de openingsbalans, investerings- en financieringsbegroting; en
* het aandeelhoudersregister (bij een BV); en
* een vennootschapsakte (bij een vof of cv).
in
Bij verlenging van een vergunning:
* de jaarrekeningen van de laatste 3 boekjaren; en
* de winst- en verliesrekeningen met toelichting van de laatste 3 boekjaren; en
* de balansen met toelichting van de laatste 3 boekjaren.
A. Vul hiernaast de gegevens in van degene die dit formulier invult.
B. Lever de volgende documenten in
2. Gegevens ondertekenaar formulier
Achternaam:
Voornamen (voluit):
Burgerservicenummer (BSN):
Straat en huisnummer:
Postcode en plaats:
Telefoonnummer:
* een kopie identificatiebewijs (paspoort of ID-kaart); of
* een kopie verblijfsvergunning (indien van toepassing)
1
A. Vul hiernaast de gegevens in an de onderneming waarvoor de vergunning wordt aangevraagd of is verleend.
3. Ondernemingsvorm
Naamloze Vennootschap (NV) Vereniging
Stichting
Onderlinge waarborgmaatschappij Anders, namelijk ……………………………..
Eenmanszaak
Vennootschap onder firma (vof) Commanditaire vennootschap (cv) Maatschap
Coöperatie
Besloten Vennootschap (BV)
Statutiare naam: Handelsnaam:
KvK-nummer:
Adres hoofdvestiging: Postcode en plaats:
Telefoonnummer hoofdvestiging:
Vul de gegevens van de eigenaar, vennoten, bestuurders, aandeelhouders en/of gevolmachtigden van uw onderneming in op de bijlage behorend bij dit vragenformulier.
B. Welke situatie is op u van toepassing?
U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden een Bibob-formulier bij de gemeente Papendrecht ingeleverd. De vennoten, bestuurders, aandeelhouders
en/of rechtsvorm van uw onderneming zijn niet gewijzigd. Geef de afdeling en de datum van inlevering aan en ga door met vraag 7.
Afdeling: …………………………………………………………………… Datum:…………………………………………………………………....
U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden geen Bibob-formulier bij de gemeente Papendrecht ingeleverd. Xxxxx de volgende documenten in en ga door met vraag 4.
* De bijlage behorend bij dit formulier met daarop de gegevens van de huidige vennoten, bestuurders en aandeelhouders van uw onderneming.
* Het aandeelhoudersregister in geval van een BV (tenzij al ingeleverd bij vraag 1C).
* Een vennootschapsakte in geval van een vof of CV (tenzij al ingeleverd bij vraag 1C).
U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden wel een Bibob-formulier bij de gemeente Papendrecht ingeleverd, maar er zijn sindsdien wijzigingen geweest
binnen uw onderneming. Kruis hieronder de gewijzigde onderdelen aan:
xxxxxxxx bestuurders aandeelhouders rechtsvorm
* De bijlage behorend bij dit formulier met daarop de gegevens van de huidige vennoten, bestuurders en aandeelhouders van uw onderneming.
* Het aandeelhoudersregister in geval van een BV (tenzij al ingeleverd bij vraag 1C).
* Een vennootschapsakte in geval van een vof of CV (tenzij al ingeleverd bij vraag 1C).
Beantwoord verder de vragen 4, 5 en 6 alleen voor wat betreft de onderdelen die gewijzigd zijn en lever daarbij de volgende documenten in:
2
A. Bent u en/of de op de bijlage genoemde (rechts)personen in de afgelopen vijf jaar:
* veroordeeld;
* een schikking aangegaan met het OM;
* als verdachte aangemerkt;
* anderszins in negatieve zin in aanraking geweest met politie en/of justitie; en/of
* heeft u/hebben zij een bestuurlijke of fiscale boete opgelegd gekregen?
B. Lever de volgende documenten in
A. Xxxx u of zijn de huidige bestuurder(s), aandeelhouder(s) of vennoten in de afgelopen vijf jaar betrokken (geweest) bij andere (Nederlandse of buitenlandse) ondernemingen?
4. In negatieve zin in aanraking (geweest) met politie, justitie, bestuur of Belastingdienst
Niet van toepassing
Ja, namelijk de volgende (rechts)personen:
1. naam: | datum: | (strafbaar)feit: |
2. naam: | datum: | (strafbaar)feit: |
3. naam: | datum: | (strafbaar)feit: |
4. naam: | datum: | (strafbaar)feit: |
5. naam: | datum: | (strafbaar)feit: |
* Een kopie van de besluiten/rechtelijke uitspraken behorend bij bovengenoemde feiten.
Indien een bestuurlijke of fiscale boete is opgelegd, dan dient u hiervan een kopie te overleggen.
5. Betrokkenheid bij andere ondernemingen
Nee
Ja, namelijk de volgende persoon:
1. naam: bij onderneming:
2. naam: bij onderneming:
3. naam: bij onderneming:
4. naam: bij onderneming:
5. naam: bij onderneming:
A. Is in de afgelopen 5 jaar een vergunning voor een onder vraag 1A genoemde onderneming of bouwactiviteit aan u of aan de bestuurder(s), aandeelhouder(s) of vennoten van de onderneming geweigerd of ingetrokken?
6. Andere besluiten
Nee
Ja, namelijk door:
1. gemeente: t.a.v. onderneming:
2. gemeente: t.a.v. onderneming:
3. gemeente: t.a.v. onderneming:
B. Is de afgelopen vijf jaar een door u of door de bestuurders, aandeelhouders of vennoten geëxploiteerde onderneming en/of een pand of erf in hun eigendom op last van de burgemeester gesloten?
Nee
Ja, namelijk:
1. gemeente: onderneming:
2. gemeente: onderneming:
3. gemeente: onderneming:
* Een kopie van de besluiten behorend bij bovengenoemd(e) feit(en).
C. Lever de volgende documenten
in 3
7. Levensonderhoud en financiering
A. Heeft u de afgelopen 3 jaar inkomsten genoten? (bijv. in de vorm van loon, uitkeringen, winstuitkeringen, e.d.). Let op: er kunnen meerdere opties van toepassing zijn.
Nee
Ja, in loondienst, namelijk bij:…………………………………………………………………………………………………………………………..
Ja, als zelfstandig ondernemer
Xx, via een uitkering, namelijk van: ………………………………………………………………….………………………………………………..
Ja, anders, namelijk: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
B. Wordt de ondeneming gefinancierd met eigen vermogen?
Nee
Ja, voor een bedrag van € ………………………………………
Hoe is dit eigen vermogen verkregen / wat is de herkomst? ……………………………………………………………………….…………..
C. Wordt de onderneming gefinancierd met vreemd vermogen?
Nee
Ja, voor een totaalbedrag van € …………………………………..………
1. financier:………………………………………€ ……………………….… BSN/KvK-nummer:…………………………………………………………
2. financier:………………………………………€ ………………………… BSN/KvK-nummer:…………………………………………………………
3. financier:………………………………………€ ………………………… BSN/KvK-nummer:…………………………………………………………
4. financier:………………………………………€ ………………………… BSN/KvK-nummer:…………………………………………………………
D. Heeft u momenteel openstaande schulden? (hieronder worden ook schulden aan de Belastingdienst verstaan)
Nee
Ja, namelijk bij:
1. Schuldeiser:……………………………………………………………….. Bedrag €………………………………………………………………………..
2. Schuldeiser:……………………………………………………………….. Bedrag €………………………………………………………………………..
3. Schuldeiser:……………………………………………………………….. Bedrag €………………………………………………………………………..
4. Schuldeiser:……………………………………………………………….. Bedrag €………………………………………………………………………..
* Inkomsten gegevens over de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgaven in andere gevallen) alsmede de laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing)
* Bewijsstukken waaruit de omvang en herkomst van het eigen vermogen blijkt (rekeningafschriften e.d.)
* Per financier/financiering een kopie van de financiele overeenkomst
* Per schuldsituatie een schuldovereenkomst
* Bewijsstukken waaruit de (hoogte van de) schuld blijkt (rekeningen, aanslagen e.d.)
E. Lever de volgende documenten in
A. Vraagt u deze vergunning aan na een overname van de onderneming?
8. Vestiging en inventaris
Nee
Ja, geef aan:
Naam vorige eigenaar: Overnamesom €
Vraagt u deze vergunning aan na overname van de onderneming? Xxx levert u in:
* Een kopie van de koopovereenkomst van de onderneming
* Een kopie betalingsbewijs van de overname
4
B. Wordt het pand waarin de onderneming gevestigd is gehuurd of is er een andere gebruiksovereenkomst?
Nee
Ja, geef aan:
Naam eigenaar van het pand: Huur per maand €
Vraagt u een nieuwe vergunning aan of is uw huurovereenkomst gewijzigd? Xxx levert u in:
* Huurovereenkomst of andere gebruiksovereenkomst met de eigenaar van het pand of terrein
C. Is het pand waarin de ondeneming is gevestigd (deels) uw eigendom?
Nee
Ja, geef aan:
1. Aankoopbedrag: €
2. Wijze van financiering:
Vraagt u een nieuwe vergunning aan of is de eigendomssituatie van uw pand gewijzigd? Xxx levert u in:
* Een kopie van de koopakte van het pand of terrein
* Een kopie van de hypotheekakte of leenovereenkomst
* In geval van financiering met eigen vermogen: bewijs van de omvang en herkomst van dit vermogen (tenzij al ingeleverd bij vraag 7E)
D. Is de inventaris van de onderneming (deels) uw eigendom?
Nee
Ja, geef aan:
1. Aankoopbedrag: €
2. Wijze van financiering:
Vraagt u een nieuwe vergunning aan en is de inventaris gefinancierd met vreemd vermogen? Of is de financiering van uw inventaris gewijzigd? Xxx levert u in:
* Een kopie van de financiele overeenkomst
* Een inventarislijst
E. Is de inventaris van de onderneming (deels) gepacht of gehuurd?
Nee
Ja, vul de volgende gegevens in:
Naam verpachter/verhuurder: Huur-of pachtprijs per maand €
Vraagt u een nieuwe vergunning aan of is de bestaande pacht- of huurovereenkomst gewijzigd? Xxx levert u in:
* Een kopie van de pacht- of huurovereenkomst
* Een inventarislijst
5
9. Ondertekening door (alle) aanvrager(s) of door de gemachtigde
Ondertekent u dit formulier als gemachtigde? Xxxxx dan een schriftelijk bewijs van machtiging in.
Indien er sprake is van meerdere bestuurders en/ of vennoten (zoals vermeldt in de bijlage), dan dienen deze personen tevens de Bibob-vragenlijst te ondertekenen.
Naam: Datum:
Handtekening:
Naam: Datum:
Handtekening: Naam:
Datum:
Handtekening: Naam:
Datum:
Handtekening:
Let op:
* U dient dit formulier volledig en naar waarheid ingevuld in te leveren of op te sturen. Als u dit niet doet, of als u weigert gegevens te verstrekken, heeft dat gevolgen voor uw aanvraag. De gemeente Papendrecht kan besluiten uw aanvraag niet in behandeling te nemen.
* Ook de documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier worden overgelegd, dienen met de werkelijkheid overeen te stemmen en juist zijn.
* Indien vragen uit dit formulier voor u niet duidelijk zijn, dan verzoeken wij u dit aan een Bibob-medewerker van de gemeente ter verduidelijking voor te leggen.
* Opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar, net als het opzettelijk weglaten van informatie (ex artikel 227a en 227b, Wetboek van Strafrecht). De gemeente kan uw vergunning in dat geval weigeren of intrekken (ex artikel 3, zesde lid, van de Wet Bibob).
* De gegevens verkregen krachtens dit formulier worden uitsluitend voor het Bibob-onderzoek gebruikt. De gemeente is gehouden tot geheimhouding daarvan, behoudens wanneer de wet mededeling toelaat.
* De gemeente Papendrecht kan, nadat u dit formulier heeft ingeleverd, aanvullende gegevens van u vragen (ex artikel 4:5 Algemene wet bestuursrecht).
6