Zorgverzekeringen en

Verzekeringsvoorwaarden

CZ Zorg-op-maatpolis

(Zorgverzekering Natura)

en Aanvullende Verzekeringen

Geldig vanaf 1 januari 2012

Verzekeringsvoorwaarden

Zorgverzekeringen en

Aanvullende Verzekeringen

geldig vanaf 1 januari 2012

De vorige verzekeringsvoorwaarden zijn vervallen

INDEX

ALFABETISCHE LIJST VERGOEDINGEN 4

ALGEMENE WET BIJZONDERE ZIEKTEKOSTEN (AWBZ) 8

XXX WERKT DIT BOEKJE? 8

=================================================================== ................... 9

HOOFDSTUK A 9

ALGEMENE VOORWAARDEN BASISVERZEKERING EN AANVULLENDE VERZEKERINGEN 9

=================================================================== ................... 9

A.0. INLEIDING 9

A.1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN 13

A.2. BASIS VAN UW VERZEKERING 17

A.3. INHOUD EN OMVANG VAN UW VERZEKERING 18

A.4. BEGIN EN DUUR VAN UW VERZEKERING 19

A.5. WANNEER XXXX U OPZEGGEN OF WIJZIGEN? 19

A.6. WANNEER BEËINDIGEN WIJ DE VERZEKERING? 20

A.7. HOOGTE VAN PREMIE EN KOSTEN 21

A.8. BETALING VAN PREMIE EN KOSTEN 22

A.9. BETALINGSACHTERSTAND 22

A.10. PREMIE EN KOSTEN NA BEËINDIGING 23

A.11. VERANDERING VAN PREMIEGRONDSLAG 24

A.12. VERPLICHT EIGEN RISICO 24

A.13. VRIJWILLIG GEKOZEN EIGEN RISICO 26

A.14. ALGEMENE VERPLICHTINGEN 26

A.15. DOORGEVEN VAN INFORMATIE 27

A.16. REGISTRATIE EN CONTROLE 27

A.17. ZORGVERLENERS 28

A.18. ZORGADVIES EN AKKOORDVERKLARING 29

A.19. NOTA'S 30

A.20. ALGEMENE UITSLUITINGEN 31

A.21. GESCHILLEN 32

A.22. KLACHTEN 33

A.23. NEDERLANDS RECHT 33

A.24 . WAT ALS SITUATIE NIET IS GEREGELD? 33

=============================== ............................................................................................. 34

HOOFDSTUK B 34

BESCHRIJVING ZORG IN BASISVERZEKERING 34

=============================== ............................................................................................. 34

B.0. INLEIDING 34

B.1. RECHT OP ANDERE ZORG 34

B.2. BUITENLANDZORG 34

B.3. HUISARTSENZORG 35

B.4. MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG 36

B.5. ZORG VOOR DE BEVALLING 44

B.6. ZORG TIJDENS DE BEVALLING 46

B.7. ZORG NA DE BEVALLING 47

B.8. FYSIOTHERAPIE EN OEFENTHERAPIE CESAR / MENSENDIECK 48

B.9. ERGOTHERAPIE 49

B.10. LOGOPEDIE 49

B.11. XXXXXXXXX 00

X.00. XXXXXXXX VOOR VERZEKERDEN VAN ALLE LEEFTIJDEN 50

B.13. MONDZORG VOOR VERZEKERDEN JONGER DAN 18 JAAR 52

B.14. MONDZORG VOOR VERZEKERDEN VAN 18 JAAR EN OUDER 53

B.15. GENEESMIDDELEN 54

B.16. DIEETPREPARATEN 59

B.17. HULPMIDDELENZORG 60

B.18. ZIEKENVERVOER 61

B.19. XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXX (XXX) 00

X.00. XXXXXXXXXXXX 67

B.21. PREVENTIE 68

B.22. VOORWAARDELIJKE ZORG 68

=============================== ............................................................................................. 69

HOOFDSTUK C 69

ALGEMENE VOORWAARDEN NIET-ZORGVERZEKERING EN AANVULLENDE VERZEKERINGEN69

=============================== ............................................................................................. 69

C.0. INLEIDING 69

C.1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN 69

C.2. BASIS VAN UW AANVULLENDE VERZEKERING EN NIET-ZORGVERZEKERING 70

C.3. XXXX, INHOUD EN OMVANG VAN UW AANVULLENDE VERZEKERING 71

C.4. BEGIN EN DUUR VAN DE AANVULLENDE VERZEKERING 71

C.5. VERZWIJGING 71

C.6. BEËINDIGEN OF WIJZIGEN 71

C.7. HOOGTE PREMIE EN KOSTEN 72

C.8. PREMIE EN KOSTEN NA BEËINDIGING 72

C.9. VERGOEDING 72

C.10. ALGEMENE UITSLUITINGEN 73

C.11. AFWIJKENDE VOORWAARDEN 74

=============================== ............................................................................................. 78

HOOFDSTUK D 78

BESCHRIJVING ZORG IN AANVULLENDE VERZEKERINGEN 78

=============================== ............................................................................................. 78

D.0. INLEIDING 78

D.1. MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG 78

D.2. PREVENTIE 82

D.3. GENEESMIDDELEN 85

D.4. HULPMIDDELENZORG 88

D.5. STOTTERTHERAPIE 95

D.6. GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG (GGZ) 95

D.7. ALTERNATIEVE ZORG 97

D.8. MONDZORG VOOR VERZEKERDEN VAN ALLE XXXXXXXXXX 00

D.9. KUURBEHANDELING 100

D.10. HUIDTHERAPIEËN 101

D.11. OBESITAS BEHANDELING 102

D.12. ZIEKENVERVOER 102

D.13. VERBLIJF 105

D.14. BUITENLANDZORG 109

D.15. VOETBEHANDELING 111

D.16. FYSIOTHERAPIE EN OEFENTHERAPIE CESAR / MENSENDIECK 112

D.17. ERGOTHERAPIE 112

D.18. DIEETADVISERING 112

D.19. ZORG VOOR DE BEVALLING 113

D.20. ZORG TIJDENS DE BEVALLING 114

D.21. ZORG NA DE BEVALLING / KRAAMZORG 115

D.22. BEWEEGPROGRAMMA'S 117

D.23. THUISZORG / HUISHOUDELIJKE VERZORGING 118

BIJLAGE 120

ALFABETISCHE LIJST VERGOEDINGEN
		Basisverzekering		Aanvullende verzekering
	Vergoeding	artikel	bladzijde	artikel	bladzijde
	Acnebehandeling			D.10.3.	102
	ADL-hulpmiddelen			D.4.11.	92
	Adoptie, kraamzorg			D.21.8.	117
	Adoptie, medische screening			D.2.4.	83
	Alarmering (persoons)			D.4.16.	94
	Alarmering (epilepsie)			D.4.20.	95
	Allergeenvrije schoenen	B.17.	60	D.4.19.	94
	Alternatieve behandelingen			D.7.1.	97
	Alternatieve geneesmiddelen			D.7.2.	97
	Andere zorg	B.1.	34
	Anticonceptiemiddelen (anticonceptiva)	B.15..1.	52	D.3.5.	87
	Audiologische zorg	B.4.13.	43
	Beademing, mechanisch	B.4.9.	42
	Behandeling tegen snurken			D.1.8.	81
	Besnijdenis (circumcisie)			D.1.5.	80
	Bewakingsmonitor (thuis)			D.4.10.	92
	Beweegprogramma's, algemeen			D.22.1.	117
	Beweegprogramma's, in bijzondere gevallen			D.22.2.	118
	Bezoekkosten			D.12.3.	104
	Borstprothese, vervanging	B.4.5.1.b.	39	D.1.9.	81
	Braces en bandages			D.4.18.	94
	Brillen en contactlenzen			D.4.7.	90
	Buitenlandzorg	B.2.	34	D.14.	109
	Buitenlandzorg, inentingen en tabletten			D.2.3.	83
	Buitenlandzorg, niet-spoedeisend	B.2.	34	D.14.2.	110
	Buitenlandzorg, spoedeisend	B.2.	34	D.14.1.	109
	Camouflagetherapie			D.10.4.	102
	Circumcisie (besnijdenis)			D.1.5.	80
	Condooms			D.4.17.	94
	Consulten voor vrouwen			D.2.5.	84
	Contributie patiëntenvereniging			D.2.9.	85
	Cosmetische behandelingen			D.1.7.	81
	Couveuse nazorg			D.21.5.	116
	Cursus			D.2.8.	85
	Cursus rondom de bevalling			D.19.2.	113
	Dialyse zonder opname	B.4.8.	41
	Dieetadvisering			D.18.	112
	Dieetadvisering chronisch zieken	B.11.2.	50
	Dieetpreparaten (drink- en sondevoeding)	B.16.	59
	Dyslexiezorg	B.20.	67
	Correctie van de bovenoogleden	B.4.5.1.c.	39	D.1.6.	80
	Correctie van de oorstand (flaporen)			D.1.3.	79
	Echoscopie	B.5.2.	45
	Eigen bijdrage geneesmiddelen	B.15.1.2.	55	D.3.2.	86
	Eigen bijdrage hospice			D.13.7.	108
	Eigen bijdrage kraamzorg			D.21.2.	115
	Eigen bijdrage poliklinische bevalling			D.20.1.	114
	Epilepsie alarmering			D.4.20.	95
	Erfelijkheidsonderzoek en -advisering	B.4.12.	43

	Basisverzekering		Aanvullende verzekering
Vergoeding	artikel	bladzijde	artikel	bladzijde
Ergotherapie, algemeen	B.9.	49	D.17.1.	112
Ergotherapie, instructie mantelzorgers			D.17.2.	112
Extra kraamzorg			D.21.4.	116
Farmaceutische zorg: zie geneesmiddelen
Fysiotherapie en oefentherapie	B.8.	48	D.16.	112
Geestelijke gezondheidszorg (GGZ), eerstelijns	B.19.(1.)	64	D.6.2.	96
Geestelijke gezondheidszorg (GGZ), specialistisch	B.19.2.	65
Geneesmiddelen, algemeen	B.15.1.	54	D.3.1.	85
Geneesmiddelen, anticonceptie			D.3.5.	87
Geneesmiddelen bij erectiestoornissen			D.3.3.	86
Geneesmiddelen die de apotheek zelf maakt	B.15.5.	59
Geneesmiddelen, eigen bijdrage	B.15.1.2.	55	D.3.2.	86
Geneesmiddelen, geregistreerd	B.15.3.	58
Geneesmiddelen, medicatiebeoordeling	B.15.2.	57
Geneesmiddelen, overige			D.3.4.	87
Geneesmiddelen, zelfzorgmiddelen	B.15.4.	58
Gezichtshulpmiddelen			D.4.7.	90
Gezichtsscherptebehandelingen (ooglaseren)			D.1.4.	79
Gezondheidscursussen			D.2.8.	85
Gezondheidscursussen rondom de bevalling			D.19.2.	113
Xxxxxxx & Balans			D.6.1.	95
Herstellingsoord			D.13.6.	108
Hoortoestel	B.17.	60	D.4.5.	89
Hospice, eigen bijdrage			D.13.7.	108
Huidtherapieën			D.10.	101
Huisartsenzorg	B.3.	35
Huishoudelijke verzorging / thuiszorg			D.23.	118
Hulpmiddelen ADL			D.4.11.	92
Hulpmiddelen voetbehandeling			D.4.9.	91
Hulpmiddelenzorg, algemeen	B.17.	60	D.4.(1.)	88
Hulpmiddelenzorg, huur	B.17.	60	D.4.13.	93
Inloophuizen			D.6.3.	96
Inschrijving en intake kraamzorg	B.5.4.	46
IVF (In Vitro Fertilisatie)	B.4.14.	43
Kamp, therapeutisch			D.13.1.	105
Klasseverpleging			D.13.3.	106
Ketenzorg, algemeen	B.11.(1)	50
Kinderopvang			D.13.9.	108
Kraamzorg / Zorg na de bevalling	B.7.	47	D.21.	115
Kraamzorg bij adoptie			D.21.8.	117
Kraamzorg, eigen bijdrage			D.21.2.	115
Kraamzorg, extra			D.21.4.	116
Kraamzorg, inschrijving en intake	B.5.4.	46
Kraamzorg na ziekenhuisopname			D.21.6.	116
Kraamzorguitkering			D.21.3.	115
Kuurbehandeling			D.9.	100
Lactatiekundige zorg			D.21.1.	115
Lichttherapie, UV-B			D.10.1.	101
Lichttherapie tegen winterdepressie			D.6.4.	96
Liggelduitkering / compensatie / bijkomende kosten			D.13.4.	106
Logeerkosten			D.13.2.	105
Logopedie	B.10.	49

	Basisverzekering		Aanvullende verzekering
Vergoeding	artikel	bladzijde	artikel	bladzijde
Mechanische beademing	B.4.9.	42
Medicatieboeoordeling bij chronisch gebruik	B.15.2.	57
Medisch specialistische zorg, algemeen	B.4.1.	36	D.1.(0).	78
Medisch specialistische zorg met opname	B.4.2.	37
Medisch specialistische zorg zonder opname	B.4.3.	37
Medische screening bij adoptie			D.2.4.	83
Mondzorg, alle leeftijden (algemeen)	B.12.	50	D.8.1.	98
Xxxxxxxx, alle leeftijden (gebitsprotheses)			D.8.3.	99
Mondzorg, alle leeftijden (kronen, bruggen, inlays)			D.8.2.	98
Mondzorg, alle leeftijden (orthodontie)			D.8.5.	100
Mondzorg, alle leeftijden (overige)			D.8.4.	99
Mondzorg, verzekerden jonger dan 18 jaar	B.13.	52
Mondzorg, verzekerden van 18 jaar en ouder	B.14.	53
Obesitasbehandeling			D.11.	102
Oefentherapie, Xxxxx / Mensendieck	B.8.	48	D.16.	112
Ondersteuning thuissituatie			D.13.8.	108
Onderzoek naar kanker bij kinderen	B.4.10.	42
Onderzoek, preventief			D.2.2.	82
Ongedaan maken sterilisatie			D.1.2.	79
Ontharing			D.10.2.	101
Ooglaseren			D.1.4.	79
Ooglidcorrectie	B.4.5.1.c.	39	D.1.6.	80
Oorcorrectie (flaporen)			D.1.3.	79
Orgaantransplantatie	B.4.7.	40
Orthodontie			D.8.5.	100
Orthopedische- en aangepaste schoenen	B.17.	60	D.4.2.	88
Patiëntenvereniging, contributie			D.2.9.	85
Pedicurebehandeling, bijzondere gevallen	B.3.1.a. / B.4.3.1.a.	35, 38	D.15.3.	111
Persoonsalarmering			D.4.16.	94
Plastische chirurgie	B.4.5.	39
Plaswekker			D.4.6.	90
Podotherapeutische zooltjes			D.4.9.	91
Podotherapie / podologie: zie voetbehandeling
Poliklinische bevalling / zorg tijdens de bevalling	B.6.	46	D.20.1.	114
Preventie	B.21.	68	D.2.	82
Preventie voor reizen naar buitenland			D.2.3.	83
Preventieve inentingen			D.2.1.	82
Preventieve onderzoeken			D.2.2.	82
Prenatale screening	B.5.3.	45	D.19.1.	113
Pruik (of andere hoofdbedekking)	B.17.	60	D.4.4.	89
Psychologische zorg, eerstelijns	B.19.1.	64	D.6.2.	95
Psychotherapie	B.19.2.	65
Reiskosten gezonde moeder			D.21.7.	116
Reiskosten ouders			D.12.2.	104
Revalidatie	B.4.6.	40
Xxxxxxxx, allergeenvrij	B.17.	60	D.4.19.	94
Schoenen, aangepaste en orthopedische	B.17.	60	D.4.2.	88
Second opinion	B.4.15.	44
Snurken, behandeling tegen			D.1.8.	81
Specialistische GGZ	B.19.2.	65
Specialistische zorg: zie medisch specialist. zorg

	Basisverzekering		Aanvullende verzekering
Vergoeding	artikel	bladzijde	artikel	bladzijde
Sportmedisch advies (sportarts, sportkeuring)			D.2.6.	84
Sterilisatie			D.1.1.	78
Sterilisatie, ongedaan maken			D.1.2.	79
Steunpessarium			D.4.14.	93
Steunzolen			D.4.8.	91
Stottertherapie			D.5.	95
Tandheelkundige zorg: zie mondzorg
TENS bij bevalling			D.20.2.	114
Teststrips diabetespatiënten			D.4.15.	93
Therapeutisch kamp			D.13.1.	105
Thuisbewakingmonitor			D.4.10.	92
Thuiszorg / huishoudelijke verzorging			D.23.	118
Thuisverzorgingsartikelen			D.4.12.	92
Transplantatie (orgaan)	B.4.7.	40
Traumaverwerking			D.6.5.	97
Trombosedienst	B.4.11.	42
UV-B lichtapparatuur			D.10.1.	101
Verbandschoenen	B.17.	60	D.4.3.	89
Verblijf			D.13.	105
Verloskundige zorg	B.5.1.	44
Verpleging zonder opname	B.4.4.	38
Vervangen borstprothese	B.4.5.1.b.	39	D.1.9.	81
Vervoer: zie ziekenvervoer
Verzorgingsartikelen (thuis)			D.4.12.	92
Voedingsadvies			D.2.7.	84
Voetbehandeling, algemeen			D.15.(1.)	111
Voetbehandeling, bijzondere gevallen	B.3.1.a. / B.4.3.1.a.	35, 38	D.15.2. / D.15.3.	111
Voetbehandeling, hulpmiddelen			D.4.9.	91
Voorwaardelijke zorg	B.22.	68
Vruchtbaarheidsbevorderende behandelingen	B.4.14.	43
Ziekenhuisverpleging in een hogere klasse			D.13.3.	106
Ziekenhuiszorg: zie medisch specialistische zorg
Ziekenvervoer, algemeen	B.18.(1.)	61	D.12.(1.)	102
Ziekenvervoer per ambulance	B.18.2.	62
Ziekenvervoer per auto, openbaar vervoer of taxi	B.18.3.	63	D.12.1.	102
Zorg na de bevalling	B.7.	47	D.21.	115
Zorg tijdens de bevalling	B.6.	46	D.20.	114
Zorg TV			D.13.5.	107
Zorg voor de bevalling	B.5.	44	D.19.	113

ALGEMENE WET BIJZONDERE ZIEKTEKOSTEN (AWBZ)

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

Hebt u thuiszorg, verpleeg- en verzorgingshuiszorg, gehandicaptenzorg of langdurige niet-geneeskundige psychiatrische zorg nodig? Dit is zorg die door de AWBZ wordt betaald. Deze soorten zorg worden geregeld door zorgkantoren die onderdeel zijn van verschillende zorgverzekeraars. U staat automatisch als AWBZ- verzekerde geregistreerd als u een zorgverzekering hebt.

Hebt u zorg nodig uit de AWBZ?

U hebt een indicatie nodig als u zorg nodig hebt uit de AWBZ. Deze indicatie kunt u aanvragen bij:

1. Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ); u kunt hiervoor meer lezen op de website xxx.xxx.xx of

2. Bureau Jeugdzorg voor jongeren tot 18 jaar met een psychiatrische aandoening; voor info zie de website xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xxxx.

Premie en eigen bijdrage AWBZ

De AWBZ is een volksverzekering voor alle mensen in Nederland. Iedereen die in Nederland inkomen heeft, betaalt automatisch premie. Als u gebruik maakt van AWBZ zorg betaalt u ook een eigen bijdrage die afhan- kelijk is van uw inkomen. Meer informatie hierover vindt u op xxx.xxxxxx.xx

Meer informatie over AWBZ

Op de website xxx.xx.xx/xxxxxxx/xxxxxxxxxxxx/ vindt u allerlei informatie over het zorgaanbod, advies bij het vinden van zorg die bij u past, zorg in natura, persoonsgebonden budget (pgb), zorgkantoren, brochures etc.

XXX WERKT DIT BOEKJE?

Aan de hand van het voorbeeld "ergotherapie" laten wij zien hoe u dit boekje kunt gebruiken:

1. Alfabetische lijst vergoedingen

U zoekt Ergotherapie op, onder de "e" in de "Alfabetische lijst vergoedingen" voorin dit boekje.

2. Basisverzekering

In de tweede kolom vindt u het artikelnummer en de bladzijde waarop de dekking van de basisverzeke- ring staat. In artikel B.9. leest u dat u recht hebt op vergoeding tot maximaal 10 behandeluren per jaar. Ook leest u aan welke voorwaarden voldaan moet worden en wat er eventueel niet onder deze vergoe- ding valt.

3. Aanvullende verzekering

In de derde kolom vindt u het artikelnummer en de bladzijde waarop de dekking van de aanvullende ver- zekering staat. In artikel D.17.1. leest u waar u recht op hebt en wat de voorwaarden zijn. Ook leest u dat u op uw Vergoedingen Overzicht kunt zien hoe hoog die vergoeding is.

4. Vergoedingen Overzicht

U kijkt op uw Vergoedingen Overzicht of artikel D.17.1. is opgenomen in uw aanvullende verzekering en wat de hoogte van de vergoeding is. Komt Ergotherapie, artikel D.17.1. niet voor op uw Vergoedingen Overzicht, dan hebt u geen recht op vergoeding. Behalve de vergoeding uit de basisverzekering.

Let op!

In de hoofdstukken A. en C. staan alle algemene voorwaarden die gelden voor de basisverzekering en/of aanvullende verzekering.

===================================================================

HOOFDSTUK A

ALGEMENE VOORWAARDEN BASISVERZEKE- RING EN AANVULLENDE VERZEKERINGEN

===================================================================

A.0. INLEIDING

Wij kunnen een of meer van de volgende basisverzekeringen aanbieden:

- een Zorgverzekering Natura;

- een Zorgverzekering Restitutie;

- een Zorgverzekering Natura direct; of

- een andere basisverzekering, die is gebaseerd op een van de drie hiervoor genoemde zorgverzekerin- gen.

Daarnaast kunt u een keuze maken uit de verschillende aanvullende verzekeringen die wij aanbieden.

Kijk op uw polis welke basisverzekering u hebt en of u ook een aanvullende verzekering hebt. Hoofdstukken A en B gelden voor alle basisverzekeringen. Hoofdstukken A, C en D gelden voor de aanvullende verzeke- ringen. Voor de door u gekozen basisverzekering en aanvullende verzekering(en) kunnen bovendien bijzon- dere bepalingen gelden. In onderstaand overzicht ziet u welke bijzondere bepalingen op u van toepassing zijn.

	Natura	Resti- tutie	Natura direct	Aanv Verz.
A.0.1. Aard van uw zorgverzekering Natura / Natura direct Uw basisverzekering is gebaseerd op de Zorgverzekeringswet en is een zogenaamde “natura-verzekering”. Dat wil zeggen dat u recht hebt op zorg.	Natura		Natura direct
Restitutie Uw basisverzekering is gebaseerd op de Zorgverzekeringswet en is een zogenaamde "restitutie-verzekering". Dat wil zeggen dat u recht hebt op vergoeding van de kosten van zorg.		Resti- tutie
Aanvullende Verzekeringen De aanvullende verzekeringen zijn zogenaamde "restitutie- verzekeringen". Dat wil zeggen dat u recht hebt op vergoeding van de kosten van zorg.				Aanv Verz
A.0.2. Hoogte vrijwillig eigen risico (aanvullend bij A.13.2.) U kunt kiezen voor een vrijwillig eigen risico van € 100,-, € 200,-, € 300,-, € 400,-, of € 500,- per jaar.	Natura	Resti- tutie

U kunt alleen kiezen voor een vrijwillig eigen risico van € 500,- per jaar. Op aanvullende verzekeringen is geen eigen risico van toepassing.			Natura direct	Aanv Verz
A.0.3. Afspraken met zorgverleners (extra voorwaarde bij A.17.3) Voor een groot deel van de hulpmiddelen, geneesmiddelen en dieet- preparaten hebben wij met bepaalde zorgverleners "internetover- eenkomsten hulpmiddelen" en/of "internetovereenkomst geneesmid- delen en dieetpreparaten" gesloten. Hierbij mag de zorgverlener alleen leveren na bestelling via internet. Een overzicht van zorgver- leners waarmee wij een "internetovereenkomst" hebben, kunt u vin- den op onze internetsite. U vindt daar ook een overzicht van de ge- neesmiddelen, dieetpreparaten en hulpmiddelen waarvoor wij zulke "internetovereenkomsten" hebben afgesloten. Al deze informatie kunt u ook bij ons opvragen.			Natura direct
A.0.4. Overeenkomst met zorgverlener eindigt tijdens uw be- handeling (extra voorwaarde bij A.17.) Dit is het geval wanneer u wordt behandeld door een zorgverlener met wie wij een overeenkomst hebben gesloten die bij het begin van uw behandeling nog van kracht was. Gedurende maximaal 12 maanden nadat uw behandeling begon bij een zorgverlener die geen overeenkomst meer met ons heeft, vergoeden wij deze zorg alsof wij met de zorgverlener waar u behandeld wordt wel een overeenkomst hebben gesloten.	Natura		Natura direct	Aanv Verz
A.0.5. Overstap zorgverzekeraar tijdens uw behandeling (extra voorwaarde bij A.17.) U houdt recht op vergoeding van zorg die u voortzet bij de zorgverle- ner met wie uw vorige zorgverzekeraar een overeenkomst had afge- sloten. Dit geldt ook als wij geen overeenkomst met deze zorgverle- ner gesloten hebben, of niet op tijd alsnog een overeenkomst kunnen sluiten, of wij er niet voor kunnen zorgen dat de zorg op tijd geleverd wordt. De kosten van deze zorg worden dan vergoed alsof de zorg is verleend door een zorgverlener waar wij wel een overeenkomst mee hebben gesloten.	Natura		Natura direct	Aanv Verz
A.0.6. Tarieven In het Vergoedingen Overzicht staat hoe hoog de vergoeding is die u ontvangt. Vaak staat daar een percentage, bijvoorbeeld 100%. Maar dat wil niet altijd zeggen dat wij uw rekening volledig vergoe- den. Voor de vergoeding van zorg hanteren we verschillende tarieven: - afgesproken tarief; - gedeclareerd tarief; - marktconform tarief. In het schema in de Bijlage (achterin dit boekje) kunt u zien wat voor tarief wij voor u per situatie vergoeden. Afhankelijk van verschillende situaties is een ander tarief van toe- passing:	Natura	Resti- tutie	Natura direct	Aanv Verz
a. Afgesproken tarief Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij tarieven hebben afge- sproken voor die behandeling? Wij vergoeden dan de behandeling volgens het afgesproken tarief.	Natura	Resti- tutie	Natura direct	Aanv Verz
In afwijking van bovenstaande geldt dit afgesproken tarief bij "hulp- middelenzorg", als het gaat om hulpmiddelen die zijn geleverd door			Natura direct

een zorgverlener met "internetovereenkomst" voor die hulpmiddelen. Als wij voor die hulpmiddelen alleen een andere overeenkomst, niet zijnde een "internetovereenkomst", hebben gesloten met de zorgver- lener, geldt artikel A.0.6.b. (kijk ook in artikel A.0.9.).
b. Verlaagd tarief (75%) Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen tarieven hebben afgesproken? En had u in uw situatie wel tijdig passende zorg kun- nen krijgen van een zorgverlener met wie wij wel een overeenkomst hebben gesloten? Wij verlagen de vergoeding met 25%. Wij vergoe- den dus 75% van het wettelijk bepaalde, vaste tarief (het zogenaam- de "punttarief"). Is er geen punttarief dan vergoeden wij 75% van het marktconforme tarief.	Natura		Natura direct
Bovenstaande verlaagde tarief geldt bij "hulpmiddelenzorg", voor zover het gaat om hulpmiddelen die een zorgverlener met "internet- overeenkomst" kan leveren, ook als het om een zorgverlener gaat waarmee wij wel een overeenkomst, maar geen "internetovereen- komst" hebben gesloten (kijk ook in artikel A.0.9).			Natura direct
c. Volledig tarief (100%) Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen tarieven hebben afgesproken dan vergoeden wij het volledige wettelijk bepaalde, vaste tarief (het zogenaamde "punttarief"). Is er geen punttarief dan vergoeden wij het volledige marktconforme tarief.	Natura	Resti- tutie	Natura direct	Aanv Verz
Dit volledige tarief geldt in afwijking van b. alleen als: 1) u de zorg die u nodig hebt niet of niet tijdig kunt krijgen bij een zorgverlener met wie wij een overeenkomst hebben gesloten. Wat tijdige zorgverlening is, hangt ervan af wat als wachttijd me- disch inhoudelijk verantwoord en algemeen maatschappelijk ge- accepteerd is; of 2) u de zorg die u nodig hebt alleen op grote afstand van uw woon- plaats kunt krijgen bij een zorgverlener met wie wij een overeen- komst hebben gesloten; of 3) de zorg die u nodig hebt niet in uw nabijheid of woonplaats op een kwalitatief verantwoorde manier kan worden geboden; of 4) u acute zorg nodig hebt, die niet kan worden uitgesteld. U moet ons wel zo snel mogelijk op de hoogte stellen van deze acute zorg. Bij acute zorg is geen verwijzing noodzakelijk; of 5) u van ons een akkoordverklaring hebt gekregen voor zorg door een zorgverlener met wie wij geen overeenkomst hebben geslo- ten.	Natura		Natura Direct
d. Gedeclareerde tarief Gaat u naar een zorgverlener waarmee wij geen tarieven hebben afgesproken? En hebben wij voor de soort zorg die u gaat krijgen (of hebt gekregen) ook geen afspraken gemaakt met andere zorgverle- ners? En er bestaat ook geen wettelijk tarief en het marktconform tarief is niet of nauwelijks vast te stellen? Wij vergoeden dan het gedeclareerde tarief. Dat zijn ten hoogste de kosten van zorg die u werkelijk hebt gemaakt; meer vergoeden wij nooit.	Natura	Resti- tutie	Natura direct	Aanv Verz
A.0.7. Internetovereenkomst geneesmiddelen (extra voorwaarde bij B.15.1.) a. Zorgverleners met een "internetovereenkomst". U hebt aanspraak op geneesmiddelen en dieetpreparaten die u			Natura direct

bestelt bij landelijk werkende zorgverleners waarmee wij een "in- ternetovereenkomst" hebben gesloten. U hoeft dan namelijk niet zelf een deel te betalen (behalve eventuele wettelijke eigen bij- drage). b. Zorgverleners met een overeenkomst, niet zijnde een "internet- overeenkomst". U krijgt dan vergoed op basis van het tarief dat we met deze zorgverleners op grond van de gewone inkoopovereenkomst hebben afgesproken. c. Zorgverleners zonder een overeenkomst. U kunt in artikel A.0.6. onder b, c en d lezen hoeveel wij in dat geval vergoeden. De vereisten uit dit artikel zijn niet van toepassing op geneesmidde- len die als bedoeld artikel B.15.1.5.b uit het buitenland worden inge- voerd.
A.0.8. Plaats (extra voorwaarde bij B.15.1.7., B.16.2. en B.17.5. ) Als levering plaatsvindt door een zorgverlener waar wij een "interne- tovereenkomst" mee hebben gesloten, mag deze alleen op uw woonadres leveren. De vereisten uit dit artikel zijn niet van toepassing op geneesmidde- len die als bedoeld artikel B.15.1.5.b uit het buitenland worden inge- voerd.			Natura direct
A.0.9. Internetovereenkomst hulpmiddelen (extra voorwaarde bij B.17) a. Zorgverleners met een "internetovereenkomst". Een groot aantal hulpmiddelen kunt u het beste bij de kleine groep landelijk werkende zorgverleners bestellen waar wij een "internet- overeenkomst" mee hebben gesloten. U hoeft dan namelijk niet zelf een deel te betalen (behalve eventuele wettelijke eigen bijdrage). b. Zorgverleners met een overeenkomst, niet zijnde een "internet- overeenkomst" 1. Een aantal hulpmiddelen kan niet door de zorgverleners met een "internetovereenkomst" worden geleverd. U kunt voor deze hulpmid- delen naar één van de vele zorgverleners waarmee wij een overeen- komst, niet zijnde een "internetovereenkomst", gesloten hebben. U hoeft bij deze zorgverleners in dat geval dan ook niet zelf een deel te betalen (behalve eventuele wettelijke eigen bijdrage). 2. Als een hulpmiddel wel door een zorgverlener met internetover- eenkomst geleverd kan worden, maar u toch naar een zorgverlener gaat met wie wij wel een overeenkomst hebben, maar geen "interne- tovereenkomst", dan geldt hetzelfde als onder c. c. Zorgverleners zonder overeenkomst U kunt dan in artikel A.0.6. lezen hoeveel wij in dat geval vergoeden.			Natura direct

A.0.10.Indeling verzekeringsvoorwaarden

Deze verzekeringsvoorwaarden zijn verdeeld in 4 hoofdstukken:

- in hoofdstuk A staan algemene voorwaarden die gelden voor de basisverzekering en aan- vullende verzekering;

- in hoofdstuk B staat de zorg beschreven die verzekerd is vanuit uw basisverzekering;

- in hoofdstuk C staan de afwijkende of aanvul- lende algemene voorwaarden die alleen gel- den voor de aanvullende verzekeringen en de basisverzekeringen die geen zorgverzekering zijn;

- in hoofdstuk D staat de zorg beschreven waar- op u recht kunt hebben vanuit uw aanvullende verzekeringen. Op uw Vergoedingen Overzicht

xxxx u zien of u hiervoor verzekerd bent en in hoeverre u recht hebt op een vergoeding.

Naast deze verzekeringsvoorwaarden geldt het Vergoedingen Overzicht:

- voor de basisverzekering is het Vergoedingen Overzicht een samenvatting van de dekking van de Zorgverzekering;

- voor uw aanvullende verzekering staat in het Vergoedingen Overzicht aangegeven voor welke zorg u verzekerd bent en hoe hoog de vergoeding is.

A.1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN

In dit artikel leggen wij de betekenis uit van be- grippen die in de verzekeringsvoorwaarden voor- komen.

Aanvullende verzekering

Een overeenkomst van verzekering met als on- derwerp een vergoeding van zorg die is afge- stemd en een aanvulling vormt op een basisver- zekering. U kunt één aanvullende verzekering of een combinatie van meerdere aanvullende verze- keringen bij ons afsluiten. Als wij hierna spreken over “aanvullende verzekering”, kan dit ook een combinatie van aanvullende verzekeringen zijn.

Akkoordverklaring

De schriftelijke verklaring die wij u in reactie op uw aanvraag voor zorgadvies geven. Uit deze verkla- ring blijkt:

a. dat wij deze zorg beschouwen als zorg die onder de dekking van uw (aanvullende) (zorg)verzekering valt;

b. dat u in uw situatie op die zorg redelijkerwijs bent aangewezen; en

c. dat u op die zorg volgens de verzekerings- voorwaarden recht hebt.

Deze verklaring wordt afgegeven door onze afde- ling Medische Beoordelingen en Zorgservice.

Apotheekhoudende

Een huisarts of apotheek die volgens de Ge- neesmiddelenwet een vergunning heeft om ge- neesmiddelen te leveren.

Basisverzekering

Een overeenkomst van verzekering die u kunt afsluiten en die zelfstandige dekking biedt zonder dat die een aanvulling zijn op een andere verze- kering. Een basisverzekering kan een zorgverze- kering zijn maar ook een verzekering die niet een zorgverzekering is in de zin van de Zorgverzeke- ringswet, een zogenaamde "niet-zorgverzeke-

ring".

Bedrijfsarts

De arts is ingeschreven als bedrijfsarts in het re- gister van de Koninklijke Nederlandsche Maat- schappij tot Bevordering der Geneeskunst. Dit register is ingesteld door de Sociaal- Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC).

Behandeling

Het (fysieke) contact met een of meer zorgverle- ners waarbij aan u zorg wordt verleend of u wordt geadviseerd. Onder behandeling verstaan we niet cursussen. Per dag vergoeden wij maximaal één behandeling van dezelfde soort, tenzij uitdrukkelijk in deze Verzekeringsvoorwaarden of op uw Ver- goedingen Overzicht anders staat aangegeven. Bij vergoeding gaan we uit van de datum van de behandeling, niet de notadatum.

Bekkenfysiotherapeut

Degene die als fysiotherapeut staat geregistreerd volgens artikel 3 van de Wet BIG en die daarnaast als bekkenfysiotherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fy- siotherapie.

Buitenland

Elk ander land dan Nederland.

Bureau Jeugdzorg

Een bureau zoals dat is beschreven in artikel 4 van de Wet op de Jeugdzorg. Dit is een onafhan- kelijk bureau in uw provincie dat toegang geeft tot alle voorzieningen voor jeugdzorg. Dit bureau beoordeelt als onafhankelijke instelling uw ver- zoek om hulp en verwijst u door.

Centrum voor bijzondere tandheelkunde

Een centrum voor het verlenen van tandheelkun- dige zorg in bijzondere gevallen. De behandelin- gen vinden in teamverband plaats en/of vereisen bijzondere deskundigheid.

Dagbehandeling

Het verblijf in een instelling voor medisch specia- listische zorg of in een instelling voor revalidatie bedoeld voor medisch onderzoek en/of medische behandeling, zonder dat sprake is van opname.

DBC: Diagnose Behandeling Combinatie

Een DBC beschrijft het totale traject van medisch specialistische zorg of specialistische psychiatri- sche zorg. In de DBC is de zorgvraag, het zorgty- pe, de diagnose en de behandeling omschreven.

Aan de DBC wordt een DBC-prestatiecode toege- kend. Die code is vastgesteld door de Nederland- se Zorgautoriteit (NZa). Het DBC-traject begint op het moment dat u zich meldt met een zorgvraag (zogenaamde opening van de DBC) en wordt afgesloten aan het einde van de behandeling of na 365 dagen, als uw behandeling langer duurt dan 365 dagen. Het tarief is een gemiddelde prijs. Zie ook begrip "DBC op weg naar transparantie (DOT)".

Diëtist

De diëtist heeft de status kwaliteitsgeregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici..

DOT: DBC Op weg naar Transparantie

DOT is een verbeterd declaratiestelsel voor me- disch specialistische zorg dat op 1 januari 2012 in werking treedt. Dit stelsel dient te leiden tot een vereenvoudiging van het DBC-systeem, met als uitgangspunten meer transparantie en grotere medische herkenbaarheid. De diagnosebehandel- combinaties die in het DOT-systeem gebruikt worden, worden DOT-zorgproducten genoemd.

Echoscopist

Degene die een (para-)medische opleiding op hbo-niveau hebben afgerond en werkzaam zijn in of betrokken zijn bij de medische beeldvorming / echoscopie.

Eerstelijns zorg (eerstelijnsgezondheidszorg) Eerste aanspreekpunt voor mensen die zorg no- dig hebben.

Eerstelijns psycholoog

Een gezondheidszorgpsycholoog die zich in de praktijk bezighoudt met het werken in de eerste- lijns zorg van de geestelijke gezondheidszorg.

Eigen bijdrage

Kosten van zorg die door de basisverzekering gedekt is, maar die u gedeeltelijk zelf moet beta- len. Eigen bijdragen zijn wettelijk vastgesteld. De eigen bijdrage kan een vast bedrag per behande- ling zijn of een bepaald percentage van de kosten van de zorg. Een eigen bijdrage is iets anders dan een eigen risico. Eigen risico en eigen bijdragen kunnen naast elkaar van toepassing zijn op de verzekerde zorg.

Ergotherapeut

De ergotherapeut heeft de status kwaliteitsgeregi- streerd in het Kwaliteitsregister Paramedici.

EU– en EER–staat

De EU-staten (Europese Unie) zijn:

België, Bulgarije, Xxxxxx (Xxxxxxx xxxx), Xxxx- xxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxxx (inclusief Guadeloupe, Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxxxx, Xx. Xxxxxxxxxx, Xx. Xxxxxx en La Réunion), Grie- kenland, Hongarije, Ierland, Italië, Xxxxxxx, Xxxxx- xxx, Xxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx (inclusief Xxxxxxx xx xx Xxxxxx), Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxx (inclusief Ceuta, Melilla en de Canarische Eilanden), Tsje- chië, Verenigd Koninkrijk (inclusief Gibraltar) en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. Niet tot de EU behoren: Andorra, Monaco, de Kanaaleilanden, Man, San Xxxxxx en Vaticaanstad.

De EER-staten (Europese Economische Ruimte) zijn: Liechtenstein, Noorwegen en IJsland.

Geriatrisch fysiotherapeut

De fysiotherapeut die als geriatrisch fysiothera- peut geregistreerd staat in het Register Verbijzon- derde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Neder- lands Genootschap voor Fysiotherapie.

Huidtherapeut

De huidtherapeut heeft de status kwaliteitsgeregi- streerd in het Kwaliteitsregister Paramedici.

Huisarts

Een arts die is ingeschreven als huisarts in het register van erkende huisartsen van de Koninklij- ke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Dit register is ingesteld door de huisarts, Specialist ouderengeneeskunde en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC).

Huisartsendienstenstructuur

Een organisatorisch verband van huisartsen. Het verband heeft een rechtspersoonlijkheid zoals bedoeld in artikel 29c van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wet marktordening gezondheidszorg. Het verband is opgericht om tijdens de avond, de nacht, het weekeinde en op feestdagen spoedeisende huisartsenzorg te ver- lenen op een bepaalde plaats "huisartsenpost" genaamd, en beschikt over een rechtsgeldig ta- rief.

Instelling voor medisch specialistische zorg Een instelling voor medisch specialistische zorg zoals bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Dit is bijvoorbeeld een ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum (Z.B.C.).

- Als wij alleen een ziekenhuis bedoelen, schrij-

ven wij dit zo: ziekenhuis (instelling voor me- disch specialistische zorg). Wij bedoelen dan een algemeen ziekenhuis, categoraal zieken- huis (dit is een ziekenhuis dat zorg van slechts een of enkele medische specialismen biedt zoals een brandwondencentrum of psychia- trisch ziekenhuis) of een universitair zieken- huis.

- Als wij alleen een Z.B.C. bedoelen, schrijven wij dit zo: Z.B.C. (instelling voor medisch spe- cialistische zorg).

- In de gevallen dat we ze allebei bedoelen, staat er alleen `instelling voor medisch specia- listische zorg´.

Jaar

Kalenderjaar. Alleen als het gaat om de leeftijd van iemand, dan wordt niet “kalenderjaar” maar levensjaar bedoeld.

Jeugdarts

Een arts die in de jeugdgezondheidszorg werkt en is ingeschreven als arts Maatschappij en Ge- zondheid of als arts met het profiel Jeugdgezond- heidszorg in de registers van de Koninklijke Ne- derlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, die door de Sociaal Geneeskundi- gen Registratie Commissie (SGRC) zijn ingesteld.

Kinderfysiotherapeut

De fysiotherapeut die als kinderfysiotherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

Kinderoefentherapeut

De oefentherapeut die als kinderoefentherapeut geregistreerd daarnaast staat in het Register Ver- bijzonderde Oefentherapeuten van de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck.

Klinisch psycholoog

Een gezondheidszorgpsycholoog die als klinisch psycholoog geregistreerd staat volgens de voor- waarden van artikel 14 van de Wet BIG.

Laboratoriumonderzoek

Onderzoek door een wettelijk toegelaten laborato- rium dat een tariefbeschikking heeft, waardoor het onderzoek tot een bepaalde maximumprijs gede- clareerd mag worden.

Logopedist

De logopedist heeft de status kwaliteitsgeregi- streerd in het Kwaliteitsregister Paramedici.

Maand

Kalendermaand.

Manueel therapeut

Een fysiotherapeut die als manueel therapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

(Medisch) adviseur

De arts, fysiotherapeut of andere deskundige die ons in medische, fysiotherapeutische of andere situaties adviseert.

Medisch specialist

Een arts die als medisch specialist is ingeschre- ven in het Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. Dit register is ingesteld door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC). Onder medisch specialist verstaan we ook de verloskundige die namens de gynaecoloog verrichtingen in het ziekenhuis uitvoert.

Mondhygiënist

De vrijgevestigde mondhygiënist die voor eigen rekening en verantwoordelijkheid de praktijk uitoe- fent.

Niet-zorgverzekering

Een basisverzekering die geen zorgverzekering is in de zin van de Zorgverzekeringswet en alleen afgesloten kan worden en van kracht is als er geen verzekeringsplicht volgens de Zorgverzeke- ringswet bestaat.

Oedeemfysiotherapeut

Een fysiotherapeut die als oedeemfysiotherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

Oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Men- sendieck

De oefentherapeut heeft de status kwaliteitsgere- gistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici.

Ongeval

Een plotselinge onvrijwillige inwerking van geweld op het lichaam die schadelijk is voor de gezond- heid.

Opname

Het verblijf in een instelling voor medisch specia- listische zorg of in een instelling voor revalidatie bedoeld voor medisch onderzoek en/of medische

behandeling. Dat verblijf begint vóór 20.00 uur en duurt tenminste tot 10.00 uur van de volgende dag. Dagbehandeling is geen opname.

Orthodontist

Een tandarts-specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire ortho- dontie van de Nederlandse Maatschappij tot be- vordering der Tandheelkunde.

Pedicure

- Degene die in het Kwaliteitsregister Pedicure geregistreerd staat als pedicure met een aan- tekening "voetverzorging bij diabetici (DV) mag verzekerden met diabetes mellitus behande- len.

- Degene die in het Kwaliteitsregister Pedicure geregistreerd staat als pedicure met een aan- tekening "voetverzorging bij reumapatiënten (RV) mag verzekerden met reumatoïde artritis behandelen.

- Degene die in het Kwaliteitsregister Pedicure geregistreerd staat als medisch pedicure. De medisch pedicure is een gespecialiseerde pe- dicure voor diverse complexe voetproblemen. Deze pedicure mag verzekerden met diabetes mellitus of reumatoïde artritis behandelen.

In de artikelen waar zorg wordt beschreven staat ook welke van de hiervoor genoemde pedicures deze zorg moet verlenen.

Polis

Het bewijs van verzekering.

Podotherapeut

De podotherapeut is lid van de Nederlandse vere- niging van Podotherapeuten (N.V.v.P.).

Preventie

Het geheel aan activiteiten, individueel of in groepsverband, die gericht zijn op het verbeteren of op peil houden van uw gezondheid (lichamelijk of geestelijk).

Psychiater

Een arts die als psychiater is ingeschreven in het Specialistenregister van de Koninklijke Neder- landsche Maatschappij tot Bevordering der Ge- neeskunst en zich richt op de diagnostiek en be- handeling van stoornissen in de cognitieve func- ties, de emotionele functies, de psychomotoriek, de motivatie en het gedrag.

Revalidatie

Onderzoek, advisering en behandeling van me- disch specialistische, paramedische, gedragswe-

tenschappelijke en revalidatietechnische aard. Een team van verschillende soorten deskundigen verleent de zorg, onder leiding van een medisch specialist (revalidatiearts). Het team is verbonden aan een instelling voor revalidatie.

Schriftelijk

Door middel van een fysieke of digitale informa- tiedrager waarbij de informatie zelf begrijpelijk, bewaarbaar en reproduceerbaar is. Onder digitale informatiedrager verstaan wij ook internet en e- mailberichten.

Specialistische GGZ

Diagnostiek en specialistische behandeling van ingewikkelde psychische aandoeningen. Bij de behandeling is een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) betrokken.

Specialist ouderengeneeskunde

Degene die als specialist ouderengeneeskunde is ingeschreven in het register van erkende specia- list ouderengeneeskunde van de Koninklijke Ne- derlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Dit is de nieuwe benaming voor "verpleeghuisarts".

Tandprotheticus

Een tandprotheticus, die is opgeleid volgens het Besluit “opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus”.

Verblijf

Opname en verblijf die 24 uur of langer duren.

Verdragsland

Een verdragsland is:

a. de volgende staten waarmee Nederland een verdrag over sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van ge- neeskundige zorg is opgenomen: Australië (bij verblijf korter dan één jaar), Bosnië- Herzegovina, Kaapverdië, Kroatië, Macedonië, Marokko, Montenegro, Servië, Tunesië en Tur- kije;

b. andere lidstaten van de Europese Unie dan Nederland;

c. een staat die partij is bij het Verdrag over de Europese Economische Ruimte;

d. Zwitserland.

Verzekerde

Degene voor wie zorg en/of kosten van zorg zijn verzekerd. De verzekerde heeft recht op verze- kerde zorg en/of vergoeding van de verzekerde kosten. In de verzekeringsvoorwaarden spreken

wij de verzekerde en de verzekeringnemer aan met “u” en “uw”. Als wij alleen de verzekerde aan- spreken, en niet de verzekeringnemer, spreken wij van “u (verzekerde)” en “uw (verzekerde)”.

Verzekering

Een overeenkomst van verzekering die kan be- staan uit een of meer van de volgende verzeke- ringen:

a. basisverzekering;

b. aanvullende verzekering.

Als de verzekering uit een combinatie van twee of meerdere van de hiervoor genoemde overeen- komsten van verzekering bestaat, dan bevat die combinatie slechts één basisverzekering.

Verzekeringnemer

Degene die de verzekeringsovereenkomst met ons is aangegaan. De polis staat op zijn of haar naam. De verzekeringnemer kan ook verzekerde zijn. In de verzekeringsvoorwaarden spreken wij de verzekerde en de verzekeringnemer aan met “u” en “uw”. Als wij alleen de verzekeringnemer aanspreken, en niet de verzekerde, spreken wij van “u (verzekeringnemer)” en “uw (verzekering- nemer)”.

Zelfstandig behandelcentrum (Z.B.C.)

Zie onder “instelling voor medisch specialistische zorg”.

Zenuwarts

Een arts die als zenuwarts is ingeschreven in het Specialistenregister van de Koninklijke Neder- landsche Maatschappij tot Bevordering der Ge- neeskunst en die zich bezighoudt met psychiatri- sche stoornissen die te beschouwen zijn als her- senziekten.

Ziekenhuis

Zie onder “instelling voor medisch specialistische zorg”.

Zorgverzekeraar

Een verzekeringsondernemer die als zodanig is toegelaten en zorgverzekeringen aanbiedt. De verzekeringsonderneming waarop deze verzeke- ringsvoorwaarden van toepassing zijn, is de ver- zekeringsonderneming die op het polisblad in die hoedanigheid vermeld staat. In deze verzeke- ringsvoorwaarden wordt deze verzekeringsonder- neming aangeduid met “wij” en “ons”.

Zorgverzekering

Een basisverzekering die door de NZa is goedge- keurd als zorgverzekering in de zin van de Zorg-

verzekeringswet.

A.2. BASIS VAN UW VERZEKERING

A.2.1. Basis

U hebt bij ons een verzekering afgesloten. Wij leggen de overeenkomst vast in de polis. Wij stu- ren u deze polis jaarlijks toe.

A.2.2. Verzekeringsplicht

U kunt bij ons een zorgverzekering afsluiten als u volgens de Zorgverzekeringswet verzekerings- plichtig bent.

A.2.3. Basis van uw verzekering

Uw verzekering is gebaseerd op:

a. deze verzekeringsvoorwaarden;

b. het aanmeldformulier en de gegevens die u daarop hebt ingevuld of een derde namens u daarop heeft ingevuld;

c. de informatie en verklaringen die wij hebben gekregen toen u de verzekering afsloot. Deze gegevens hebt u of een derde gegeven;

d. de polis en polisaanhangsels;

e. eventuele bijkomende of collectieve overeen- komsten.

A.2.4. Basis van zorgverzekering

De zorgverzekering is verder ook gebaseerd op:

a. de Zorgverzekeringswet;

b. het Besluit zorgverzekering;

c. de Regeling zorgverzekering;

d. de toelichtingen op deze wet- en regelgeving;

e. interpretaties van het College voor Zorgverze- keringen CVZ (zogenaamde "standpunten").

Als er een verschil bestaat tussen deze Verzeke- ringsvoorwaarden en een of meer regels op grond van genoemde wet, toelichtingen of interpretaties, gaan de wet, toelichtingen en interpretaties voor.

A.2.5. Informatie van derden

Wij gaan er vanuit dat de informatie die derden over uw aanmelding voor een verzekering aan ons geven, bij u bekend is. Wij beschouwen die informatie als van u afkomstig.

A.2.6. Contractspartij

Wij beschouwen alleen u (verzekeringnemer) als onze contractspartij van een verzekering. Alleen de verzekeringnemer mag deze opzeggen of wij- zigen.

A.2.7. Controle van de polis

Wij gaan er vanuit dat de gegevens op uw aan- vraag van u zijn. U moet de gegevens op het po-

lisblad zorgvuldig controleren. Als de gegevens op het polisblad niet juist of niet volledig zijn, moet u ons dat binnen 30 dagen na ontvangst van het polisblad melden. Neemt u binnen die periode daarover geen contact met ons op, dan gaan we er vanuit dat deze gegevens juist en volledig zijn.

A.2.8. Uw pasje

Nadat u zich bij ons hebt ingeschreven, sturen wij u naast de polis van uw verzekering, een polis- pasje. Op vertoon van dit pasje kunt u zorg krijgen bij die zorgverleners waarmee wij een overeen- komst hebben gesloten en/of op wiens zorg u volgens uw verzekeringsvoorwaarden recht hebt.

A.2.9. Geldige verzekeringsvoorwaarden

Op uw polis staat vermeld welke verzekerings- voorwaarden van toepassing zijn. Als u van me- ning bent dat een andere versie van de verzeke- ringsvoorwaarden, het Vergoedingen Overzicht en/of de eventuele aanvulling geldig is of dat een andere tekst van kracht is, gelden alleen de tekst en inhoud van de versies die op dat moment van kracht zijn en die wij in ons bezit hebben.

A.2.10. Andere taal

Behalve in het Nederlands kunnen wij de verzeke- ringsvoorwaarden ook uitgeven in één of meer andere talen. Als er verschillen in inhoud of uitleg daarvan bestaan tussen de Nederlandse versie en de versie in de andere taal, dan gelden alleen de tekst en inhoud van de Nederlandstalige ver- sies die wij in ons bezit hebben.

A.2.11. Wat sturen wij u toe?

Als u zich voor het eerst bij ons verzekert of als verzekeringsvoorwaarden, premie(grondslag) en / of vergoeding veranderen, dan sturen wij u:

a. een nieuwe polis. Wij geven daarbij ook aan vanaf welke datum deze nieuwe polis geldt. Vanaf die datum geldt uw oude polis niet meer.

b. als u ons daar om vraagt, ook nieuwe verzeke- ringsvoorwaarden en een nieuw Vergoedingen Overzicht toe. Wij geven aan vanaf welke da- tum die nieuwe verzekeringsvoorwaarden en het nieuwe Vergoedingen Overzicht gelden. Dat is bijna altijd het moment waarop uw nieu- we polis ingaat. Vanaf die datum gelden uw oude verzekeringsvoorwaarden en het oude Vergoedingen Overzicht niet meer.

c. als u ons daar om vraagt, een aanvulling op uw bestaande verzekeringsvoorwaarden en het bestaande Vergoedingen Overzicht. Wij geven aan vanaf welke datum de aanvulling geldt. Dat is bijna altijd het moment waarop uw nieuwe polis ingaat. Vanaf die datum geldt die

aanvulling naast uw bestaande verzekerings- voorwaarden en het bestaande Vergoedingen Overzicht.

U kunt verzekeringsvoorwaarden en Vergoedin- gen Overzicht op onze internetsite vinden.

A.3. INHOUD EN OMVANG VAN UW VERZEKERING

Kijk ook in artikel A.0.1.

A.3.1. Zorgbemiddeling

U hebt recht op zorgadvies en zorgbemiddeling. Ook als de benodigde zorg naar verwachting niet of niet tijdig kan worden geleverd. Onder niet of niet tijdig kunnen verlenen van de zorg wordt eveneens verstaan dat de zorg alleen op grote afstand van uw woonplaats kan worden verleend of in de nabijheid van de woonplaats van verze- kerde niet op een kwalitatief verantwoorde wijze kan worden geboden.

A.3.2. Inhoud en omvang van zorg

Een basisverzekering kan een zorgverzekering zijn maar ook een andere verzekering (een niet- zorgverzekering).

De inhoud van uw zorgverzekering wordt bepaald door de overheid. Wij bepalen de inhoud van de niet-zorgverzekering en de aanvullende verzeke- ringen.

In deze verzekeringsvoorwaarden staat op welke dekking u recht hebt. Deze dekking omvat zorg die voldoet aan de volgende eisen:

a. de inhoud en omvang van deze zorg worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk of door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten; en

b. het is zorg zoals zorgverleners van de betref- fende beroepsgroep die naar hun standaarden en normen plegen te bieden en als aanvaarde zorg beschouwen; en

c. de zorg is als verzekerde zorg genoemd in het Vergoedingen Overzicht van uw verzekering en uitgewerkt en omschreven onder hoofd- stukken B of D van deze verzekeringsvoor- waarden; en

d. u bent - gelet op uw indicatie - naar inhoud en omvang redelijkerwijs aangewezen op die zorg. De te verlenen zorg moet doelmatig zijn.

Toelichting:

Er moet genoeg (goed) bewijs zijn waaruit duide- lijk wordt dat de zorg (op de lange termijn) goed en veilig is. Wij kijken hierbij naar álle weten-

schappelijke informatie die er is.

Ook moet sprake zijn van doelmatige zorg. Dit wil zeggen dat het moet gaan om de adequate zorg in uw situatie. Er moet bijvoorbeeld een indicatie voor de zorg zijn en het mag geen onnodig dure zorg zijn.

A.3.3. Voorwaardelijke zorg

In afwijking van artikel A.3.2. onderdelen b. en c. omvat de dekking ook de zorg en diensten die bij de Regeling zorgverzekering voor een bepaalde periode zijn aangewezen. Voor die zorg gelden de daar geregelde voorwaarden.

A.4. BEGIN EN DUUR VAN UW VER- ZEKERING

A.4.1. Ingangsdatum

De verzekering gaat in op de datum waarop wij uw verzoek om de verzekering bij ons af te slui- ten, ontvingen. Als u op dat moment nog bij een andere zorgverzekeraar verzekerd was en u in uw verzoek hebt aangegeven dat u de verzekering op een latere datum wilt laten ingaan, gaat de verze- kering op die latere datum in. Op uw polis staat de ingangsdatum van uw verzekering.

A.4.2. Verzoek tot wijziging

Uw verzoek om bij ons een verzekering af te slui- ten beschouwen wij ook als een verzoek van u om de bij ons lopende gelijksoortige verzekering te beëindigen.

Verzoekt u een andere zorgverzekeraar om daar een basisverzekering af te sluiten dan beschou- wen wij vanaf het moment dat wij een afschrift van dat verzoek ontvangen, datzelfde verzoek ook als een verzoek van u om de bij ons lopende basis- verzekering te beëindigen.

A.4.3. Verzekerd met terugwerkende kracht

Er zijn situaties waarin wij u met terugwerkende kracht inschrijven:

a. als uw zorgverzekering ingaat binnen vier ka- lendermaanden nadat de verzekeringsplicht is ontstaan. Als ingangsdatum geldt dan de dag waarop de verzekeringsplicht ontstond.

b. als u de verzekering bij ons afsluit binnen een kalendermaand nadat u uw verzekering bij een andere zorgverzekeraar hebt beëindigd omdat deze de verzekeringsvoorwaarden wijzigde, of omdat het jaar afliep. Uw (aanvullende) (zorg)verzekering gaat bij ons in op de eerste dag nadat uw oude verzekering is geëindigd.

A.4.4. Verzekeringsduur

Uw verzekering duurt één volledig kalenderjaar. Wij verlengen de verzekering telkens automatisch van jaar tot jaar. Dat vertellen wij u ieder jaar sa- men met de wijzigingen voordat de verlenging ingaat. Dan hebt u de gelegenheid om uw verze- kering te wijzigen of te beëindigen.

A.5. WANNEER XXXX U OPZEGGEN OF WIJZIGEN?

A.5.1. Herroepen van uw verzekering

U (verzekeringnemer) mag uw verzekering koste- loos en zonder reden beëindigen door herroeping. Daarvoor gelden de volgende voorwaarden:

a. U moet de herroeping schriftelijk indienen. Vermeld daarbij duidelijk uw naam, adres, woonplaats en welke verzekering u wilt her- roepen.

b. De herroeping moet binnen 14 dagen nadat de verzekering is ingegaan bij ons binnen zijn. Is de verzekering nog niet ingegaan dan moet de herroeping binnen 14 dagen nadat u de polis hebt ontvangen, bij ons binnen zijn.

Voldoet u niet aan deze verzekeringsvoorwaar- den, dan kunnen wij de verzekering niet beëin- digen door herroeping.

Wij beëindigen de verzekering met terugwerkende kracht tot en met de dag waarop de verzekering is ingegaan. Had u ons al premie betaald voor deze verzekering, dan betalen wij die binnen dertig dagen nadat wij de herroeping hebben ontvangen aan u terug.

Had u tussen de ingangsdatum van de verzeke- ring en de datum van herroeping kosten gemaakt en vergoed gekregen, dan betaalt u die aan ons terug binnen dertig dagen nadat u daarvoor een specificatie van ons hebt ontvangen.

A.5.2. Met ingang van een nieuw jaar

U (verzekeringnemer) kunt uw verzekering elk jaar opzeggen of wijzigen. Wij moeten dan uiterlijk op 31 december schriftelijk uw opzegging of wijzi- ging hebben ontvangen. Ontvangen wij die later, dan blijft uw lopende verzekering nog een jaar gelden en eindigt daarna op 1 januari.

Bij wijziging sluit u - nadat wij hiermee akkoord zijn gegaan - bij ons een andere, vervangende verzekering. Uw lopende verzekering eindigt dan per 1 januari daaropvolgend.

A.5.3. Bij verandering van de verzekerings- voorwaarden

Wij hebben het recht de verzekeringsvoorwaarden

te veranderen. Is de verandering in uw nadeel, dan hebt u (verzekeringnemer) het recht de ver- zekering op te zeggen of te wijzigen. Opzeggen moet u schriftelijk doen. U hebt hiervoor in ieder geval 30 dagen de tijd nadat wij u van de veran- dering op de hoogte hebben gebracht. Uw verze- kering eindigt op de dag dat de verandering in- gaat.

Het recht tot opzeggen of wijziging van de verze- kering geldt niet als de verandering van de verze- keringsvoorwaarden het gevolg is van een wijzi- ging van de wet.

A.5.4. Bij verandering van de premiegrondslag Als wij de premiegrondslag veranderen, stellen wij u hiervan tenminste zes weken van tevoren op de hoogte. Als wij de premiegrondslag verhogen, hebt u (verzekeringnemer) het recht uw verzeke- ring op te zeggen of te wijzigen vanaf de dag dat wij u deze mededeling doen tot de dag waarop de verhoging ingaat. Opzeggen moet u schriftelijk doen. Uw verzekering eindigt op de dag dat de premieverhoging ingaat.

A.5.5. Bij verandering van werkgever

Bent u (verzekeringnemer) collectief verzekerd via een werkgever en treedt u aansluitend in dienst bij een andere werkgever die een andere collectieve verzekering heeft afgesloten? U (verzekeringne- mer) kunt dan uw collectieve verzekering via uw oude werkgever ook in de loop van het jaar be- ëindigen. U (verzekeringnemer) kunt de oude collectieve verzekering schriftelijk opzeggen vanaf de dag dat uw oude dienstverband eindigt tot dertig dagen nadat uw nieuwe dienstverband is ingegaan. Uw nieuwe collectieve verzekering gaat in op de dag van indiensttreding bij uw nieuwe werkgever als dit de eerste dag van de kalender- maand is of anders op de eerste dag van de ka- lendermaand na indiensttreding. Uw oude collec- tieve verzekering eindigt diezelfde dag, evenals de premiekorting en andere collectieve afspraken die bij uw oude collectieve verzekering horen.

A.5.6. Bij einde van de verzekering voor ie- mand anders

Hebt u (verzekeringnemer) iemand anders verze- kerd, dan kunt u ook in de loop van het jaar de verzekering voor die verzekerde opzeggen of bij ons een andere verzekering sluiten, als deze per- soon via een andere verzekering wordt verzekerd:

a. Als u (verzekeringnemer) de verzekering schriftelijk opzegt voordat de nieuwe verzeke- ring ingaat, eindigt de verzekering op de dag waarop de nieuwe verzekering ingaat.

b. Zegt u (verzekeringnemer) de verzekering

schriftelijk op nadat de nieuwe verzekering is ingegaan, dan eindigt de verzekering na afloop van een volledige kalendermaand.

A.5.7 Wanneer kunt u niet opzeggen en wijzi- gen?

De opzeg- en wijzigingsmogelijkheden die wij hiervoor in de artikelen A.5.2., A.5.5., en A.5.6. hebben aangegeven, gelden niet in het volgende geval:

a. U (verzekeringnemer) hebt de premie die u moet betalen niet op tijd aan ons betaald: en

b. Wij hebben u hiervoor een aanmaning ge- stuurd om de premie alsnog binnen maximaal veertien dagen aan ons te betalen: en

c. Wij hebben de dekking van de verzekering (nog) niet opgeschort (geschorst); en

d. Wij hebben niet binnen veertien dagen aange- geven akkoord te gaan met de opzegging.

Vanaf het moment dat u (verzekeringnemer) de premie en eventuele incassokosten alsnog aan ons betaald hebt, kunt u (verzekeringnemer) alsnog gebruikmaken van deze opzeg- en wijzi- gingsmogelijkheden.

A.6. WANNEER BEËINDIGEN WIJ DE VERZEKERING?

A.6.1. Wettelijke beëindiging van uw verzeke- ring

Op grond van de wet moeten wij uw verzekering in bepaalde situaties eindigen. Als dat zo is, stel- len wij u (verzekeringnemer) hiervan zo snel mo- gelijk op de hoogte. De beëindigingsdatum is de dag nadat:

a. onze vergunning tot uitoefening van het scha- deverzekeringsbedrijf wijzigt of wordt ingetrok- ken en wij daardoor geen verzekeringen meer mogen aanbieden of uitvoeren. Wij stellen u hiervan uiterlijk twee kalendermaanden van te- voren op de hoogte;

b. u (verzekerde) overlijdt. Wij moeten binnen dertig dagen na de datum van overlijden hier- van op de hoogte zijn gebracht.

A.6.2. Wettelijke beëindiging van uw zorgver- zekering

Naast het bepaalde in artikel A.6.1. moeten we op grond van de wet uw zorgverzekering ook in be- paalde andere situaties eindigen. Als dat zo is, stellen wij u (verzekeringnemer) hiervan op de hoogte. De beëindigingsdatum is de dag nadat:

a. we het gebied waarin wij de zorgverzekering aanbieden (werkgebied) hebben veranderd en u (verzekerde) door die verandering buiten ons

werkgebied komt te wonen. Wij stellen u hier- van uiterlijk twee kalendermaanden van tevo- ren op de hoogte;

b. uw (verzekerde) verzekeringsplicht eindigt doordat u niet meer op basis van de AWBZ verzekerd bent of u in militaire dienst bent ge- gaan. U (verzekeringnemer) moet ons hiervan op de hoogte brengen.

A.6.3. Onrechtmatig ingeschreven

Als blijkt dat u (verzekeringnemer) een zorgverze- kering bij ons hebt afgesloten terwijl u geen ver- zekeringsplicht hebt, dan beëindigen wij deze zorgverzekering met terugwerkende kracht vanaf het moment dat u deze hebt gesloten. Wij verre- kenen de premie die u hebt betaald met de zorg die wij hebben vergoed en betalen u het verschil terug of brengen het bij u in rekening.

A.6.4. Fraude

U maakt zich tegenover ons schuldig aan (een poging tot) misdrijf, overtreding, oplichting, mislei- ding, fraude, dwang of bedreiging. Wij hebben het recht:

- uw verzekering per direct te beëindigen;

- vergoedingen terug te vorderen;

- kosten van onderzoek op u te verhalen;

- aangifte te doen bij de politie;

- u te registreren in het gangbare waarschu- wingssysteem tussen financiële instellingen.

A.7. HOOGTE VAN PREMIE EN KOS- TEN

A.7.1. Kosten

Voor de verzekering moet u (verzekeringnemer) aan ons de volgende kosten betalen:

a. de premie;

b. de bedragen die op grond van wettelijke rege- lingen voor uw rekening komen / blijven (zoals eigen risico, eigen bijdragen, overschrijding van vastgestelde maximale vergoedingen);

c. bedragen voor verzekerde zorg die wij u bij rechtstreekse betaling aan uw zorgverlener hebben voorgeschoten.

d. eventuele toeslagen en andere kosten. Hier- onder valt een bedrag dat wij extra bij u (ver- zekeringnemer) in rekening brengen als u de kosten die u aan ons moet betalen, niet betaalt via automatische afschrijving van uw rekening.

Onder kosten verstaan we niet incassokosten die wij moeten maken als u te laat of niet betaalt.

A.7.2. Vaststelling van de kosten

Wij stellen in Nederlands wettige betaalmiddel

(euro's) vast wat de hoogte van de kosten is en in welke gevallen en wanneer u (verzekeringnemer) deze moet betalen. Hiervoor kunnen uw actuele leeftijd en de soort verzekering die u (verzeke- ringnemer) hebt afgesloten, van belang zijn.

A.7.3. Hoogte van de premie

De premie die is genoemd in artikel A.7.1. onder

a. en die u (verzekeringnemer) aan ons moet betalen, is gelijk aan de premiegrondslag - dit is de brutopremie - waarvan de volgende kortingen als die van toepassing zijn, worden afgetrokken:

a. korting als u hebt gekozen voor vrijwillig eigen risico;

b. collectiviteitkorting;

c. korting als u uw premie voor een langere peri- ode vooruit betaalt dan één kalendermaand (betaaltermijnkorting).

A.7.4. Tot 18 jaar

Voor een verzekerde met een zorgverzekering bedraagt de premie € 0,- tot de eerste dag van de kalendermaand nadat hij 18 jaar is geworden.

A.7.5. Tijdens hechtenis of gevangenschap

Als u in hechtenis bent of in de gevangenis zit, bent u geen kosten aan ons verschuldigd voor uw verzekering.

A.7.6. Als uw verzekering wijzigt

Als uw verzekering in de loop van de kalender- maand wijzigt, berekenen wij de hoogte van de kosten opnieuw. Deze nieuwe bedragen gaan dan in op de dag waarop de wijziging ingaat. Als er een verzekerde overlijdt, betalen wij de bedragen naar rato vanaf de dag na het overlijden terug of wij verrekenen die naar rato.

A.7.7. Aanmelding van nieuwe verzekerde

Als u (verzekeringnemer) in de loop van een beta- lingsperiode een nieuwe verzekerde aanmeldt, betaalt u voor die verzekerde alleen over het overgebleven gedeelte van deze betalingsperio- de.

A.7.8. Als u ten onrechte niet verzekerd bent

U bent (nog) niet verzekerd maar moet zich op grond van de Zorgverzekeringswet wel verzeke- ren. Wij moeten alle stukken hebben ontvangen binnen vier kalendermaanden nadat u verplicht bent zich te verzekeren of binnen een kalender- maand nadat uw eerdere zorgverzekering is be- eindigd. Als de stukken te laat binnen zijn, gaat de zorgverzekering in op het moment dat wij uw ver- zoek tot het sluiten van de zorgverzekering én eventuele gegevens en/of documenten hebben

ontvangen.

Voor de periode dat u niet verzekerd bent, kunnen wij namens CVZ bij u een boete opleggen. De hoogte van deze boete bedraagt 130% van de verschuldigde premie over de periode dat u ten onrechte niet verzekerd was, met een maximum van vijf jaar.

A.8. BETALING VAN PREMIE EN KOS- TEN

A.8.1. Wie betaalt premie?

U (verzekeringnemer) bent verantwoordelijk voor de volledige en tijdige betaling van de verschul- digde kosten.

A.8.2. Vooruit betalen

U (verzekeringnemer) moet de verschuldigde kosten vooruit betalen. Wij hebben met u (verze- keringnemer) afgesproken voor welke periode u deze kosten vooruit betaalt. Die periode noemen wij de „betalingsperiode‟. De betalingsperiode kan één kalendermaand, één kwartaal, één halfjaar of één jaar zijn. Het totale bedrag dat u ons ver- schuldigd bent, moet uiterlijk vóór de eerste dag van de betalingsperiode in ons bezit zijn.

A.8.3. Manier van betalen

U (verzekeringnemer) hebt met ons afgesproken hoe u alle verschuldigde kosten betaalt. Dat kan zijn door een automatische incasso, een acceptgi- robetaling of een premienota. Bij een internetver- zekering is alleen automatische incasso mogelijk. Als wij via automatische incasso de verschuldigde kosten van uw bankrekening afschrijven, blijft u verantwoordelijk voor tijdige en volledige betaling. De eigen bijdrage en/of het eigen risico betaalt u op dezelfde manier als uw premie. Wanneer het gaat om een bedrag dat hoger is dan € 1.500,- krijgt u altijd een acceptgiro, ook al hebt u een machtiging afgegeven voor automatische incasso.

A.8.4. Verrekening

a. U (verzekeringnemer) kunt schulden niet ver- rekenen met bedragen die u (verzekeringne- mer én verzekerden) nog van ons tegoed hebt.

b. Wij kunnen uw (verzekeringnemer) schuld wel verrekenen met bedragen die u (verzekering- nemer én verzekerde) van ons krijgt op grond van de verzekeringen die u bij ons hebt geslo- ten.

A.9. BETALINGSACHTERSTAND

A.9.1. Eerste aanmaning en opschorting

Als u (verzekeringnemer) niet aan uw betalings- verplichting voldoet, kunnen wij de volgende maatregelen treffen:

a. Wij sturen u een aanmaning om de kosten binnen maximaal veertien dagen alsnog te be- talen;

b. Betaalt u niet binnen veertien dagen na ont- vangst van de aanmaning, dan hebt u vanaf de vijftiende dag gerekend vanaf de aanmaning geen recht meer op dekking van zorg(schorsing). Ook als wij de dekking van uw zorgverzekering hebben opgeschort/geschorst, blijft uw betalingsverplichting bestaan. U hebt weer recht op dekking vanaf de dag nadat wij alle bedragen die u ons moest betalen bij ons binnen zijn.

A.9.2. Tweede aanmaning en beëindiging Betaalt u na de eerste aanmaning niet, dan kun- nen wij de volgende maatregelen treffen:

a. wij sturen u een tweede aanmaning om de kosten binnen maximaal veertien dagen alsnog te betalen. Wij treffen ook maatregelen tot in- casso;

b. wij kunnen uw verzekering beëindigen, maar niet met terugwerkende kracht. U (verzeke- ringnemer) blijft ons de kosten verschuldigd over de tijd dat u wel verzekerd was.

A.9.3. Vertragingsschade

Als u (verzekeringnemer) een betalingsachter- stand hebt, betaalt u ons voor de vertragings- schade, de wettelijke rente over de verschuldigde en opeisbare kosten. Bovendien moet u de kosten om de bedragen bij u te innen (incassokosten), volledig betalen.

A.9.4. Betalingsachterstand twee maanden

Als wij bij u (verzekeringnemer) een betalingsach- terstand van twee maanden constateren bieden wij u een betalingsregeling aan. Deze bevat in ieder geval:

x. xx (verzekeringnemer) machtiging tot maan- delijkse incasso of uw opdracht aan een derde tot inhouding van betreffende bedragen en rechtstreekse doorbetaling aan ons;

b. afspraken voor betaling van de betalingsach- terstand inclusief rente en incassokosten;

c. onze toezegging om de verzekering niet te beëindigen, niet te schorsen of de dekking niet op te schorten vanwege de betalingsachter-

stand, zolang u (verzekeringnemer) de machti- ging of opdracht niet intrekt.

Deze betalingsregeling dient u (verzekeringne- mer) binnen vier weken te aanvaarden.

A.9.5. Betalingsachterstand vier maanden

Als de betalingsachterstand vier maanden betreft, delen wij u (verzekeringnemer) mee, dat wij dit bij het CVZ gaan melden zodra de betalingsachter- stand zes maanden betreft. U (verzekeringnemer) hebt vier weken de gelegenheid de betalingsach- terstand of de hoogte ervan te betwisten. Dan nemen wij uw (verzekeringnemer) betwisting in onderzoek.

A.9.6. Inning door CVZ

Vanaf het moment dat u een betalingsachterstand van zes kalendermaanden hebt, treedt voor uw zorgverzekering een andere regeling in werking. U moet vanaf de zevende kalendermaand iedere kalendermaand een bestuursrechtelijke premie voor uw zorgverzekering betalen in plaats van de premie die u aan ons moet betalen. Deze be- stuursrechtelijke premie voor uw zorgverzekering bedraagt honderddertig procent (130%) van de standaardpremie als bedoeld in de Wet op de zorgtoeslag. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) int deze bestuursrechtelijke premie totdat u alle verschuldigde bedragen voor uw zorgverze- kering hebt betaald.

A.9.7. Aflossen schuld

Loopt u (verzekeringnemer) achter met de beta- ling? Xxx lost u met elk bedrag dat wij van u ont- vangen (een deel van) uw schuld af:

a. U lost altijd eerst de schuld af van uw basis- verzekering die u bij ons hebt gesloten en pas daarna de schuld van uw aanvullende verzeke- ring(en);

b. U lost eerst het langst openstaande deel van uw schuld af. Als de openstaande schuld be- staat uit bedragen uit meerdere perioden, doordat u langere tijd niet hebt betaald, kunt u de schuld niet splitsen door bijvoorbeeld eerst alleen de achterstallige premie te betalen en daarna de eventuele andere schulden. De schuld moet in zijn geheel betaald worden.

A.9.8. Vervallen van betaaltermijnkorting

Als u (verzekeringnemer) met ons hebt afgespro- ken kosten over een langere betalingsperiode dan één kalendermaand vooruit te betalen en daar- voor betaaltermijnkorting krijgt, maar u niet hebt betaald binnen veertien dagen na de eerste aan- maning, kunnen we voor de verzekeringen waar u verzekeringnemer voor bent uw betalingsperiode

omzetten naar één kalendermaand en verliest u uw betaaltermijnkorting. Het vervallen van de betaaltermijnkorting geeft u geen recht om uw verzekering op te zeggen.

A.9.9. Geen betalingsachterstand meer

Wij delen u (verzekeringnemer) mee wanneer u niet langer verplicht bent om de bestuursrechtelij- ke premie te betalen en uw (verzekeringnemer) plicht herleeft uw normale kosten aan ons te beta- len. Die plicht herleeft op de eerste dag van de maand waarin:

a. uw betalingsachterstand niet meer bestaat, of

b. de rechter de schuldsaneringsregeling natuur- lijke personen uit de Faillissementwet op u (verzekeringnemer) van toepassing heeft ver- klaard, of

c. u (verzekeringnemer) gaat deelnemen aan een schuld(sanerings)regeling die tot stand is ge- komen door tussenkomst van een professione- le schuldhulpverlener en waaraan ten minste ook wij deelnemen.

A.10. PREMIE EN KOSTEN NA BEËINDIGING

A.10.1. Schuld over beëindigde verzekering

Als u ons nog premie en kosten moet betalen voor een verzekering die inmiddels beëindigd is en u sluit een nieuwe verzekering bij ons af, dan heb- ben wij het recht:

a. de kosten van zorg die u uit uw nieuwe verze- kering van ons vergoed krijgt, te verrekenen met de oude openstaande schuld;

b. onze verplichtingen uit te stellen tot het mo- ment dat u (verzekeringnemer) alle verschul- digde en opeisbare premies en kosten betaald hebt. Wij vergoeden geen nota's totdat u (ver- zekeringnemer) alle verschuldigde premie en kosten aan ons hebt betaald, ook die van de oude beëindigde verzekering.

A.10.2. Teveel betaalde premie

a. Eindigt uw verzekering in een betalingsperiode die u (verzekeringnemer) vooraf betaald hebt, dan krijgt u (verzekeringnemer) over het aantal overgebleven dagen van die betalingsperiode, een gedeelte van het betaalde bedrag terug. Wij brengen op het terug te betalen bedrag namelijk wel administratiekosten in mindering.

b. Als uw verzekering wijzigt in een betalingsperi- ode die u (verzekeringnemer) vooraf betaald hebt, dan verrekenen we de teveel betaalde premie over het aantal overgebleven dagen in die betalingsperiode, met de premie die u moet

betalen voor de nieuwe verzekering(en).

c. Wij kunnen in een betalingsperiode die u (ver- zekeringnemer) vooraf betaald hebt, uw verze- kering beëindigen, omdat u zich tegenover ons schuldig maakt aan (een poging tot) misdrijf, overtreding, oplichting, misleiding, fraude, dwang of bedreiging. In deze gevallen krijgt u (verzekeringnemer) over het overgebleven ge- deelte van die betalingsperiode van het be- taalde bedrag niets terug.

A.11. VERANDERING VAN PREMIE- GRONDSLAG

Wij kunnen de premiegrondslag veranderen. De hoogte van de premie verandert dan ook. Wij delen u (verzekeringnemer) deze verandering tenminste zes weken voordat deze ingaat mee. In artikel A.5.4 en artikel A.5.7 kunt u de opzegmo- gelijkheden lezen die hierbij gelden.

A.12. VERPLICHT EIGEN RISICO

A.12.1. Hoogte

Als u 18 jaar of ouder bent, hebt u voor de zorg- verzekering een verplicht eigen risico van € 220,- voor een heel jaar. Dit betekent dat u de eerste

€ 220,- aan kosten die u als vergoeding van uw zorgverzekering zou hebben ontvangen, zelf moet betalen. Pas als u dit hebt gedaan, krijgt u de overige kosten die onder de dekking van uw zorg- verzekering vallen van ons vergoed.

Een eigen risico is iets anders dan een eigen bij- drage. Eigen risico en eigen bijdrage kunnen naast elkaar van toepassing zijn op de verzekerde zorg.

A.12.2. Geen eigen risico

Sommige kosten tellen niet mee voor het verplicht eigen risico. Die kosten krijgt u dus al wel van ons vergoed, ook al hebt u uw verplicht eigen risico van € 220,- nog niet vol gemaakt. De volgende kosten tellen niet mee voor het verplicht eigen risico:

a. De kosten van huisartsenzorg. Het verplicht eigen risico geldt weer wel voor de kosten van onderzoek dat met de zorg van de huisarts te maken heeft, maar dat ergens anders wordt uitgevoerd en apart in rekening wordt ge- bracht. Deze zorg moet dan wel uitgevoerd worden door een persoon of instelling die een tarief mag vragen dat door de NZa is vastge- steld.

Voorbeeld:

U maakt in een jaar voor € 110,- aan kosten die onder de dekking van uw zorgverzekering vallen. Het gaat om € 80,- aan kosten voor een medisch-specialist in het ziekenhuis, Deze kosten tellen mee voor het verplicht eigen risi- co. Daarnaast gaat het om € 30,- aan kosten voor een consult bij de huisarts. Deze kosten tellen niet mee voor het verplicht eigen risico. U moet dan € 80,- zelf betalen. De € 30,- voor het huisartsenconsult worden door ons be- taald.

b. De kosten van verloskundige zorg en kraam- zorg (artikelen B.5., B.6. en B.7.). Het verplicht eigen risico geldt weer wel voor kosten die hiermee te maken kunnen hebben, maar die in een ander artikel zijn opgenomen, zoals IVF, ambulancevervoer, geneesmiddelen, hulpmid- delen en (laboratorium)onderzoek dat niet door de huisarts is gedaan en ook niet door hem in rekening is gebracht.

c. De kosten van nacontroles van u als donor nadat de periode zoals bedoeld in artikel

B.4.7.2.a. is verstreken.

d. De kosten van inschrijving bij een huisarts of bij een instelling die huisartsenzorg verleent. Onder kosten van inschrijving vallen:

1. een bedrag voor de inschrijving als patiënt. Wij vergoeden maximaal het tarief dat hier- voor op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (rekening houdend met fiscale wetgeving) is vastgesteld;

2. kosten die te maken hebben met:

a. de manier waarop de geneeskundige zorg in de huisartsenpraktijk of de instel- ling wordt verleend;

b. de kenmerken van het patiëntenbe- stand;

c. de plaats van de praktijk of instelling.

Wij moeten hierover met de huisarts of instel- ling wel een overeenkomst hebben afgesloten. In deze overeenkomst moeten wij ook hebben afgesproken dat zij deze kosten bij uw inschrij- ving in rekening mogen brengen;

e. De kosten van zorg en overige diensten kun- nen geheel of gedeeltelijk buiten het verplicht eigen risico vallen, als:

1. u voor die zorg of diensten naar een zorg- verlener bent geweest, die wij daarvoor hebben aangewezen, of

2. u een programma voor diabetes, depressie, hart- en vaatziekten of overgewicht hebt gevolgd, dat wij hebben aangewezen.

Welke zorgverleners of gezondheidsprogram- ma‟s dit zijn kunt u zien in de “Lijst met zorg- verleners en programma‟s buiten het verplicht eigen risico”, die bij deze verzekeringsvoor-

waarden hoort. Wij kunnen deze lijst tussen- tijds aanpassen. Als we dit doen, laten we dit schriftelijk aan u weten. Ook plaatsen wij een bericht op onze internetsite;

f. De kosten van ketenzorg;

g. Hulpmiddelen die wij u in bruikleen geven. Hiervoor zijn geen kosten verschuldigd. Daar- om geldt hiervoor het verplicht eigen risico niet. Het verplicht eigen risico geldt weer wel voor de kosten van de verbruiksartikelen en ge- bruikskosten die samenhangen met het hulp- middel dat wij u in bruikleen geven.

Daarnaast geldt geen verplicht eigen risico (en ook geen vrijwillig eigen risico) voor de zorg die onder de vergoeding van uw aanvullende verze- kering(en) valt.

A.12.3. Kosten voor eigen rekening

Kosten die u op grond van de verzekeringsvoor- waarden zelf moet betalen, tellen niet mee voor het door u te betalen verplicht eigen risico.

Voorbeeld:

U hebt in een jaar drie zittingen eerstelijns psy- chologische zorg gehad van een instelling waar wij een overeenkomst mee hebben gesloten. De kosten van deze zorg vallen onder het verplicht eigen risico. Op grond van de verzekeringsvoor- waarden moet u hiervoor per zitting € 20,- zelf betalen. Het gaat om een nota van € 240,- (€ 80,- per zitting x 3 zittingen). U zou van ons € 180,- vergoed krijgen (3 x € 80,- min 3 x € 20,-). Deze

€ 180,- wordt afgetrokken van het bedrag dat u nog aan verplicht eigen risico hebt openstaan. De

€ 60,- die buiten de vergoeding vallen en u dus zelf moet betalen, worden niet afgetrokken van het bedrag dat u nog voor het verplicht eigen risi- co hebt openstaan.

A.12.4. DBC-zorgproducten (DBC / DOT)

De kosten van een DOT-zorgproductcode (inclu- sief DBC) – behalve de eerstelijns DOT- zorgproductcodes (inclusief DBC's) - tellen alleen mee voor het verplicht eigen risico van het jaar waarin een DOT-zorgproductcode (inclusief DBC) is begonnen (opening van de DOT- zorgproductcode).

A.12.5. Onze betaling aan zorgverlener

Wij kunnen uw kosten rechtstreeks aan de zorg- verlener vergoeden. Als u nog een (deel van het) verplicht eigen risico moet betalen, vorderen wij dit bedrag bij u terug of verrekenen dit met u.

A.12.6. Als de zorgverzekering in de loop van het jaar begint of eindigt

Als uw zorgverzekering in de loop van het jaar begint of eindigt, betaalt u een evenredig deel van het verplicht eigen risico voor dat deel van het jaar dat de zorgverzekering liep, afgerond op hele euro's.

Wij tellen het aantal dagen van het jaar dat de zorgverzekering loopt en delen dit door het totaal aantal dagen in dat jaar (dat is meestal 365 da- gen, behalve bij schrikkeljaren en 2012 is een schrikkeljaar met 366 dagen). De uitkomst hiervan vermenigvuldigen we met € 220,-. De uitkomst wordt afgerond op hele euro´s.

Voorbeeld:

Uw zorgverzekering begint op 23 september 2012. Van 23 september 2012 tot en met 31 de- cember 2012 is 100 dagen. Uw eigen risico wordt dan:

a. € 220,- : 366 = € 0,601 eigen risico per dag

b. € 0,601 x 100 dagen = € 60,11 eigen risico dat jaar (niet afgerond)

c. € 60,11 ronden we af. De uitkomst is dan

€ 60,-. Dat is uw eigen risico voor dat jaar.

A.12.7. Als u 18 jaar wordt

Tot 18 jaar is het verplicht eigen risico € 0,-. Vanaf 18 jaar is dat € 220,- voor een heel jaar. Als de hoogte van uw verplicht eigen risico in de loop van het jaar verandert en u direct voor de wijzi- ging al een zorgverzekering bij ons had, geldt een evenredig deel als verplicht eigen risico, afgerond op hele euro's.

De hoogte van het verplicht eigen risico wordt dan als volgt berekend:

a. Wij vermenigvuldigen het bedrag van het ver- plichte eigen risico met het aantal dagen van dat jaar dat dit verplicht eigen risico gaat gel- den;

b. De uitkomst daarvan delen we door het totaal aantal dagen in dat jaar (dat is meestal 365 dagen, behalve bij schrikkeljaren);

c. Dat bedrag ronden we af op hele euro´s.

Voorbeeld:

U hebt een zorgverzekering afgesloten voor u en uw zoon. Op 5 november 2012 wordt uw zoon 18 jaar. Voor 5 november 2012 had hij geen verplicht eigen risico (€ 0,-) en vanaf 5 november 2012 een verplicht eigen risico van € 220,-. Dat jaar is een schrikkeljaar en heeft 366 dagen. Vanaf 5 novem- ber resteren dat jaar nog 57 dagen. Het eigen risico voor uw zoon bedraagt dat jaar dan:

a. € 220,- : 366 dagen = € 0,601 eigen risico per dag

b. € 0,601 x 57 dagen = € 34,26 eigen risico dat jaar (niet afgerond)

c. € 34,26 ronden we af. De uitkomst is dan

€ 34,-. Dit is dan het resterende deel van het eigen risico voor dat jaar.

A.12.8. Eerst verplicht en daarna vrijwillig ei- gen risico

Met de kosten die onder de dekking van de zorg- verzekering vallen, maakt u eerst het verplichte eigen risico vol. Als dat is volgemaakt, komen de kosten voor rekening van het eventueel gekozen vrijwillige eigen risico. Staat dat ook op € 0,- dan krijgt u de kosten die u maakt en die onder de dekking van uw zorgverzekering vallen vanaf dat moment daadwerkelijk vergoed van ons.

A.13. VRIJWILLIG GEKOZEN EIGEN RISICO

A.13.1. Voorwaarden vrijwillig eigen risico

De artikelen A.12.2. tot en met A.12.8. over het verplicht eigen risico gelden ook voor het vrijwillig eigen risico van uw zorgverzekering. Daarnaast gelden voor het vrijwillig eigen risico de hierna genoemde verzekeringsvoorwaarden.

Kijk ook in artikel A.0.2.

A.13.2. Lagere premie

Naast het verplichte eigen risico, kunt u als u 18 jaar of ouder bent bij uw zorgverzekering kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Hoe hoger dit vrij- willig eigen risico, hoe lager de premie die u (ver- zekeringnemer) voor uw zorgverzekering betaalt.

A.13.3. Als u 18 jaar wordt

Wij vragen u uiterlijk in de kalendermaand vóór de 18e verjaardag voor welke hoogte van het vrijwilli- ge eigen risico u wilt kiezen vanaf de 18e verjaar- dag. Reageert u niet of niet op tijd op deze vraag, dan berekenen wij de premie voor uw zorgverze- kering zonder vrijwillig eigen risico.

A.14. ALGEMENE VERPLICHTINGEN

A.14.1. Als u verplichtingen niet nakomt

U hebt bepaalde algemene verplichtingen tegen- over ons. Deze verplichtingen zijn genoemd in dit artikel. Als u onze belangen schaadt, doordat u deze verplichtingen niet nakomt, hebt u geen recht op dekking. Ook kunnen wij de vergoedin- gen die u eerder van ons voor zorg ontving, te-

rugvorderen en hoeven wij de zorg of de vergoe- ding die u nog moet ontvangen voor nota's die zijn ingediend, niet te verlenen.

A.14.2. Algemene verplichtingen

U bent verplicht:

a. te kunnen bewijzen dat u bent wie u zegt te zijn als u zorg inroept bij een instelling voor medisch specialistische zorg of bij een polikli- niek.

b. de behandelend arts of medisch specialist te vragen de reden van opname bekend te ma- ken aan onze medisch adviseur als die daarom vraagt;

c. ons, onze medisch adviseur, adviserend tand- arts, controleur of de zorgverlener met wie wij afspraken over zorgverlening hebben gemaakt, te helpen bij het verkrijgen van alle gewenste informatie;

d. ons binnen dertig dagen te melden dat u in hechtenis bent genomen of in de gevangenis zit of u daartoe veroordeeld bent;

f. ons binnen dertig dagen te melden dat uw hechtenis of gevangenschap is beëindigd;

g. ons bij overlijden van de verzekeringnemer of wanneer de verzekeringnemer niet meer be- voegd is zelfstandig over zijn vermogen te be- schikken, binnen dertig dagen te laten weten wie de nieuwe verzekeringnemer(s) wordt / worden.

A.14.3. Ander aansprakelijk stellen

a. Cessie: vorderingen aan ons overdragen Soms kunnen wij derden aansprakelijk stellen voor kosten of zorg die wij hebben vergoed uit uw verzekering(en). Vanaf het moment dat uw verzekering geldig is, draagt u de eventuele vorderingen die u op derden krijgt, aan ons over. Het gaat daarbij om vorderingen die on- der de dekking van de verzekering(en) in aan- merking kunnen komen.

b. Behulpzaamheid bij aansprakelijkheid van andere partijen (derden)

Er kunnen zich omstandigheden, gebeurtenis- sen of ongevallen voordoen, waardoor u direct of later zorg moet krijgen die, of waarvan de kosten onder de dekking van een of meer van uw verzekering(en) vallen. Als wij anderen voor deze kosten aansprakelijk kunnen stellen, moet u dit uiterlijk binnen veertien dagen aan ons melden. U bent verplicht ons behulpzaam te zijn als wij proberen deze kosten te verha- len.

c. Geen overeenkomsten met derden

U mag geen afspraken maken of overeenkom- sten aangaan met derden (ook niet met verze- keraars) die wij aansprakelijk kunnen stellen voor kosten. Het gaat om kosten die op grond van uw verzekering(en) voor vergoeding in aanmerking komen of die wij al hebben ver- goed. Dit geldt niet als wij u hiervoor vooraf een schriftelijke akkoordverklaring geven.

d. Gevolgen bij geen medewerking

Wij kunnen u aansprakelijk stellen voor alle schade en kosten die ontstaan als u ons niet helpt verhaal te halen.

A.15. DOORGEVEN VAN INFORMATIE

A.15.1. Geven van juiste informatie

U bent verplicht ons juiste informatie te geven en ons te helpen bij het verkrijgen van alle gewenste informatie. Geeft u ons een verkeerde voorstelling van zaken, geeft u ons valse of misleidende stuk- ken, doet u een onjuiste opgave of weigert u ons uw medewerking, dan hebben wij de volgende mogelijkheden:

a. Wij beëindigen uw verzekering en u hebt daar- om geen enkele aanspraak meer op dekking van zorg;

b. Wij vorderen alle vergoedingen die u van ons ontving terug tot de datum waarop u ons mis- leidde;

c. U moet de kosten betalen voor het onderzoe- ken van de opzettelijke misleiding;

d. Wij registreren u in ons incidentenregister;

e. Wij registreren u in de tussen verzekeraars erkende signaleringssystemen;

f. Wij doen aangifte bij de politie;

g. Wij zullen gedurende een periode van vijf jaar een verzoek tot het sluiten van een nieuwe verzekering weigeren.

Als iemand anders namens u de genoemde han- delingen uitvoert, geldt hetzelfde.

A.15.2. Belangrijke gebeurtenissen

U (verzekeringnemer) bent verplicht om gebeur- tenissen die voor ons belangrijk zijn om de zorg- verzekering goed uit te kunnen voeren, binnen 30 dagen aan ons door te geven. Het gaat om zaken zoals:

x. xxxxxxxxxx, wijziging van postadres of ander communicatieadres;

b. geboorte of adoptie;

c. overlijden;

d. echtscheiding;

e. begin en einde van hechtenis/verblijf in gevan-

genis;

f. begin en einde van deelname aan een collec- tieve overeenkomst;

g. verandering van gezinsamenstelling.

Doet u dat op tijd, dan gaat de aanpassing in op het moment van de verandering. Doet u dit niet op tijd, dan gaat de aanpassing van de verzekering in op een moment dat wij bepalen.

A.15.3. Actuele adres

Wij gaan er vanuit dat berichten die wij sturen naar het laatste adres dat bij ons van u bekend is, ook bij u aankomen. Wij kunnen niet aansprakelijk gesteld worden voor uw schade die ontstaat als u van ons te laat of geen berichten ontvangt doordat u ons niet uw meest actuele adres bekend hebt gemaakt.

A.16. REGISTRATIE EN CONTROLE

A.16.1. Privacy

De persoonsgegevens die u bij de aanvraag van de verzekering of later aan ons geeft, nemen wij op in onze persoonsregistratie. Wij gebruiken deze gegevens alleen voor doelen die in de ver- zekeringsvoorwaarden of in geldende privacyre- gelgeving zijn genoemd en die wij bij het College Bescherming Persoonsgegevens hebben gemeld. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing.

A.16.2. Verwerking persoonsgegevens

De persoonsgegevens die wij in onze administra- tie opnemen, verwerken wij voor:

a. het beoordelen en accepteren van verzeker- den, het aangaan en uitvoeren van verzekerin- gen en het afwikkelen van het betalingsver- keer;

b. het gebruik van persoonsgegevens voor statis- tische en wetenschappelijke doelen;

c. het uitvoeren van (gerichte) marketingactivitei- ten om een relatie tot stand te brengen, in stand te houden of uit te breiden. Wij gebrui- ken hierbij geen persoonsgegevens over uw gezondheid;

d. het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de sector. Daaronder valt ook het bestrij- den, voorkomen en opsporen van (pogingen tot) (strafbare) gedragingen gericht tegen de bedrijfstak waar wij deel van uitmaken, en het gebruik van en de deelname aan waarschu- wingssystemen;

e. het voldoen aan wettelijke verplichtingen.

Bij onrechtmatig gedrag kunnen wij uw persoons- gegevens vastleggen in het Extern Verwijzingsre- gister. Dit register kan door ons getoetst worden via de centrale databank van Stichting CIS. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.

A.16.3. Informatieverstrekking en registratie Wij mogen vanaf het moment dat de verzekering ingaat:

a. aan derden (ook aan zorgverleners ) inlichtin- gen vragen of geven als wij dit nodig vinden om onze verplichtingen uit de basisverzekering na te kunnen komen;

b. aan derden (ook aan zorgverleners ) inlichtin- gen vragen of geven als wij dit nodig vinden om de uitvoering van uw verzekering doelmati- ger te laten verlopen;

c. met zorgverleners onderhandelen over de kosten en zo nodig (op onze kosten) tegen hen procederen;

d. uw persoonlijke gegevens die wij nodig hebben voor de uitvoering van uw verzekering(en) op- nemen in onze administratie;

e. uw persoonlijke gegevens gebruiken, verstrek- ken aan derden of ermee procederen als dit noodzakelijk is om onze belangen te bescher- men.

Toelichting:

Als wij rechtstreeks nota's van zorgverleners ont- vangen en aan hen betalen wordt uw verzekering sneller en eenvoudiger uitgevoerd. Daarvoor kan het nodig zijn dat de zorgverlener die u behandeld heeft, weet hoe u bent verzekerd. Om die reden kunnen de zorgverleners bij ons uw adres- en polisgegevens op een veilige manier inzien. De zorgverleners mogen deze gegevens alleen inzien als zij u ook daadwerkelijk behandelen. Als het om een dringende reden noodzakelijk is dat zorg- verleners geen inzage kunnen hebben in uw adresgegevens, kunt u dit aan ons laten weten. Wij kunnen uw adresgegevens dan afschermen.

A.16.4. Materiële controle

Wij mogen inhoudelijke controle en fraudeonder- zoek uitvoeren als het gaat over de afwikkeling van uw verzekering en uw gegevens in onze ad- ministratie. Dit doen wij volgens de Zorgverzeke- ringswet, het landelijk “Protocol materiële contro- le” en het landelijk “Protocol Incidentenwaarschu- wingssystemen Financiële Instellingen”. U bent verplicht uw medewerking hieraan te verlenen.

A.17. ZORGVERLENERS

Kijk ook in artikel A.0.3., A.0.4. en A.0.5.

A.17.1. Zorgverlener

Onder zorgverlener verstaan we de persoon of instelling die bevoegd is geneeskundige, parame- dische, tandheelkundige of verpleegkundige hulp of zorg te verlenen of bevoegd is genees- en hulpmiddelen te leveren.

A.17.2. Soorten zorgverleners

Bij alle zorgvormen noemen wij de soorten zorg- verleners die de zorg voor onze rekening mogen verlenen. Soorten zorgverleners die wij niet bij de desbetreffende zorgvorm noemen, mogen die zorg ook niet voor onze rekening verlenen. Voor zorg door niet-genoemde soorten zorgverleners hebt u dus geen dekking.

Binnen de soorten zorgverleners die de zorg voor onze rekening mogen verlenen, hebben wij met bepaalde zorgverleners wel en met bepaalde zorgverleners geen overeenkomst. U mag naar zowel de zorgverleners met als zonder overeen- komst. U kunt in artikel A.0.6. lezen welk tarief geldt.

A.17.3. Afspraken met zorgverleners

Wij hebben met zorgverleners overeenkomsten gesloten over zorg of middelen die zij leveren. In die overeenkomsten hebben we afspraken ge- maakt over de prijs, de kwaliteit en de doelmatig- heid van de zorg en de voorwaarden waaronder zij die zorg kunnen verlenen. Wij hebben een lijst gemaakt van alle zorgverleners waarmee wij een overeenkomst hebben gesloten. Die kunt u vinden op onze internetsite of bij ons opvragen.

Kijk ook in artikel A.0.3.

Toelichting

Als wij een overeenkomst hebben met een zorg- verlener, hoeft dat niet altijd te betekenen, dat wij dat hebben gedaan voor al zijn (zorg)diensten.

Gaat u naar een zorgverlener met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten? Dan geven wij aan u een vergoeding van de kosten van de zorg. Dat heet “restitutie”.

In deze verzekeringsvoorwaarden geven wij aan hoeveel wij u vergoeden als u naar een wel of niet gecontracteerde zorgverlener gaat. Zie hiervoor artikel A.0.6.

A.17.4. Voorwaarden aan zorgverleners

Zorg valt onder de dekking van de verzekering

als:

x. xxxxxxxxxxxxx bij de betreffende zorg in de verzekeringsvoorwaarden of het vergoedingen overzicht uitdrukkelijk worden genoemd als te vergoeden soort zorgverlener. Zij moeten deze zorg zelf leveren. Behandelingen mogen ook worden verricht door andere, niet genoemde zorgverleners, maar dan moeten zij handelen onder de verantwoordelijkheid van de zorgver- lener die we onder dat betreffende artikel wel hebben genoemd; en

b. zorgverleners (en niet genoemde xxxxxxxxx- xxxx die onder verantwoordelijkheid van ge- noemde xxxxxxxxxxxx werken) voldoen aan de eisen, wetten en regels die in Nederland, uw woonland of in het buitenland aan hun beroep en bedrijf en de uitoefening daarvan worden gesteld; en

x. xxxxxxxxxxxxx de kosten onder eigen naam declareren; en

d. zorgverleners voor uw zorgverzekering vol- gens de verzekeringsvoorwaarden met ons een overeenkomst hebben voor het leveren van zorg gesloten. Voor andere verzekeringen dan uw zorgverzekering geldt deze eis niet, tenzij dat uitdrukkelijk als voorwaarde wordt gesteld.

Als u naar een zorgverlener gaat, waarmee wij een overeenkomst hebben, kunt u er vanuit gaan dat de zorgverlener voldoet aan deze eisen. Als u naar een zorgverlener gaat, waarmee wij geen overeenkomst hebben, moet de zorgverlener toch aan deze eisen voldoen, behalve de eis genoemd in d.

A.17.5. Wet BIG

a. Wij vergoeden alleen zorg, verleend door zorgverleners:

- voor wie op grond van de Wet op de beroe- pen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) landelijke registers zijn ingesteld, en

- die aan de krachtens deze wet gestelde ei- sen voldoen, en

- die in het betreffende register ingeschreven staan.

Het betreft artsen, tandartsen, apothekers, gezondheidszorgpsychologen, psychothera- peuten, fysiotherapeuten, verloskundigen en verpleegkundigen.

b. Van andere dan deze zorgverleners vergoeden wij alleen de zorg, als het zorgverleners betreft die op grond van artikel 34 van de Wet BIG een aangewezen opleiding hebben gevolgd en die rechtmatig de aan die opleiding verbonden titel of onderscheidingsteken voeren.

A.18. ZORGADVIES EN AKKOORD- VERKLARING

A.18.1. Zorgadvies en akkoordverklaring

U hebt recht op zorgadvies van ons. Dan weet u of en voor hoever bepaalde zorg of zorgverleners onder de dekking vallen van uw verzekering. Maar ook met welke zorgverleners wij zorgafspraken hebben gemaakt. U vraagt dat zorgadvies en de akkoordverklaring aan bij onze afdeling Medische Beoordelingen en Zorgservice. Bij de beschreven zorg in hoofdstuk B en/of D staat, of daarvoor vrijwillige of verplichte zorgadvisering geldt:

a. vrijwillige zorgadvisering en akkoordverklaring: wij raden u aan bij twijfel daarvan gebruik te maken. U bent daartoe niet verplicht. U be- houdt recht op de zorg zoals die onder de dek- king van uw verzekering valt.

Voorbeeld:

U wilt een medisch specialist in het buitenland raadplegen. Als u bij ons vooraf zorgadvies vraagt, kunnen wij u vertellen:

- of sprake is van zorg die onder uw verzeke- ring valt;

- of u in uw situatie redelijkerwijs op die zorg bent aangewezen;

- of u voor deze zorg bij zorgverleners te- recht kunt met wie wij wel een overeen- komst hebben gesloten;

- of u voor deze zorg moet bijbetalen. De ta- rieven die men daar mag gebruiken kunnen hoger liggen dan in Nederland. En met de- ze zorgverlener hebben wij geen overeen- komsten hebben. De kans bestaat dat u voor de behandeling een hoger tarief bere- kend krijgt dan voor een vergelijkbare be- handeling in Nederland. Bovendien moet u ook rekening houden met een eventuele ei- gen bijdrage.

Het is dan verstandig ons vooraf hiervoor te raadplegen, zodat u weet wat de financiële ge- volgen zijn van uw bezoek aan deze buiten- landse medisch specialist.

b. verplichte zorgadvisering en akkoordverklaring: u bent verplicht daarvan gebruik te maken voordat u de zorg ondergaat. Als u ons zorg- advies opvolgt, krijgt u van ons de garantie dat zorg geheel of gedeeltelijk onder de dekking van uw verzekering valt.

A.18.2. Akkoordverklaring, verwijzing of recept bij verandering zorgverzekeraar

Als u uw zorgverzekering bij een andere zorgver- zekeraar hebt beëindigd en u tijdens deze vorige

zorgverzekering een akkoordverklaring, een ver- wijzing of een recept kreeg, blijft die akkoordver- klaring, die verwijzing of dat recept geldig als u naar onze zorgverzekering overstapt. De ak- koordverklaring verloopt op de datum die daarin door de andere zorgverzekeraar is aangegeven. De verwijzing of het recept verloopt op de datum die daarin door de zorgverlener is aangegeven.

A.18.3. Mededelingen en toezeggingen Mededelingen en toezeggingen die wij aan u doen, binden ons alleen als wij u die schriftelijk hebben bevestigd. Wij gaan er vanuit dat bericht- gevingen aan uw bij ons laatst bekende adres u hebben bereikt.

A.18.4.Geldigheidsduur

Als in de verzekeringsvoorwaarden staat vermeld dat vooraf een akkoordverklaring verplicht is, dan mag deze niet ouder zijn dan 365 dagen. Onze akkoordverklaring is dus maximaal 365 dagen geldig, tenzij wij uitdrukkelijk anders bepalen. De akkoordverklaring is bij ons niet meer geldig als de verzekering is beëindigd, tenzij de ingangsda- tum van het DOT-zorgproductcode (inclusief DBC) binnen de looptijd van uw verzekering ligt.

A.19. NOTA'S

A.19.1. Wie ontvangt de nota?

Bepaalde zorgverleners kunnen nota's recht- streeks bij ons indienen. Gaat u naar andere zorgverleners, dan ontvangt u van hen de nota. Die dient u vervolgens bij ons in.

A.19.2. Nota's indienen

Wij handelen nota's af volgens de verzekerings- voorwaarden van de door u gesloten verzeke- ring(en), als ze aan bepaalde eisen voldoen:

a. nota's moeten:

1) origineel zijn (geen kopie); of

2) op voor computers leesbare gegevensdra- gers staan (bijvoorbeeld diskettes, tapes, CD-ROM´s, DVD´s of BluRay's); of

3) via elektronische gegevensuitwisseling (e- mail of internet) bij ons aankomen (dat kan alleen als u een internet verzekering hebt);

b. nota's hebben betrekking op daadwerkelijk plaatsgevonden behandelingen en geleverde zorg of hulpmiddelen;

c. wij hebben de nota binnen 36 kalendermaan- den vanaf de datum waarop de zorg is ver- leend ontvangen. Ontvangen wij uw nota later, dan komt deze niet meer voor vergoeding in aanmerking;

d. nota's zijn van u, de zorgverlener of xxxxxxxxxx- xxxx afkomstig;

e. nota's moeten zo gespecificeerd en vertaald zijn, dat wij deze zonder vertaling, navraag of verder onderzoek volgens de verzekerings- voorwaarden kunnen afhandelen.

Let op!

Offertes en voorschotnota's worden niet vergoed.

Door u ingestuurde nota's, bijlagen en bescheiden geven wij u niet terug, ook niet als u slechts een deel vergoed hebt gekregen, verrekening met eigen risico heeft plaatsgevonden of zelfs als u niets vergoed hebt gekregen. U kunt bij ons wel een gewaarmerkt kopie opvragen.

A.19.3. Rechtstreekse betaling aan de zorgver- lener

U geeft ons toestemming om met zorgverleners afspraken te maken over de betaling van nota's. Wij kunnen onder andere afspreken dat zij alle, of bepaalde nota's rechtstreeks bij ons indienen en dat wij deze rechtstreeks aan hen betalen. U bent verplicht hieraan mee te werken. Als wij van een dergelijke zorgverlener een nota ontvangen die voor vergoeding in aanmerking komt, wordt u dus geacht aan ons toestemming te hebben gegeven om die nota rechtstreeks aan die zorgverlener te betalen. Als wij de nota aan de zorgverlener beta- len, vervalt daarmee onze plicht de kosten aan u te vergoeden.

A.19.4. Teveel vergoed aan de zorgverlener

Als wij aan de zorgverlener meer betalen dan wij volgens uw verzekering(en) zouden moeten ver- goeden, dan gaan wij er vanuit dat u aan ons een volmacht tot incasso hebt gegeven voor het be- drag dat wij teveel aan de zorgverlener hebben betaald. Als u op grond van deze verzekerings- voorwaarden geen recht hebt op vergoeding of op een kleinere vergoeding dan het bedrag dat wij aan de zorgverlener betaald hebben, bent u ver- plicht ons het verschil te betalen. Dit kan bijvoor- beeld voorkomen als u een eigen bijdrage of ei- gen risico hebt of als een maximum vergoeding geldt.

A.19.5. Vergoeding in Nederlandse muntsoort Zorg vergoeden wij in Nederlands wettige betaal- middel (euro's). Wij maken gebruik van de verre- keningskoers die geldt op de dag dat de behande- ling heeft plaatsgevonden.

A.19.6. Omzetbelasting

Als bij u omzetbelasting in rekening wordt ge-

bracht door een zorgverlener die wettelijk daartoe verplicht is, vergoeden wij ook deze omzetbelas- ting.

A.19.7. Controle van originele nota

Als u nota's voor uw internetverzekering via inter- net hebt ingestuurd, moet u de papieren, originele nota's nog minimaal twee jaar bewaren omdat wij deze kunnen opvragen voor controles.

A.20. ALGEMENE UITSLUITINGEN

A.20.1. Algemeen

De volgende (kosten van) behandelingen vergoe- den wij niet:

a. Kosten van afspraken met xxxxxxxxxxxxx die u niet nakomt;

b. Kosten die te maken hebben met het krijgen van een afschrift van of inzage in medische gegevens;

c. Behandelingen voor medisch opvoedkundige kwesties, dyslexie (met uitzondering van de dyslexiezorg op grond van de basisverzeke- ring), taalonderzoek, spellingsonderzoek, intel- ligentieonderzoek, anderstaligheid of behande- lingen met een onderwijskundig doel;

d. Kosten voor het omwisselen en betalen in een vreemde muntsoort;

e. Kosten voor betaling op, naar of vanuit ban- knota's buiten Nederland;

f. Kosten voor te late betaling van nota‟s die door de zorgverlener rechtstreeks naar u zijn ge- stuurd;

g. Kosten die in rekening worden gebracht door middel van een voorschotnota;

h. De eigen bijdrage die u betaalt volgens de AWBZ en/of de Wet maatschappelijke onder- steuning (Wmo);

i. Attesten, vaccinaties en keuringen (bijvoor- beeld aanstellingskeuringen of keuringen voor uw rijbewijs of vliegbrevet). Wij vergoeden de- ze kosten wel als dit bij of krachtens de zorg- verzekeringswet zo is bepaald;

j. Bijkomende kosten zoals administratie-, factu- rerings- en verzendkosten.

A.20.2. Bepaalde behandelingen

Bepaalde behandelingen vergoeden wij niet:

a. Een behandeling die niet algemeen medisch erkend is volgens de medische normen die in Nederland gelden of die zich nog in een we- tenschappelijk of experimenteel stadium be- vindt;

b. Een behandeling die naar ons oordeel niet bedoeld is om de ziekte of ziekteverschijnselen

tegen te gaan of verergering van de ziekte te voorkomen;

c. Een behandeling die niet te beschouwen is als verantwoorde en geschikte zorg;

d. Een behandeling waarvoor geen medische of tandheelkundige noodzaak bestaat;

e. Zorg die niet plaatsvindt in de periode dat uw verzekering geldig is. De datum van de behan- deling is dus bepalend, niet de datum waarop de nota is uitgeschreven.

Gaat de nota over een DOT-zorgproductcode (inclusief DBC)? Als de ingangsdatum van een DOT-zorgproductcode (inclusief DBC) buiten de looptijd van uw verzekering valt, dan ver- goeden wij niet de kosten die met dit gehele DOT-zorgproductcode (inclusief DBC) te ma- ken hebben;

f. Zorg die niet is genoemd of beschreven in uw verzekering;

g. Zorg die niet in de vorm van persoonlijk (fy- siek) contact heeft plaatsgevonden maar in de vorm van telefonische of elektronische behan- delingen (via e-mail en/of Internet) en deze vorm van zorg redelijkerwijs niet mogelijk is of naar verwachting niet tot de normaal te ver- wachten resultaten leidt. Dit wordt in de verze- keringsvoorwaarden bij de betreffende behan- deling zo nodig aangegeven;

h. Bevolkingsonderzoeken;

i. Kosten die te maken hebben met:

1) sportmassage;

2) arbeids- en/of bezigheidstherapie;

3) bedrijfshulpverleningscursussen.

A.20.3. Molest en terrorisme

De volgende (kosten van) behandelingen vergoe- den wij niet:

a. schade die veroorzaakt of ontstaan is door een gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, bin- nenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals aangegeven is in artikel 3:38 van de Wet op het financieel toezicht. Hierbij gaan wij uit van de begripsomschrijvingen die het Verbond van Verzekeraars hiervan in een tekst heeft vast- gelegd.

b. terrorisme, kwaadwillige besmetting, preven- tieve maatregelen of voorbereidende handelin- gen en gedragingen (gezamenlijk noemen wij dit “terrorismerisico”). Hierbij gaan wij uit van de begripsomschrijvingen die de N.H.T. heeft vastgelegd in het laatst geldende “polisblad terrorismedekking” van de N.H.T.

Kosten als gevolg van deze gebeurtenissen (die zowel in Nederland als in het buitenland kunnen plaatsvinden) vergoeden wij wél voor zover wij deze kunnen betalen van het bedrag:

1) dat wij uit de herverzekering ontvangen van de Nederlandse Herverzekeringsmaat- schappij voor Terrorismeschaden N.V. (N.H.T.) in Amsterdam of

2) dat wij uit de herverzekering zouden heb- ben ontvangen, als wij de herverzekering zouden hebben gesloten.

Verzekerden die buiten Nederland wonen, vallen niet onder deze herverzekering en kun- nen dus geen vergoeding krijgen;

Toelichting:

“Terrorisme, kwaadwillige besmetting en preven- tieve maatregelen” zijn bij de N.H.T. als volgt om- schreven:

Terrorisme:

“gewelddadige handelingen en/of gedragingen – begaan buiten het kader van een van de zes in artikel 64 lid 2 van de Wet toezicht verzekerings- bedrijf 1993 genoemde vormen van molest – in de vorm van een aanslag of een reeks van in tijd en oogmerk met elkaar samenhangende aanslagen als gevolg waarvan letsel en/of aantasting van de gezondheid, al dan niet de dood tengevolge heb- bend, en/of schade aan zaken ontstaat dan wel anderszins economische belangen worden aan- getast, waarbij aannemelijk is dat deze aanslag of reeks – al dan niet in enig organisatorisch ver- band – is beraamd en/of uitgevoerd met het oog- merk om bepaalde politieke en/of religieuze en/of ideologische doelen te verwezenlijken”.

Kwaadwillige besmetting:

“het – buiten het kader van een van de zes in artikel 64 lid 2 van de Wet toezicht verzekerings- bedrijf 1993 genoemde vormen van molest – (doen) verspreiden van ziektekiemen en/of stoffen die als gevolg van hun (in)directe fysische, biolo- gische, radioactieve of chemische inwerking letsel en/of aantasting van de gezondheid, al dan niet de dood tengevolge hebbend, bij mensen of die- ren kunnen veroorzaken en/of schade aan zaken kunnen toebrengen dan wel anderszins economi- sche belangen kunnen aantasten, waarbij aan- nemelijk is dat het (doen) verspreiden – al dan niet in enig organisatorisch verband – is beraamd en/of uitgevoerd met het oogmerk om bepaalde politieke en/of religieuze en/of ideologische doe- len te verwezenlijken”.

Preventieve maatregelen:

“van overheidswege en/of door verzekerden en/of derden getroffen maatregelen om het onmiddellijk dreigend gevaar van terrorisme en/of kwaadwillige besmetting af te wenden of – indien dit gevaar

zich heeft verwezenlijkt – de gevolgen daarvan te beperken”.

Herverzekering van de N.H.T.

De herverzekering van de N.H.T. dekt de kosten van terrorismerisico tot maximaal 1 miljard euro per jaar. Dit bedrag kan van jaar tot jaar worden aangepast en geldt voor alle verzekeraars samen die bij de N.H.T. zijn aangesloten. Als sprake is van een aanpassing meldt de N.H.T. dit in drie landelijke dagbladen.

Polisblad terrorisme

Bijna alle verzekeraars maken van de herverzeke- ring van de N.H.T. gebruik. Er is ook één landelijk “polisblad Terrorisme” uitgegeven. U kunt hierover meer terugvinden op de internetsite xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.

A.20.4. Atoomkernreacties

Kosten die het gevolg zijn van atoomkernreacties vergoeden wij niet.

Zijn de kosten veroorzaakt door radioactief mate- riaal dat zich buiten een kerninstallatie bevindt, dan vergoeden wij de kosten wel als aan de vol- gende voorwaarden is voldaan:

a. De Rijksoverheid heeft een vergunning gege- ven voor de plaatsing van de nucliden;

b. De plaats van dit materiaal is niet in strijd met de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen;

c. Volgens de Nederlandse of buitenlandse wet is er geen derde aansprakelijk voor de geleden schade.

A.20.5. Hechtenis of gevangenschap

Tijdens de periode dat u in hechtenis bent of in de gevangenis zit, hebt u geen recht op vergoeding van zorg of kosten daarvan. Dat geldt ook als de zorg die u ontvangt wel onder de vergoeding van de verzekering valt. U bent tijdens deze periode aangewezen op geneeskundige zorg die door of namens het Ministerie van Justitie wordt verstrekt.

A.21. GESCHILLEN

A.21.1. Verzoek om heroverweging

Als u het niet eens bent met een beslissing die wij voor de uitvoering van de basisverzekering heb- ben genomen, kunt u per brief of e-mail aan onze afdeling Juridische Zaken vragen de beslissing te heroverwegen.

A.21.2. Rechter of geschillencommissie

a. U gaat naar de bevoegde rechter als wij niet binnen vier weken op dit verzoek om xxxxxxx-

weging reageren. U kunt dit ook doen als wij aangeven dat (en waarom) wij bij onze beslis- sing blijven.

b. U kunt het geschil ook voorleggen aan de Ge- schillencommissie Zorgverzekeringen van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzeke- ringen (SKGZ), Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxx (xxx.xxxx.xx). Bij deze stichting werkt de Om- budsman Zorgverzekeringen. Deze Ombuds- man probeert door bemiddeling de klacht op te lossen. Als dit niet lukt, kan de SKGZ een bin- dend advies uitbrengen.

A.21.3. E-Court

Als u uw kosten (premie daaronder begrepen) niet op tijd aan ons betaalt, kunnen wij om deze schulden te innen in een arbitraal geding gebruik maken van het scheidsgerecht Stichting e-Court. De wettelijke regels daarvoor en het Arbitrage Reglement dat op de internetsite xxx.x-xxxxx.xx staat zijn van toepassing.

A.22. KLACHTEN

A.22.1. Klacht

Als u een klacht hebt die niet gaat over de uitvoe- ring van uw zorgverzekering, dan kunt u dit ook aan ons laten weten. U kunt dit per brief, e-mail of telefonisch doen. Wij beslissen over uw klacht en wij stellen u hiervan op de hoogte.

A.22.2. Niet akkoord met de beslissing

Gaat u niet akkoord met onze beslissing en zijn

uw klachten niet naar redelijkheid weggenomen? U hebt dan de volgende mogelijkheden:

a. U kunt uw klacht voorleggen aan de bevoegde rechter;

b. U kunt uw klacht voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Bij deze stichting werkt de Ombuds- man Zorgverzekeringen. Deze Ombudsman probeert door bemiddeling de klacht op te los- sen. Als dit niet lukt, kan de SKGZ een bin- dend advies uitbrengen.

A.22.3. Klacht over standaardformulieren

Als u, zorgverleners of andere zorgverzekeraars onze formulieren te ingewikkeld of overbodig vin- den, kan een klacht daarover ingediend worden bij de NZa. De NZa doet hierover vervolgens een uitspraak. Die uitspraak is bindend.

A.23. NEDERLANDS RECHT

Op uw verzekering(en) is het Nederlandse recht van toepassing.

A.24 . WAT ALS SITUATIE NIET IS GE- REGELD?

In alle gevallen waarvoor in deze verzekerings- voorwaarden niets is geregeld, beslist de raad van bestuur of directie hoe wij daarmee omgaan.

B.1. RECHT OP ANDERE ZORG

===============================

HOOFDSTUK B

BESCHRIJVING ZORG IN BASISVERZEKE- RING

===============================

B.0. INLEIDING

Deze verzekeringsvoorwaarden zijn verdeeld in 4 hoofdstukken:

- in hoofdstuk A staan algemene voorwaarden die gelden voor de basisverzekering en aan- vullende verzekering;

- in hoofdstuk B staat de zorg beschreven die verzekerd is vanuit uw basisverzekering;

- in hoofdstuk C staan de afwijkende of aanvul- lende algemene voorwaarden die alleen gel- den voor de aanvullende verzekeringen en de basisverzekeringen die geen zorgverzekering zijn;

- in hoofdstuk D staat de zorg beschreven waar- op u recht kunt hebben vanuit uw aanvullende verzekeringen. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of u hiervoor verzekerd bent en in hoeverre u recht hebt op een vergoeding.

Naast deze verzekeringsvoorwaarden geldt het Vergoedingen Overzicht:

- voor de basisverzekering is het Vergoedingen Overzicht een samenvatting van de dekking van de Zorgverzekering;

- voor uw aanvullende verzekering staat in het Vergoedingen Overzicht aangegeven voor welke zorg u verzekerd bent en hoe hoog de vergoeding is.

B.1.1. Andere zorg dan in verzekeringsvoor- waarden omschreven

In dit hoofdstuk staat welke zorg door de zorgver- zekering wordt gedekt. Onder die dekking kunnen ook andere vormen van zorg vallen. De voor- waarden hiervoor zijn:

a. dat vaststaat dat deze zorg naar algemeen aanvaard inzicht tot een vergelijkbaar resultaat leidt; en

b. dat die vorm van zorg wettelijk niet is uitgeslo- ten; en

c. dat wij u van tevoren een akkoordverklaring hebben gegeven voor die vorm van zorg.

B.1.2. Opname in andere dan verzekerde klas- se

Als u opgenomen wordt in een ziekenhuis (instel- ling voor medisch specialistische zorg) en daar terecht komt in een andere klasse dan de klasse waarvoor u verzekerd bent, vergoeden wij aan u het tarief van de laagste klasse.

B.1.3. Begin en einde van recht op zorg

U hebt alleen recht op (vergoeding van) zorg waarop u volgens de verzekeringsvoorwaarden recht hebt als u die zorg hebt gehad in de periode dat deze zorgverzekering loopt. Als een DOT- zorgproductcode (inclusief DBC) gedeclareerd wordt die begon voor de einddatum van uw zorg- verzekering, dan gaan wij ervan uit dat de kosten daarvan zijn gemaakt tijdens de periode waarin uw zorgverzekering liep.

B.2. BUITENLANDZORG

Voor vergoeding van zorg in het buitenland is er verschil tussen:

a. verzekerden die wonen in Nederland (artikel B.2.1.);

b. verzekerden die wonen of verblijven in een Verdragsland (artikel B.2.2.);

c. verzekerden die wonen in een Verdragsland en tijdelijk in Nederland of een ander Verdrags- land verblijven (artikel B.2.2.);

d. verzekerden die wonen of verblijven in het buitenland, maar niet in een Verdragsland (ar- tikel B.2.3.).

Gaat u in het buitenland naar een zorgverlener met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten? Dan geven wij aan u dezelfde vergoeding als wanneer u in Nederland naar een zorgverlener zou zijn gegaan met wie wij geen overeenkomst

hebben gesloten. Kijk hiervoor in artikel A.0.6.

Let op!

In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

Tip:

Verblijft u tijdelijk in het buitenland, maar binnen Europa of Australië? Dan kunt u de EHIC (Euro- pean Health Insurance Card, een Europese zorg- pas) aanvragen. Met deze pas krijgt u zorg in de landen binnen de EU, Noorwegen, IJsland, Liech- tenstein, Zwitserland en Australië. U hoeft dan geen geld voor te schieten. Zorgverleners in het buitenland weten dat hun rekening wordt betaald door de zorgverzekeraar in het land van her- komst.

Let op!

Buitenlandse ziekenhuizen zijn wel bekend met de EHIC, maar dat geldt niet voor alle huisartsen, apothekers en andere zorgverleners.

De pas is bedoeld voor medisch noodzakelijke zorg die redelijkerwijs niet uitgesteld kan worden tot terugkeer naar uw woonland, voor verzekerden die op vakantie gaan, tijdelijk in het buitenland verblijven (bijvoorbeeld voor werk of studie) én voor bewoners van de grensstreek. U kunt de gratis pas zelf aanvragen op xxx.xxxx.xx.

B.2.1. Wonen in Nederland en zorg in buiten- land

Als u in Nederland woont, hebt u recht op (ver- goeding van) verzekerde zorg door een zorgver- lener buiten Nederland.

B.2.2. Wonen of verblijven in Verdragsland en zorg in dat land, ander Verdragsland of Neder- land

Als u woont of verblijft in een Verdragsland en u krijgt daar zorg of u verblijft tijdelijk in een ander Verdragsland of in Nederland en krijgt daar zorg dan hebt u naar keuze recht op:

a. zorg volgens de wettelijke regeling die in dat land geldt op grond van de bepalingen van de EU-sociale zekerheidsverordening of het des- betreffende verdrag;

b. (vergoeding van) verzekerde zorg door een zorgverlener.

B.2.3. Wonen in buitenland, maar niet in Ver- dragsland

Woont of verblijft u buiten Nederland in een land dat geen Verdragsland is, dan hebt u recht op een vergoeding van de kosten van verzekerde zorg

door een zorgverlener met wie wij geen overeen- komst hebben gesloten.

B.3. HUISARTSENZORG

B.3.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat huisartsenzorg zoals huisartsen die plegen te bieden. Deze zorg is te verdelen in:

B.3.1.a. Advies, onderzoek en begeleiding

Deze zorg omvat onder andere:

1. gezondheidsadvisering;

2. laboratoriumonderzoek;

3. preconceptiezorg;

4. preventieve voetzorg bij diabetes patiënten.

Preconceptiezorg omvat advisering op onder an- dere het gebied van:

- gezonde voeding;

- inname van vitamines;

- (korte) adviezen over bijvoorbeeld stoppen met roken en alcohol- drugsgebruik;

- geneesmiddelengebruik;

- infectieziekten en vaccinaties;

- ziekten en zwangerschapscomplicaties.

Let op!

De zorg omvat niet een MRI op verzoek van een huisarts als wordt verwezen voor een indicatie die niet in de richtlijnen en standaarden voor huisart- sen staat.

B.3.1.b. Medisch specialistische zorg

Het gaat hierbij om zorg die grenst aan huisart- sengeneeskunde en waarover wij afspraken heb- ben gemaakt met uw huisarts.

Voorbeelden:

Deze zorg omvat onder andere:

1. (kleine) chirurgische verrichtingen;

2. audiometrie (onderzoek van het gehoor);

3. ECG-diagnostiek (hartfilmpje);

4. doppleronderzoek (vaatonderzoek);

5. spirometrie (longfunctiemeting).

B.3.2. Voorwaarden

Zorgadvies en akkoordverklaring

Voor preventieve voetzorg bij diabetes patiënten moet u vooraf bij ons zorgadvies hebben aange- vraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen aan deze akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een arts heeft vastgesteld dat behandeling of consult voor preventieve voetzorg bij diabetes

patiënten medisch noodzakelijk is.

Verwijzing

Voor preventieve voetzorg bij diabetes patiënten is verwijzing van de huisarts nodig, als de zorg niet door de huisarts zelf wordt verleend.

Zorgverlener

a. Een huisarts of een zorgverlener binnen de huisartsenpraktijk of huisartsendienstenstruc- tuur verleent de zorg (zoals een praktijkonder- steuner, gespecialiseerd verpleegkundige, nurse practitioner, physician assistant). De zorgverlener binnen de huisartsenpraktijk of huisartsendienstenstructuur werkt onder de eindverantwoordelijkheid van de huisarts.

b. Preventieve voetzorg bij diabetes patiënten kan ook worden uitgevoerd door:

1) een pedicure met een geldig certificaat of diploma van een aanvullende opleiding voor het behandelen van diabetespatiënten (pedicure die in het Kwaliteitsregister Pedi- cure geregistreerd staat als pedicure met de specialisatie DV (diabetische voet) zie xxx.XxxXxxx.xx). Wij hebben die opleiding erkend. De pedicure houdt praktijk als pedi- cure voor onder andere diabetespatiënten. De verzekerde die behandeld wordt, lijdt aan diabetes mellitus. Behandeling door deze pedicure bij andere aandoeningen wordt niet vergoed;

2) een medisch pedicure. Deze pedicure staat in het Kwaliteitsregister Pedicure geregi- streerd als medisch pedicure, zie xxx.XxxXxxx.xx. Deze pedicure houdt prak- tijk als pedicure voor onder andere patiën- ten met diabetes mellitus of reumatoïde artritis. De verzekerde die behandeld wordt, lijdt aan diabetes mellitus. Behandeling door deze pedicure bij andere aandoenin- gen wordt niet vergoed;

3) een podotherapeut.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Let op!

In een aanvullende verzekering kan preventieve voetzorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Ver- goedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

Plaats

a. U krijgt de zorg op een huisartsenpraktijk of huisartsenpost, bij u thuis of op uw tijdelijke verblijfplaats. Onder uw tijdelijke verblijfplaats verstaan we in dit geval niet een instelling voor medisch specialistische zorg en AWBZ- instelling. Consulten kunnen ook via internet plaatsvinden.

b. Preventieve voetzorg bij diabetes patiënten kunt u ook krijgen in de praktijk van de podo- therapeut, de pedicure met de specialisatie DV (diabetische voet) en de medisch pedicure.

B.4. MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

B.4.1. Medisch specialistische zorg algemeen

Dit artikel beschrijft de medisch specialistische zorg. Medisch specialistische zorg beschreven in het gehele artikel B.4. omvat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden. De specialistische geestelijke gezondheidszorg valt hier ook onder, maar deze beschrijven wij niet hier maar in artikel B.19.

In dit artikel komt ook mondzorg door een kaak- chirurg voor. De andere voorwaarden die voor deze zorg gelden, staan in de artikelen B.12.,

B.13. en B.14.

Binnen de medisch specialistische zorg maken wij verschil tussen:

a. Medisch specialistische zorg met opname (artikel B.4.2.);

b Medisch specialistische zorg zonder opname (zonder verblijf/niet-klinisch) (artikel B.4.3.);

c. Verpleging zonder opname (artikel B.4.4.);

d. Plastische chirurgie (artikel B.4.5.);

e. Revalidatie (artikel B.4.6.);

f. Orgaantransplantatie (artikel B.4.7.);

g. Dialyse zonder opname (artikel B.4.8.);

h. Mechanische beademing (artikel B.4.9.);

i. Onderzoek naar kanker bij kinderen (artikel B.4.10.);

j. Trombosedienst (artikel B.4.11.);

k. Erfelijkheidsonderzoek en -advisering (artikel B.4.12.);

l. Audiologische zorg (artikel B.4.13.);

m. Vruchtbaarheidbevorderende behandelingen (artikel B.4.14.)

n. Second opinion (artikel B.4.15.).

Let op!

De volgende zorg valt niet onder medisch specia- listische zorg zoals die is beschreven in artikel B.4.:

a. behandeling van verlamde of verslapte boven- oogleden als geen sprake is van een aangebo- ren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;

b. liposuctie van de buik;

c. het tijdens een operatie plaatsen of vervangen van een borstprothese als bij u geen gehele of gedeeltelijke borstamputatie is uitgevoerd;

d. het tijdens een operatie verwijderen van een borstprothese zonder dat hier een medische noodzaak voor is;

e. behandelingen tegen snurken met uvuloplas- tiek;

f. sterilisatiebehandelingen;

g. behandelingen om sterilisatie terug te draaien;

h. een besnijdenis (circumcisie);

i. correctie van de oorstand bij afstaande oren (flaporen);

j. parodontale chirurgische zorg bij kaakchirurgie die plaatsvindt buiten een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg).

De hiervoor uitgesloten zorg kan wel verzekerd zijn in een aanvullende verzekering. Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of dit zo is. Het gaat hierbij om:

1. Sterilisatie;

2. Ongedaan maken van sterilisatie;

3. Correctie van de oorstand;

4. Gezichtsscherptebehandelingen (ooglaseren);

5. Besnijdenis (circumcisie);

6. Correctie van bovenoogleden;

7. Cosmetische behandelingen;

8. Behandeling tegen snurken;

9. Vervanging van borstprothese.

B.4.2. Medisch specialistische zorg met opname

B.4.2.1. Omschrijving van de zorg

Deze zorg omvat:

a. medisch specialistische behandeling;

b. opname in de laagste klasse van een instelling voor medisch specialistische zorg voor maxi- maal 365 dagen (na 365 dagen komen kosten voor rekening van de AWBZ);

x. xxxxxxxx, verpleging en verzorging;

d. paramedische zorg (bijvoorbeeld fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie, logopedie, de ge- neesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmid- delen die bij de behandeling horen;

e. laboratoriumonderzoek.

Let op!

a. Behandelingen van plastisch-chirurgische aard vallen niet onder dit artikel maar artikel B.4.5.

b. Laboratoriumonderzoek op aanvraag van een alternatief zorgverlener wordt niet vergoed.

c. Bij de telling van de 365 dagen gelden de vol- gende regels:

1. wordt uw opname korter dan 31 dagen on- derbroken, dan tellen de dagen dat de on- derbreking duurt niet mee bij de 365 dagen. Na de onderbreking wordt verder geteld;

2. wordt uw opname langer dan 30 dagen on- derbroken, dan beginnen we opnieuw te tel- len en hebt u dus weer recht op een ver- goeding van de zorg voor 365 dagen;

3. wordt uw opname onderbroken voor week- end- en vakantieverlof, dan tellen deze da- gen van onderbreking mee bij de 365 da- gen.

B.4.2.2. Voorwaarden

Zorgadvies en akkoordverklaring

U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aange- vraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen als sprake is van medisch specialisti- sche zorg die kaakchirurgische zorg omvat, be- staande uit het plaatsen van tandheelkundige implantaten, osteotomie en het verwijderen van tanden en kiezen onder narcose. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen.

Verwijzing

a. U bent verwezen door een huisarts, arts ver- standelijk gehandicapten, specialist ouderen- geneeskunde, medisch specialist, jeugdarts of bedrijfsarts.

b. De tandarts verwijst als het gaat om het plaat- sen van tandheelkundige implantaten.

c. Als het gaat om een zwangerschap en/of be- valling mag u ook door een verloskundige zijn verwezen.

d. Als het gaat om oogaandoeningen mag u ook door een optometrist verwezen worden.

Zorgverlener

Een instelling voor medisch specialistische zorg, een medisch specialist of een kaakchirurg ver- leent de zorg. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg).

B.4.3. Medisch specialistische zorg zonder opname

B.4.3.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat medisch specialistische zorg zon- der opname. Deze zorg is te verdelen in:

B.4.3.1.a. Behandeling zonder dat opname plaatsvindt

Deze zorg zonder opname omvat onder andere:

1. oogheelkundige zorg;

2. aanleggen van gips;

3. ECG-onderzoek;

4. preventieve voetzorg bij diabetes patiënten.

B.4.3.1.b. Onderdelen die bij de behandeling horen

Deze zorg omvat:

1. de verpleging;

2. de geneesmiddelen;

3. de hulpmiddelen;

4. de verbandmiddelen;

5. laboratoriumonderzoek.

Let op!

a. Behandelingen van plastisch chirurgische aard vallen niet onder dit artikel maar onder artikel B.4.5.

b. Laboratoriumonderzoek op aanvraag van een alternatief zorgverlener wordt niet vergoed.

B.4.3.2. Voorwaarden

Zorgadvies en akkoordverklaring

Voor preventieve voetzorg bij diabetes patiënten moet u vooraf bij ons zorgadvies hebben aange- vraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een arts heeft vastgesteld dat behandeling of consult voor preventieve voetzorg bij diabetes patiënten medisch noodzakelijk is.

Verwijzing

a. U bent verwezen door een huisarts, verloskun- dige, arts verstandelijk gehandicapten, specia- list ouderengeneeskunde, jeugdarts of be- drijfsarts.

b. Als het gaat om oogaandoeningen mag u ook door een optometrist verwezen worden.

c. Voor preventieve voetzorg bij diabetes patiën- ten is verwijzing van de medisch-specialist no- dig, als de zorg niet door de specialist zelf wordt verleend.

Zorgverlener

a. Een medisch specialist verleent de zorg.

b. Preventieve voetzorg bij diabetes patiënten kan ook worden uitgevoerd door:

1) een pedicure met een geldig certificaat of diploma van een aanvullende opleiding voor het behandelen van diabetespatiënten (pedicure die in het Kwaliteitsregister Pedi- cure geregistreerd staat als pedicure met de specialisatie DV (diabetische voet) zie

xxx.XxxXxxx.xx). Wij hebben die opleiding erkend. De pedicure houdt praktijk als pedi- cure voor onder andere diabetespatiënten. De verzekerde die behandeld wordt, lijdt aan diabetes mellitus. Behandeling door deze pedicure bij andere aandoeningen wordt niet vergoed;

2) een medisch pedicure. Deze pedicure staat in het Kwaliteitsregister Pedicure geregi- streerd als medisch pedicure, zie xxx.XxxXxxx.xx. Deze pedicure houdt prak- tijk als pedicure voor onder andere patiën- ten met diabetes mellitus of reumatoïde artritis. De verzekerde die behandeld wordt, lijdt aan diabetes mellitus. Behandeling door deze pedicure bij andere aandoenin- gen wordt niet vergoed;

3) een podotherapeut.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Let op!

In een aanvullende verzekering kan preventieve voetzorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Ver- goedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

Plaats

a. De zorg vindt plaats in een instelling voor me- disch specialistische zorg of in de huispraktijk van de medisch specialist.

b. De zorg kan ook bij u thuis plaatsvinden als het gaat om verpleging thuis in verband met medi- sche specialistische zorg thuis. Die medisch specialistische zorg vindt dan niet in de instel- ling voor medisch specialistische zorg of de huispraktijk van de medisch specialist plaats. De medische indicatie voor de medisch specia- listische zorg stopt niet doordat de zorg plaats- vindt op een andere plaats.

c. Preventieve voetzorg bij diabetes patiënten kunt u ook krijgen in de praktijk van de podo- therapeut, de pedicure met de specialisatie DV (diabetische voet) en de medisch pedicure.

B.4.4. Verpleging zonder opname

B.4.4.1. Omschrijving van de zorg

Deze zorg omvat verpleegkundige zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, zonder dat die zorg gepaard gaat met verblijf, en die noodzakelijk is in verband met medisch specialis- tische zorg.

Let op!

De zorg omvat niet de zorg waarop u op grond

van de AWBZ recht hebt:

a. verpleging die noodzakelijk is in verband met zorg in de laatste periode voor het overlijden (palliatieve terminale zorg);

b. verpleging die noodzakelijk is in verband met beademing;

x. xxxx aan verzekerden jonger dan 18 jaar.

B.4.4.2. Voorwaarden

Zorgadvies en akkoordverklaring

U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aange- vraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen.

Verwijzing

U bent verwezen door een medisch specialist.

Zorgverlener

De zorg wordt verleend door een verpleegkundige onder verantwoordelijkheid van een medisch spe- cialist. Voor de vergoeding hanteren wij verschil- lende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt in de thuissituatie plaats.

B.4.5. Plastische chirurgie

B.4.5.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat behandelingen van plastisch- chirurgische aard volgens de standaard van plas- tisch chirurgen. Het gaat om correcties van:

a. afwijkingen in uw uiterlijk die aantoonbare li- chamelijke functiestoornissen veroorzaken. Het gaat hierbij om lichamelijke klachten waar- van door onderzoek is vastgesteld (objectief) dat ze zijn ontstaan door de te corrigeren li- chamelijke afwijking. Een voorbeeld hiervan is: onbehandelbare, continue aanwezige smet- plekken in de huidplooi bij een forse overhang van de buik.

b. verminkingen die zijn ontstaan door ziekte, een ongeval of een geneeskundige verrichting (bij- voorbeeld een operatie). Hiervan is sprake als het gaat om een ernstige misvorming die in het dagelijkse leven meteen opvalt. Voorbeelden hiervan zijn: misvorming door brandwonden en geamputeerde (afgezette) benen, armen of borsten;

c. verlamde of verslapte bovenoogleden die het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of van een chronische aandoening die al bij de geboorte aanwezig was. Bij verlamde of ver- slapte bovenoogleden als gevolg van ouder- dom hebt u geen recht op een plastisch- chirurgische behandeling om de bovenoogle- den te corrigeren. Mogelijk hebt u vanuit een

aanvullende verzekering wel recht op een ver- goeding;

d. primaire geslachtskenmerken bij een vastge- stelde transseksualiteit;

e. de volgende aangeboren misvormingen:

- lip-, kaak- of gehemeltespleten;

- misvorming van het benig aangezicht;

- goedaardige woekering van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel;

- geboortevlekken;

- misvormingen van urineweg- en geslachts- organen.

Voorbeelden wanneer wel of geen recht bestaat op plastische chirurgie:

1. Borstverkleining

u hebt recht op een borstverkleining als u cup DD/E of groter hebt (of cup D en u bent kleiner dan 1.60 meter) met daarbij aantoonbaar li- chamelijke klachten. Het gaat dan om klachten die veroorzaakt worden door de zwaarte van uw borsten en die u aanzienlijk beperken. Daarbij hebben andere behandelingen of the- rapieën uw klachten niet verholpen. Ook moet uw gewicht stabiel en niet te hoog zijn. Bij een operatie bij mensen met overgewicht is de kans op complicaties namelijk groter en is er een kleinere kans op een goed resultaat.

2. Correctie van ongelijke borsten in andere ge- vallen dan na amputatie

u hebt recht op verkleining van één van de borsten als uw borsten twee cupmaten of meer van elkaar verschillen. Dit kan namelijk gezien worden als verminking. Er bestaat alleen recht op een eenzijdige verkleining.

3. Laserbehandeling

deze behandeling van bloedvaatjes, pigment- vlekken of andere onregelmatigheden of huid- aandoeningen wordt slechts zelden vergoed. Er moet sprake zijn van (in het oog springen- de) verminking of van een aantoonbare licha- melijke functiestoornis. In de meeste gevallen worden deze afwijkingen niet als zodanig ge- zien.

4. Neuscorrectie

u hebt alleen recht op een neuscorrectie als er sprake is van een fors beperkte doorgankelijk- heidsprobleem dat niet op een andere manier te behandelen is. Recht op correctie vanwege een verminking of aangeboren misvorming komt weinig voor.

Let op!

In een aanvullende verzekering kan dez zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Over- zicht kunt u zien of dit zo is.

B.4.5.2. Voorwaarden

Zorgadvies en akkoordverklaring

U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aange- vraagd en een akkoordverklaring van ons gekre- gen hebben, als het om een behandeling gaat die voorkomt op de meest recente landelijke lijst van verrichtingen. Deze landelijke lijst staat op onze internetsite en kunt u ook bij ons opvragen. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen.

Verwijzing

U bent verwezen door een huisarts, arts verstan- delijk gehandicapten, specialist ouderengenees- kunde, medisch specialist, jeugdarts of bedrijfs- arts.

Zorgverlener

Een medisch specialist verleent de zorg. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg of in de huispraktijk van de medisch specialist.

B.4.6. Revalidatie

B.4.6.1. Omschrijving van de zorg

De revalidatie omvat zorg die voor u de beste methode is om een handicap te voorkomen, te verminderen of te overwinnen. Deze zorg omvat:

a. verblijf: het gaat hier om revalidatie waarvoor u meerdere dagen opgenomen wordt. Deze meerdaagse opname vindt plaats als verwacht wordt dat hiermee betere resultaten te behalen zijn dan met revalidatie zonder opname;

b. deeltijd- of dagbehandeling: het gaat hier om revalidatie zonder verblijf.

B.4.6.2. Voorwaarden Algemeen

Het gaat om een handicap die het gevolg is van:

a. stoornissen of beperkingen in het bewegings- vermogen;

b. een aandoening van het centrale zenuwstelsel die leidt tot beperkingen in de communicatie, het verstandelijk vermogen of het gedrag.

Door de revalidatie kunt u een bepaalde mate van zelfstandigheid bereiken of behouden die in relatie tot uw beperkingen mogelijk is.

Verwijzing

U bent verwezen door een huisarts, arts verstan- delijk gehandicapten, specialist ouderengenees- kunde, bedrijfsarts of medisch specialist.

Zorgverlener

Een team van verschillende soorten deskundigen (multidisciplinair team) voert de zorg uit onder leiding van een medisch specialist of revalidatie- arts.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in een instelling voor revali- datie.

B.4.7. Orgaantransplantatie

B.4.7.1. Omschrijving van de zorg voor u

De zorg met betrekking tot orgaantransplantatie omvat voor u als verzekerde (ontvanger van het orgaan):

a. de transplantatie van weefsels en organen;

b. de specialistisch-geneeskundige zorg die te maken heeft met de selectie van de donor (de- gene die een orgaan/weefsel aan u afstaat) en die te maken heeft met het operatief verwijde- ren van het transplantatiemateriaal bij de do- nor.

c. het onderzoek, de verwijdering, het bewaren en het vervoer van het transplantatiemateriaal na het overlijden in verband met de transplan- tatie.

Let op!

De zorg omvat niet:

a. de verblijfskosten in Nederland van een in het buitenland wonende donor;

b. eventueel misgelopen inkomsten van een do- nor.

B.4.7.2. Omschrijving van de zorg voor de do- nor

De zorg met betrekking tot orgaantransplantatie omvat voor de donor (van het orgaan):

a. opname van deze donor voor de selectie of de verwijdering van het transplantatiemateriaal tot maximaal 13 weken na het einde van deze op- name. Voor leverdonoren geldt hiervoor maxi- maal 6 maanden.

b. vervoer binnen Nederland op basis van de laagste klasse van het openbaar vervoer dat de donor nodig heeft in verband met:

1) de selectie, de opname en het ontslag uit een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg);

2) de zorg tot 13 weken, of bij leverdonoren tot 6 maanden, na het einde van de opname die hiermee te maken heeft.

Als vervoer medisch noodzakelijk is, is in

plaats van openbaar vervoer ook het vervoer met de eigen auto of een taxi mogelijk.

c. vervoer van en naar Nederland als de donor in het buitenland woont en het gaat om een transplantatie van een nier, lever of beenmerg bij een verzekerde in Nederland.

d. kosten van de donor in verband met de trans- plantatie als deze kosten te maken hebben met het feit dat de donor in het buitenland woont. Wij bedoelen hiermee kosten die te maken hebben het feit dat de screening en de selectie van donoren in het buitenland plaats- vindt. Het gaat dan bijvoorbeeld om reiskosten in het buitenland naar een instelling waar de screening plaatsvindt en de selectie- en trans- portkosten van bloedmonsters. De verblijfskos- ten en eventueel gemiste inkomsten van de in het buitenland wonende donor vallen hier niet onder.

De zorg ten behoeve van de donor valt onder de verzekering van u als ontvanger van de getrans- planteerde of te transplanteren organen.

B.4.7.3. Voorwaarden Algemeen

1. De transplantatie vindt plaats op basis van een indicatie die voor die vorm van transplantatie is aanvaard volgens de stand van de wetenschap en praktijk.

2. De transplantatie van weefsels en organen is verricht in een lidstaat van de Europese Unie, in een staat die partij is bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte of in een andere staat als de donor woonachtig is in die staat en de echtgenoot, de geregi- streerde partner of een bloedverwant in de eerste, tweede of derde graad van de verze- kerde is.

Verwijzing

U bent verwezen door een huisarts, arts verstan- delijk gehandicapten, specialist ouderengenees- kunde of medisch specialist.

Zorgverlener

De zorgverlener moet voldoen aan de wettelijk gestelde minimum eisen voor weefsel- en orgaan- transplantatie. De zorgverlener moet ook verbon- den zijn aan een wettelijk bevoegd en erkend transplantatiecentrum. Voor de vergoeding hante- ren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in een wettelijk erkend trans- plantatiecentrum.

B.4.8. Dialyse zonder opname

B.4.8.1. Omschrijving van de zorg

Dialyse (zonder opname) omvat:

a. bloedzuivering in verband met nierproblemen (hemodialyse) en buikspoeling (peritoneaaldia- lyse) zonder opname;

b. medisch specialistische zorg die hiermee te maken heeft en bestaat uit:

- onderzoek, behandeling en verpleging die met de dialyse gepaard gaat;

- de voor de behandeling benodigde ge- neesmiddelen;

- de psychosociale begeleiding van u.

Vindt de dialyse bij u thuis plaats, dan omvat de dialyse daarnaast ook:

- het opleiden door het dialysecentrum van de- genen die de thuisdialyse uitvoeren of daarbij helpen;

- bruikleen, regelmatige controle en onderhoud (vervanging inbegrepen) van de dialyse- apparatuur met toebehoren;

- de chemicaliën en vloeistoffen die nodig zijn voor het uitvoeren van de dialyse;

- de redelijkerwijs te verrichten aanpassingen in en aan de woning en voor het herstel in de oorspronkelijke staat, voor zover daarvoor in andere wettelijke regelingen niets is geregeld;

- overige redelijk te achten kosten die recht- streeks met de thuisdialyse samenhangen, voor zover daarvoor in andere wettelijke rege- lingen niets is geregeld;

- de noodzakelijke deskundige assistentie door het dialysecentrum bij de dialyse;

- psychosociale begeleiding van de personen die bij het uitvoeren van de dialyse thuis hel- pen;

- overige gebruiksartikelen die redelijkerwijs nodig zijn bij de thuisdialyse.

B.4.8.2. Voorwaarden

Zorgadvies en akkoordverklaring

U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aange- vraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen, als de dialyse bij u thuis plaats gaat vinden. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aan- vullende voorwaarden stellen.

Verwijzing

U bent verwezen door een medisch specialist die deskundig is op het gebied van dialyseren.

Zorgverlener

De zorg wordt uitgevoerd door of onder eindver- antwoordelijkheid van een medisch specialist die deskundig is op het gebied van dialyseren. Voor

de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in een instelling voor nierdia- lyse, op het praktijkadres van de internist die is gespecialiseerd in nierziekten (nefroloog) of bij u thuis.

B.4.9. Mechanische beademing

B.4.9.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat:

a. de noodzakelijke mechanische beademing danwel het verzorgen van de apparatuur die nodig is, zodat u deze bij elke behandeling di- rect kunt gebruiken;

b. de betreffende medisch specialistische zorg;

c. de geneesmiddelen die met de mechanische beademing te maken hebben.

Let op!

De zorg omvat niet de verpleging in verband met beademing bij u thuis, die noodzakelijk is in ver- band met de medisch specialistische zorg zoals in dit artikel omschreven. Op deze zorg (verpleging) hebt u recht op grond van de AWBZ.

B.4.9.2.1. Beademing in beademingscentrum Als de beademing plaatsvindt in een beademings- centrum omvat de zorg:

a. de noodzakelijke mechanische beademing;

b. de medisch specialistische zorg in een bea- demingscentrum die hiermee te maken heeft.

B.4.9.2.2. Beademing bij u thuis

Als de beademing onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum bij u thuis plaatsvindt, omvat de zorg:

a. het door het beademingscentrum verzorgen van de apparatuur die nodig is, zodat u deze bij elke behandeling direct kunt gebruiken;

b. de medisch specialistische zorg en genees- middelen die met de mechanische beademing te maken hebben.

B.4.9.3. Voorwaarden

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een medisch specialist heeft vastgesteld dat de zorg medisch noodzakelijk is.

Zorgverlener

De zorg wordt verleend door of onder eindverant- woordelijkheid van een beademingscentrum. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in een beademingscentrum of bij u thuis.

B.4.10. Onderzoek naar kanker bij kin- deren

B.4.10.1. Omschrijving van de zorg

Het onderzoek naar kanker bij kinderen omvat de centrale (referentie-)diagnostiek (het vaststellen van de medische oorzaak van het probleem), de coördinatie en registratie van ingezonden li- chaamsmateriaal.

B.4.10.2. Voorwaarden Zorgverlener

Stichting Kinderoncologie Nederland (Skion) ver- leent de zorg. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

B.4.11. Trombosedienst

B.4.11.1. Omschrijving van de zorg

Zorg door de trombosedienst omvat:

a. het regelmatig afnemen van bloedmonsters bij u;

b. de noodzakelijke laboratoriumonderzoeken om de stollingstijd van uw bloed te bepalen. Deze onderzoeken worden verricht door of onder verantwoordelijkheid van de trombosedienst;

c. de apparatuur met toebehoren waarmee u de stollingstijd van uw bloed kunt meten. De trombosedienst stelt deze apparatuur aan u ter beschikking;

d. de opleiding waarin u leert omgaan met de apparatuur waarmee u de stollingstijd van uw bloed kunt meten en de begeleiding die u krijgt bij het verrichten van deze metingen;

e. het advies door de trombosedienst over de toepassing van geneesmiddelen waarmee u de bloedstolling kunt beïnvloeden.

B.4.11.2. Voorwaarden

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, een specialist ouderengeneeskunde, uw behan- delend medisch specialist of een trombosearts die verbonden is aan een erkende trombosedienst heeft vastgesteld dat de zorg medisch noodzake- lijk is.

Zorgverlener

Een erkende en bevoegde trombosedienst ver- leent de zorg. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats bij een erkende trombose- dienst, op de praktijklocatie van de behandelend zorgverlener of bij u thuis.

B.4.12. Erfelijkheidsonderzoek en - advisering

B.4.12.1. Omschrijving van de zorg Erfelijkheidsonderzoek en -advisering bestaan uit de centrale (referentie-)diagnostiek (het vaststel- len van de medische oorzaak van het probleem), coördinatie en registratie van ingezonden bloed- en beenmergpreparaten. Deze zorg omvat:

a. het onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chro- mosoomonderzoek, biochemische diagnostiek, ultrageluidonderzoek en DNA-onderzoek;

b. de erfelijkheidsadvisering;

c. de psychosociale begeleiding die met de zorg te maken heeft;

d. onderzoek bij andere personen dan bij u als dit voor het advies aan u noodzakelijk is. Deze personen kunnen vervolgens ook advies krij- gen.

B.4.12.2. Voorwaarden Verwijzing

U bent verwezen door een arts of medisch specia- list.

Zorgverlener

Een centrum voor erfelijkheidsadvies. Dit is een instelling die is toegelaten en een vergunning heeft voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in een wettelijk erkend en bevoegd Klinisch Genetisch Centrum.

B.4.13. Audiologische zorg

B.4.13.1. Omschrijving van de zorg Audiologische zorg is de zorg die te maken heeft met problemen met horen/de gehoorfunctie. De zorg omvat:

a. het onderzoek naar de gehoorfunctie;

b. de advisering over de aan te schaffen gehoor- apparatuur;

c. de voorlichting over het gebruik van de appara- tuur;

d. de psychosociale xxxx in verband met proble- men met de gestoorde gehoorfunctie als dat

noodzakelijk is;

e. de hulp bij het stellen van een diagnose bij spraak- en taalstoornissen voor kinderen.

B.4.13.2. Voorwaarden Verwijzing

U bent verwezen door een huisarts, arts verstan- delijk gehandicapten, specialist ouderengenees- kunde, jeugdarts, medisch specialist of bedrijfs- arts.

Zorgverlener

De zorg wordt verleend door:

- een instelling voor medisch specialistische zorg of een audiologisch centrum dat is erkend door de bevoegde overheidsinstantie;

- een zorgverlener die voldoet aan de wettelijk gestelde minimumeisen voor deze zorg en die ook verbonden is aan een instelling voor me- disch specialistische zorg of een audiologisch centrum.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in de wettelijk erkende en bevoegde instelling voor medisch specialistische zorg of het audiologisch centrum.

B.4.14. Vruchtbaarheidbevorderende behandelingen

B.4.14.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat:

a. maximaal de eerste, tweede en derde poging volgens de in-vitrofertilisatiemethode, per ge- realiseerde zwangerschap.

b. de daarbij toegepaste geneesmiddelen vol- gens het GVS. Zie artikel B.15.

Een ICSI-behandeling (intracytoplasmatische sperma injectie) en een eiceldonatiebehandeling worden gelijkgesteld met IVF.

Een gerealiseerde zwangerschap houdt in:

a. Een zwangerschap van tenminste 10 weken, gerekend vanaf het moment van de follikel- punctie; of

b. Eeen zwangerschap van tenminste 9 weken en 3 dagen, gerekend vanaf de implantatie in geval van terugplaatsing van gecryopreser- veerde (ingevroren) embryo's;

c. Een zwangerschap van tenminste 12 weken, gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie in geval van een spontaan ontsta- ne (fysiologische) zwangerschap.

Een IVF-poging bestaat uit 4 fasen:

1. Hormonale behandeling die de rijping van de eicellen bevordert;

2. Follikelpunctie (verkrijgen van rijpe eicellen);

3. Bevruchting van de eicellen en kweken van embryo's in het laboratorium;

4. Een of meerdere keren implanteren van een of twee embryo's in de baarmoeder.

Een poging gaat pas als poging tellen als fase 2 (de follikelpunctie) is geslaagd. Terugplaatsing van eerder verkregen (ingevroren) embryo's maakt deel uit van de poging waarin de embryo's zijn verkregen.

Voorbeelden:

1. U hebt een derde poging. Hierbij wordt een follikelpunctie uitgevoerd. Na een paar weken gaat het mis. Een volgende (vierde) poging wordt niet vergoed.

2. U hebt een derde poging. Hierbij wordt een follikelpunctie uitgevoerd. Na een paar weken gaat het mis, maar er is nog een ingevroren embryo. Deze wordt teruggeplaatst. Dit hoort nog bij de derde poging.

3. U hebt een derde poging. Hierbij wordt een follikelpunctie uitgevoerd. Na 14 weken gaat het mis. U hebt dan opnieuw recht op drie po- gingen omdat er sprake was van een gereali- seerde zwangerschap.

4. U hebt drie pogingen gehad zonder resultaat. Na een tijd bent u toch zwanger zonder me- disch ingrijpen. U hebt dan opnieuw recht op drie pogingen.

Let op!

De zorg omvat niet:

a. de vierde of volgende in-vitrofertilisatiepoging per te realiseren zwangerschap;

b. behandeling van de donor van de eicel en donatie van de eicel in geval van een eiceldo- natiebehandeling.

B.4.14.2. Voorwaarden Verwijzing

U bent verwezen door een medisch specialist.

Zorgverlener

Een gynaecoloog voert de behandeling uit. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in een daar voor vergunning- houdende instelling.

B.4.15. Second opinion

B.4.15.1. Omschrijving van de zorg

Deze zorg omvat een second opinion. Daaronder verstaan we een consult over een gestelde dia- gnose of voorgestelde behandeling aan een tweede, onafhankelijke medisch specialist die werkzaam is op hetzelfde specialisme of vakge- bied als de eerste geconsulteerde zorgverlener.

B.4.15.2. Voorwaarden Algemeen

a. De second opinion betrekking heeft op uw geneeskundige zorg;

b. U keert met de second opinion terug naar de oorspronkelijke behandelaar; deze houdt de regie over uw behandeling.

Verwijzing

Voor een second opinion is een aparte verwijzing nodig van de huisarts of medisch specialist, bij wie u onder behandeling bent.

Zorgverlener

Een medisch specialist of een kaakchirurg ver- leent de zorg. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg of in de huispraktijk van de medisch specialist.

B.5. ZORG VOOR DE BEVALLING

B.5.1. Verloskundige zorg

B.5.1.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat verloskundige of medisch specia- listische zorg tijdens de zwangerschap zoals ver- loskundigen respectievelijk medisch specialisten die plegen te bieden.

Let op!

In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

B.5.1.2. Voorwaarden

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Alleen nodig als de verloskundige, huisarts of medisch specialist heeft vastgesteld dat zorg tij- dens de zwangerschap door een medisch specia- list medisch noodzakelijk is.

Verwijzing

Een verwijzing van een huisarts of verloskundige is nodig als een medisch specialist de zorg ver- leent.

Zorgverlener

De begeleiding van de zwangerschap zonder medische noodzaak wordt verleend door een verloskundige. De begeleiding van de zwanger- schap met medische noodzaak wordt verleend door een medisch specialist. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De begeleiding van de zwangerschap zonder medische noodzaak vindt plaats in de praktijk van een verloskundige of bij u thuis. De begeleiding van de zwangerschap met medische noodzaak vindt plaats in een instelling voor medisch specia- listische zorg.

B.5.2. Echoscopie

B.5.2.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat een echoscopie.

B.5.2.2. Voorwaarden Verwijzing

Een verwijzing is nodig als een medisch specialist de zorg verleent.

Zorgverlener

De echoscopie wordt uitgevoerd door een me- disch specialist, huisarts, verloskundige of echo- scopist. Voor de vergoeding hanteren wij verschil- lende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg, in de huispraktijk van de medisch specialist, huisarts of verloskundige, in een echocentrum / prenataal screeningcentrum of in een huisartsenlaboratorium.

B.5.3. Prenatale screening

B.5.3.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat prenatale screening. Deze scree- ning omvat:

a. voor zwangere vrouwen van alle leeftijden de counseling. In de counseling wordt informatie gegeven over inhoud en reikwijdte van prena- tale screening naar aangeboren afwijkingen, om zo weloverwogen een besluit te nemen om al of niet deze screening te ondergaan. Het gaat dan om het structureel echoscopisch on- derzoek (SEO; rond de twintigste week) en om

de combinatietest;

b. voor zwangere vrouwen van alle leeftijden het structurele echoscopische onderzoek (SEO) rond de twintigste week van de zwangerschap;

c. voor zwangere vrouwen van 36 jaar en ouder de combinatietest (nekplooimeting en serum- test);

d. voor zwangere vrouwen jonger dan 36 jaar de combinatietest als er een medische indicatie bestaat.

Let op!

In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

B.5.3.2. Voorwaarden Algemeen

De counseling, het structureel echoscopisch on- derzoek (SEO) en de combinatietest mogen al- leen uitgevoerd worden door een zorgverlener die een vergunning heeft krachtens de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) of een samenwer- kingsafspraak met een Regionaal Centrum voor Prenatale Screening dat een vergunning heeft krachtens deze wet.

.

Verwijzing

Een verwijzing is nodig als een medisch specialist de zorg verleent.

Zorgverlener

a. De prenatale screening wordt uitgevoerd door een medisch specialist, huisarts of verloskun- dige.

b. Een gynaecoloog of een bevoegde verloskun- dige voert een nekplooimeting (onderdeel van de combinatietest) uit.

c. Als het gaat om het maken van een echosco- pie in de vierde tot en met zesde maand van de zwangerschap of een serumbepaling (on- derdeel van een combinatietest) tijdens de zwangerschap en er is geen medische reden (indicatie) voor de zorg, dan kan de zorg ook worden verleend door een huisartsenlaborato- rium.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg, in de huispraktijk van de medisch specialist of verloskundige, in een echo- centrum / prenataal screeningcentrum of in een huisartsenlaboratorium.

B.5.4. Inschrijving en intake voor kraamzorg

B.5.4.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat inschrijving en intake. Intake om- vat het bespreken van de kraamzorg (zowel de inhoud als het aantal uren) die u gaat krijgen na de bevalling.

B.5.4.2. Voorwaarden Zorgverlener

De inschrijving en intake worden gedaan door een kraamcentrum. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De inschrijving en intake kunnen bij u thuis of telefonisch plaatsvinden.

B.6. ZORG TIJDENS DE BEVALLING

B.6.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat verloskundige of medisch specia- listische zorg tijdens de bevalling (inclusief voor- en nazorg) zoals verloskundigen respectievelijk medisch specialisten die plegen te bieden. De zorg kan plaatsvinden met medische noodzaak of zonder medische noodzaak.

Bij de zorg hoort ook de assistentie tijdens de bevalling (partusassistentie) gegeven op basis van het „Inhoudelijk Kader Partusassistentie‟ tot maximaal het aantal uren zoals door de verlos- kundige volgens het "Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg" is vastgesteld. U kunt dit kader en dit indicatieprotocol bij ons opvragen of vinden op onze internetsite.

Onder bevalling verstaan we het einde van de zwangerschap na de achttiende week.

Let op!

Als sprake is van een poliklinische bevalling zon- der medische noodzaak, moet u voor moeder en kind(eren) een bedrag van € 16,- per persoon per dag zelf betalen (eigen bijdrage). Als er meer dan

€ 112,50 per persoon per dag wordt gevraagd, moet u het bedrag boven de € 112,50 ook zelf betalen.

In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

Voorbeelden:

a. Er wordt € 112,50 per persoon per dag ge- vraagd door de instelling. Wij hebben met de

instelling het volgende afgesproken:

1. Wij vergoeden dit bedrag helemaal aan de instelling;

2. Wij brengen bij u de eigen bijdrage van

€ 16,- per dag voor moeder en € 16,- per dag voor het kind in rekening.

b. Xxxx, er wordt € 120,- per persoon per dag gevraagd door de instelling. We hebben met de in stelling het volgende afgesproken:

1. Wij vergoeden dit bedrag helemaal aan de instelling;

2. Wij brengen bij u de eigen bijdrage van

€ 16,- per dag voor moeder en € 16,- per dag voor het kind in rekening.

3. Wij brengen bij u ook het bedrag boven de

€ 112,50 per persoon per dag in rekening. In dit geval is dat € 120,- minus € 112,50 =

€ 7,50 per persoon per dag. U moet dit dus ook zelf betalen, ook al moet u de vaste ei- gen bijdrage al betalen.

c. U bevalt in het ziekenhuis zonder medische noodzaak, zonder opname. Wij vergoeden voor moeder en kind dus 2 keer € 112,50 per dag is € 225,- per dag voor deze bevalling maar we trekken daar voor beiden € 16,- aan eigen bijdragen vanaf; dat is € 32,-. U krijgt dus

€ 225,00 -/- € 32,00 = € 193,00 per dag van ons.

De maximum vergoeding per dag en de eigen bijdrage per dag blijft hetzelfde, ongeacht of spra- ke is van één kind of een meerling.

B.6.2. Voorwaarden Verwijzing

Een verwijzing van een huisarts of verloskundige is nodig voor een bevalling op medische indicatie. Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Voor een bevalling op medische indicatie voor moeder en/of kind in een instelling voor medisch specialistische zorg heeft de verloskundige, huis- arts of medisch specialist vastgesteld dat dit me- disch noodzakelijk is.

Zorgverlener

De medisch noodzakelijke bevalling wordt ver- leend door een medisch specialist. Bij een beval- ling zonder medische indicatie kan de zorg ook worden verleend door een verloskundige. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De medisch noodzakelijke bevalling vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg. Bij een bevalling zonder medische indicatie kan de zorg ook worden verleend in een geboortecen- trum / kraamhotel of bij u thuis.

B.7. ZORG NA DE BEVALLING

B.7.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat:

x. xxxxxxxxx voor moeder en kind zoals kraam- verzorgenden die plegen te bieden;

x. xxxxxxxx, verloskundige en medisch specialisti- sche zorg in een instelling na de bevalling voor moeder en kind zoals verloskundigen respec- tievelijk medisch specialisten die plegen te bieden;

c. tijdens de periode van opname geneesmidde- len, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de medisch specialistische zorg horen.

De kraamzorg volgt direct op de bevalling van de moeder. De kraamzorg is alleen bedoeld voor de biologische moeder, niet voor anderen zoals bij- voorbeeld een adoptiemoeder. Kraamzorg thuis duurt normaal gesproken acht dagen. Uw aantal dagen kraamzorg en uw aantal uren per dag wordt volgens landelijke indicatieafspraken vast- gesteld. Deze afspraken staan in het Landelijk Indicatieprotocol kraamzorg. U kunt dit protocol bij ons opvragen of vinden op onze internetsite.

Om medische redenen kunnen hieraan nog twee extra dagen toegevoegd worden. Het extra aantal uren / dagen en het aantal uren / dagen kraam- zorg elders hangt af van het oordeel van de ver- loskundige of de medisch specialist. Zij overleg- gen hierover met de instelling die de kraamzorg gaat leveren.

Is sprake van een medische indicatie dan hebt u vanaf de dag van de bevalling ook recht op verblijf en verloskundige en medisch specialistische zorg in een instelling voor medisch specialistische zorg. Uw kraamzorg is inbegrepen in dat verblijf. Aan de hand van het aantal opnamedagen / ver- blijfdagen wordt uw aantal resterende uren / da- gen kraamzorg vastgesteld.

Let op!

Voor kraamzorg is in de volgende gevallen een eigen bijdrage van toepassing:

a. in het kraamhotel of thuis geldt een eigen bij- drage van € 4,- per uur;

b. voor kraamzorg zonder medische noodzaak in een instelling voor medisch specialistische zorg of in een kraamhotel moet u voor moeder en kind(eren) een bedrag van € 16,- per per- soon per dag zelf betalen (eigen bijdrage). Als er meer dan € 112,50 per persoon per dag

wordt gevraagd door de instelling, moet u het bedrag boven de € 112,50 ook zelf betalen.

Als u tijdens de kraamperiode op grond van een medische indicatie verblijft in een instelling voor medisch specialistische zorg, hoeft u geen eigen bijdrage te betalen voor de tijd dat u daar kraam- zorg ontvangt.

In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

B.7.2. Voorwaarden

Zorgadvies en akkoordverklaring

U moet voor de twintigste week of in vierde maand van uw zwangerschap contact opnemen met onze afdeling Kraamzorgservice, zodat wij kraamzorg voor u kunnen regelen.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Voor verblijf en verzorging van moeder en/of kind op medische indicatie in de instelling voor me- disch specialistische zorg heeft de verloskundige, huisarts of medisch specialist vastgesteld dat de zorg medisch noodzakelijk is.

Verwijzing

Als verblijf en verzorging van moeder en/of kind op medische indicatie in de instelling voor me- disch specialistische zorg plaatsvinden, is daar- voor een verwijzing van de verloskundige, huis- arts of medisch specialist nodig.

Zorgverlener

De kraamzorg wordt verleend door:

a. een instelling die door de wet voor verloskun- dige zorg erkend is (geboortehotel); of

b. een kraamverzorgende:

1) in dienst van een instelling die de kraam- zorg organiseert, en

2) die daarvoor alle diploma's heeft, en

3) die werkt volgens het Landelijk Indicatie Protocol; of

c. een zelfstandig gediplomeerd kraamverzor- gende die werkt volgens het Landelijk Indicatie Protocol.

Tijdens het verblijf met een medische indicatie in een instelling voor medisch specialistische zorg is de kraamzorg inbegrepen in de verpleging en verzorging. De medisch specialistische zorg wordt verleend door een medisch specialist of verlos- kundige.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg met medische indicatie vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg. De overige kraamzorg wordt in een instelling die door de wet erkend is (kraamcentrum, kraamhotel of

geboortekliniek waar een vrouw die niet thuis kan of wil bevallen, met haar verloskundige terecht kan voor de bevalling zonder medische indicatie), op uw (tijdelijke) verblijfplaats of bij u thuis ver- leend.

B.8. FYSIOTHERAPIE EN OEFENTHE- XXXXX XXXXX / MENSENDIECK

B.8.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat:

a. fysiotherapie zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden;

b. oefentherapie Cesar of Mensendieck zoals oefentherapeuten die plegen te bieden.

Onder fysiotherapie en oefentherapie vallen ook bijvoorbeeld therapieën aangeboden door een kinder (fysio of oefen)therapeut, manueel thera- peut, bekkenfysiotherapeut, geriatrisch fysiothe- rapeut en oedeemtherapeut.

Voor fysiotherapie en oefentherapie gelden geen wettelijke maximum tarieven. De zorgverlener bepaalt het tarief. Wij maken over deze tarieven vaak afspraken met hen. Die tarieven kunt u bij ons opvragen of bekijken op onze website.

B.8.2. Fysiotherapie en oefentherapie als u 18 jaar of ouder bent

Als u 18 jaar of ouder bent, bestaat de zorg uit fysiotherapie of oefentherapie als u beperkingen hebt als gevolg van een aandoening die op de “Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie” staat. U vindt deze lijst (Bijlage 1 bij het Besluit zorgverzekering) op onze internetsi- te en kunt deze ook bij ons opvragen.

Per aandoening genoemd op de lijst bestaat de zorg uit de noodzakelijke behandelingen fysiothe- rapie en oefentherapie vanaf de 21e behandeling. Als u wordt behandeld voor een aandoening waarvoor een maximale termijn in de lijst staat, omvat de zorg behandelingen tot uiterlijk het ein- de van deze termijn.

Let op!

In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

B.8.3. Bekkenfysiotherapie als u 18 jaar of ouder bent

Als u 18 jaar of ouder bent, bestaat de zorg ook uit bekkenfysiotherapie in verband met urine-

incontinentie voor ten hoogste negen behandelin- gen.

Let op!

In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

B.8.4. Als u jonger dan 18 jaar bent

Als u jonger dan 18 jaar bent, bestaat de zorg uit fysiotherapie danwel oefentherapie, wanneer be- perkingen bestaan als gevolg van een aandoe- ning:

a. die op de “Lijst met aandoeningen voor fysio- therapie en oefentherapie” staat. U vindt deze lijst (Bijlage 1 bij het Besluit zorgverzekering) op onze internetsite en kunt deze ook bij ons opvragen. Uw zorg omvat de noodzakelijke behandelingen vanaf de eerste behandeling. Als u wordt behandeld voor een aandoening waarvoor een maximale termijn in de lijst staat, omvat uw zorg behandelingen tot uiterlijk het einde van deze termijn;

b. die niet op de “Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie” staat. Uw zorg omvat per aandoening negen behandelingen per jaar. Als u na deze negen behandelingen nog last hebt van de aandoening, omvat uw zorg nog maximaal negen extra behandelingen voor die aandoening; het totaal komt dan dus op 18 behandelingen.

Let op!

In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

B.8.5. Voorwaarden Algemeen

Deze voorwaarden gelden voor verzekerden van alle leeftijden.

Zorgadvies en akkoordverklaring

U hoeft geen akkoordverklaring aan ons te vragen als u naar een fysiotherapeut of oefentherapeut gaat waarmee wij een overeenkomst hebben. De therapeut beoordeelt namens ons of uw aandoe- ning voorkomt op de “Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en oefentherapie” of dat sprake is van bekkenfysiotherapie in verband met urine- incontinentie. Als u eraan twijfelt of uw aandoe- ning onder één van deze twee groepen valt, xxxxx xxx u aan vooraf een zorgadvies bij ons aan te vragen.

Verwijzing

Een verwijzing is nodig als het gaat om een aan- doening die op de lijst (Bijlage 1 bij het Besluit

zorgverzekering) staat of als het gaat om bekken- fysiotherapie in verband met urine-incontinentie.

Zorgverlener

- een fysiotherapeut verleent de fysiotherapie;

- een manueel therapeut verleent manuele the- rapie voorzover die als fysiotherapie is te be- schouwen;

- een bekkenfysiotherapeut verleent de bekken- fysiotherapie;

- een kinderfysiotherapeut verleent de kinderfy- siotherapie;

- een geriatrische fysiotherapeut verleent de geriatrische fysiotherapie;

- een oedeemfysiotherapeut of huidtherapeut verleent de oedeemtherapie of de xxxxxxx xxxxxxxxxxxx;

- een oefentherapeut Cesar of Mensendieck verleent de oefentherapie;

- een kinderoefentherapeut Xxxxx of Mensen- dieck verleent de kinderoefentherapie.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in de praktijk van de behan- delend zorgverlener of op de afdeling fysiothera- pie of oefentherapie in een instelling als bedoeld in de Wet toelating zorginstelling waar fysiothera- pie en oefentherapie wordt geleverd aan patiënten zonder dat sprake is van een opname. Als het medisch noodzakelijk is om een behandeling bij u thuis te laten plaatsvinden, is dit mogelijk. Behan- deling kan ook plaatsvinden op een door ons goedgekeurde andere plaats.

B.9. ERGOTHERAPIE

B.9.1. Omschrijving van de zorg

Ergotherapie omvat zorg zoals ergotherapeuten die plegen te bieden en betreft maximaal tien behandeluren per jaar advisering, instructie, trai- ning of behandeling. De behandeling heeft als doel uw zelfzorg en zelfredzaamheid te bevorde- ren of te herstellen.

Let op!

In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

B.9.2. Voorwaarden Verwijzing

U bent verwezen door een huisarts, arts verstan- delijk gehandicapten, specialist ouderengenees- kunde, bedrijfsarts of medisch specialist.

Zorgverlener

Een ergotherapeut verleent de zorg. Voor de ver- goeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in de praktijk van de behan- delend ergotherapeut of op de afdeling ergothera- pie in een instelling als bedoeld in de Wet toela- ting zorginstelling waar ergotherapie wordt gele- verd aan patiënten zonder dat sprake is van een opname. Als het medisch noodzakelijk is om een behandeling bij u thuis te laten plaatsvinden, is dit mogelijk.

B.10. LOGOPEDIE

B.10.1. Omschrijving van de zorg

Logopedie omvat zorg zoals logopedisten die plegen te bieden. Logopedie heeft verbetering of herstel van de spraakfunctie of het spraakvermo- gen als geneeskundig doel heeft.

Let op!

De zorg omvat niet:

a. behandelingen met een onderwijskundig doel;

b. behandelingen van taalontwikkelingsstoornis- sen in verband met dialect en anderstaligheid;

c. dyslexiezorg; zie daarvoor artikel B.20..

B.10.2. Voorwaarden Verwijzing

U bent verwezen door een huisarts, arts verstan- delijk gehandicapten, specialist ouderengenees- kunde, jeugdarts, bedrijfsarts, tandarts of medisch specialist.

Zorgverlener

Een logopedist verleent de zorg. Voor de vergoe- ding hanteren wij verschillende tarieven; zie hier- voor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in de praktijk van de behan- delend logopedist of op de afdeling logopedie van een instelling als bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen waar logopedie wordt geleverd aan patiënten zonder dat sprake is van een op- name. Als het medisch noodzakelijk is om een behandeling bij u thuis te laten plaatsvinden, is dit mogelijk.

B.11. KETENZORG

die u met de zorgverlener uit de zorggroep af- spreekt.

B.11.2. Dieetadvisering chronisch zie- ken

B.11.1. Ketenzorg algemeen

B.11.1.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat de totale zorg voor chronisch zie- ken die wordt verleend door verschillende zorg- verleners, die als schakels in een hechte keten met elkaar samenwerken. De zorg is in de vorm van een programma afgestemd op de cliënt.

Deze zorg wordt gecoördineerd door een zorg- groep. Dit is een samenwerkingsverband van de betrokken zorgverleners. De zorggroep zorgt o.a. voor afstemming van de zorg, scholing van be- trokken zorgverleners en is verantwoordelijk voor de naleving van de kwaliteitseisen van deze chro- nische zorg.

Wij kennen een (keten)zorgprogramma voor men- sen met Diabetes Mellitus type 2, COPD en Vas- culair Risico Management.

Let op!

Ketenzorg omvat niet:

a. behandelingen door een medisch specialist, omdat dat Medisch specialistische zorg (artikel B.4.) is;

b. deelname aan een preventief programma zo- als bedoeld in artikel B.21. Preventie.

B.11.1.2. Voorwaarden Algemeen

Het gaat om zorg die wordt bekostigd, op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vast- gestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aan- doeningen.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een huisarts heeft vastgesteld dat de zorg me- disch noodzakelijk is.

Verwijzing

U bent verwezen door een zorggroep / huisarts.

Zorgverlener

De zorg wordt gecoördineerd door een zorggroep en wordt geleverd door zorgverleners die gespe- cialiseerd zijn in Diabetes, COPD en/of vasculair risicomanagement. Voorbeelden hiervan zijn de huisarts, praktijkondersteuner, diëtist of podothe- rapeut. Voor de vergoeding geldt het afgesproken tarief; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg wordt geleverd op de locatie waar een zorgverlener uit een zorggroep werkzaam is, op uw woonadres of op een andere geschikte locatie

B.2.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat voorlichting en advisering op het gebied van voeding en eetgewoonten voor maxi- maal vier behandeluren per jaar, als onderdeel van een (keten)zorgprogramma zoals omschre- ven in artikel B.11.1.1.. Dieetadvisering omvat zorg zoals diëtisten die plegen te bieden.

Let op!

In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

B.11.1.2. Voorwaarden

Zie artikel B.11.1. De volgende voorwaarden vul- len deze aan of wijken daarvan af.

Zorgverlener

De zorg wordt gecoördineerd door een zorggroep en wordt geleverd door een diëtist. Voor de ver- goeding geldt het afgesproken tarief; zie hiervoor artikel A.0.6.

B.12. MONDZORG VOOR VERZEKER- DEN VAN ALLE LEEFTIJDEN

B.12.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat mondzorg zoals tandartsen die plegen te bieden.

Let op!

In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

Deze mondzorg bestaat uit:

B.12.1.a. Mondzorg in bijzondere gevallen.

Deze mondzorg is noodzakelijk omdat:

- u een ernstige ontwikkelingsstoornis, groei- stoornis of verworven afwijking van het tand- kaak-mondstelsel hebt;

- u een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening hebt;

- u een medische behandeling krijgt die zonder tandheelkundige zorg aantoonbaar onvol- doende resultaat heeft.

Zonder die mondzorg kan uw gebit de normale

functie niet houden of krijgen, die het zonder de aandoening zou hebben gehad.

Toelichting op het derde aandachtstreepje:

Bij deze tandheelkundige zorg gaat het over het algemeen om het ontstekingsvrij maken van de mond door bijvoorbeeld een paradontale behan- deling, het trekken van (een) tand(en) en/of (een) kies/kiezen, of het toedienen van antibiotica.

Het kan bijvoorbeeld gaan om mensen met de volgende aandoeningen/ziektes:

- hartaandoeningen;

- diabetes mellitus;

- lichen planus (huidaandoening in de mond);

- multipele sclerose;

- longontsteking.

Het kan ook gaan om mensen die behandeld worden met de volgende therapieën:

- radiotherapie in het hoofd-halsgebied;

- chemotherapie;

- intraveneuze bisfosfonaten (geneesmiddelen die in de aderen worden gespoten om de af- braak van botweefsel tegen te gaan);

- calciumantagonisten (middel dat kan worden gebruikt bij bepaalde hartklachten);

- difantoine-achtige preparaten (middelen die gebruikt kunnen worden bij o.a. epilepsie).

Verder kan het ook plaatsvinden:

- bij oncologische patiënten bij wie de algemene weerstand gevaar loopt;

- bij parodontitis als complicatie van een im- muun-, bloed- of stofwisselingsziekte;

- in het kader van de preventie van systemati- sche complicaties bij endocarditis (ontsteking van de binnenwand van het hart), hartklepaan- doeningen, stamceltransplantatie, nierfalen en orgaantransplantatie.

Let op!

Als u 18 jaar of ouder bent en u krijgt mondzorg die niet rechtstreeks in verband staat met een indicatie voor de onder a. genoemde vormen van mondzorg in bijzondere gevallen, dan zijn op uw mondzorg vergoeding en eigen bijdragen van toepassing alsof er geen sprake is van de onder

a. genoemde mondzorg in bijzondere gevallen maar van mondzorg als bedoeld in artikel B.14.

B.12.1.b. Tandheelkundige implantaten

Het plaatsen van een tandheelkundig implantaat en het plaatsen van het vaste gedeelte van de suprastructuur als er sprake is van een zeer ern- stig geslonken tandeloze kaak waarop de uit-

neembare prothese vastgemaakt kan worden.

Wij vergoeden een tandheelkundig implantaat, als u een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoor- nis of verworven afwijking van het tand-kaak- mondstelsel hebt zoals genoemd onder a., en uw gebit zonder die tandheelkundige zorg zijn norma- le functie niet kan houden of krijgen, die het zon- der die aandoening zou hebben gehad.

Let op!

Er geldt een eigen bijdrage van € 125,- per kaak voor de volledige gebitsprothese die op een tand- heelkundig implantaat wordt vastgemaakt.

In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

B.12.1.c. Orthodontie

Wij vergoeden orthodontie als u:

- voldoet aan de eisen van artikel B.12.1.a.; en

- last hebt van een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel waarbij medediagnostiek of medebehandeling van andere vakgebieden dan mondzorg nodig is.

B.12.2. Voorwaarden Algemeen

Als bij een gecombineerde orthodontische en kaakchirurgische behandeling prothetische nabe- handeling noodzakelijk is, moet een tandarts of tandprotheticus dat deel van het behandelplan opstellen.

Zorgadvies en akkoordverklaring

- U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aan- gevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen bij die akkoord- verklaring aanvullende voorwaarden stellen.

- Bij de aanvraag zit een schriftelijke motivering van de tandarts en een schriftelijk behande- lingsplan. Wij kunnen onze akkoordverklaring intrekken als:

- de mondzorg niet meer noodzakelijk is;

- u de mondhygiëne ernstig verwaarloost;

- u de aanwijzingen van de zorgverlener niet opvolgt.

- Als u een ernstig geslonken tandeloze kaak hebt en vraagt u ons zorgadvies en akkoord- verklaring voor het plaatsen van een tandheel- kundig implantaat en het vaste gedeelte van de suprastructuur, waarbij de uitneembare ge- bitsprothese op de kaak moet worden vast gemaakt? Dan moet bij de zorgaanvraag een schriftelijk onderbouwd behandelplan en een kostenbegroting zitten.

- U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aan- gevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen als sprake is van medisch specialistische zorg die kaakchirurgische zorg omvat, bestaande uit osteotomie en het verwij- deren van tanden en kiezen onder algehele anesthesie. Wij kunnen bij die akkoordverkla- ring aanvullende voorwaarden stellen.

Verwijzing

Een tandarts of tandarts-implantoloog verwijst als het gaat om het plaatsen van tandheelkundige implantaten.

Zorgverlener

- Een tandarts, kaakchirurg, orthodontist of een bevoegde zorgverlener die verbonden is aan een centrum voor mondzorg of Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (C.B.T.) verleent de zorg.

- Als u een ernstig geslonken tandeloze kaak hebt en ons zorgadvies en akkoordverklaring vraagt voor het plaatsen van een tandheelkun- dig implantaat en het vaste gedeelte van de suprastructuur, waarbij de uitneembare ge- bitsprothese op de kaak moet worden vast gemaakt, kan de zorg niet worden verleend door een orthodontist.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

- De zorg vindt plaats in de instelling voor me- disch specialistische zorg, tandartspraktijk, centrum voor mondzorg, Centrum voor Bijzon- dere Tandheelkunde (C.B.T.) of op de plaats waar u verblijft (dat wil zeggen op een andere plaats dan waar de behandelaar zijn praktijk heeft);

- Krijgt u de zorg op de plaats waar u verblijft (dus niet op de plaats waar de behandelaar zijn praktijk heeft), dan is een schriftelijk advies van de huisarts of de specialist nodig;

- Als het om orthodontische zorg gaat, kan de zorg niet verleend worden in een instelling voor medisch specialistische zorg. De orthodonti- sche zorg kan naast de andere genoemde plaatsen ook verleend worden in de praktijk van de orthodontist.

B.13. MONDZORG VOOR VERZEKER- DEN JONGER DAN 18 JAAR

B.13.1. Omschrijving van de zorg

Het gaat om zorg zoals tandartsen die plegen te bieden. Deze mondzorg bestaat naast de zorg die beschreven staat in artikel B.12. uit:

a. één periodiek preventief tandheelkundig on-

derzoek per jaar, zo nodig vaker als dit tand- heelkundig gezien nodig is;

b. het incidenteel tandheelkundig consult;

c. het verwijderen van tandsteen;

d. het aanbrengen van fluoride vanaf zes jaar maximaal twee keer per jaar of vaker, als dit tandheelkundig gezien nodig is;

e. het aanbrengen van een beschermend lak- laagje op de bovenkant van de kiezen (sea- ling);

f. behandeling van de steunweefsels van tanden en kiezen, zoals bijvoorbeeld het tandvlees (parodontale hulp);

x. xxxxxxxxx (lokale anesthesie);

h. behandeling van de tandzenuw (endodonti- sche zorg);

i. het in de oorspronkelijke staat brengen van tanden of kiezen met plastische materialen (restauratie);

j. behandeling van het kaakgewricht (gnathologi- sche zorg);

k. uitneembare gebitsprothesen;

l. het vervangen van tanden met niet-plastische materialen en het plaatsen van tandheelkundi- ge implantaten, die nodig zijn om één of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden die niet zijn aangelegd, of die u mist als direct ge- volg van een ongeval, te vervangen;

m. chirurgische tandheelkundige zorg, met uit- zondering het aanbrengen van tandheelkundi- ge implantaten;

n. röntgenonderzoek, met uitzondering van rönt- genonderzoek ten behoeve van orthodontische hulp.

In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

B.13.2. Voorwaarden Algemeen

U bent jonger dan 18 jaar.

Zorgadvies en akkoordverklaring

U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aange- vraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen als het gaat om:

- het vervangen van tanden met niet-plastische materialen;

- het plaatsen van tandheelkundige implantaten, die nodig zijn om een of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden te vervangen die niet zijn aangelegd of die u mist als direct ge- volg van een ongeval.

Bij de zorgaanvraag zit een schriftelijke motivering van de tandarts en een schriftelijk behandelings- plan. Wij kunnen deze toestemming intrekken als de mondzorg niet meer noodzakelijk is, u de aan-

wijzingen van de zorgverlener niet opvolgt of u de mondhygiëne ernstig verwaarloost.

U moet ook een akkoordverklaring van ons heb- ben voor de volgende zorg door een tandarts- specialist mondziekten en kaakchirurg:

- behandeling van de steunweefsels van tanden en kiezen, zoals bijvoorbeeld het tandvlees (parodontale zorg);

- het trekken van tanden of kiezen onder algehe- le narcose;

- een kaakoperatie (osteotomie);

- het plaatsen van een tandheelkundig implan- taat.

Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen.

Ook is onze akkoordverklaring nodig als u mond- zorg krijgt in een Centrum voor Bijzondere Tand- heelkunde (C.B.T.).

Zorgverlener

Een tandarts, kaakchirurg of bevoegde zorgverle- ner verbonden aan een centrum voor mondzorg, Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (C.B.T.), een Instelling voor jeugdtandverzorging of een instelling voor medisch specialistische zorg ver- leent de zorg.

Zorg van artikel B.13.1 onderdelen a t/m f en i kan ook door een mondhygiënist worden verleend.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

- De zorg vindt plaats in de tandartspraktijk, het centrum voor mondzorg, het Centrum voor Bij- zondere Tandheelkunde (C.B.T.), een instel- ling voor medisch specialistische zorg, een In- stelling voor jeugdtandverzorging of op de plaats waar u verblijft (dat wil zeggen op een andere plaats dan waar de behandelaar zijn praktijk heeft).

- Krijgt u de zorg op de plaats waar u verblijft (dus niet op de plaats waar de behandelaar zijn praktijk heeft), dan is een schriftelijk advies van de huisarts of de specialist nodig.

B.14. MONDZORG VOOR VERZEKER- DEN VAN 18 JAAR EN OUDER

B.14.1. Omschrijving van de zorg

Naast de zorg die beschreven staat in artikel

B.12. gaat het om mondzorg:

a. voor mond-, kaak- en aangezichtschirurgie zoals medisch specialisten die plegen te bie- den. Deze mondzorg bestaat uit:

1) specialistische chirurgische mondzorg;

2) daarbij behorend röntgenonderzoek;

3) opname in de laagste klasse van een zie- kenhuis (instelling voor medisch specialisti- sche zorg) en tijdens de periode van opna- me de medisch specialistische behande- ling, het verblijf, de verpleging en de ver- zorging, de paramedische zorg, de ge- neesmiddelen, hulpmiddelen en verband- middelen die bij de behandeling horen voor maximaal 365 dagen.

Bij de telling van de 365 dagen bij de opname in een ziekenhuis gelden de volgende regels:

- wordt uw opname korter dan 31 dagen on- derbroken, dan tellen de dagen dat de on- derbreking duurt niet mee bij de 365 dagen. Na de onderbreking wordt verder geteld;

- wordt uw opname langer dan 30 dagen on- derbroken, dan beginnen we opnieuw te tel- len en hebt u dus weer recht op een ver- goeding van de zorg voor 365 dagen;

- wordt uw opname onderbroken voor week- end- en vakantieverlof, dan tellen deze da- gen van onderbreking mee bij de 365 da- gen.

b. naar de normen van tandartsen en die bestaat uit:

1) een vergoeding van 75% van de kosten van het maken en plaatsen van een uitneemba- re volledige gebitsprothese, een tijdelijke uitneembare volledige gebitsprothese (im- mediaatprothese), een uitneembare volle- dige vervangingsprothese of een uitneem- bare volledige overkappingsprothese voor de boven- en/of onderkaak;

2) de reparatie en het rebasen van een be- staande uitneembare volledige gebitspro- these of van een bestaande uitneembare volledige overkappingsprothese.

Let op!

De zorg omvat niet:

1) parodontale chirurgie (chirurgie aan de steun- weefsels van tanden en kiezen, zoals het tandvlees);

2) het aanbrengen van een tandheelkundig im- plantaat;

3) ongecompliceerde extracties;

4) een hogere vergoeding dan het bedrag waar- voor wij een akkoordverklaring hebben gege- ven.

In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

B.14.2. Voorwaarden Algemeen

a. Een opname moet medisch noodzakelijk zijn in verband met de specialistische chirurgische mondzorg.

b. Een tandarts, tandprotheticus, centrum voor mondzorg of Centrum voor Bijzondere Tand- heelkunde moet de kosten van de uitneembare volledige prothese zoals genoemd in artikel

B.14.1. onder b.1. indienen.

Zorgadvies en akkoordverklaring

a. U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aan- gevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen als het gaat om de volgende zorg door een tandarts-specialist mondziekten en kaakchirurg:

- behandeling van de steunweefsels van tan- den en kiezen, zoals het tandvlees (paro- dontale hulp);

- het trekken van tanden of kiezen onder al- gehele anesthesie;

- een kaakoperatie (osteotomie).

b. U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aan- gevraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen als:

- de totale kosten (inclusief techniekkosten) van de volledige boven- of onderprothese die gemaakt en geplaatst is door een tand- arts verbonden aan een Centrum voor Bij- zondere Tandheelkunde meer dan € 650,- per kaak bedragen;

- de totale kosten (inclusief techniekkosten) van de volledige boven- of onderprothese die gemaakt en geplaatst is door een tand- protheticus meer dan € 550,- per kaak be- dragen;

- de volledige boven- en/of onderprothese binnen vijf jaar na aanschaf wordt vervan- gen. Dit geldt niet voor de tijdelijke uit- neembare volledige gebitsprothese (imme- diaatprothese).

Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen.

Verwijzing

U bent verwezen door een tandarts of huisarts als u hulp nodig hebt van een kaakchirurg.

Zorgverlener

a. Een medisch specialist voor mond-, kaak- en aangezichtschirurgie verleent de medisch spe- cialistische mondzorg zoals genoemd in artikel

B.14.1. onder a.

b. Een tandarts, tandprotheticus of een bevoegde zorgverlener verbonden aan een centrum voor mondzorg of Centrum voor Bijzondere Tand- heelkunde (C.B.T.) verleent de mondzorg met betrekking tot de uitneembare volledige pro-

these zoals genoemd in artikel B.14.1. onder b. De mondzorg met betrekking tot de uitneemba- re volledige prothese kan ook door een tand- protheticus worden verleend als het gaat om:

- het maken en het leveren van een nieuwe, uitneembare volledige gebitsprothese van de boven- en/of onderkaak, niet op implan- taten;

- het weer passend maken (rebasen) of repa- reren van een uitneembare volledige ge- bitsprothese van de boven- en/of onder- kaak.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

a. De specialistische mondzorg zoals genoemd in artikel B.14.1. onder a. vindt plaats:

- in de praktijk van de medisch specialist voor mond-, kaak- en aangezichtschirurgie, in een centrum voor mondzorg of instelling voor medisch specialistische zorg, of;

- op de plaats waar u verblijft (dat wil zeggen op een andere plaats dan waar de behan- delaar zijn praktijk heeft). In dat geval is een schriftelijk advies van de huisarts of de medisch specialist nodig.

b. De mondzorg met betrekking tot de uitneemba- re volledige prothese vindt plaats in een tand- artspraktijk, centrum voor mondzorg, Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde (C.B.T.) of in een praktijk van een tandprotheticus.

B.15. GENEESMIDDELEN

Wij maken een onderverdeling in:

- Algemene voorwaarden (artikel B.15.1.);

- Medicatiebeoordeling bij chronisch gebruik (artikel B.15.2.);

- Geregistreerde geneesmiddelen behalve zelf- zorggeneesmiddelen (artikel B.15.3.):

- Zelfzorggeneesmiddelen (artikel B.15.4.);

- Geneesmiddelen die de apotheek zelf maakt (artikel B.15.5.).

B.15.1. Geneesmiddelen algemeen

Kijk ook in artikel A.0.7 en A.0.8.

B.15.1.1. Geneesmiddelen Vergoedingssys- teem (GVS)

De minister van VWS heeft het geneesmiddelen- vergoedingssysteem (GVS) opgesteld. Dat is een lijst waarop de minister alle geneesmiddelen heeft geplaatst waar u recht op kunt hebben; de geregi-

streerde geneesmiddelen. Deze lijst is Bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering. De Regeling zorgverzekering met Bijlagen vindt u op onze internetsite.

Sommige geneesmiddelen uit het GVS vergoeden wij niet helemaal omdat daarvoor een eigen bij- drage geldt (zie artikel B.15.1.2.).

Let op!

De zorg omvat niet:

a. alternatieve (homeopathische en antroposofi- sche) geneesmiddelen;

b. geneesmiddelen uit voorzorg of ter voorkoming van een ziekte voor een reis naar het buiten- land;

c. geneesmiddelen die (bijna) gelijkwaardig zijn aan een geregistreerd geneesmiddel dat niet in het GVS zit;

d. zelfzorggeneesmiddelen, voor zover zij vol- gens de Regeling zorgverzekering ook niet vergoed worden;

e. geneesmiddelen voor onderzoek of experimen- teel gebruik;

f. geneesmiddelen zoals bedoeld in artikel 40 lid 3 onder f van de Geneesmiddelenwet;

g. geneesmiddelen die u vergoed krijgt uit de AWBZ;

h. onderling vervangbare geneesmiddelen. Dat zijn geneesmiddelen waarvoor wij geen voor- keur hebben; die vergoeden we dan niet. De geneesmiddelen die onze voorkeur hebben, staan op de "Lijst voorkeursgeneesmiddelen" (artikel B.15.1.3.). Wij vergoeden alleen deze voorkeursgeneesmiddelen;

i. geneesmiddelen die voor andere indicaties gebruikt worden dan vermeld in Bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Voor toelichting zie artikel B.15.1.5.a.;

j. verzorgingsproducten en cosmetische produc- ten zoals tandpasta's, zepen, shampoos, ba- doliën, balsems, lotions, haargroeimiddelen en Vichy producten;

k. geneesmiddelen die door de overheid voor subsidie of overheidsfinanciering in aanmer- king komen;

l. bijkomende kosten zoals administratie- en/of verzendkosten;

m. geneesmiddelen waarvoor extra voorwaarden gelden (zie artikel B.15.1.5.) en niet aan deze extra voorwaarden is voldaan.

In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

B.15.1.2. Eigen bijdrage

Het GVS is zo opgesteld, dat voor elke indicatie goede geneesmiddelen beschikbaar zijn. In het GVS komen onderling vervangbare en niet onder- ling vervangbare geneesmiddelen voor.

a. Onderling vervangbare geneesmiddelen

Dit zijn geneesmiddelen die:

- op dezelfde manier worden toegediend; en

- bij dezelfde soort indicatie worden ingezet; en

- voor mensen uit dezelfde leeftijdscategorie zijn bedoeld.

Zo kan een arts voor een patiënt kiezen uit twee of meer onderling vervangbare geneesmiddelen.

De overheid heeft voor elke groep van onderling vervangbare geneesmiddelen een maximum ver- goeding (vergoedingslimiet) vastgesteld. Is uw voorgeschreven middel uit die groep duurder, dan komt de meerprijs als eigen bijdrage voor uw re- kening. U moet deze eigen bijdrage ook betalen als een apotheek zo'n duurder geneesmiddel verwerkt in een magistrale bereiding (een door de apotheker zelf gemaakt geneesmiddel).

De prijslijst met daarbij de eigen bijdragen van geneesmiddelen kunt u vinden op onze internetsi- te.

b. Niet onderling vervangbare geneesmiddelen Dit zijn geneesmiddelen die verschillen in de hier- boven genoemde eigenschappen, zoals werking

en indicatie waarbij het middel wordt gebruikt.

Deze geneesmiddelen hebben geen eigen bijdra- ge en vergoeden wij helemaal.

B.15.1.3. Voorkeursgeneesmiddelen

Binnen een groep onderling vervangbare ge- neesmiddelen (zie artikel B.15.1.2.a.) wijzen wij op basis van de laagste prijs één of meerdere middelen aan als voorkeursgeneesmiddel. U hebt dan binnen deze groep alleen recht op dat voor- keursgeneesmiddel. Er is altijd minstens één ge- neesmiddel met de voorgeschreven werkzame stof, in de gewenste sterkte en toedieningsweg beschikbaar voor u.

Als uw huisarts of medisch specialist het medisch noodzakelijk vindt dat u een ander geneesmiddel uit het GVS gebruikt dan een voorkeursgenees- middel, moet hij dat op het recept aangeven. U hebt dan recht op dat andere geneesmiddel met dezelfde werkzame stof, sterkte en manier van toedienen.

Onze voorkeursgeneesmiddelen staan op de “Lijst voorkeursgeneesmiddelen”. Wij kunnen deze lijst tussendoor aanpassen. Als we dit doen, laten we

dit schriftelijk aan u weten. Ook plaatsen wij een bericht op onze internetsite.

Toelichting:

De werkzame stof die in een geneesmiddel zit, bepaalt de werking van een geneesmiddel. Vaak zijn er meerdere geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof, sterkte en manier van toedienen. Deze geneesmiddelen hebben een andere prijs, maar dezelfde werking. Voor sommige stofnamen bepalen wij op basis van de prijs welk genees- middel wordt vergoed.

B.15.1.4. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat het ter handstellen (de verstrek- king) van geneesmiddelen en de advisering die hoort bij het ter handstellen, zoals apothekers die plegen te bieden.

De bijbehorende advisering omvat:

- Extra begeleiding bij een eerste gebruik van een geneesmiddel of als u een geneesmiddel langer dan 12 maanden niet gebruikt hebt;

- Advies bij uw huidige geneesmiddelen (op recept) die u doorgebruikt tijdens reis en va- kantie.

Voor de levering van geneesmiddelen gelden de volgende regels:

- Levering mag uitsluitend aan de verzekerde voor wie het geneesmiddel is bestemd, zijn verzorger, of de zorgverlener die verantwoor- delijk is voor de toediening;

- Als na afgifte van het recept het geneesmiddel niet wordt opgehaald, kan de apotheek afleve- ringskosten in rekening brengen;

- Als een geneesmiddel voor een langere perio- de is voorgeschreven, zijn deelleveringen per week mogelijk. Dit geldt alleen als daarvoor een medische noodzaak is en niemand het geneesmiddelenbeheer van u kan overnemen.

Let op!

Onder deze zorg valt niet:

a. farmaceutische begeleiding bij poliklinisch bezoek, ziekenhuisopname of - ontslag;

b. voorlichting en advies bij:

1) zelfzorg en

2) geneesmiddelen ter voorkoming van ziek- ten bij reizen naar het buitenland;

x. xxxxxxxx en instructie van hulpmiddelen als de bijbehorende geneesmiddelen voor rekening van het ziekenhuis zijn;

d. instructie van hulpmiddelen:

1) als de bijbehorende geneesmiddelen die-

nen voor een chronische behandeling on- der verantwoordelijkheid van uw huisarts;

2) die nodig zijn bij geneesmiddelen, als deze hulpmiddelen geleverd zijn door een hulp- middelenleverancier.

De extra kosten voor het aanbieden van recepten en ophalen van geneesmiddelen buiten reguliere openingstijden om, worden alleen vergoed als sprake is van een spoedsituatie.

B.15.1.5. Voorwaarden Indicatie

a. Algemeen: nadere voorwaarden voor de indicatie

Voor sommige geneesmiddelen uit het GVS gel- den extra voorwaarden voor de indicatie waarbij het middel wordt gebruikt. Deze voorwaarden staan in Bijlage 2 van de Regeling zorgverzeke- ring en in onze Lijst geneesmiddelen met toetsing vooraf. Wij toetsen vooraf of u aan de voorwaar- den voldoet. De Minister kan de lijst in de Rege- ling tussendoor aanpassen. We laten dit schrifte- lijk aan u weten; ook plaatsen wij een bericht op onze internetsite.

b. Bijzonder: geneesmiddelen uit het buiten- land

Overeenkomstig artikel 2.8 lid 1 onder b van het Besluit zorgverzekering geldt voor deze genees- middelen dat:

- er moet sprake zijn van rationele farmacothe- rapie. Dit is een behandeling met een ge- neesmiddel in een vorm die voor u geschikt is. Uit onderzoek moet zijn gebleken dat het ge- neesmiddel werkzaam, effectief en het meest economisch is; en

- de behandelend arts doet een verzoek om import van het betreffende geneesmiddel; en

- deze bestemd moeten zijn voor een patiënt die een ziekte heeft die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners; en

- er geen behandeling mogelijk is met een in Nederland geregistreerd geneesmiddel of ma- gistrale bereiding; en

- de voorschrijver vooraf een akkoordverklaring bij ons moet aanvragen.

Zorgverlener

a. Algemeen

- De geneesmiddelen zijn geleverd door of on- der verantwoordelijkheid van een apotheker of apotheekhoudend huisarts.

b. Bijzonder

- U hebt ook recht op geneesmiddelen die door een buitenlandse apotheek worden afgeleverd. Van deze geneesmiddelen moet de werkzame

stof, dosering en manier van toediening zijn opgenomen in het GVS.

- Voor geneesmiddelen uit Marokko geldt dat u bijsluiters/stickers met naam en prijs van het geneesmiddel (vignetten) moet meesturen als u hiervan een rekening bij ons indient.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

a. Algemeen: voor welke periode mag een geneesmiddel worden ter handgesteld?

De zorg omvat uitsluitend de levering van ge- neesmiddelen op voorschrift/recept. Een recept geldt voor maximaal een bepaalde periode. Hoe lang die periode is, kan per geneesmiddel anders zijn. De leveringsperiodes die per voor- schrift/recept gelden, zijn:

1) vijftien dagen: voor een geneesmiddel dat nieuw voor u is;

2) vijftien dagen: voor een geneesmiddel ter be- strijding van acute aandoeningen met antibioti- ca of chemotherapie;

3). dertig dagen: voor slaapmiddelen (hypnotica) en voor geneesmiddelen die angst en onrust verminderen (anxiolytica);

4) drie maanden: voor geneesmiddelen voor de behandeling van een chronische ziekte;

5) twaalf maanden: voor ”de pil” (orale anticon- ceptiemiddelen);

6) één maand: in andere gevallen.

Als een geneesmiddel in meerdere groepen valt, geldt de kortste periode.

b. Bijzonder

Voor:

- ”de pil” (orale anticonceptiemiddelen) en

- insuline voor de behandeling van suikerziekte (“diabetes”)

geldt geen maximale geldigheidsduur per recept. Deze geneesmiddelen hoeft u maar één keer voorgeschreven te krijgen en er is geen herhaal- recept nodig.

Wij vergoeden per jaar niet meer dan voor het gebruik tijdens 12 maanden noodzakelijk is.

Als het middel, de sterkte en/of het gebruik van het middel verandert, hebt u wel een nieuw recept nodig.

Plaats

a. Algemeen

De geneesmiddelen zijn geleverd in de praktijk van een apotheekhoudend huisarts of in een door de overheid erkende (ziekenhuis)apotheek of op uw woonadres.

b. Bijzonder

1. Voor geneesmiddelen uit het GVS die een apotheek levert, maar die normaal gesproken in het ziekenhuis worden toegediend gelden

extra voorwaarden als u deze thuis krijgt toe- gediend:

- er is een medische noodzaak voor toedie- ning thuis en/of regelmatige toediening in een ziekenhuis is niet mogelijk binnen een redelijke afstand van de woonplaats; en

- het geneesmiddel kan op een verantwoorde manier in de thuissituatie worden toege- diend.

De voorschrijver moet vooraf een akkoordver- klaring bij ons aanvragen.

De geneesmiddelen waarvoor dit geldt, staan op de "Lijst geneesmiddelen met toetsing vooraf" die u kunt vinden op onze internetsite of bij ons kunt opvragen. Wij kunnen deze lijst tussendoor aanpassen. Als we dit doen, laten we dit schriftelijk aan u weten. Ook plaatsen wij een bericht op onze internetsite.

2. Bepaalde geneesmiddelen uit Bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering zijn zodanig specia- listisch dat deze alleen door een medisch spe- cialist worden voorgeschreven. Hiervan wor- den de volgende geneesmiddelen alleen ver- goed in artikel B.4. Medisch specialistische zorg:

- geneesmiddelen die zijn opgenomen in de Beleidsregel "Prestaties en tarieven me- disch specialistische zorg" van de Neder- landse Zorgautoriteit. Deze geneesmidde- len staan op de lijst "Prestaties en tarieven medisch specialistische zorg" op onze in- ternetsite. U kunt deze ook bij ons opvra- gen. Wij kunnen deze lijst tussendoor aan- passen. Als wij dat doen, laten wij dat schriftelijk aan u weten. Ook plaatsen wij een bericht op onze internetsite.

- geneesmiddelen die horen tot de groep "TNF-alfaremmers". De kosten van deze groep geneesmiddelen komen volgens de Minister op 1 januari 2012 voor rekening van het ziekenhuis. De betreffende ge- neesmiddelen zijn opgenomen in de "Lijst TNF-alfaremmers" op onze internetsite. U kunt deze ook bij ons opvragen.

Kijk ook in artikel A.0.8.

B.15.2. Medicatiebeoordeling bij chro- nisch gebruik

B.15.2.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat maximaal eenmaal per 2 jaar een medisch en farmaceutisch noodzakelijke, perio- dieke evaluatie bij meervoudig chronisch ge- neesmiddelengebruik, een zogenaamde medica- tiebeoordeling.

B.15.2.2. Voorwaarden Algemeen

- De medicatiebeoordeling gebeurt in samen- spraak met u, uw behandelend arts en de ove- rige betrokken zorgverleners; en

- Er moet sprake zijn van een farmaceutische noodzaak, wat inhoudt dat u minimaal 6 ge- neesmiddelen (niet zijnde zalven / crèmes) chronisch (langer dan 6 maanden) gebruikt. Hiervan moet minimaal één geneesmiddel voorkomen uit de volgende groepen: Ast- ma/COPD, orale antidiabetica, of CVRM (Car- dio Vasculair Risico Management); en

- Er moet sprake zijn van een medische nood- zaak, wat inhoudt dat er minimaal 1 slechte labwaarde aanwezig is voor HbA1c (diabetes mellitus type 2), bloeddruk, cholesterol of nier- functie; en

- Een medicatiebeoordeling heeft betrekking op geneesmiddelen die voldoen aan de voor- waarden die wij beschreven hebben in artikel B.15.1.

Zorgadvies en akkoordverklaring

Alleen nodig als u om andere medische - of far- maceutische redenen behoefte hebt aan een me- dicatiebeoordeling, maar er niet wordt voldaan aan bovenstaande algemene voorwaarden.

Zorgverlener

De zorg wordt uitsluitend geleverd door een apo- theker of apotheekhoudend huisarts die een door ons als voldoende beoordeelde aanvullende op- leiding heeft gevolgd voor het uitvoeren van een medicatiebeoordeling.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een apotheker, (apotheekhoudend) huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderen- geneeskunde, medisch specialist en/of een ande- re bij de behandeling betrokken zorgverlener heeft vastgesteld dat de medicatiebeoordeling medisch en farmaceutisch noodzakelijk is.

Plaats

De zorg wordt geleverd in de praktijk van een apotheekhoudend huisarts of in een door de overheid erkende (ziekenhuis)apotheek of op uw woonadres. Kijk ook in artikel A.0.8.

B.15.3. Geregistreerde geneesmidde- len behalve zelfzorggeneesmiddelen

B.15.3.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat de geregistreerde geneesmiddelen die wij beschreven hebben in artikel B.15.1.

B.15.3.2. Voorwaarden Algemeen

- Het gaat om geregistreerde geneesmiddelen in het GVS.

- Bij geneesmiddelen met extra voorwaarden gelden de voorwaarden die in artikel B.15.1.5. staan onder de kopjes "Bijzonder".

- Bij geneesmiddelen waarvoor wij voorkeursge- neesmiddelen hebben, gelden de voorwaarden die in artikel B.15.1.3. staan.

- U hebt recht op geneesmiddelen die door een Nederlandse of buitenlandse arts worden voorgeschreven en die door een Nederlandse of buitenlandse apotheek of apotheekhouden- de worden afgeleverd. Van deze geneesmid- delen moet de werkzame stof, dosering en toedieningsweg zijn opgenomen in het Neder- landse GVS.

Zorgadvies en akkoordverklaring

Voor sommige geneesmiddelen moet u een ak- koordverklaring hebben. Dit zijn geneesmiddelen waarvoor extra voorwaarden gelden, zie artikel

B.15.1.6. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

De geneesmiddelen zijn voorgeschreven door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specia- list ouderengeneeskunde, in infectieziekten ge- specialiseerde arts verbonden aan een gemeente- lijke gezondheidsdienst (GGD), medisch specia- list, tandarts, kaakchirurg of verloskundige, (reke- ning houdend met hun voorschrijfbevoegdheid).

B.15.4. Zelfzorggeneesmiddelen

B.15.4.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat zelfzorggeneesmiddelen. Dit zijn geneesmiddelen die zonder recept verkrijgbaar zijn en behoren tot één van de volgende zes groepen:

1. laxeermiddelen;

2. kalktabletten;

3. geneesmiddelen bij allergie;

4. geneesmiddelen tegen diarree;

5. geneesmiddelen om de maag leeg te maken;

6. kunsttranen;

7. maagzuurremmers in tabletvorm, inclusief geneesmiddelen waarin een maagzuurremmer is verwerkt.

Let op!

De zorg omvat niet de zelfzorggeneesmiddelen die u tijdens de eerste 15 dagen gebruikt.

B.15.4.2. Voorwaarden Algemeen

a. Bij zelfzorggeneesmiddelen gelden de voor- waarden genoemd in artikel B.15.1.;

b. Het zelfzorggeneesmiddel is opgenomen in bijlage 1 en 2 van de Regeling zorgverzeke- ring;

c. U moet het zelfzorggeneesmiddel langer dan 6 maanden gebruiken om een chronische ziekte te behandelen. De voorschrijver geeft op het recept aan dat hij het middel voorschrijft voor chronisch gebruik.

Zorgadvies en akkoordverklaring Zelfzorggeneesmiddelen zijn geneesmiddelen waarvoor extra voorwaarden gelden, zie artikel B.15.1.5.a. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, medisch specia- list, tandarts, kaakchirurg of verloskundige heeft vastgesteld dat de zelfzorggeneesmiddelen me- disch noodzakelijk zijn.

B.15.5. Geneesmiddelen die de apo- theek zelf maakt

B.15.5.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat:

a. de geneesmiddelen die door of in opdracht van een apotheker op kleine schaal zijn gemaakt (magistrale bereidingen);

b. de niet geregistreerde geneesmiddelen die op verzoek van een arts in Nederland zijn bereid door een fabrikant (zie Geneesmiddelenwet, art. 40 derde lid, onder c).

Let op!

De zorg omvat niet magistrale bereidingen die gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig zijn aan een geneesmiddel dat niet is opgenomen in het GVS.

Er is een eigen bijdrage van toepassing als de magistrale bereiding een geneesmiddel met eigen bijdrage bevat.

B.15.5.2. Voorwaarden Algemeen

a. Bij geneesmiddelen gelden de voorwaarden genoemd in artikel B.15.1.;

b. Het gaat om rationele farmacotherapie.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

De geneesmiddelen zijn voorgeschreven door een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specia-

list ouderengeneeskunde, medisch specialist, tandarts, kaakchirurg of verloskundige.

B.16. DIEETPREPARATEN

B.16.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat levering van (polymere, oligomere, monomere en modulaire) dieetpreparaten en ad- vies en begeleiding zoals apothekers voor medi- catiebeoordeling en verantwoord gebruik van geneesmiddelen die plegen te bieden.

B.16.2. Voorwaarden Algemeen

a. Bij dieetpreparaten gelden de voorwaarden genoemd in artikel B.15.1.;

b. Het dieetpreparaat dat aan u is voorgeschre- ven komt in bijlage 2 van de Regeling zorgver- zekering voor.

c. Het gebruik van aangepaste normale voeding en andere producten van bijzondere voeding is niet voldoende en:

1) u hebt een stofwisselingsstoornis;

2) u hebt een voedselallergie;

3) u hebt een resorptiestoornis;

4) u hebt een ziektegerelateerde ondervoe- ding of een risico daarop (gemeten met een officieel vastgestelde methode).

5) u bent aangewezen op dieetpreparaten volgens de in Nederland geldende richtlij- nen van de betreffende beroeps- groep.

Zorgadvies en akkoordverklaring

a. Voor voeding die door middel van een infuus in de bloedbaan wordt toegediend, hoeft u niet vooraf bij ons om een akkoordverklaring te vragen.

b. Voor de andere dieetpreparaten moet u aan extra voorwaarden voldoen. De voorschrijver vult het "landelijk formulier verklaring dieetpre- paraten" in en degene die aflevert controleert of u aan de extra voorwaarden voldoet, zie ar- tikel B.15.1.5.a. Wij kunnen bij die akkoordver- klaring aanvullende voorwaarden stellen.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, medisch specia- list of een diëtist heeft vastgesteld dat de dieet- preparaten medisch noodzakelijk zijn.

Zorgverlener

De dieetpreparaten zijn geleverd door een erken- de zorgverlener. Voor sondevoeding mogen al- leen bepaalde speciaalzaken (leverancier hulp- middelen) leveren. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel

A.0.6.

Plaats

De dieetpreparaten zijn geleverd op de locatie waar de zorgverlener zijn bedrijf heeft, op uw woonadres of op een andere geschikte locatie die u met de zorgverlener afspreekt.

Kijk ook in artikel A.0.8.

B.17. HULPMIDDELENZORG

Kijk ook in artikel A.0.9.

B.17.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat verstrekking, in eigendom of bruik- leen, vervanging, aanpassing of reparatie van functionerende hulpmiddelen en instructie en be- geleiding bij het gebruik ervan. Dit betreft medi- sche hulpmiddelen die bedoeld en/of genoemd zijn in de Regeling zorgverzekering. Een aantal hulpmiddelen is concreet in de Regeling zorgver- zekering genoemd. Andere hulpmiddelen niet. Het recht op het hulpmiddel is hier functiegericht om- schreven: u hebt recht op een functionerend hulpmiddel ter compensatie van de genoemde functionele beperking. Het hulpmiddel moet vol- doen aan het criterium "stand van wetenschap en praktijk", wat inhoudt dat het hulpmiddel bewezen effectief moet zijn voor het doel waarvoor het wordt ingezet.

Let op!

De zorg omvat niet:

a. kosten van normaal gebruik van het hulpmid- del. Het gaat bijvoorbeeld om de kosten van energieverbruik en vervanging van accu´s en batterijen. Wij vergoeden deze kosten wel als dit in het Reglement Hulpmiddelen staat aan- gegeven;

b. hulpmiddelen die onder de aanspraken van de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekos- ten) of WMO (Wet Maatschappelijke Onder- steuning) vallen;

c. hulpmiddelen en verbandmiddelen die worden afgeleverd en deel uitmaken van een zieken- huisopname of een medisch specialistische behandeling. U kunt hier wel aanspraak op hebben op grond van artikel B.4.;

d. hulpmiddelen die niet voldoen aan het criteri- um "stand van wetenschap en praktijk";

e. hulpmiddelen of aanpassing van hulpmiddelen als deze uitsluitend of overwegend worden ge- bruikt in de werk- of onderwijsomgeving, tenzij in het Reglement Hulpmiddelen anders ge- noemd.

Tip

In een aanvullende verzekering is een aantal hulpmiddelen ook verzekerd. Op uw Vergoedin- gen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

Soms zijn het hulpmiddelen die onder uw basis- verzekering vallen, maar waarvoor u niet een volledige maar gedeeltelijke vergoeding krijgt. Er is bij voorbeeld sprake van een wettelijke eigen bijdrage of een wettelijk vastgestelde maximum- vergoeding. Dat zijn de volgende hulpmiddelen:

1. Orthopedische schoenen;

2. Verbandschoenen;

3. Haarwerken;

4. Hoortoestellen;

5. Gezichtshulpmiddelen;

6. Allergeenvrije schoenen.

Meer informatie hierover vindt u in het Reglement Hulpmiddelen en/of in hoofdstuk D.4.

De volgende hulpmiddelen vallen (onder bepaalde voorwaarden) niet onder uw basisverzekering. Ook deze kunnen in een aanvullende verzekering verzekerd zijn. Het gaat hierbij om:

1. Plaswekker;

2. Gezichtshulpmiddelen;

3. Steunzolen;

4. Hulpmiddelen voetbehandeling;

5. Thuisbewakingsmonitor;

6. ADL-hulpmiddelen;

7. Thuisverzorgingsartikelen;

8. Huur hulpmiddelen;

9. Steunpessarium; 10.Teststrips diabetespatiënten; 11.Persoonsalarmering; 12.Condooms;

13.Braces en bandages; 14.Epilepsie alarmering.

Meer informatie hierover vindt u in hoofdstuk D.4.

B.17.2. Reglement Hulpmiddelen

De hulpmiddelen bedoeld in artikel B.17.1., zijn opgenomen in ons Reglement Hulpmiddelen. Dit Reglement maakt deel uit van deze zorgverzeke- ring. In het Reglement staat ook het volgende:

a. De voorwaarden waaraan moet zijn voldaan om recht te hebben op de genoemde hulpmid- delen;

b. Of er wel of niet een akkoordverklaring bij ons moet worden gevraagd;

c. Welke eisen wij stellen aan het hulpmiddel en/of de zorgverlener;

d. De hoogte van een eventuele eigen bijdrage of maximum vergoeding.

U kunt het Reglement bekijken op onze internetsi- te of bij ons opvragen.

B.17.3. Eigen bijdrage / maximale vergoeding Voor bepaalde hulpmiddelen geldt een wettelijke eigen bijdrage of wettelijk vastgestelde maximale vergoeding. In het Reglement Hulpmiddelen is aangegeven voor welke hulpmiddelen dit het ge- val is. Als u het hulpmiddel afneemt van een zorg- verlener met wie wij een overeenkomst hebben gesloten, betalen wij de zorgverlener en verreke- nen wij deze eigen bijdrage met u, tenzij in het Reglement bij dat hulpmiddel anders is bepaald.

Let op!

Deze eigen bijdrage en/of een aanvullende ver- goeding op maximumbedragen kunnen in een aanvullende verzekering verzekerd zijn. Op uw Vergoedingenoverzicht kunt u zien of dit zo is.

B.17.4. Verzorging van het hulpmiddel

U draagt zorg voor het hulpmiddel dat u in eigen- dom of in bruikleen hebt. U doet dit in ieder geval volgens de richtlijnen en/of de garantievoorwaar- den van de fabrikant en/of de zorgverlener. Scha- de aan een hulpmiddel dat wij aan u (in bruikleen) hebben gegeven en die is ontstaan door uw toe- rekenbare onachtzaamheid, vergoeden wij niet. Bij diefstal van het hulpmiddel doet u aangifte bij de politie en meldt u de diefstal bij ons en bij de zorgverlener.

B.17.5. Voorwaarden Algemeen

a. U voldoet aan de voorwaarden die wij in de verzekeringsvoorwaarden, het Reglement Hulpmiddelen bij dat betreffende hulpmiddel hebben aangegeven. Het hulpmiddel voldoet aan de eisen die wij in het Reglement Hulp- middelen aan dat hulpmiddel stellen.

b. U bent, gelet op uw behoefte en uit het oog- punt van doelmatige zorgverlening redelijker- wijs naar inhoud, aard en omvang aangewe- zen op het betreffende hulpmiddel.

Het hulpmiddel is voor u noodzakelijk, doelma- tig en niet overbodig, onnodig duur of onnodig ingewikkeld. Wij en/of de zorgverlener waar wij een overeenkomst mee hebben gesloten, zien daar op toe.

c. U hebt een verwijzing en/of een voorschrift van een daartoe bevoegde arts of andere zorgver- lener voor gebruik van het hulpmiddel. In het Reglement hulpmiddelen is voor ieder hulp- middel aangegeven wie de bevoegde verwij- zers/voorschrijvers zijn.

d. Voor elk hulpmiddel geldt dat er sprake moet zijn van een bepaalde medische indicatie. Als deze indicaties wettelijk zijn vastgelegd, staan

deze ook in het Reglement per hulpmiddel aangegeven.

Zorgadvies en akkoordverklaring

a. In het Reglement Hulpmiddelen geven wij per hulpmiddel aan of vooraf een akkoordverkla- ring nodig is.

b. Wij kunnen ons beleid voor akkoordverklaring voor een hulpmiddel aanpassen. De voor- waarden in ons Reglement Hulpmiddelen ver- anderen in dat geval. Wij laten dit dan schrifte- lijk aan u weten. Ook plaatsen wij een bericht op onze internetsite. Als u een akkoordverkla- ring vraagt voor de levering van een hulpmid- del, gelden altijd de voorwaarden zoals die gelden op de datum dat u de aanvraag doet.

B.18. ZIEKENVERVOER

B.18.1. Ziekenvervoer algemeen

Onder ziekenvervoer verstaan wij:

a. Ziekenvervoer in Nederland of – als u in het buitenland woont – in uw woonland:

Het vervoer van een verzekerde per ambulan- ce, taxi, huurauto of eigen auto tussen:

1) de plaats van het wettelijke woonadres of de plaats van ongeval of plotselinge ziekte; en

2) de dichtstbijzijnde plaats van behandeling en verpleging.

b. Ziekenvervoer bij een tijdelijk verblijf in het buitenland:

Het spoedeisend vervoer van een verzekerde per ambulance, taxi, huurauto of eigen auto tussen:

1) de tijdelijke verblijfplaats of de plaats van het ongeval, plotselinge ziekte of behande- ling in het buitenland; en

2) de plaats van behandeling of verpleging in het buitenland of in Nederland of het wette- lijke woonadres.

Wij verstaan onder ziekenvervoer niet het vervoer per helikopter of glijbanaan, behoudens onze toestemming in individuele situaties.

Wij maken een verschil tussen twee soorten zie- kenvervoer:

- Ziekenvervoer per ambulance (artikel B.18.2.) als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet ambulancezorg;

- Ziekenvervoer per auto, openbaar vervoer of taxi, in dit artikel „Zittend ziekenvervoer‟ ge- noemd (artikel B.18.3.).

B.18.2. Ziekenvervoer per ambulance

B.18.2.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat:

a. het ziekenvervoer per ambulance als bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet ambulance- zorg, over een afstand van maximaal 200 ki- lometer enkele reis, tenzij u van ons een ak- koordverklaring hebt voor reizen over een gro- tere afstand;

b. ziekenvervoer met een ander vervoermiddel, als vervoer per ambulance niet mogelijk is en u voor ziekenvervoer met dat andere vervoer- middel vooraf van ons een akkoordverklaring hebt gehad.

Voorbeeld:

Bij een ongeval op zee binnen- of buiten de territoriale wateren van Nederland wordt ook helikoptervervoer vergoed, als u vervoerd wordt naar het dichtstbijzijnde land (binnen- of buitenland). Het maakt niet uit of u beroeps- duiker, sportduiker, medewerker van een booreiland of (beroeps)visser bent.

Neemt u bij spoed in alle gevallen altijd contact op met de Helpline / Hulpdienst.

Let op!

De zorg omvat niet ziekenvervoer per ambulance in het kader van begeleiding op grond van artikel 6 BZa gedurende een dagdeel. Als het ziekenver- voer medisch noodzakelijk is, valt die aanspraak onder de AWBZ.

B.18.2.2. Voorwaarden Algemeen

Het ziekenvervoer per ambulance is medisch noodzakelijk, omdat een andere manier van zie- kenvervoer (per taxi, auto of openbaar vervoer) om medische redenen niet verantwoord is.

Zorgadvies en akkoordverklaring

Deze zijn niet nodig, behalve als:

- u verder reist dan 200 kilometer enkele reis; of

- u van een ander vervoermiddel gebruik wilt maken omdat ziekenvervoer per ambulance niet mogelijk is.

Als u twijfelt over de vergoeding raden wij u aan vooraf een zorgadvies bij ons aan te vragen.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde of medisch spe- cialist heeft vastgesteld dat ziekenvervoer per ambulance medisch noodzakelijk is. Dit geldt niet als er sprake is van acuut ambulancevervoer, dus als spoed is nodig.

Zorgverlener

De ambulancedienst heeft een erkende vergun- ning. Voor de vergoeding hanteren wij verschil- lende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

Het ziekenvervoer vindt plaats:

1. Van:

- uw wettelijke woonadres;

- uw tijdelijke verblijfadres;

- de plaats waar u wordt behandeld;

- de plaats van uw ongeval of plotselinge ziekte;

Naar:

- een zorgverlener of instelling. U moet op grond van uw zorgverzekering helemaal of voor een deel verzekerd zijn voor de zorg die u daar krijgt.

- een instelling waar u gaat verblijven. Uw verblijf moet helemaal of voor een deel val- len onder de dekking van de AWBZ.

2. Van:

- een instelling waar u verblijft en waarvan dit verblijf helemaal of voor een deel onder de dekking van de AWBZ valt;

Naar:

- een zorgverlener of instelling waar u een onderzoek of een behandeling ondergaat. De behandeling of het onderzoek moet he- lemaal of voor een deel onder de dekking van de AWBZ vallen;

- een zorgverlener voor het aanmeten en passen van een prothese. De prothese moet helemaal of voor een deel onder de dekking van de AWBZ vallen.

3. Van:

- een zorgverlener. U moet op grond van uw zorgverzekering helemaal of voor een deel verzekerd zijn voor de zorg die u daar krijgt;

- een instelling waar u zult verblijven. Uw verblijf moet helemaal of voor een deel val- len onder de dekking van de AWBZ;

- een zorgverlener of instelling waar u een onderzoek krijgt of een behandeling onder- gaat. De behandeling of het onderzoek moet helemaal of voor een deel onder de dekking van de AWBZ vallen;

- een zorgverlener voor het aanmeten en passen van een prothese. De prothese moet helemaal of voor een deel onder de dekking van de AWBZ vallen;

Naar:

- uw woning of een andere woning, als u in uw woning redelijkerwijs niet de nodige ver- zorging kunt krijgen.

B.18.3. Zittend ziekenvervoer (zieken- vervoer per auto, openbaar vervoer of taxi)

B.18.3.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat:

a. het zittend ziekenvervoer per eigen auto, huur- auto, in de laagste klasse van het openbaar vervoer of taxi over een afstand van maximaal 200 kilometer enkele reis, tenzij u van ons een akkoordverklaring hebt voor reizen over een grotere afstand;

b. ziekenvervoer met een ander vervoermiddel, als zittend ziekenvervoer door middel van de eigen auto, een huurauto, een taxi of openbaar vervoer (in de laagste klasse) niet mogelijk is en u voor ziekenvervoer met dat andere ver- voermiddel vooraf van ons een akkoordverkla- ring hebt gehad;

c. het vervoer van een begeleider en, in uitzon- derlijke gevallen, van twee begeleiders. Deze begeleiding moet dan noodzakelijk zijn of de verzekerde die wordt begeleid, moet jonger zijn dan 16 jaar. Onder begeleiding verstaan we ook hulp- of blindengeleidehonden.

Voor het zittend ziekenvervoer per eigen auto of huurauto heeft de minister een vergoeding van

€ 0,30 per kilometer vastgesteld. De ritlengte wordt bepaald met behulp van de meest recente versie van de routeplanner Routenet (gratis via internet te raadplegen), op basis van de snelste route.

Let op!

De zorg omvat eigen bijdragen of heeft uitsluitin- gen:

1) U hebt een eigen bijdrage van € 93,- per jaar voor zittend ziekenvervoer;

2) U hebt geen recht op zittend ziekenvervoer in het kader van begeleiding op grond van artikel 6 BZa gedurende een dagdeel. Als het zieken- vervoer medisch noodzakelijk is, valt die aan- spraak onder de AWBZ.

3) U hebt geen recht op zittend ziekenvervoer als u zorg ontvangt die vergoed wordt uit uw aan- vullende verzekering;

4) Huurkosten van een huurauto worden niet vergoed.

In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

B.18.3.2. Voorwaarden Algemeen

Het zittend ziekenvervoer is nodig omdat:

a. u een nierdialyse moet ondergaan;

b. u behandelingen met chemotherapie of radio- therapie tegen kanker moet ondergaan;

c. u zich alleen met een rolstoel kunt verplaatsen en dus niet met aangepast ziekenvervoer. De zorg die u ontvangt bij de zorgverlener of in- stelling waarnaar u wordt vervoerd, moet onder de dekking van deze zorgverzekering vallen;

d. uw gezichtsvermogen zo beperkt is dat u zich daardoor niet zonder begeleiding kunt ver- plaatsen. De zorg die u ontvangt bij de zorg- verlener of instelling waarnaar u wordt ver- voerd, moet onder de dekking van deze zorg- verzekering vallen.

In bepaalde gevallen is de zogenaamde “hard- heidsclausule” van toepassing. Namelijk als het in uw geval erg onredelijk is dat u geen ziekenver- voer vergoed krijgt bij de behandeling van een andere dan de hiervoor genoemde langdurige ziekte of aandoening.

Toelichting:

Wij bepalen aan de hand van een formule en an- dere informatie, of u recht hebt op zittend zieken- vervoer volgens de "hardheidsclausule". Bij de aanvraag die u hiervoor indient, moet ook een verklaring van de behandelend arts zijn bijge- voegd. De zorg die u ontvangt bij de zorgverlener of instelling waarnaar u wordt vervoerd, moet onder de dekking van deze Zorgverzekering of de AWBZ vallen.

Om vast te stellen of u recht hebt op zittend zie- kenvervoer gebruiken wij de volgende formule op jaarbasis:

aantal maanden behandeling x aantal behande- lingen per week x 52/12 (dit is het aantal weken op jaarbasis) x (aantal km enkele reis) x 0,25 (dit is de wegingsfactor). Bedraagt de uitkomst 250 of meer, dan hebt u ook recht op zittend ziekenver- voer. De ritlengte wordt bepaald met behulp van de meest recente versie van de routeplanner Rou- tenet (gratis via internet te raadplegen), op basis van de snelste route.

Voorbeeld:

5 (aantal maanden behandeling) x 2 (aantal be- handelingen per week) x 52/12 x 26 (afstand in kilometers) x 0,25 (wegingsfactor) = 281,67. Deze uitkomst is hoger dan 250 en geeft u recht op een vergoeding van het zittend ziekenvervoer.

Komen er wijzigingen in deze situatie, dan moet u ons dat zo snel mogelijk doorgeven.

Zorgadvies en akkoordverklaring

U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aange- vraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Ook als u verder reist dan 200 kilome- ter enkele reis of voor vervoer met een ander vervoermiddel dan eigen auto, huurauto, taxi (zo- als een boot) of in de laagste klasse van het openbaar vervoer. Wij kunnen bij die akkoordver- klaring aanvullende voorwaarden stellen.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een huisarts, arts voor verstandelijk gehandicap- ten, specialist ouderengeneeskunde of medisch specialist heeft vastgesteld dat het zittend zieken- vervoer medisch noodzakelijk is.

Zorgverlener

Als het zittend ziekenvervoer per taxi plaatsvindt, moet de taxivervoerder erkend zijn en de juiste vergunning hebben. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

Hiervoor gelden dezelfde voorwaarden als bij “plaats” in artikel B.18.2.2. Maakt u gebruik van zittend ziekenvervoer omdat u nierdialyse, behan- delingen met chemotherapie of radiotherapie te- gen kanker moet ondergaan, dan hebt u alleen recht op zittend ziekenvervoer van en naar de plaats waar u nierdialyse, chemotherapie of radio- therapie tegen kanker ondergaat.

B.19. GEESTELIJKE GEZONDHEIDS- ZORG (GGZ)

In dit artikel staan de voorwaarden voor geestelij- ke gezondheidszorg (GGZ). Wij maken een ver- schil tussen:

- eerstelijns psychologische zorg (artikel B.19.1.);

- specialistische GGZ (artikel B.19.2.).

B.19.1. Eerstelijns psychologische zorg (niet-specialistische GGZ)

B.19.1.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat maximaal vijf zittingen eerstelijns psychologische zorg zoals klinisch psychologen die plegen te bieden.

Let op!

De zorg omvat eigen bijdragen of heeft uitsluitin- gen:

a. U hebt een wettelijke eigen bijdrage van € 20,- per zitting.

b. U hebt een wettelijke eigen bijdrage van € 50,- voor een internetbehandeltraject.

c. De zorg omvat niet:

- een intelligentieonderzoek;

- dyslexiebehandeling (zie daarvoor artikel B.20.);

- schoolpsychologische zorg;

- begeleiding van niet-geneeskundige aard.

Bijvoorbeeld trainingen en cursussen;

- orthopedagogische zorg.

In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

B.19.1.2. Voorwaarden Algemeen

- Een dubbelconsult telt als twee consulten.

- De zorg kan ook worden verleend via internet door middel van een programma dat wij heb- ben erkend.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een gezondheidszorgpsycholoog heeft vastge- steld dat de zorg medisch noodzakelijk is Verwijzing

U bent verwezen door een huisarts, arts verstan- delijk gehandicapten, jeugdarts, medisch specia- list, bedrijfsarts of Bureau Jeugdzorg als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg.

Voor jeugdigen zoals bedoeld in de Wet op de Jeugdzorg is een indicatiebesluit van een Bureau Jeugdzorg als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg nodig of een verwijzing van een arts of andere behandelaar genoemd in artikel 10 van het Uit- voeringsbesluit Wet op de Jeugdzorg als het om zorg gaat als omschreven in artikel 9b vijfde lid van de AWBZ.

Zorgverlener

De zorg wordt verleend door een gezondheids- zorgpsycholoog. Zorg mag niet worden verleend door anderen, ook niet onder verantwoordelijkheid van een gezondheidszorg psycholoog, tenzij we dit anders met de betreffende gezondheidszorg- psycholoog hebben afgesproken en dat schriftelijk hebben vastgelegd. Als de zorg via internet wordt verleend, hebben wij daarover met de zorgverle- ner afspraken gemaakt en hem gecontracteerd.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats:

a. in de praktijk van de behandelend zorgverle- ner; of

b. in een instelling waar eerstelijns psychologi- sche zorg wordt geleverd zonder dat sprake is van een opname; of

c. via internet.

Als het medisch noodzakelijk is om een behande- ling bij u thuis te laten plaatsvinden, is dit moge- lijk.

B.19.2. Specialistische GGZ

B.19.2.1. Specialistische GGZ met opname B.19.2.1.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat specialistische geestelijke ge- zondheidszorg (specialistische GGZ) zoals psy- chiaters, zenuwartsen en klinisch psychologen die plegen te bieden in combinatie met opname in een psychiatrisch ziekenhuis (instelling voor spe- cialistische psychiatrische zorg) of op een psychi- atrische afdeling in een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg). Onder deze specia- listische geestelijke gezondheidszorg verstaan wij diagnostiek (het vaststellen van de aandoening) en specialistische behandeling van ingewikkelde (complexe) psychische aandoeningen.

De zorg omvat gedurende maximaal 365 dagen:

- de specialistische psychiatrische behandeling en het verblijf;

- de verpleging en verzorging die erbij hoort;

- de paramedische zorg (bijvoorbeeld fysiothe- rapie, oefentherapie, ergotherapie, logopedie of voedingsvoorlichting met medische nood- zaak), geneesmiddelen, hulpmiddelen en ver- bandmiddelen die bij de behandeling horen tij- dens de opname.

Na deze 365 dagen kunt u op grond van de AWBZ nog recht hebben op deze zorg.

Bij de telling van de 365 dagen gelden de volgen- de regels:

a. Wordt uw opname korter dan 31 dagen onder- broken, dan tellen de dagen dat de onderbre- king duurt niet mee bij de 365 dagen. Na de onderbreking wordt verder geteld.

b. Wordt uw opname langer dan 30 dagen on- derbroken, dan beginnen we opnieuw te tellen en hebt u dus weer recht op een vergoeding van de zorg voor 365 dagen.

c. Wordt uw opname onderbroken voor weekend- en vakantieverlof, dan tellen deze dagen van onderbreking mee bij de 365 dagen.

Eigen bijdrage bij opname

Als u 18 jaar of ouder bent, hebt u een wettelijke eigen bijdrage van € 145,- per maand voor opna- me in verband met geneeskundige GGZ. Hierbij geldt dat:

a. over de eerste 31 dagen van de opname geen eigen bijdrage wordt gerekend;

b. een onderbreking van de opname van maxi- maal 7 dagen niet wordt gezien als onderbre- king, maar als doorlopende opname;

c. een onderbreking van maximaal 7 dagen niet mee telt in de berekening van de eerste 31 da- gen zoals benoemd onder a.;

d. opnamedagen over een gedeelte van een maand naar rato worden berekend.

Voorbeeld:

U wordt opgenomen op 20 maart. Op 5 april wordt uw opname beëindigd, maar op 11 april wordt u opnieuw opgenomen. Op 25 juli wordt uw opname vervolgens definitief beëindigd.

De onderbreking heeft 5 dagen geduurd, dus wordt gezien als doorlopende opname van 20 maart tot en met 25 juli.

De eerste 31 dagen hoeft u geen eigen bijdrage te betalen, dus van 20 maart tot en met 21 april. Echter, de onderbreking van 5 dagen telt niet mee, dus lopen de eerste 31 dagen tot en met 26 april.

Vanaf 27 april tot en met 25 juli is dus wel een eigen bijdrage verschuldigd van € 145,- per maand.

De berekening is dan als volgt:

€ 145,- x 12 x 4 dagen (aantal opnamedagen in april) = 6960 : 365 dagen = € 19,07.

€ 145,- x 2 (maanden mei en juni) = € 290,-.

€ 145,- x 12 x 25 dagen (aantal opnamedagen in juli) = 43500 : 365 dagen = € 119,18.

Xxxxxx eigen bijdrage: € 19,07 voor april + € 290,- voor mei en juni + € 119,18 voor juli = € 428,25.

Let op!

Als u 18 jaar of ouder bent, hebt u een wettelijke eigen bijdrage van € 100,- voor behandeling (DOT-zorgproductcode (inclusief DBC)) tot 100 minuten.

Als u 18 jaar of ouder bent, hebt u een wettelijke- eigen bijdrage van € 200,- voor behandeling (DOT-zorgproductcode (inclusief DBC)) van 100 minuten of meer.

Deze wettelijke eigen bijdragen van € 100,- en € 200,- gelden niet als sprake is van:

1) een DOT-zorgproductcode (inclusief DBC) voor crisis;

2) een DOT-zorgproductcode (inclusief DBC) voor indirecte tijd;

3) een DOT-zorgproductcode (inclusief DBC) voor bemoeizorg. Dit is zorg die tot doel heeft zorg mijdende, kwetsbare groepen te behan-

delen. Daarmee wordt het op straat leven van kwetsbare mensen en de overlast die dat voor de lokale bevolking kan geven, voorkomen;

4) zorg bij verblijf op grond van de wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ); een bijzondere (onvrijwillige) opname.

Per jaar geldt een maximum van € 200,- aan wet- telijke eigen bijdragen voor behandeling. De eigen bijdrage van € 145,- per maand voor opname is altijd van toepassing.

B.19.2.1.2. Voorwaarden

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een psychiater of zenuwarts heeft vastgesteld dat de zorg medisch noodzakelijk is.

Verwijzing

U bent verwezen door een huisarts, arts verstan- delijk gehandicapten, specialist ouderengenees- kunde, jeugdarts, psychiater, zenuwarts, een an- dere medisch specialist of Bureau Jeugdzorg als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg.

Voor jeugdigen zoals bedoeld in de Wet op de Jeugdzorg is een indicatiebesluit van een Bureau Jeugdzorg als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg nodig of een verwijzing van een arts of andere behandelaar genoemd in artikel 10 van het Uit- voeringsbesluit Wet op de Jeugdzorg als het om zorg gaat als omschreven in artikel 9b vijfde lid van de AWBZ.

Zorgverlener

Een psychiatrisch ziekenhuis (instelling voor spe- cialistische psychiatrische zorg) of een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg) ver- leent de zorg, inclusief het verblijf. Voor de ver- goeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg, inclusief het verblijf, wordt verleend in een psychiatrisch ziekenhuis (instelling voor spe- cialistische psychiatrische zorg) of een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg).

B.19.2.2. Specialistische GGZ zonder opname B.19.2.2.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat specialistische geestelijke ge-

zondheidszorg (specialistische GGZ) naar de normen van psychiaters, zenuwartsen en klinisch psychologen zonder dat opname in een psychia- trisch ziekenhuis (instelling voor specialistische psychiatrische zorg) of op een psychiatrische afdeling in een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg) plaatsvindt. Onder deze spe- cialistische geestelijke gezondheidszorg verstaan wij diagnostiek (het vaststellen van de aandoe-

ning) en specialistische behandeling van ingewik- kelde (complexe) psychische aandoeningen.

De zorg omvat tevens:

a. de psychotherapie, waaronder (langdurige) psychoanalytische psychotherapie;

b. andere specialistische GGZ zonder opname;

c. de verpleging, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de behandeling ho- ren.

Let op!

Als u 18 jaar of ouder bent, hebt u een wettelijke eigen bijdrage van € 100,- voor behandeling (DOT-zorgproductcode (inclusief DBC)) tot 100 minuten.

Als u 18 jaar of ouder bent, hebt u een wettelijke eigen bijdrage van € 200,- voor behandeling (DOT-zorgproductcode (inclusief DBC)) van 100 minuten of meer.

Deze wettelijke eigen bijdragen gelden niet als sprake is van een "DOT-zorgproductcode (inclu- sief DBC) indirecte tijd". Hiervan is sprake wan- neer er geen behandeling, diagnostiek of crisisac- tiviteiten hebben plaatsgevonden.

Per jaar geldt een maximum van € 200,- aan wet- telijke eigen bijdragen voor behandeling.

De zorg omvat niet:

- neurofeedback;

- psychoanalyse;

- behandeling van aanpassingsstoornissen.

B.19.2.2.2. Voorwaarden

De voorwaarden om voor de zorg in aanmerking te komen, zijn verschillend voor:

- psychotherapie, waaronder (langdurige) psy- choanalytische psychotherapie (artikel B.19.2.2.2.1.) en

- andere specialistische GGZ zonder opname (niet psychotherapie en niet (langdurige) psy- choanalytische psychotherapie) (artikel B.19.2.2.2.1.).

Hierna worden per categorie de voorwaarden genoemd waaraan moet zijn voldaan om recht op de zorg te hebben.

B.19.2.2.2.1. Psychotherapie, waaronder (lang- durige) psychoanalytische psychotherapie

Zorgadvies en akkoordverklaring

Als sprake is van een (langdurige) psychoanalyti- sche psychotherapie, moet u vooraf bij ons zorg-

advies hebben aangevraagd en een akkoordver- klaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een psychiater, zenuwarts, psychotherapeut of klinisch psycholoog heeft vastgesteld dat de zorg medisch noodzakelijk is.

Verwijzing

U bent verwezen door een huisarts, arts verstan- delijk gehandicapten, specialist ouderengenees- kunde, jeugdarts, psychiater, zenuwarts, een an- dere medisch specialist, Bureau Jeugdzorg als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg of een be- drijfsarts. De bedrijfsarts kan niet verwijzen als sprake is van (langdurige) psychoanalytische psychotherapie.

Voor jeugdigen zoals bedoeld in de Wet op de Jeugdzorg is een indicatiebesluit van een Bureau Jeugdzorg als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg nodig of een verwijzing van een arts of andere behandelaar genoemd in artikel 10 van het Uit- voeringsbesluit Wet op de Jeugdzorg als het om zorg gaat als omschreven in artikel 9b vijfde lid van de AWBZ.

Zorgverlener

Een psychiater, zenuwarts, psychotherapeut, klinisch psycholoog of instelling voor medisch specialistische zorg verleent de psychotherapie. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De psychotherapie, waaronder ook (langdurige) psychoanalytische psychotherapie, vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg, die zorg met of zonder verblijf kan verlenen. Psy- chotherapie voor zover het niet om een (langduri- ge) psychoanalytische psychotherapie gaat, kan ook plaatsvinden in de huispraktijk van de zorg- verlener waar u behandeld wordt of bij u thuis. Als u thuis behandeld wordt, moet hiervoor een indi- catie aanwezig zijn.

B.19.2.2.2.2. Andere specialistische GGZ zon- der opname

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een psychiater of zenuwarts heeft vastgesteld dat de zorg medisch noodzakelijk is.

Verwijzing

U bent verwezen door een huisarts, arts verstan- delijk gehandicapten, specialist ouderengenees- kunde, jeugdarts, psychiater, zenuwarts, bedrijfs- arts of Bureau Jeugdzorg als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg.

Voor jeugdigen zoals bedoeld in de Wet op de

Jeugdzorg is een indicatiebesluit van een Bureau Jeugdzorg als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg nodig of een verwijzing van een arts of andere behandelaar genoemd in artikel 10 van het Uit- voeringsbesluit Wet op de Jeugdzorg als het om zorg gaat als omschreven in artikel 9b vijfde lid van de AWBZ.

Zorgverlener

Een psychiater, zenuwarts of instelling voor me- disch specialistische zorg verleent de zorg. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg, die zorg met of zonder ver- blijf kan verlenen. De zorg kan ook plaatsvinden in de huispraktijk van de zorgverlener waar u be- handeld wordt of bij u thuis. Als u thuis behandeld wordt, moet hiervoor een indicatie aanwezig zijn.

B.20. DYSLEXIEZORG

B.20.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat het onderzoeken of sprake is van en behandeling van ernstige dyslexie. Onder ern- stige dyslexie verstaan we een ernstige specifieke lees- en spellingsstoornis als gevolg van een neu- robiologische functiestoornis die erfelijk is be- paald. Dit is een stoornis in de hersenen, waarbij bepaalde zenuwprikkels onvoldoende worden doorgegeven. Deze stoornis is te onderscheiden van andere lees- en spellingsproblemen.

Het gaat om zorg voor kinderen van zeven jaar of ouder die basisonderwijs volgen. Deze zorg mag niet beginnen:

a. in 2012 nadat het kind twaalf jaar is geworden;

b. in 2013 nadat het kind dertien jaar is gewor- den.

Let op!

De zorg omvat niet remedial teaching.

B.20.2. Voorwaarden Algemeen

- Het vaststellen van de oorzaak (diagnose) wordt uitgevoerd met meetinstrumenten die voldoen aan de eisenvoor psychodiagnosti- sche tests (COTAN: Commissie Testaangele- genheden Nederland van het NIP).

- Behandeling vindt plaats in een team van ver- schillende deskundigen (multidisciplinair), waarbij de hieronder genoemde zorgverlener onder het kopje “zorgverlener” eindverant- woordelijk is volgens een behandelplan en

evaluatie achteraf;

- Het gaat om zorg die plaatsvindt volgens het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling. Dit protocol kunt u bij ons opvragen of bekijken op onze internetsite;

- Voordat een kind voor diagnostiek in aanmer- king komt, moet de school een anamneserap- port hebben opgesteld waaruit blijkt dat de school alles heeft gedaan wat conform het Pro- tocol leesproblemen en dyslexie op school dient te gebeuren.

Verwijzing

De verwijzing moet door school gebeuren door een bevoegd en deskundig functionaris met bijbe- horende expertise zoals beschreven in het Proto- col Dyslexie Diagnostiek en Behandeling. Dit pro- tocol kunt u bij ons opvragen of bekijken op onze internetsite.

Zorgverlener

Psychologen en orthopedagogen:

a. die zijn geregistreerd als gezondheidszorgpsy- choloog (GZ-psycholoog); en

b. die een aanvullende specialisatie diagnostiek en behandeling van dyslexie hebben; en

c. die zijn aangesloten bij het Kwaliteitsinstituut Dyslexie (KD) of het Nationaal Referentiecen- trum Dyslexie (NRD).

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in de praktijk van de behan- delend zorgverlener of op school.

B.21. PREVENTIE

B.21.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat preventie naar de normen van huisartsen, medisch specialisten, verloskundigen, klinisch psychologen en fysiotherapeuten voor mensen met (een hoog risico op) een chronische ziekte. Doel van de zorg is gedragsverandering en het vasthouden van gezond gedrag in het dage- lijks leven. De zorg kan plaatsvinden op consult- basis, via internet en in groepsessies.

Deze zorg richt zich op:

a. problematisch alcoholgebruik;

b. depressieve klachten;

c. het adviseren en motiveren van gezond gedrag bij overgewicht en obesitas.

Let op!

Als de zorg bestaat uit eerstelijns psychologische

zorg zoals beschreven in artikel B.19.1., dan om- vat deze zorg maximaal vijf zittingen en heeft deze zorg de volgende wettelijke eigen bijdrage:

a. € 20,- per zitting;

b. € 50,- voor een internetbehandeltraject.

De zorg omvat voorts niet:

- behandeling bij overgewicht en/of obesitas;

- dagbehandeling en/of verblijf.

In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

B.21.2. Voorwaarden Verwijzing

U bent verwezen door een huisarts, arts verstan- delijk gehandicapten, medisch specialist, bedrijfs- arts.

Zorgverlener

De zorg wordt verleend door:

a. een huisarts;

b. een medisch specialist;

c. een verloskundige, tenzij de zorg is gericht op depressieve klachten;

d. een gezondheidszorgpsycholoog;

e. een door ons gecontracteerde zorgverlener of door ons gecontracteerde organisatie voor die preventie waarover afspraken zijn gemaakt.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

B.22. VOORWAARDELIJKE ZORG

B.22.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat de volgende zorg en diensten die bij de Regeling zorgverzekering voorwaardelijk voor een bepaalde periode zijn aangewezen: Behandeling van chronische aspecifieke lage rugklachten met toepassing van radiofrequente denervatie.

B.22.2. Voorwaarden Algemeen

De indicatie en behandeling zijn overeenkomstig de voorwaarden die zijn opgenomen in het onder- zoeksvoorstel dat door XxxXx wordt gefinan- cierd.

Zorgverlener

Een door ons erkende zorgverlener verleent de zorg. Voor de vergoeding hanteren wij verschil- lende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

===============================

HOOFDSTUK C

ALGEMENE VOOR- WAARDEN NIET- ZORGVERZEKERING EN AANVULLENDE VERZEKERINGEN

===============================

C.0. INLEIDING

Deze verzekeringsvoorwaarden zijn verdeeld in 4 hoofdstukken:

- in hoofdstuk A staan algemene voorwaarden die gelden voor de basisverzekering en aan- vullende verzekering;

- in hoofdstuk B staat de zorg beschreven die verzekerd is vanuit uw basisverzekering;

- in hoofdstuk C staan de afwijkende of aanvul- lende algemene voorwaarden die alleen gel- den voor de aanvullende verzekeringen en de basisverzekeringen die geen zorgverzekering zijn;

- in hoofdstuk D staat de zorg beschreven waar- op u recht kunt hebben vanuit uw aanvullende verzekeringen. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of u hiervoor verzekerd bent en in hoeverre u recht hebt op een vergoeding.

Naast deze verzekeringsvoorwaarden geldt het Vergoedingen Overzicht:

- voor de basisverzekering is het Vergoedingen Overzicht een samenvatting van de dekking van de Zorgverzekering;

- voor uw aanvullende verzekering staat in het Vergoedingen Overzicht aangegeven voor welke zorg u verzekerd bent en hoe hoog de vergoeding is.

C.1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN

In dit artikel leggen wij de betekenis uit van de begrippen die in de verzekeringsvoorwaarden aanvullende verzekering voorkomen en die we nog niet hebben uitgelegd in hoofdstuk A.

Beweegprogramma

Een beweegprogramma is gericht op het beïn- vloeden en activeren van het beweeggedrag en het ontwikkelen van een actieve en gezonde le- vensstijl. De duur van het beweegprogramma ligt vooraf vast. Binnen het programma is het doel een gedragsverandering te bereiken. Hieronder verstaan wij niet algemene beweegprogramma's met als doel verbetering van conditie.

Bijkomende kosten

Kosten die een instelling naast de geldende ver- pleegtarieven mag rekenen. Dit wordt geregeld in de Wet marktordening gezondheidszorg.

Met ”bijkomende kosten” bedoelen wij bijvoor- beeld de kosten voor het gebruik van de operatie- kamer, verbandmiddelen en de geneesmiddelen in een instelling voor medisch specialistische zorg.

Buitenland

Elk ander land dan Nederland. Woont u niet in Nederland? En hebt u juist om die reden bij ons een (andere) aanvullende verzekering ge- sloten? Dan verstaan wij onder “buitenland” elk ander land dan uw woonland.

Gezin of gezinsleden

Onder gezin of gezinsleden verstaan wij de per- sonen die wij als elkaars enige levenspartner zien, een gemeenschappelijke huishouding voeren en op hetzelfde adres wonen. Onder die personen verstaan wij ook:

- kinderen tot 18 jaar;

- kinderen met een wettelijk recht op studiefi- nanciering;

- studerende kinderen tot en met 27 jaar, ook als zij niet op hetzelfde adres wonen als u (verze- keringnemer) en dus niet met u een gemeen- schappelijke huishouding voeren;

- adoptiekinderen;

- pleegkinderen;

- degenen die door het bedrijf of de instelling die de collectieve overeenkomst heeft gesloten, als gezinslid worden aangewezen.

Wij moeten gezinsleden als verzekerden hebben geaccepteerd en op het polisblad hebben ver- meld.

Gezondheidscursus

Een (theoretisch) compleet leerprogramma dat binnen een bepaalde tijd plaatsvindt. In het leer- programma staat het vergroten van uw kennis over een gezonde levensstijl centraal. In de cur- sus of het programma krijgt u via persoonlijk con- tact vaardigheden aangeleerd en/of informatie aangeboden die leidt / leiden tot een gedragsver- andering. Het doel is dat u leert hoe u zelf in staat bent om uw gezondheid (lichamelijk of geestelijk) op peil te houden en/of te verbeteren.

Herstel & Balans

Dit is een landelijk behandelprogramma voor pati- ënten die na behandeling van kanker een goede levensverwachting hebben. Herstel & Balans biedt een reactiveringsprogramma (revalidatie) van drie maanden. Dit programma is opgebouwd uit ver- schillende onderdelen.

Inenting

Het geheel van de zorg, bestaande uit:

- levering van de entstof en/of geneesmiddelen;

- het injectiemateriaal;

- toediening door middel van een of meerdere injecties;

- de bijbehorende registratie / administratie;

- (eventueel) bijbehorend diagnostisch (bloed)onderzoek voor de bepaling van de ent- stof; en

- het in rekening gebrachte consult.

Patiëntenvereniging

Een vereniging die opkomt voor de belangen van patiënten en consumenten in de gezondheidszorg en die (aspirant)lid is van of aangesloten is bij:

- NPCF (Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie);

- CG-Raad (Chronisch zieken en Gehandicap- ten Raad Nederland);

- Platform VG (Platform Verstandelijk Gehandi- capten);

- LPGGz (Landelijk Platform Geestelijke Ge- zondheidszorg).

Podoloog

Een podoloog is lid van een vereniging van podo- logen die wij hebben erkend, en heeft een praktijk als podoloog.

Schoonheidsspecialist

Degene die een erkend diploma en een vervolg- opleiding voor schoonheidsspecialisten heeft met een specialisatie in de behandelingen waarvan u de kosten bij ons hebt verzekerd. De schoon- heidsspecialist is met die specialisatie geregi-

streerd bij de organisatie ANBOS.

Thuiszorgorganisatie

Instelling waarmee afspraken zijn gemaakt over het leveren van thuiszorg zoals bedoeld in de AWBZ of van zorg die daarmee vergelijkbaar is.

Wonen

De situatie dat u het middelpunt van uw leven en uw sociale activiteiten helemaal of bijna helemaal op één bepaalde plaats of in één bepaald land hebt. Verblijft u daar zonder onderbreking langer dan 365 dagen, dan gaan wij er vanuit dat u daar woont. Verblijft u daar korter dan 365 dagen dan beschouwen we dat verblijf als tijdelijk en niet als wonen.

Woonland

Het land waar u woont, behalve Nederland. Onder woonland verstaan wij ook het land waar u voor uw werk bent gedetacheerd en u en uw gezinsle- den verblijven, ook als dit korter is dan een jaar.

Z-index

De Z-Index verzamelt, controleert, beheert en verspreidt gegevens van alle producten die bij de openbare apotheek verkrijgbaar zijn in de zoge- naamde G-standaard. Wij gebruiken deze G- standaard bijvoorbeeld om te zien of een ge- neesmiddel geregistreerd is en wat het tarief is voor dat geneesmiddel.

C.2. BASIS VAN UW AANVULLENDE VERZEKERING EN NIET- ZORGVERZEKERING

C.2.1. Basis

In aanvulling op artikel A.2. kunnen de aanvullen- de verzekering en/of de niet-zorgverzekeringen gebaseerd zijn op:

a. een Vergoedingen Overzicht voor uw verzeke- ringen;

b. de gezondheidsverklaring die u of een derde (bijvoorbeeld een zorgverlener) hebt ingevuld;

c. eventuele ingevulde keuringsrapporten;

C.2.2. Afwijkingen die kunnen gelden

Van één of meer artikelen in deze verzekerings- voorwaarden kan worden afgeweken in:

a. het Vergoedingen Overzicht;

b. een bijkomende of collectieve overeenkomst;

c. de afwijkende voorwaarden die zijn beschre- ven in artikel C.11.

C.2.3. Verwijzingen in Vergoedingen Overzicht U hebt alleen recht op vergoeding van die artike- len die vermeld staan op uw Vergoedingen Over- zicht(en). Als niet het gehele vergoedingsartikel wordt vermeld maar een onderdeel daarvan, dan zijn ook de omschrijving van die zorg, de uitslui- tingen (zie "Let op!") en de voorwaarden van toe- passing die in dat artikel staan beschreven.

C.3. XXXX, INHOUD EN OMVANG VAN UW AANVULLENDE VERZEKERING

C.3.1. Diverse aanvullende verzekeringen

U (verzekeringnemer) kunt verschillende soorten aanvullende verzekeringen afsluiten, voor uzelf en voor anderen. Sommige aanvullende verzekerin- gen mag u niet tegelijkertijd hebben.

C.3.2. Per gezinslid

U (verzekeringnemer) kunt voor de verzekerden op uw polis kiezen uit de verschillende aanvullen- de verzekeringen die wij aanbieden. Deze kunnen per verzekerde verschillen.

C.3.3. Kinderen tot 18 jaar

a. Voor elke verzekerde op de polis kunt u een of meerdere aanvullende verzekeringen afsluiten. De aanvullende verzekering van een kind moet hetzelfde zijn als die van (één van) de ouders. Heeft het kind meerdere aanvullende verzeke- ringen, dan moet minstens één van de ouders diezelfde combinatie van aanvullende verzeke- ringen hebben.

b. Als de ouders onderling verschillende combi- naties van aanvullende verzekeringen hebben, mag u aangeven volgens welke combinatie het betreffende kind verzekerd moet worden.

c. U kunt voor uw kind één of meer andere aan- vullende verzekeringen afsluiten dan zijn ou- ders hebben. De aanvullende verzekeringen van uw kind zijn dan niet meer gratis. Ook niet die aanvullende verzekering als die hetzelfde is als een van de aanvullende verzekeringen van een of beide ouders, zolang uw kind ten- minste één aanvullende verzekering heeft die zijn ouders niet hebben. Op uw kind is dan de premie vanaf 18 jaar van toepassing.

C.4. BEGIN EN DUUR VAN DE AAN- VULLENDE VERZEKERING

C.4.1. Begin en duur

Als de aanvullende verzekering op 1 januari in-

gaat, is die aanvullende verzekering één heel jaar van kracht. Als de aanvullende verzekering na 1 januari ingaat, is die aanvullende verzekering het resterend deel van het lopende jaar plus het hele daarop volgende jaar van kracht.

C.4.2. Bijschrijving van gezinsleden

Voor gezinsleden die tijdens de looptijd van uw aanvullende verzekering op uw polis worden bij- geschreven, loopt hun aanvullende verzekering even lang als die van u.

C.5. VERZWIJGING

C.5.1. Vragen

Voordat wij u accepteren, kan het zijn dat wij een aantal vragen aan u of aan derden (zoals uw zorgverlener) stellen. U moet deze vragen volledig en naar waarheid beantwoorden.

C.5.2. Beëindiging door ons

Als blijkt dat de antwoorden onjuist of onvolledig zijn, wijzen wij u hierop. U hebt dan 14 dagen de tijd om te reageren. Wij kunnen binnen twee maanden na ontdekking de aanvullende verzeke- ring of de basisverzekering die niet een zorgver- zekering is meteen beëindigen.

C.5.3. Opzegging door verzekeringnemer Vanaf het moment dat wij u op de onjuistheid of onvolledigheid wijzen, hebt u twee kalender- maanden de gelegenheid om uw aanvullende verzekering of een basisverzekering die niet een zorgverzekering is, met directe ingang te beëin- digen.

C.6. BEËINDIGEN OF WIJZIGEN

C.6.1. Van collectieve verzekering naar indivi- duele verzekering

Wij zetten voor u (verzekeringnemer) en uw ge- zinsleden de collectieve aanvullende verzekering en collectieve basisverzekering die niet een zorg- verzekering is om in een individuele verzekering in de volgende gevallen:

a. Als u (verzekeringnemer) de collectieve verze- kering(en) hebt afgesloten via uw werkgever en u niet meer beschouwd kunt worden als werknemer van die werkgever. Geeft u dit bin- nen 30 dagen nadat u geen werknemer meer bent aan ons door, dan kunt u aan de collecti- viteit blijven deelnemen tot 1 januari van het volgende kalenderjaar. Als u het later door- geeft, dan stellen wij vast wanneer de deelna-

me eindigt.

b. Als u (verzekeringnemer) de collectieve verze- kering(en) hebt afgesloten via een rechtsper- soon die uw belangen behartigt. Wij doen dit per de datum dat u niet meer aangemerkt kunt worden als een persoon wiens belangen door die rechtspersoon worden behartigd.

Op het moment dat deelname aan de collectiviteit eindigt, vervalt de collectiviteitskorting. De collec- tieve verzekering(en) worden na beëindiging van deelname aan de collectiviteit aansluitend voort- gezet op basis van de voorwaarden die voor een individuele verzekering gelden en het meest lijken op de voormalige collectieve voorwaarden. Vanaf dat moment moet u de premie voor een individue- le verzekering gaan betalen.

C.6.2. Beëindiging voor alle verzekerden

Als de informatie die u ons bij het afsluiten van een aanvullende verzekering en/of een basisver- zekering die niet een zorgverzekering is, hebt gegeven onjuist of onvolledig blijkt te zijn, kunnen wij de betreffende verzekering binnen 60 dagen na deze ontdekking per direct beëindigen. Wij vorderen alle vergoedingen terug die wij u vanaf de dag van de misleiding hebben betaald.

C.6.3. Beëindiging voor één verzekerde

Wij beëindigen de aanvullende verzekering en een basisverzekering die niet een zorgverzekering is, van één verzekerde op het moment dat sprake is van (één van) de volgende situaties:

a. De verzekerde maakt feitelijk geen deel meer uit van uw (verzekeringnemer) gezin;

b. Het verblijf van u (verzekerde) in het buiten- land is volgens deze verzekeringsvoorwaarden niet langer als tijdelijk te beschouwen en wij hebben u geen uitdrukkelijke toestemming ge- geven om uw aanvullende verzekering te be- houden.

Als van (één van) bovenstaande situaties sprake is, moet u dit schriftelijk aan ons melden. Wij moe- ten die melding uiterlijk binnen 30 dagen nadat van de betreffende situatie sprake is, hebben ontvangen.

C.6.4. Geen beëindiging

U kunt uw aanvullende verzekering niet opzeggen als het gaat om een verandering van:

a. de verzekeringsvoorwaarden of de premie waardoor u niet minder rechten of niet meer plichten krijgt;

b. de premie als deze wijzigt doordat u een be- paalde leeftijd bereikt en daardoor in een an- dere leeftijdscategorie terechtkomt;

c. de verzekeringsvoorwaarden of de premie die

niet te maken heeft met de aanvullende verze- kering die u (verzekeringnemer) hebt afgeslo- ten;

d. de verzekeringsvoorwaarden als gevolg van overheidsbeleid of een wettelijke regeling.

C.7. HOOGTE PREMIE EN KOSTEN

Naast de kosten die we hebben genoemd in hoofdstuk A moet u (verzekeringnemer) voor uw aanvullende verzekering ook kosten betalen, die bestaan uit:

a. een toeslag op de premie voor ieder kind xxx- xxx dan 18 jaar waarvoor u een aanvullende verzekering afsluit. Wij brengen deze toeslag alleen in rekening als de ouders geen (of een andere reeks van een) aanvullende verzeke- ring bij ons hebben afgesloten. Wij brengen de toeslag bij u (verzekeringnemer) in rekening;

b. een toeslag op de premie voor iedere verze- kerde waarvoor bij ons wel een aanvullende verzekering, maar geen basisverzekering is afgesloten. Wij brengen deze toeslag bij u (verzekeringnemer) in rekening;

c. een toeslag op de premie doordat u een be- paalde leeftijd bereikt;

x. xxxxxxxxxxx die wij volgens de wet of een ver- drag moeten overdragen aan bepaalde instan- ties.

C.8. PREMIE EN KOSTEN NA BEËIN- DIGING

De situatie kan zich voordoen dat u ons nog pre- mie en kosten moet betalen voor een aanvullende verzekering of een basisverzekering die een niet- zorgverzekering is, en die inmiddels beëindigd is. Als u dan een nieuwe verzekering bij ons afsluit, dan hebben wij het recht:

a. de kosten van zorg die u uit uw nieuwe aanvul- lende verzekering of nieuwe niet- zorgverzekering van ons vergoed krijgt, te ver- rekenen met de oude openstaande schuld;

b. onze verplichtingen uit te stellen tot het mo- ment dat u (verzekeringnemer) alle verschul- digde en opeisbare premies en kosten betaald hebt.

C.9. VERGOEDING

C.9.1. Volgorde van vergoeding

Nota's worden afgehandeld op volgorde van ont- vangst door ons. Bij de vaststelling van de (hoog-

te van) vergoeding van nota's hanteren we een bepaalde volgorde:

a. eerst de basisverzekering of AWBZ;

b. dan een algemene aanvullende verzekering;

c. tot slot een specifieke aanvullende verzeke- ring. Dat is een aanvullende verzekering, die vergoeding geeft voor maar één of enkele soorten zorg. Bijvoorbeeld een aanvullende verzekering voor mondzorg of een aanvullende verzekering voor een luxe-arrangement in een ziekenhuis.

C.9.2. Maximum vergoeding als u niet voor het hele jaar verzekerd bent

Bepaalde behandelingen vergoeden wij tot een bepaald maximum bedrag per jaar. Als uw verze- kering ingaat of eindigt in de loop van het jaar, verminderen wij dit maximum bedrag niet.

C.9.3. Maximum vergoeding bij wijziging van aanvullende verzekering

Dit artikel is niet van toepassing op de vergoeding van orthodontie uit artikel D.8.5.

Xxxx u krijgt een behandeling die u op grond van uw aanvullende verzekering vergoed krijgt maar niet volledig. U sluit hierna een andere aanvullen- de verzekering af die die behandeling ook ver- goedt maar niet helemaal. Die nieuwe aanvullen- de verzekering vergoedt die behandeling namelijk tot een bepaald bedrag of tot een bepaald aantal behandelingen in een periode langer dan één kalenderjaar. Dan:

a. telt het bedrag dat u al vergoed hebt gekregen uit uw vorige aanvullende verzekering bij ons mee voor het maximum bedrag van uw nieuwe aanvullende verzekering;

b. telt het aantal behandelingen dat u in uw vori- ge aanvullende verzekering bij ons kreeg mee voor het maximum aantal behandelingen van uw nieuwe aanvullende verzekering;

c. loopt de periode waarbinnen u recht hebt op een beperkte vergoeding door in uw nieuwe aanvullende verzekering.

Dit meetellen voor de maximale vergoeding geldt ook als wij in uw aanvullende verzekering het vergoedingsbedrag of -aantal wijzigen. Eerder toegekende vergoedingen blijven ook dan meetel- len.

C.9.4. Doorlopende vergoedingen

De AWBZ en uw basisverzekering vergoeden niet alle zorg (volledig). De zorg die u niet vergoed krijgt, kan onder de vergoeding van uw aanvullen- de verzekering vallen. Dat geldt:

a. als de kosten betrekking hebben op behande- lingen die zijn opgenomen in uw basisverzeke-

ring of de AWBZ; en

b. als de zorg volgens de richtlijnen van uw ba- sisverzekering of de AWBZ niet wordt afgewe- zen; en

c. als de zorg gedeeltelijk vergoed wordt uit de AWBZ of uw basisverzekering; en

d. als de vergoeding is opgenomen in uw aanvul- lende verzekering; en

e. als u voldoet aan de voorwaarden die vermeld staan bij de betreffende behandelingen in deze Verzekeringsvoorwaarden Aanvullende Verze- keringen; en

f. als wij een originele schriftelijke verklaring van de AWBZ of de (zorg)verzekeraar van de ba- sisverzekering hebben ontvangen. In die ver- klaring staat dat de nota die u voor een aanvul- lende vergoeding bij ons indient, daar al is in- gediend en afgehandeld. Deze verklaring be- vat ook informatie over de wijze van xxxxxxx- xxxx. Ook wordt de reden van het niet vergoe- den genoemd.

C.9.5. Buitenlandse nota's

We nemen afschriften van buitenlandse originele nota's in behandeling. Deze afschriften moeten ingestuurd worden met een verklaring van het uitvoeringsorgaan van de sociale of wettelijke verzekering van uw woonland. Uit de verklaring moet blijken:

a. dat het geheel of een deel van de kosten niet voor vergoeding in aanmerking is gekomen;

b. hoe hoog het bedrag is dat voor uw rekening blijft.

C.10. ALGEMENE UITSLUITINGEN

C.10.1. Bestaande ziekte bij aanvraag

Hebt u zorg nodig als gevolg van een ziekte of afwijking, waar wij u voor een medische of tand- heelkundige beoordeling naar gevraagd hebben bij uw aanmelding? Dan vergoeden wij deze zorg niet als deze ziekte of afwijking al bij u bekend was of al klachten veroorzaakte toen u uw aanvul- lende verzekering hebt aangevraagd. U of de verklarende zorgverlener heeft dit niet (op onze uitdrukkelijke vragen) aan ons gemeld. Zorg die niet te maken heeft met de verzwegen ziekte of afwijking, vergoeden wij wel.

C.10.2. Andere regeling of verzekering

De volgende kosten van zorg vergoeden wij niet:

a. Kosten die u - als uw aanvullende verzekering niet zou hebben bestaan - vergoed zou kunnen krijgen of een behandeling waarop u recht zou hebben op grond van:

1) een (Nederlandse of buitenlandse) volks- verzekering, sociale verzekeringswet of een andere wettelijke regeling, zoals uw basis- verzekering en de AWBZ; of

2) een (Nederlandse of buitenlandse) regeling vanuit de overheid of een subsidieregeling zoals bij voorbeeld Rijksvaccinatiepro- gramma‟s; of

3) een EU-Verordening, het EU-Verdrag, het EER-Verdrag of een door Nederland geslo- ten bilateraal sociaal zekerheidsverdrag; of

4) een andere overeenkomst ongeacht of die eerder of later is afgesloten dan uw aanvul- lende verzekering).

b. Kosten:

1) die te maken hebben met een spoedeisen- de behandeling in het buitenland; en

2) die vallen onder de vergoeding van een af- zonderlijk gesloten (reis)verzekering, inclu- sief een vergoeding voor medische kosten in het buitenland, of die de reisverzekeraar op andere gronden heeft betaald of voorge- schoten; en

3) die de (reis)verzekeraar, bij wie de (reis)verzekering afzonderlijk is gesloten, bij ons declareert.

c. Kosten van zorg, die u mogelijk ook vergoed zou kunnen krijgen op grond van een andere regeling of verzekering maar waarbij u de naam van de verzekeraar waar het om gaat niet aan ons hebt genoemd.

C.10.3. Eigen bijdrage, eigen risico en lager tarief

De volgende kosten vergoeden wij niet, tenzij in deze verzekeringsvoorwaarden of op het voor u geldende vergoedingenoverzicht uitdrukkelijk staat dat wij deze kosten wel vergoeden:

a. de wettelijke eigen bijdragen die u moet beta- len volgens de AWBZ of de Zorgverzekerings- wet;

b. kosten die verrekend zijn met het vrijwillig ge- kozen of verplicht eigen risico van de basisver- zekering;

c. kosten van behandelingen die te maken heb- ben met psychoanalyse;

d. kosten van behandelingen van plastisch chi- rurgische aard.

De volgende kosten vergoeden wij in geen enkel geval:

a. kosten die volgens uw basisverzekering voor uw rekening blijven, omdat de zorg is verleend door een zorgverlener of zorginstelling waar- mee wij geen overeenkomst hebben gesloten;

b. kosten die volgens uw basisverzekering voor

uw rekening blijven, omdat de zorg is verleend tegen een hoger tarief dan waarvoor uw basis- verzekering vergoeding geeft.

C.10.4. Schuld, misdrijf, overtreding of fraude De volgende (kosten van) behandelingen vergoe- den wij niet:

a. Kosten door uw schuld. Dit zijn kosten die ontstaan zijn:

1) door uw grove schuld, door uw (bewuste of onbewuste) roekeloosheid, door uw (voor- waardelijke) opzet of met uw instemming;

2) door uw ernstige nalatigheid in het opvol- gen van de voorschriften van de behande- lend arts of therapeut;

3) doordat u door uw gedrag het genezings- proces ernstig tegenwerkt of tegenhoudt.

b. Kosten door xxxxxxxx, overtreding of fraude. Dit zijn kosten die te maken hebben met of die het gevolg zijn van het (mede)plegen van, het me- deplichtig zijn aan of het doen van een poging tot een misdrijf, overtreding of fraude. Deze voorwaarde is niet alleen van toepassing als u zelf een misdrijf, overtreding of fraude pleegt, maar ook als iemand dit doet die belang heeft bij de vergoeding of de verzekeringovereen- komst (bijvoorbeeld een zorgverlener).

In deze gevallen zullen wij de vergoeding naar evenredigheid verlagen. Deze verlaging vindt alleen plaats als wij, wanneer wij de waarheid hadden geweten, een hogere premie zouden hebben vastgesteld.

Fraude kan ook tot gevolg hebben dat wij:

1) aangifte doen bij de politie;

2) de verzekeringsovereenkomst(en) beëin- digen;

3) een registratie doen in de door verzeke- raars gebruikte signaleringssystemen;

4) een uitgekeerde vergoeding en gemaakte (onderzoeks-)kosten terugvorderen.

C.11. AFWIJKENDE VOORWAARDEN

Voor uw aanvullende verzekering kunnen voor- waarden gelden die afwijken van de verzeke- ringsvoorwaarden die hiervoor zijn beschreven of die de verzekeringsvoorwaarden aanvullen. Deze afwijkende voorwaarden kunnen ook gelden voor uw basisverzekering als dit niet een zorgverzeke- ring is.

Op uw Vergoedingen Overzicht staat of een van de volgende afwijkende of aanvullende voorwaar- de voor u geldt.

C.11.1. Niet-zorgverzekering

C.11.1.1. Omschrijving

Uw basisverzekering is geen zorgverzekering in de zin van de Zorgverzekeringswet. Dit noemen wij een "niet-zorgverzekering". Deze niet- zorgverzekering kunt u alleen afsluiten als u geen plicht hebt zich te verzekeren volgens de Zorgver- zekeringswet. Dit is het geval als u geen ingeze- tene bent van Nederland.

C.11.1.2. Einde niet-zorgverzekering

Uw niet-zorgverzekering eindigt:

a. als u zich verplicht moet verzekeren volgens de Zorgverzekeringswet;

b. als u verhuist naar een ander land;

c. als u woont in een andere EU-lidstaat dan Nederland, een EER-Lidstaat of een Verdrags- land waarmee Nederland een bilateraal sociaal zekerheidsverdrag heeft gesloten. Daarbij hebt u op grond van dat verdrag of van de Europe- se sociale zekerheidsverordening nr. 1408/71 of nr. 883/04 recht op zorg of vergoeding van de kosten. Deze zorg of vergoeding is voor re- kening van Nederland, EER-Lidstaat of dat Verdragsland.

U moet ons een afschrift geven van uw in- schrijvingsbewijs van het uitvoeringsorgaan of van de verzekeraar van de sociale of wettelijke verzekering van die EU-Lidstaat, EER-Lidstaat of dat Verdragsland.

C.11.1.3. Eigen risico

Voor u gelden de volgende regels voor het eigen risico:

a. U kunt kiezen voor verschillende eigen risico bedragen per verzekerde per jaar. De hoogte van het eigen risico bedrag dat op u van toe- passing is, vindt u op het polisblad;

b. Alle leden van uw gezin kiezen hetzelfde eigen risico bedrag;

c. Het gezins eigen risico bedraagt maximaal tweemaal het eigen risico dat u per verzekerde hebt gekozen.

C.11.1.4. Tarief voor nota's uit uw woonland Als u in het buitenland woont, hanteren wij bij de afwikkeling van nota's uit uw woonland het daar geldende marktconforme tarief. Dit is het tarief dat wij voor die zorg met andere zorgverleners in uw woonland hebben afgesproken of dat daar gebrui- kelijk is. Wijken de marktconforme tarieven in uw woonland voor vergelijkbare zorg af van de marktconforme tarieven in Nederland, dan ver- goeden wij de kosten van verzekerde zorg tot het

hoogste tarief.

C.11.1.5. Rechtsgang

Op uw niet-zorgverzekering is artikel A.21.2.b. niet van toepassing. Voor de rechtsgang kunt u zich wenden tot de burgerlijke rechter.

C.11.2. Verdragspolis

C.11.2.1. Begin, duur en einde

De Verdragspolis kunt u alleen voor uzelf en uw (fictief) medeverzekerde sluiten als u verdrags- verzekerde bent. U bent verdragsverzekerde als u Nederlands ingezetene bent, die aanspraak heeft op medische zorg ten laste van een Verdragsland. Onder (fictief) medeverzekerde verstaan we de echtgenoot, echtgenote, partner of kind tot 18 jaar van de verdragsverzekerde.

Deze echtgenoot, echtgenote, partner of dit kind heeft geen eigen inkomen uit Nederland. Is dit wel het geval moet u dat ons mededelen.

De Verdragspolis en uw aanvullende verzekering eindigen als:

a. u of uw (fictief) medeverzekerde volgens de Verordening (EEG) Nr. 883/04 geen recht meer hebt op medische zorg ten laste van een lidstaat van de EU/EER;

b. u of uw (fictief) medeverzekerde volgens de Verordening (EEG) Nr. 1408/71 geen recht meer hebt op medische zorg ten laste van Zwitserland; of

c. u of uw (fictief) medeverzekerde geen recht meer hebt op medische zorg voor rekening van een land waarmee Nederland een bilateraal verdrag heeft gesloten over sociale zekerheid met een ziektekostenparagraaf.

C.11.2.2. Geen vergoeding

De Verdragspolis geeft geen recht op vergoeding van kosten voor zorg die van overheidswege voor rekening komen van de gezondheidszorg, de sociale of wettelijke verzekering van het land waaruit u uw inkomsten ontvangt.

C.11.3. Begin, duur en einde van een aanvullende verzekering

C.11.3.1.

Deze aanvullende verzekering kunt u alleen af- sluiten als:

a. u geen plicht hebt zich te verzekeren volgens de Zorgverzekeringswet; en

b. u woont in een EU-lidstaat (xxxxxx xxx Xxxxx- land), een EER-Lidstaat of een Verdragsland

waarmee Nederland een bilateraal sociaal ze- kerheidsverdrag heeft gesloten; en

c. u op grond van dat verdrag of van de Europe- se sociale zekerheidsverordening nr. 1408/71 of nr. 883/04 recht hebt op zorg of vergoeding van de kosten. Deze zorg of vergoeding is voor rekening van Nederland, EER-Lidstaat of dat Verdragsland; en

d. u ons een afschrift hebt gegeven van uw in- schrijvingsbewijs van het uitvoeringsorgaan of van de verzekeraar van de sociale of wettelijke verzekering van die EU-Lidstaat, EER-Lidstaat of dat Verdragsland.

C.11.3.2.

Uw aanvullende verzekering eindigt als u zich verplicht moet verzekeren volgens de Zorgverze- keringswet.

C.11.3.3.

Uw aanvullende verzekering eindigt:

a. als u verhuist naar een ander land dan waar u woonde toen de aanvullende verzekering van kracht werd; of

b. op het moment dat u niet langer verzekerings- plichtig bent in de zin van de Zorgverzeke- ringswet.

C.11.3.4.

Deze aanvullende verzekering kunt u alleen af- sluiten als:

a. u zich verplicht moet verzekeren volgens de Zorgverzekeringswet; en

b. u bij ons een Zorgverzekering Natura hebt gesloten met het hoogste vrijwillig eigen risico (€ 500,- per verzekerde per jaar); en

c. u deelneemt aan een collectieve overeenkomst op basis waarvan u deze aanvullende verzeke- ring hebt kunnen sluiten; en

d. u geen andere aanvullende verzekeringen hebt gesloten.

Deze aanvullende verzekering eindigt als u niet meer voldoet aan al deze voorwaarden.

C.11.3.5.

Deze aanvullende verzekering kunt u alleen af- sluiten als:

a. u en uw gezinsleden zich verplicht moeten verzekeren volgens de Zorgverzekeringswet; en

b. u bent ingeschreven bij een Gemeentelijke Sociale Dienst (GSD) van de Nederlandse Gemeenten, die met ons een collectieve over- eenkomst heeft gesloten. Deze inschrijving is gebaseerd op een uitkeringsrecht. Dit uitke- ringsrecht is genoemd in de collectieve over-

eenkomst of is op grond van die collectieve overeenkomst daarmee gelijkgesteld.

Deze aanvullende verzekering eindigt als u niet meer voldoet aan al deze voorwaarden.

C.11.3.6.

Deze aanvullende verzekering kunt u alleen af- sluiten als:

a. u en uw gezinsleden zich verplicht moeten verzekeren volgens de Zorgverzekeringswet; en

b. de Collectieve Arbeids Overeenkomst (CAO) voor het Ziekenhuiswezen of de Bejaarden- oorden voor u geldt.

Deze aanvullende verzekering eindigt als u niet meer voldoet aan deze voorwaarden.

C.11.3.7.

Deze aanvullende verzekering kunt u alleen af- sluiten als u voor rekening van de AWBZ verblijft in een instelling voor gehandicapten waarmee wij een collectieve overeenkomst voor een ziektekos- tenverzekering hebben gesloten.

Deze aanvullende verzekering eindigt als u niet meer voldoet aan deze voorwaarde.

C.11.3.8. Meegroeiservice

In een aantal gevallen kunt u uw aanvullende verzekering wijzigen. Bijvoorbeeld bij: zwanger- schap, adoptie, scheiding, huwelijk, samenwonen, verlies van werk, overlijden, verhuizing, pensione- ring of als uw kinderen het huis uit gaan. Dit kan maximaal één keer per jaar; de wijziging kunt u telefonisch aanvragen. De nieuwe aanvullende verzekering gaat dan in op de eerste dag van de volgende kalendermaand nadat u de wijziging hebt aangevraagd. U kunt de nieuwe aanvullende verzekering ook later in laten gaan.

C.11.4. Zorg en (geen) vergoeding van kosten

C.11.4.1.

Uw aanvullende verzekering geeft een aanvullen- de dekking op de zorg en kosten die u vergoed krijgt vanuit de gezondheidszorg of de sociale of wettelijke verzekering van uw woonland.

Kosten die u niet of niet volledig vergoed krijgt uit uw woonland, maar die wel onder de zorgverze- kering in Nederland zouden vallen, krijgt u ver- goed uit uw aanvullende verzekering.

De gezondheidszorg, de sociale of wettelijke ver- zekering van uw woonland, samen met deze aan- vullende verzekering, voorzien in een dekking van kosten in uw woonland. De omvang is daarmee

gelijk aan de dekking van de zorgverzekering als u diezelfde kosten in Nederland zou hebben ge- maakt.

C.11.4.2.

Uw aanvullende verzekering geeft u als u buiten Nederland maar binnen Europa woont, dezelfde vergoeding als aan verzekerden die in Nederland wonen. Onder Europa verstaan we de gezamen- lijkheid van landen met staatkundige soevereiniteit die horen tot het werelddeel Europa, inclusief de Russische Federatie (tot aan de Oeral) en de landen die gelegen zijn in of aan de Middellandse Zee.

C.11.4.3.

Uw aanvullende verzekering geeft u, een missio- naris, tijdens uw verblijf en werkzaamheden in het buitenland geen recht op vergoeding van kosten.

C.11.4.4.

Uw aanvullende verzekering geeft geen recht op vergoeding van kosten voor:

a. zorg die zuiver arbeidsgerelateerd of arbeids- relevant is;

b. zuiver cosmetische of esthetische chirurgie;

c. verwijdering van overtollig lichaamsvet.

C.11.4.5. Tarief voor nota's uit uw woonland Als u in het buitenland woont, hanteren wij bij de afhandeling van nota's uit uw woonland het daar geldende marktconforme tarief. Deze nota's kun-

nen betrekking hebben op zorg die valt onder de sociale of wettelijke verzekering van uw woon- land. Deze nota's kunnen ook betrekking hebben op zorg die daarbuiten valt maar in Nederland wel onder de Zorgverzekeringswet valt.

Het marktconforme tarief is het tarief dat wij voor die zorg met andere zorgverleners in uw woon- land hebben afgesproken of dat daar gebruikelijk is.

C.11.5. Premie

C.11.5.1.

Op uw zorgverzekering en uw aanvullende verze- keringen passen we de premie aan als u de leef- tijd bereikt van 18, 30, 40, 50, 60 en 70 jaar. De premiewijziging gaat in op de eerste dag van de volgende kalendermaand nadat u de betreffende leeftijd hebt bereikt.

C.11.5.2.

Voor uw kinderen tot 18 jaar en eventuele andere gezinsleden betaalt u geen premie voor hun aan- vullende verzekering als:

a. u werknemer bent van de collectiviteit waar- voor dit artikel geldt; en

b. u en uw gezinsleden zich hebben aangemeld voor dezelfde aanvullende verzekeringen bin- nen de collectiviteit; en

c. uw gezinsleden vallen onder de zogenoemde Overgangsregeling 2006.

D.1. MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG

===============================

D.1.0. Medisch specialistische zorg algemeen

HOOFDSTUK D

BESCHRIJVING ZORG IN AANVULLENDE VERZEKERINGEN

===============================

D.0. INLEIDING

Deze verzekeringsvoorwaarden zijn verdeeld in 4 hoofdstukken:

- in hoofdstuk A staan algemene voorwaarden die gelden voor de basisverzekering en aan- vullende verzekering;

- in hoofdstuk B staat de zorg beschreven die verzekerd is vanuit uw basisverzekering;

- in hoofdstuk C staan de afwijkende of aanvul- lende algemene voorwaarden die alleen gel- den voor de aanvullende verzekeringen en de basisverzekeringen die geen zorgverzekering zijn;

- in hoofdstuk D staat de zorg beschreven waar- op u recht kunt hebben vanuit uw aanvullende verzekeringen. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of u hiervoor verzekerd bent en in hoeverre u recht hebt op een vergoeding.

Naast deze verzekeringsvoorwaarden geldt het Vergoedingen Overzicht:

- voor de basisverzekering is het Vergoedingen Overzicht een samenvatting van de dekking van de Zorgverzekering;

- voor uw aanvullende verzekering staat in het Vergoedingen Overzicht aangegeven voor welke zorg u verzekerd bent en hoe hoog de vergoeding is.

D.1.0.1. Tarieven

Voor medisch specialistische zorg die wij vergoe- den uit de aanvullende verzekering, geldt meestal niet een wettelijk bepaald, vast tarief (het zoge- naamde "punttarief"). Het tarief wordt dan bepaald door de medisch specialist.

In veel gevallen maken wij met medisch- specialisten en instellingen van medisch- specialistische zorg afspraken tot welke tarieven wij maximaal vergoeden. Die tarieven kunt u bij ons opvragen of bekijken op onze internetsite.

Let op!

In Nederland kunnen de tarieven voor medisch specialistische zorg erg uiteen lopen. U loopt daardoor de kans dat u een (hoog) bedrag zelf moet betalen. Neem daarom vooraf contact met ons op.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.1.1. Sterilisatie

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.1.1.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat sterilisatie.

D.1.1.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden een sterilisatie. Hoeveel wij ver- goeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

D.1.1.3. Voorwaarden Algemeen

Een instelling voor medisch specialistische zorg brengt de kosten in rekening met de juiste DOT- zorgproductcode (inclusief DBC).

Verwijzing

U bent verwezen door een huisarts of arts ver- standelijk gehandicapten.

Zorgverlener

De behandeling wordt uitgevoerd door of onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist of huisarts.

Plaats

De sterilisatie vindt plaats in:

1) een instelling voor medisch specialistische zorg;

2) de huispraktijk van de medisch specialist of huisarts;

3) een andere instelling die wij hebben erkend voor het verlenen van deze zorg.

D.1.2. Ongedaan maken van sterilisatie

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.1.2.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat het ongedaan maken van sterilisa- tie .

D.1.2.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden het ongedaan maken van een ste- rilisatie. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Ver- goedingen Overzicht.

D.1.2.3. Voorwaarden Algemeen

Een instelling voor medisch specialistische zorg brengt de kosten in rekening met de juiste DOT- zorgproductcode (inclusief DBC).

Verwijzing

U bent verwezen door een huisarts, arts verstan- delijk gehandicapten.

Zorgverlener

De behandeling wordt uitgevoerd door of onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende- vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg.

D.1.3. Correctie van de oorstand (flap- oren)

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.1.3.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat correctie van de oorstand bij af- staande oren (flaporen).

D.1.3.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden een correctie van de oorstand (flaporen). Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

D.1.3.3. Voorwaarden Algemeen

Een instelling voor medisch specialistische zorg brengt de kosten in rekening met de juiste DOT- zorgproductcode (inclusief DBC).

Verwijzing

U bent verwezen door een huisarts, arts verstan- delijk gehandicapten of Jeugdgezondheidszorg- arts.

Zorgverlener

De behandeling wordt uitgevoerd door of onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende- vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg.

D.1.4. Gezichtsscherptebehandelingen (ooglaseren)

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.1.4.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat gezichtsscherptebehandelingen naar de normen van medisch specialisten ter cor- rectie van gezichtsscherpte door middel van oog- laserbehandeling.

D.1.4.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden gezichtsscherptebehandelingen tot een bepaald bedrag in een bepaalde periode. Hoe hoog het bedrag is en hoe lang de periode duurt, staat op uw Vergoedingen Overzicht.

D.1.4.3. Voorwaarden Algemeen

a. U krijgt de behandeling niet vergoed uit de basisverzekering.

b. U hebt de maximum vergoeding nog niet be- reikt binnen de periode waarvoor dit maximum geldt.

Zorgverlener

Een medisch specialist (oogarts) voert de behan- deling uit. Voor de vergoeding hanteren wij ver- schillendevergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De behandeling vindt plaats in:

a. een instelling voor medisch specialistische zorg;

b. een andere instelling die wij hebben erkend voor het verlenen van deze zorg.

D.1.5. Besnijdenis (circumcisie)

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.1.5.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat besnijdenis (circumcisie). Bij een mannelijke verzekerde kan sprake zijn van:

a. een medisch noodzakelijke besnijdenis;

b. een besnijdenis die niet medisch noodzakelijk is, maar plaatsvindt op sociale religieuze gron- den of anderszins.

D.1.5.2. Waar hebt u recht op?

Bij een mannelijke verzekerde vergoeden wij:

a. een medisch noodzakelijke besnijdenis (cir- cumcisie);

b. een besnijdenis (circumcisie) die niet medisch noodzakelijk is, maar plaatsvindt op sociale re- ligieuze gronden of anderszins.

Hoeveel en wat wij vergoeden staat op uw Ver- goedingen Overzicht.

D.1.5.3. Voorwaarden Algemeen

Een instelling voor medisch specialistische zorg brengt de kosten in rekening met de juiste DOT- zorgproductcode (inclusief DBC).

Zorgadvies en akkoordverklaring

Deze zijn niet nodig. Een medische noodzakelijke besnijdenis wordt aan ons gemeld door de be- handelend medisch-specialist (uroloog). Op basis van deze melding wordt de vergoeding verleend voor een medisch noodzakelijke besnijdenis. Als wij geen melding ontvangen, vergoeden wij op basis van een besnijdenis die plaatsvindt om an- dere redenen. U moet dan natuurlijk wel verze- kerd zijn voor een besnijdenis om andere rede- nen. Als u twijfelt over de vergoeding raden wij u aan vooraf een zorgadvies bij ons aan te vragen.

Zorgverlener

a. een medisch noodzakelijke besnijdenis wordt uitgevoerd door of onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist;

b. een besnijdenis die niet medisch noodzakelijk is wordt uitgevoerd door of onder verantwoor- delijkheid van een medisch specialist of daar- toe bevoegde huisarts of een andere instelling die wij hebben erkend voor het verlenen van deze zorg, bijvoorbeeld: vestigingen van Be- snijdenis Centrum Nederland, Besnijdenis Kli- niek Nederland, Stichting Al Gitaan en Besnij- denis Centrum Amsterdam.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende- vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De besnijdenis vindt plaats in of bij:

1) een instelling voor medisch specialistische zorg;

2) de locatie van de praktijk van de huisarts, die de besnijdenis uitvoert.

D.1.6. Correctie van de bovenoogleden

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.1.6.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat correctie van verlamde of verslap- te bovenoogleden.

D.1.6.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden een correctie van verlamde of ver- slapte bovenoogleden. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

Wij vergoeden niet de kosten van de foto‟s die u met de aanvraag voor zorgadvies naar ons moet insturen.

D.1.6.3. Voorwaarden Algemeen

a. Het verslapte bovenooglid waarvoor u de cor- rectie aanvraagt, bedekt minstens de helft van uw pupil als u recht vooruit kijkt, waardoor sprake is van een ernstige gezichtsveldbeper- king.

b. Een instelling voor medisch specialistische zorg brengt de kosten in rekening met de juiste DOT-zorgproductcode (inclusief DBC).

c. Wij hebben een aanvraag van uw behandelend medisch specialist ontvangen. Hierop staat een omschrijving en motivatie van de behan- deling.

d. U stuurt ons een recente kleurenfoto waarop de afwijking duidelijk zichtbaar is. Deze foto hebt uzelf gemaakt of een instelling voor me- disch specialistische zorg.

Zorgadvies en akkoordverklaring

U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aange- vraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen aan deze akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen.

Zorgverlener

Een oogarts of plastisch chirurg voert de behan- deling uit. Voor de vergoeding hanteren wij ver- schillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De correctie van de bovenoogleden vindt plaats in:

a. een instelling voor medisch specialistische zorg;

b. een andere instelling die wij hebben erkend voor het verlenen van deze zorg.

D.1.7. Cosmetische behandelingen

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.1.7.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat cosmetische behandelingen en is uitsluitend gericht op verfraaiing van het uiterlijk.

D.1.7.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden cosmetische behandelingen. Hoe- veel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

Wij vergoeden ooglaserbehandeling niet onder dit artikel maar in artikel D.1.4. (gezichtsscherptebe- handelingen); kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u daarvoor verzekerd bent.

D.1.7.3. Voorwaarden Algemeen

a. De maximum vergoeding geldt over de hele periode dat u bij ons een aanvullende verzeke- ring hebt, waarin deze vergoeding voorkomt.

b. De maximum vergoeding geldt voor alle cos- metische behandelingen samen.

c. Een instelling voor medisch specialistische zorg brengt de kosten in rekening door middel van een nota met vermelding van de juiste DOT-zorgproductcode (inclusief DBC).

Zorgadvies en akkoordverklaring

U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aange- vraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen.

Zorgverlener

Een medisch specialist verleent de zorg. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg.

D.1.8. Behandeling tegen snurken

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.1.8.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat behandeling tegen snurken.

D.1.8.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden een behandeling tegen snurken. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

Wij vergoeden niet de kosten van (voorgeschre- ven) hulpmiddelen tegen snurken

D.1.8.3. Voorwaarden Algemeen

Een instelling voor medisch specialistische zorg brengt de kosten in rekening met de juiste DOT- zorgproductcode (inclusief DBC).

Zorgverlener

Een medisch specialist verleent de zorg. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg.

D.1.9. Vervanging van borstprothese

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.1.9.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat medisch specialistische zorg (plas- tische chirurgie) ter vervanging van een of beide borstprothese(n).

D.1.9.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden de vervanging van een of beide borstprothese(n). Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

D.1.9.3. Voorwaarden Algemeen

a. Er is sprake van een medische noodzaak voor het operatief verwijderen van (een) borstpro- these(n) die is ingebracht in een andere situa- tie dan na een borstamputatie. Als het gaat om vervanging van een borstprothese die is inge- bracht na een borstamputatie, dan wordt dat uit de basisverzekering vergoed.

b. Een instelling voor medisch specialistische zorg brengt de kosten in rekening met de juiste DOT-zorgproductcode (inclusief DBC).

Zorgadvies en akkoordverklaring

U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aange- vraagd en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen.

Zorgverlener

Een instelling voor medisch specialistische zorg of een medisch specialist verleent de zorg. Voor de

vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg.

D.2. PREVENTIE

D.2.1. Preventieve inentingen

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.2.1.1. Omschrijving van de zorg

Preventieve inentingen omvatten zorg ter voor- koming van infectieziekten.

D.2.1.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden preventieve inentingen tegen:

x. xxxxx (influenza);

b. meningococcen.

Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

Wij vergoeden niet de inentingen die zijn gegeven of hadden moeten worden gegeven op grond van de Wet collectieve preventie volksgezondheid en Rijksvaccinatieprogramma‟s.

D.2.1.3. Voorwaarden

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Voor de preventieve inenting tegen meningococ- cen moet de medisch noodzaak zijn vastgesteld door een arts, bedrijfsarts of G.G.D.-arts.

Zorgverlener

Een apotheek, G.G.D. of door ons gecontracteer- de leverancier levert de entstof van de preventie- ve inentingen. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.2.2. Preventieve onderzoeken

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.2.2.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat preventieve onderzoeken om een ziekte te voorkomen of in een vroeg stadium op te sporen.

D.2.2.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden de volgende preventieve onder- zoeken:

a. preventief onderzoek, zoals onderzoek naar

aandoeningen aan hart en bloedvaten;

b. onderzoeken naar risicofactoren voor aandoe- ningen die de mogelijkheid tot arbeid belem- meren of beperken.

Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

Wij vergoeden niet:

1. zelftesten;

2. (preventieve) onderzoeken in het kader van programmatische preventie;

3. (preventieve) onderzoeken, die medisch nood- zakelijk of aangewezen zijn en die vallen onder de vergoeding van de basisverzekering;

4. (preventieve) onderzoeken waarvoor een ver- gunning nodig is op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO);

5. (preventieve) onderzoeken die naar hun aard of in de uitvoering in strijd met de wet zijn;

6. (preventieve) onderzoeken, testen en behan- delingen van sportmedische aard vergoeden wij niet onder dit artikel, maar in artikel D.2.6. “Sportmedisch advies”;

7. beeldvormende diagnostiek (met name Total Body Scan);

8. werkplek onderzoeken;

9. keuringen gericht op arbeidsintegratie; 10.keuringen die wettelijk verplicht zijn of geba-

seerd zijn op een collectieve arbeidsovereen- komst (C.A.O.).

D.2.2.3. Voorwaarden Algemeen

Het preventieve onderzoek is gericht op (risicofac- toren voor) aandoeningen waarvoor een effectie- ve en doelmatige behandeling mogelijk is;

Zorgverlener

a. Het preventieve onderzoek van artikel

D.2.2.2.a. wordt uitgevoerd door uw huisarts of door een bevoegde zorgverlener of medewer- ker binnen de huisartsenpraktijk die daar werkt onder de eindverantwoordelijkheid van de huisarts.

b. Het preventieve onderzoek van artikel

D.2.2.2.b. wordt uitgevoerd door een door ons erkende en gecontracteerde zorgverlener of zorginstelling. Wij vergoeden geen onderzoe- ken als deze plaatsvinden door een zorgverle- ner met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.2.3. Preventie voor reizen naar bui- tenland

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.2.3.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat preventieve maatregelen in de vorm van bepaalde tabletten, inentingen en ge- neesmiddelen in verband met een reis naar een land met een verhoogd risico op infectieziekten en parasitaire aandoeningen.

Deze zorg omvat tevens een inentingsboekje of vaccinatieboekje dat als officiële verklaring hoort bij de inenting.

Welke zorg en tot hoeveel wij vergoeden, staat op uw Vergoedingen Overzicht.

D.2.3.2. Waar hebt u recht op?

Volgens de beschrijving in artikel D.2.3.1. vergoe- den wij ter voorkoming van een ziekte:

a. tabletten tegen:

1 malaria;

2 tyfus.

b. een inenting tegen de volgende infectieziekten en parasitaire aandoeningen:

1 difterie;

2 tetanus;

3 polio;

4 hepatitis-A;

5 hepatitis-A/B (combinatievaccin);

6 gele koorts;

7 tyfus.

Let op!

Een hepatitus B vaccinatie wordt niet vergoed, alleen de combinatie A/B (Twinrix).

c. een inenting tegen de volgende infectieziekten en parasitaire aandoeningen:

1 hepatitis-B;

2 tuberculose;

3 meningitis;

4 Japanse encefalitis;

5 tekenencefalitis;

6 rabiës (hondsdolheid).

d. een inenting tegen de volgende infectieziekten en parasitaire aandoeningen:

1) cholera.

e. preventieve inentingen en preventieve ge- neesmiddelen in verband met een (vakan- tie)reis naar een land met een verhoogd risico op infectieziekten en parasitaire aandoenin- gen.

Welke zorg en tot hoeveel wij vergoeden, staat op uw Vergoedingen Overzicht.

D.2.3.3. Voorwaarden Algemeen

U gaat op reis naar een land met een verhoogd risico op ziekten waarvoor preventieve inentingen of - geneesmiddelen worden voorgeschreven.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een (bedrijfs)arts of zorginstelling die is inge- schreven en aangesloten bij het Landelijk Coördi- natiecentrum Reizigersadvisering (L.C.R.) heeft de medische noodzaak vastgesteld voor de pre- ventieve middelen of preventieve inentingen en geeft deze.

Zorgverlener

Een apotheek, een G.G.D. of een door ons er- kende leverancier levert de entstof van de preven- tieve inentingen. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.2.4. Medische screening bij adoptie

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.2.4.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat preventief onderzoek (medische screening) bij adoptiekinderen die afkomstig zijn uit het buitenland.

D.2.4.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden preventief onderzoek bij adoptie- kinderen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Ver- goedingen Overzicht.

Let op!

Een preventief onderzoek van uw adoptiekind moet met het daarvoor bestemde DOT- zorgproductcode (inclusief DBC) worden gedecla- reerd door een instelling voor medisch specialisti- sche zorg.

D.2.4.3. Voorwaarden Algemeen

a. Het gaat om adoptie door één of meer perso- nen die bij ons een aanvullende verzekering hebben afgesloten;

b. Het te adopteren kind schrijft u bij ons in als verzekerde;

c. De adoptie vindt in overeenstemming met het Nederlandse recht plaats;

d. Het preventieve onderzoek (medische scree- ning) hangt samen met het adoptieproces.

Zorgverlener

Het preventieve onderzoek wordt uitgevoerd door een kinderarts. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in een instelling voor medisch specialistische zorg in Nederland.

D.2.5. Consulten voor vrouwen

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.2.5.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat consulten voor vrouwen.

D.2.5.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden de kosten van consulten voor vrouwen. Deze consulten hebben te maken met of zijn gericht op:

a. de overgang;

b. jonge vrouwen;

x. xxxxxxxxx zwanger zijn;

d. een kinderwens;

e. kankerpreventie.

Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

D.2.5.3. Voorwaarden Zorgverlener

a. de overgangsconsulten worden gegeven door:

- een overgangsconsulent, die is geregi- streerd en aangesloten bij de BV Care for Women of aangesloten bij een andere door ons erkende of gecontracteerde beroeps- groep;

- een instelling die is gespecialiseerd in overgangsconsulten.

b. de overige consulten ten behoeve van vrouwe- lijke verzekerden worden gegeven door:

- een verloskundige;

- een consulent die is geregistreerd en aan- gesloten bij de BV Care for Women.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.2.6. Sportmedisch advies

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.2.6.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat sportmedisch advies.

D.2.6.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden:

a. sportmedische behandelingen;

b. sportkeuringen;

c. röntgen- en laboratoriumonderzoek;

d. sportmedische consulten en sportmedisch onderzoek.

Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

D.2.6.3. Voorwaarden Algemeen

Röntgen- en laboratoriumonderzoek vindt plaats ten behoeve van keuringen.

Zorgverlener

a. De sportarts:

1) is geregistreerd in het register van sociaal- geneeskundigen volgens de Wet BIG en werkt in een Sportmedisch Adviescentrum of sportmedische instelling, die is aangeslo- ten bij de Federatie van Sportmedische In- stellingen; of

2) is geregistreerd als gecertificeerd sportdui- kerarts C of D in het register van de Neder- landse Vereniging voor Duikgeneeskunde. Hij voert een sportduikmedische keuring uit volgens de wetenschappelijke gestelde ei- sen van de Nederlandse Vereniging voor Duikgeneeskunde.

b. De therapeut die onder verantwoordelijkheid van een sportarts werkt in een Sportmedisch Adviescentrum of sportmedische instelling, die is aangesloten bij de Federatie van Sportmedi- sche Instellingen.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.2.7. Voedingsadvies

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.2.7.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat voedingsadvies. Dit bestaat uit advisering en begeleiding bij gewichtscontrole.

D.2.7.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden de kosten voor voedingsadvies. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

D.2.7.3. Voorwaarden Algemeen

a. U kunt behandeling en begeleiding krijgen als u gezond bent en als sprake is van een lichte mate van overgewicht (BMI tussen 25 en 30, bij uitzondering boven 30);

b. De zorg richt zich op gewichtscontrole.

Zorgverlener

De zorg wordt gegeven door:

a. een gediplomeerde gewichtsconsulent die is aangesloten bij een door ons erkende of ge- contracteerde vereniging van gewichtsconsu-

lenten. De Beroepsvereniging Gewichtsconsu- lenten Nederland (BGN) is een door ons er- kende vereniging;

b. een diëtist.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.2.8. Gezondheidscursussen

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.2.8.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat gezondheidscursussen gericht op het voorkomen van ziekten en/of bevorderen van uw gezondheid of waarin u leert omgaan met uw ziekte. U bent dan zelf in staat bent om uw ge- zondheid (lichamelijk of geestelijk) op peil te hou- den en/of te verbeteren.

D.2.8.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden de in artikel D.2.8.1. beschreven gezondheidscursussen.

Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

Wij vergoeden niet:

1) arbeids- en/of bezigheidstherapie;

2) beweegprogramma's. Die vallen in artikel D.22.;

3) bedrijfshulpverleningscursussen, waaronder EHBO-cursussen voor kinderen ten behoeve van de registratie Gastouder in de zin van de Wet kinderopvang.

D.2.8.3. Voorwaarden Algemeen

a. Voor de extra vergoeding voor diabetes patiën- ten moet u als diabetespatiënt minimaal zes maanden van het betreffende jaar gebruik ma- ken van het internethulpmiddel Diabetes Pas;

b. In de gehele periode dat u een gezondheids- cursus volgt, hebt u een aanvullende verzeke- ring die recht geeft op vergoeding van een ge- zondheidscursus.

Zorgverlener

De gezondheidscursus wordt gegeven door:

a. een thuiszorgorganisatie;

b. een G.G.D.;

c. een landelijke of regionale patiëntenvereniging;

d. (een polikliniek van) een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg);

e. een organisatie die door het Oranje Kruis is gecertificeerd danwel het Oranje Kruis zelf, als de gezondheidscursus betrekking heeft op een

EHBO-cursus;

f. een zorggroep met wie wij afspraken hebben gemaakt over de genoemde gezondheidscur- sus;

g. een andere dan de hiervoor genoemde instan- ties, waarmee wij afspraken hebben gemaakt.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.2.9. Contributie patiëntenvereniging

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.2.9.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat de contributie en/of het inschrijf- geld van bepaalde patiëntenverenigingen, kruis- verenigingen of thuiszorginstellingen.

D.2.9.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden de contributie en/of het inschrijf- geld van.

a. één of meer patiëntenverenigingen;

b. een kruisvereniging of thuiszorginstelling.

Het aantal van die verenigingen en de hoogte van die contributie of het inschrijfgeld staan op uw Vergoedingen Overzicht.

D.2.9.3.Voorwaarden Zorgverlener

De contributie en/of het inschrijfgeld betreffen:

a. een landelijke of regionale patiëntenvereniging;

b. een kruisvereniging of thuiszorginstelling die regionaal of landelijk kan werken of georgani- seerd kan zijn.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.3. GENEESMIDDELEN

D.3.1. Geneesmiddelen algemeen

In artikel B.15.1. staan de algemene voorwaarden zoals die gelden voor uw recht op geneesmidde- len op grond van de zorgverzekering. De voor- waarden uit artikel B.15.1. gelden ook voor de geneesmiddelen die uit geheel artikel D.3. voor vergoeding in aanmerking komen.

Let op!

De volgende kosten vergoeden wij niet, ook niet vanuit één van de andere onderdelen van uw aanvullende verzekering:

a. geneesmiddelen die niet door ons zijn aange- wezen (voorkeursgeneesmiddelen);

b. versterkende middelen, vermageringsmidde- len, voedingssupplementen (behalve enkele geregistreerde supplementen), dieetpreparaten en vitaminepreparaten;

c. verzorgingsproducten zoals zepen, shampoos, badoliën, balsems, lotions en/of haargroeimid- delen;

x. xxxxxxxx ter behandeling van nicotineafhanke- lijkheid.

De hieronder genoemde kosten vergoeden wij niet, behalve als u volgens uw Vergoedingen Overzicht uitdrukkelijk verzekerd bent voor het betreffende onderdeel van artikel D.3.:

1 alternatieve (homeopathische en antroposofi- sche) geneesmiddelen;

2 eigen bijdragen voor geneesmiddelen die on- der de basisverzekering vallen;

3 geneesmiddelen die niet onder de basisverze- kering vallen, omdat ze niet in het GVS zijn opgenomen;

4 geneesmiddelen die niet voldoen aan de voor- waarden van Bijlage 2 (geneesmiddelen) van de Regeling zorgverzekering;

5 geneesmiddelen uit voorzorg of ter voorkoming van een ziekte voor een reis naar het buiten- land;

6 bepaalde geregistreerde voedingssupplemen- ten.

D.3.2. Eigen bijdrage geneesmiddelen

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.3.2.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat de eigen bijdragen die u volgens het GVS zelf voor geneesmiddelen moet betalen.

D.3.2.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden de eigen bijdragen die u volgens het GVS zelf moet betalen voor:

a. anticonceptie geneesmiddelen;

b. andere geneesmiddelen dan anticonceptie geneesmiddelen.

Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

Kijk in artikel D.3.1. welke geneesmiddelen wij niet vergoeden.

D.3.2.3. Voorwaarden

Zie artikel D.3.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af.

Algemeen

U krijgt op grond van de basisverzekering een gedeeltelijke vergoeding voor de geneesmiddelen waarvoor de eigen bijdrage GVS geldt.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, medisch specia- list, tandarts of verloskundige heeft de medische noodzaak van de geneesmiddelen vastgesteld Zorgverlener

De geneesmiddelen zijn geleverd door of onder verantwoordelijkheid van een apotheker, apo- theekhoudend huisarts, internetapotheek of apo- theek met "internetovereenkomst". Voor de ver- goeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

U krijgt de geneesmiddelen in de praktijk van een apotheekhoudend huisarts, een door de overheid erkende (ziekenhuis)apotheek of op uw woon- adres.

D.3.3. Geneesmiddelen bij erectie- stoornissen

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.3.3.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat geneesmiddelen bij erectiestoor- nissen, bijvoorbeeld Viagra®, Cialis®, Levitra®, Androskat® en Muse®.

D.3.3.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden kosten voor geneesmiddelen bij erectiestoornissen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

D.3.3.3. Voorwaarden

Zie artikel D.3.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af.

Algemeen

a. De geneesmiddelen zijn geregistreerd op grond van de Geneesmiddelenwet;

b. De geneesmiddelen zijn opgenomen in de G- standaard van de Z-index.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een huisarts of medisch specialist heeft de ge- neesmiddelen voorgeschreven.

Zorgverlener

De geneesmiddelen zijn geleverd door of onder verantwoordelijkheid van een apotheker, apo- theekhoudend huisarts of internetapotheek. Voor

de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

U krijgt de geneesmiddelen in de praktijk van een apotheekhoudend huisarts, een door de overheid erkende (ziekenhuis)apotheek of op uw woon- adres.

D.3.4. Overige geneesmiddelen

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.3.4.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat geneesmiddelen die volgens de basisverzekering niet worden vergoed.

D.3.4.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden geregistreerde geneesmiddelen die volgens de basisverzekering niet worden ver- goed. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Ver- goedingen Overzicht.

Let op!

Kijk in artikel D.3.1. welke geneesmiddelen wij niet vergoeden.

Wij vergoeden uit dit artikel geen geneesmiddelen die vallen onder de dekking van een van de ande- re artikelen van D.3.

D.3.4.3. Voorwaarden

Zie artikel D.3.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af.

Algemeen

Het gaat om bepaalde geneesmiddelen of voe- dingssupplementen die een Europese registratie hebben in een EU- of EER-Lidstaat, te herkennen aan een EU-nummer, en die ook een RVG- nummer hebben. Geneesmiddelen en voedings- supplementen die bewezen werkzaam, veilig en geregistreerd zijn in Nederland krijgen dit num- mer. Of een middel geregistreerd is, kunt u op- zoeken op xxx.xxx-xxx.xx: via "Geneesmiddelen voor mensen" kunt u doorlinken naar "Genees- middeleninformatiebank".

Voorbeelden zijn geregistreerde Glucosamine bij gewrichtsklachten en geregistreerde Melatonine voor kinderen met ADHD.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, medisch specia- list, tandarts of verloskundige heeft vastgesteld dat de geneesmiddelen medisch noodzakelijk zijn. Zorgverlener

De geneesmiddelen zijn geleverd door of onder verantwoordelijkheid van een apotheker, apo-

theekhoudend huisarts of internetapotheek. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

U krijgt de geneesmiddelen in de praktijk van een apotheekhoudend huisarts, een door de overheid erkende (ziekenhuis)apotheek of op uw woon- adres.

D.3.5. Anticonceptiemiddelen

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.3.5.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat anticonceptie geneesmiddelen en anticonceptie hulpmiddelen die volgens de basis- verzekering tot een bepaalde leeftijd worden ver- goed.

D.3.5.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden anticonceptie geneesmiddelen en anticonceptie hulpmiddelen zoals beschreven in artikel D.3.5.1.

Hoeveel en bij welke leeftijd wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

D.3.5.3. Voorwaarden

Zie artikel D.3.1. voor de voorwaarden aan de anticonceptie geneesmiddelen en artikel D.4.1. voor de voorwaarden aan de anticonceptie hulp- middelen. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af.

Algemeen

a. Het anticonceptie geneesmiddel of hulpmiddel wordt volgens de basisverzekering tot een be- paalde leeftijd vergoed.

b. U krijgt op grond van de basisverzekering geen vergoeding voor de anticonceptie geneesmid- delen en hulpmiddelen omdat uw leeftijd niet aan de daar gestelde voorwaarden voldoet.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, medisch specialist of verloskundige heeft vastge- steld dat het anticonceptie geneesmiddel of hulp- middel medisch noodzakelijk is.

Zorgverlener

a. Het anticonceptie geneesmiddel is geleverd door of onder verantwoordelijkheid van een apotheker, apotheekhoudend huisarts of inter- netapotheek.

b. Het anticonceptie hulpmiddel is afgeleverd door een door ons aangewezen zorgverlener.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

U krijgt het anticonceptie geneesmiddel in de praktijk van een apotheekhoudend huisarts, een door de overheid erkende (ziekenhuis)apotheek of op uw woonadres.

Het anticonceptie hulpmiddel wordt afgeleverd:

1) op de locatie van de zorgverlener die wij heb- ben aangewezen voor de levering van dat hulpmiddel;

2) op uw woonadres;

3) op een andere locatie die u en de zorgverlener overeenkomen en die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid als pas- send is te beschouwen.

D.4. HULPMIDDELENZORG

D.4.1. Hulpmiddelenzorg algemeen

D.4.1.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat de levering van:

a. functionerende medische hulpmiddelen (zie ook artikel B.17.1.) zoals die zijn beschreven in ons Reglement Hulpmiddelen en de Regeling zorgverzekering. Volgens de basisverzekering krijgt u slechts een gedeeltelijke vergoeding, omdat vanuit de Zorgverzekeringswet sprake is van wettelijk vastgestelde maximum vergoe- dingsbedragen en wettelijke eigen bijdragen;

b. hulpmiddelen die niet onder de Zorgverzeke- ringswet vallen.

D.4.1.2. Waar hebt u recht op?

Wij geven een vergoeding voor de volgende hulpmiddelen:

a. functionerende medische hulpmiddelen zoals die zijn beschreven in ons Reglement Hulp- middelen en de Regeling zorgverzekering. U ontvangt van ons een vergoeding van de wet- telijk vastgestelde eigen bijdragen en/of een aanvullende vergoeding op de wettelijk vast- gestelde maximumbedragen. Overige (meer)kosten (zoals luxe uitvoering) van een hulpmiddel worden niet vergoed.

b. (hulp)middelen, die buiten ons Reglement Hulpmiddelen vallen en waarvoor u op grond van de basisverzekering geen vergoeding krijgt.

Wat en hoeveel wij vergoeden staat op uw Ver- goedingen Overzicht.

Let op!

Alle uitsluitingen van artikel B.17.1. gelden ook

voor bovenstaand artikel D.4.1.2.a.

De uitsluitingen a. en b. van artikel B.17.1. gelden ook voor bovenstaand artikel D.4.1.2.b.

D.4.1.3. Voorwaarden Algemeen

a. Als sprake is van hulpmiddelen als bedoeld in artikel D.4.1.1.a. voldoet u aan de voorwaar- den van artikel B.17. en de voorwaarden van het Reglement Hulpmiddelen. Dit geldt niet als wij hiervan afwijken in deze verzekeringsvoor- waarden of in uw Vergoedingen Overzicht;

b. Als sprake is van (hulp)middelen als bedoeld in artikel D.4.1.1.b. voldoet u aan de voorwaar- den die in het betreffende artikel worden ge- noemd.

Zorgadvies en akkoordverklaring

Wij geven per hulpmiddel aan, of wij u vooraf een akkoordverklaring moeten hebben gegeven. Wij kunnen aan deze akkoordverklaring nadere voor- waarden stellen. Hebben wij voor een hulpmiddel op grond van uw basisverzekering een akkoord- verklaring afgegeven, dan is deze ook van kracht voor een aanvullende verzekering.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Als u een voorschrift nodig hebt, vermelden wij dat bij het betreffende hulpmiddel.

Zorgverlener

Het hulpmiddel is afgeleverd door een door ons aangewezen zorgverlener. Deze kan per hulp- middel anders zijn. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

Het hulpmiddel wordt afgeleverd:

1) op de locatie van de zorgverlener die wij heb- ben aangewezen voor de levering van dat hulpmiddel;

2) op uw woonadres;

3) op een andere locatie die u en de zorgverlener overeenkomen en die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid als pas- send is te beschouwen.

D.4.2. Orthopedische schoenen en

aanpassingen van confectieschoenen

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.4.2.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat de aanschaf van orthopedische schoenen of aanpassingen van uw confectie- schoenen.

D.4.2.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden (een deel van) de eigen bijdrage die u volgens de basisverzekering zelf moet beta- len voor:

a. orthopedische schoenen of aanpassingen daarop, en/of

b. aanpassingen van confectieschoenen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

De algemene uitsluitingen van artikel B.17.1. gel- den hier ook.

D.4.2.3. Voorwaarden

Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af.

Algemeen

De orthopedische maatwerkschoenen of de aan- passing aan de confectieschoenen, krijgt u hele- maal of gedeeltelijk vergoed uit de basisverzeke- ring.

Zorgverlener

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.4.3. Verbandschoenen

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.4.3.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat de aanschaf van verbandschoe- nen.

D.4.3.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden (een deel van) het bedrag dat u volgens de basisverzekering zelf moet betalen voor verbandschoenen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

De algemene uitsluitingen van artikel B.17.1. gel- den hier ook.

D.4.3.3. Voorwaarden Zie artikel D.4.1. Zorgverlener

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende

tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.4.4. Pruik of andere hoofdbedekking

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.4.4.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat de aanschaf van een pruik of een andere vorm van hoofdbedekking.

D.4.4.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden (een deel van):

a. de eigen bijdrage die u volgens de basisverze- kering zelf moet betalen voor een pruik; of

b. een andere vorm van hoofdbedekking.

Wat en hoeveel wij vergoeden staat op uw Ver- goedingen Overzicht.

Let op!

De algemene uitsluitingen van artikel B.17.1. gel- den hier ook.

D.4.4.3. Voorwaarden

Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af.

Algemeen

Voor een andere vorm van hoofdbedekking als bedoeld in artikel D.4.4.2.b. gelden de voorwaar- den van artikel D.4.1. alsof sprake zou zijn van een pruik en dus gelden de voorwaarden van de functionerende medische hulpmiddelen in ons Reglement Hulpmiddelen.

Zorgadvies en akkoordverklaring

U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aange- vraagd en een akkoordverklaring van ons gekre- gen hebben.

Zorgverlener

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.4.5. Hoortoestellen

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.4.5.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat de aanschaf van (een) hoortoe- stel(len).

D.4.5.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden (een deel van) het bedrag dat u volgens de basisverzekering zelf moet betalen voor (een) hoortoestel (len). Hoeveel wij vergoe- den staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

De algemene uitsluitingen van artikel B.17.1. gel- den hier ook.

D.4.5.3. Voorwaarden Zie artikel D.4.1. Zorgverlener

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.4.6. Plaswekker

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.4.6.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat huur of aanschaf van een plas- wekker met noodzakelijke toebehoren.

D.4.6.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden een plaswekker met noodzakelijke toebehoren als sprake is van:

x. xxxx; of

b. huur.

De vergoeding is eenmalig tijdens de gehele duur dat u bij ons verzekerd bent. Hoeveel wij vergoe- den staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

De algemene uitsluitingen van artikel B.17.1. gel- den hier ook. Verder vergoeden wij niet de kosten van huur als wij de kosten van koop al hebben vergoed en andersom.

De bijbehorende broekjes worden alleen vergoed bij de eerste aanschaf of huur; wij gaan uit van maximaal 3 broekjes.

D.4.6.3. Voorwaarden

Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een huisarts, huisartsvoorziening, G.G.D.-arts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist oude- rengeneeskunde of medisch specialist heeft vast- gesteld dat de zorg medisch noodzakelijk is.

Zorgverlener

U koopt of huurt de plaswekker bij een medische speciaalzaak, thuiszorgwinkel of apotheek. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.4.7. Gezichtshulpmiddelen

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.4.7.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat de aanschaf van gezichtshulpmid- delen.

D.4.7.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden de volgende gezichtshulpmiddelen:

a. contactlenzen (dag- en/of nachtlenzen);

b. brillenglazen;

c. een brilmontuur dat u tegelijk met brillenglazen aanschaft.

Tip:

Als u een gezichtshulpmiddel vergoed hebt ge- kregen uit uw basisverzekering, maar er geldt nog een eigen bijdrage, dan kan deze eigen bijdrage worden vergoed vanuit dit artikel.

Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. Hierop staat vermeld tot welk maxi- mumbedrag wij binnen een bepaalde periode vergoeden.

Voorbeeld:

Stel: u hebt vanaf 1 januari 2010 een aanvullende verzekering waarin wij brillenglazen en contact- lenzen vergoeden voor maximaal € 100,- binnen een periode van 2 jaren.

U bestelt een bril, waarvan de brillenglazen in totaal € 230,- kosten. Deze haalt u op en betaalt u op 7 juni 2010. U dient de nota bij ons in. De peri- ode waarin de vergoeding plaatsvindt, loopt van 1 januari 2010 tot 1 januari 2012. Wij betalen u

€ 100,-. Voor uw rekening blijft dus € 130,-. Bijna anderhalf jaar later (eind 2011) laat u nieuwe gla- zen aanmeten. Deze kosten € 275,- en die haalt u op 15 november 2011 op. Omdat u in de periode van 2 jaar (lopend van 1 januari 2010 tot 1 januari 2012) van ons al een nota voor brillenglazen ver- goed hebt gekregen (namelijk de nota van de aflevering op 7 juni 2010), vergoeden wij deze nota van € 275,- niet.

Dit voorbeeld geldt ook wanneer een periode geen kalenderjaren maar een aantal maanden omvat. Verschil is echter dat bijvoorbeeld bij een aanvullende verzekering waarin wij brillenglazen en contactlenzen vergoeden voor maximaal

€ 200,- in 24 maanden, de volgende situatie ont- staat:

Bij bijvoorbeeld aankoop van een bril op 7 juni 2010, loopt de periode waarin de vergoeding plaatsvindt, van 1 juni 2010 tot en met 31 mei 2012. U hebt dan vanaf 1 juni 2012 weer opnieuw recht op de vergoeding van € 200,-.

Bij sommige aanvullende verzekeringen kunnen gezichtsscherptebehandelingen (artikel D.1.4.) onder dezelfde maximumvergoeding vallen als gezichtshulpmiddelen. In het Vergoedingen Over-

zicht van uw aanvullende verzekering kunt u zien of dat zo is.

Let op!

De algemene uitsluitingen van artikel B.17.1. gel- den hier ook. Verder vergoeden wij niet:

a. brilmonturen die u niet tegelijk met de brillen- glazen aanschaft;

b. niet-optische middelen (zoals brillenkoker of lenzenvloeistof);

c. serviceovereenkomsten en verzekeringen;

d. optische middelen niet op sterkte;

e. het slijpen en/of overzetten van brillenglazen;

f. bijkomende kosten.

D.4.7.3. Voorwaarden

Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af.

Algemeen

a. Het gaat om gezichtshulpmiddelen op sterkte;

b. Als het om nachtlenzen gaat, hebben zij een bepaalde refractiewaarde;

c. De maximum vergoeding is nog niet bereikt binnen de periode waarvoor dit maximum geldt.

d. De nota moet voldoende gespecificeerd zijn.

Zorgverlener

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.4.8. Steunzolen

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.4.8.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat de aanschaf en reparatie van steunzolen.

D.4.8.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden het aanmeten, de aanschaf en reparatie van steunzolen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. Het maxi- mumbedrag dat hier genoemd staat, geldt voor steunzolen én hulpmiddelen voetbehandeling (zie artikel D.4.9.) samen.

Let op!

De algemene uitsluitingen van artikel B.17.1. gel- den hier ook.

D.4.8.3. Voorwaarden

Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af.

Algemeen

Het betreft individueel gemaakte steunzolen.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een arts heeft vastgesteld dat de zorg medisch noodzakelijk is

Zorgverlener

De orthopedisch schoenmaker of de orthopedisch instrumentmaker die de steunzolen maakt, is door ons erkend of gecontracteerd. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.4.9. Hulpmiddelen voetbehandeling

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.4.9.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat de aanschaf en reparatie van hulpmiddelen voor voetbehandeling. Dit zijn bij- voorbeeld zooltjes, tape, drukverband, nagelpro- thesen en nagelbeugels.

D.4.9.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden de aanschaf en reparatie van hulpmiddelen voor voetbehandeling. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht. Het maximumbedrag dat hier genoemd staat, geldt voor hulpmiddelen voetbehandeling én steunzolen (zie artikel D.4.8.) samen.

Let op!

De algemene uitsluitingen van artikel B.17.1. gel- den hier ook.

D.4.9.3. Voorwaarden

Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af.

Algemeen

U bent bij ons verzekerd voor de behandeling door een podotherapeut, podoloog of pedicure op grond waarvan de hulpmiddelen voor voetbehan- deling zijn voorgeschreven en geleverd.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een podotherapeut, podoloog of pedicure heeft vastgesteld dat de hulpmiddelen medisch nood- zakelijk zijn omdat ze onderdeel zijn van een voetbehandeling.

Zorgverlener

De hulpmiddelen voor voetbehandeling worden door een podotherapeut, podoloog of pedicure geleverd. Voor de vergoeding hanteren wij ver- schillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.4.10. Thuisbewakingsmonitor

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.4.10.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat een thuisbewakingsmonitor.

D.4.10.2. Waar hebt u recht op?

Wij stellen een thuisbewakingsmonitor in bruik- leen ter beschikking voor:

a. een periode die in het Vergoedingen Overzicht is genoemd;

b. een verlenging van deze periode. De duur van de verlengde periode staat in het Vergoedin- gen Overzicht.

Let op!

De algemene uitsluitingen van artikel B.17.1. gel- den hier ook.

D.4.10.3. Voorwaarden

Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af.

Zorgadvies en akkoordverklaring

U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aange- vraagd en een akkoordverklaring van ons gekre- gen hebben. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een kinderarts heeft vastgesteld dat thuisbewa- kingsmonitor en een eventuele verlenging van de bruikleenperiode medisch noodzakelijk is.

Zorgverlener

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.4.11. ADL-Hulpmiddelen

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.4.11.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat ADL-hulpmiddelen. Dit zijn hulp- middelen voor de algemeen dagelijkse levensver- richtingen zoals aangepast bestek, een kousenuit- trekker, aankleedstokjes, een leesstandaard of een zogenaamde helping hand.

D.4.11.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden ADL-hulpmiddelen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

De algemene uitsluitingen van artikel B.17.1. gel- den hier ook.

D.4.11.3. Voorwaarden

Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af.

Algemeen

Er is sprake van een ernstige gewrichtsaandoe- ning of langdurige neurologische stoornis.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een ergotherapeut heeft vastgesteld welke ADL- hulpmiddelen voor u het meest geschikt zijn.

Zorgverlener

De levering vindt plaats door een door ons erken- de leverancier, medische speciaalzaak of een andere leverancier als dit is geadviseerd door de ergotherapeut. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.4.12. Thuisverzorgingsartikelen

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.4.12.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat thuisverzorgingsartikelen. Dit zijn bij voorbeeld latex handschoenen, ketonenstrips of een Habermanspeen.

D.4.12.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden thuisverzorgingsartikelen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Over- zicht.

Let op!

De algemene uitsluitingen van artikel B.17.1. gel- den hier ook.

D.4.12.3. Voorwaarden

Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af.

Zorgadvies en akkoordverklaring

U moet voor ketonenstrips vooraf bij ons zorgad- vies hebben aangevraagd en een akkoordverkla- ring van ons gekregen hebben. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stel- len.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een huisarts, medisch specialist, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde of bedrijfsarts heeft vastgesteld dat de thuisverzor- gingsartikelen medisch noodzakelijk zijn.

Zorgverlener

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.4.13. Huur hulpmiddelen

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.4.13.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat verlenging van de huurperiode voor hulpmiddelen.

D.4.13.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden de kosten voor verlenging van de huur van hulpmiddelen die u in eerste instantie vanuit uw basisverzekering hebt kunnen lenen.

Voor welke periode wij de verlengde huur vergoe- den, staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

De algemene uitsluitingen van artikel B.17.1. gel- den hier ook.

D.4.13.3. Voorwaarden

Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af.

Algemeen

a. De uitleenperiode van deze hulpmiddelen vol- gens de basisverzekering is verstreken;

b. Er is sprake van een verwacht kortdurend ge- bruik, bijvoorbeeld bij een terminale situatie.

Zorgadvies en akkoordverklaring

U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aange- vraagd en (voor beide periodes) een akkoordver- klaring van ons gekregen hebben. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen.

Zorgverlener

Een uitleeninstantie stelt de hulpmiddelen ter be- schikking, zoals wettelijk is bepaald. Voor de ver- goeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.4.14. Steunpessarium

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.4.14.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat het plaatsen van een steunpessa- rium.

D.4.14.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden de kosten van een steunpessarium en van het plaatsen daarvan. Hoeveel wij vergoe- den staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

De algemene uitsluitingen van artikel B.17.1. gel- den hier ook.

D.4.14.3. Voorwaarden Algemeen

Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af.

Het steunpessarium is nodig in geval van een verzakking.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een huisarts heeft vastgesteld dat het steunpes- sarium medisch noodzakelijk is.

Zorgverlener

Het steunpessarium wordt geplaatst door een huisarts. Voor de vergoeding hanteren wij ver- schillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.4.15. Teststrips diabetespatiënten

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.4.15.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat de aanschaf van diabetestestma- teriaal.

D.4.15.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden diabetestestmateriaal in de vorm van teststrips na gebruik van de digitale diabetes- pas. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoe- dingen Overzicht.

Let op!

De algemene uitsluitingen van artikel B.17.1. gel- den hier ook.

D.4.15.3. Voorwaarden

Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af.

Algemeen

a. U bent een diabetespatiënt die geen gebruik maakt van insuline;

b. U maakt minimaal zes maanden van het be- treffende jaar gebruik van het internethulpmid- del „Diabetes Pas‟. Ter bevestiging hiervan hebt u via internet een voucher (bon) ontvan- gen en uitgeprint. Deze stuurt u samen met de nota naar ons op.

c. In de gehele periode dat u van het internet- hulpmiddel gebruik maakt, hebt u een aanvul- lende verzekering die recht geeft op vergoe- ding van de teststrips voor diabetespatiënten.

Zorgverlener

Een apotheek, apotheekhoudende huisarts of medische speciaalzaak levert de teststrips. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.4.16. Persoonsalarmering

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.4.16.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat persoonsalarmering op sociale indicatie. Dit bestaat uit een alarmeringssysteem gekoppeld aan een telefoon, een vaste telefoon met geïntegreerde alarmfunctie of Domotica per- soonsalarmering apparatuur.

D.4.16.2. Waar hebt u recht op?

U hebt recht op huur, bruikleen of vergoeding van de aanschafkosten van een persoonsalarme- ringssysteem op sociale indicatie. Op uw Vergoe- dingen Overzicht staat of u dit hulpmiddel in bruik- leen krijgt danwel dat u de huur- of aanschafkos- ten vergoed krijgt en voor hoeveel.

Let op!

De algemene uitsluitingen van artikel B.17.1. gel- den hier ook.

De kosten voor het aansluiten en voor het abon- nement op bijvoorbeeld een alarmcentrale voor het gebruik van het alarm worden ook niet ver- goed.

D.4.16.3. Voorwaarden

Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af.

Zorgadvies en akkoordverklaring

U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aange- vraagd en een akkoordverklaring van ons gekre- gen hebben. Wij kunnen bij die akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stellen.

Zorgverlener

De bruikleen, aanschaf of huur vindt plaats via een medisch speciaalzaak, thuiszorgwinkel of organisatie persoonsalarmering. Voor de vergoe- ding hanteren wij verschillende tarieven; zie hier- voor artikel A.0.6.

D.4.17. Condooms

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.4.17.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat de aanschaf van condooms.

D.4.17.2. Waar hebt u recht op?

U hebt recht op vergoeding van de kosten van condooms. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

D.4.17.3. Voorwaarden

Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vult deze aan of wijkt daarvan af.

Zorgverlener

Een zorgverlener waarmee wij een overeenkomst hebben gesloten, levert de condooms. Condooms geleverd door een andere zorgverlener vergoeden wij niet.

D.4.18. Braces en bandages

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.4.18.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat de aanschaf van een brace of bandage.

D.4.18.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden braces en bandages, als deze niet voor vergoeding in aanmerking komen vanuit de basisverzekering. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

De algemene uitsluitingen van artikel B.17.1. gel- den hier ook.

D.4.18.3. Voorwaarden

Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een arts of fysiotherapeut heeft vastgesteld dat de brace of bandage medisch noodzakelijk is.

Zorgverlener

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.4.19. Allergeenvrije schoenen

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.4.19.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat de aanschaf van allergeenvrije schoenen.

D.4.19.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden (een deel van) de eigen bijdrage die u volgens de basisverzekering zelf moet beta- len voor allergeenvrije schoenen. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

De algemene uitsluitingen van artikel B.17.1. gel- den hier ook.

D.4.19.3. Voorwaarden Zie artikel D.4.1. Zorgverlener

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende

tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.4.20. Epilepsie alarmering

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.4.20.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat als middel van alarmering een bedmatje dat ernstige epilepsie (tonische / cloni- sche) aanvallen detecteert en alarmeert.

D.4.20.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden epilepsie alarmering zoals be- schreven in artikel D.4.20.1. Hoeveel wij vergoe- den staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

De algemene uitsluitingen van artikel B.17.1. gel- den hier ook.

D.4.20.3. Voorwaarden

Zie artikel D.4.1. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een neuroloog van een gespecialiseerd epilepsie- centrum heeft vastgesteld, dat sprake is van een zo ernstige mate van epilepsie, dat het bedmatje als alarmeringsmiddel is aangewezen.

Zorgverlener

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

De reis- en vervoerskosten die u in verband met de stottertherapie maakt, vergoeden wij niet.

D.5.3. Voorwaarden Algemeen

Pensionkosten komen alleen voor vergoeding in aanmerking:

a. als u uitdrukkelijk volgens het vergoedingen overzicht daarvoor verzekerd bent, en

b. als ook de stottertherapie zelf vergoed wordt, en

c. als deze nodig zijn voor en direct te maken hebben met uw verblijf in een pension, en

d. als en zolang de stottertherapie intern wordt gegeven.

Zorgadvies en akkoordverklaring

U moet vooraf bij ons zorgadvies hebben aange- vraagd voor de therapiekosten en eventueel de pensionkosten en een akkoordverklaring van ons hebben gekregen. Wij kunnen aan die akkoord- verklaring aanvullende voorwaarden stellen.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een arts heeft vastgesteld dat stottertherapie me- disch noodzakelijk is.

Zorgverlener

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.6. GEESTELIJKE GEZONDHEIDS- ZORG (GGZ)

D.5. STOTTERTHERAPIE

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.5.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat:

a. stottertherapie volgens de methode:

1) Del Ferro; of

2) B.O.M.A.; of 3) I.N.S..

b. pensionkosten.

D.5.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden:

a. stottertherapie zoals beschreven in artikel D.5.1.;

b. pensionkosten.

D.6.1. Herstel & Balans

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.6.1.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat het behandelprogramma van Her- stel & Balans of modulaire onderdelen daarvan.

D.6.1.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden het behandelprogramma van Her- stel & Balans of modulaire onderdelen daarvan. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

Wij vergoeden niet de reiskosten, vervoerskosten en verblijfskosten die u maakt in verband met het

programma Herstel & Balans.

D.6.1.3. Voorwaarden

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een oncoloog of revalidatiearts heeft vastgesteld dat de zorg medisch noodzakelijk is.

Zorgverlener

Stichting Herstel & Balans heeft de zorgverlener of ziekenhuis (instelling voor medisch specialisti- sche zorg), instelling voor revalidatie, fysiothera- peut of psycholoog gecertificeerd voor het geven van het behandelprogramma. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.6.2. Eerstelijns psychologische zorg (niet-specialistische GGZ)

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.6.2.1. Omschrijving van de zorg

Zie artikel B.19.1.1.

D.6.2.2. Waar hebt u recht op?

In aanvulling op de vergoeding die u uit de basis- verzekering voor eerstelijns psychologische, niet- specialistische GGZ zorg krijgt, vergoeden wij:

a. de wettelijke eigen bijdragen eerstelijns psy- chologische zorg (niet-specialistische GGZ zorg) die u volgens de basisverzekering zelf voor deze zorg moet betalen;

b. eerstelijns psychologische zorg (niet- specialistische GGZ zorg) waarop u geen recht hebt omdat u het maximale aantal zittingen uit de basisverzekering al vergoed hebt gekregen.

Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

Reiskosten vergoeden wij niet.

D.6.2.3. Voorwaarden Zie artikel B.19.1.2. Zorgverlener

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.6.3. Inloophuizen

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.6.3.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat geestelijk maatschappelijke zorg in een inloophuis.

D.6.3.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden geestelijk maatschappelijke zorg in een inloophuis voor (ex-)kankerpatiënten, hun eventuele partner en hun gezinsleden.

Zijn deze partner en gezinsleden zelf verzekerd voor geestelijk maatschappelijke zorg, dan komen de kosten voor vergoeding in aanmerking onder hun eigen aanvullende verzekering. Zijn deze partner en gezinsleden niet verzekerd voor gees- telijk maatschappelijke zorg of zelfs helemaal niet verzekerd bij ons, dan komen kosten voor ver- goeding in aanmerking onder de aanvullende verzekering van de verzekerde patiënt zelf. Hoe- veel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

D.6.3.3. Voorwaarden Algemeen

De geestelijk maatschappelijke zorg die het in- loophuis voor (ex-)kankerpatiënten levert, is kort- durend van aard en strekt zich uit over een perio- de korter dan twaalf maanden.

Zorgverlener

Wij hebben het inloophuis voor (ex-

)kankerpatiënten erkend, omdat het naar onze mening voldoende kwaliteit waarborgt. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.6.4. Lichttherapie tegen winterde- pressie

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.6.4.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat huur of aanschaf van lichtappara- tuur tegen winterdepressie.

D.6.4.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden huur- of aanschafkosten voor de benodigde apparatuur voor lichttherapie bij u thuis in verband met winterdepressie, of u krijgt deze apparatuur in bruikleen. Waarvan wij u voorzien of hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

D.6.4.3. Voorwaarden Algemeen

De apparatuur is uitgerust voor therapie met vol- spectrumlicht met een intensiteit van 10.000 lux. Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een psychiater of psychotherapeut heeft vastge- steld dat lichttherapie medisch noodzakelijk is in verband met winterdepressie.

Plaats

De zorg wordt bij u thuis verleend.

Zorgverlener

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.6.5. Traumaverwerking

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.6.5.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat de eerste opvang / het normale verwerkingsproces direct na een schokkende gebeurtenis als u getroffene of direct betrokkene bent. Onder schokkende gebeurtenis wordt ver- staan:

a. een overval;

b. een gijzeling;

c. agressie of ongeval waarbij zich letselschade voordoet;

d. plotseling overlijden (bijvoorbeeld bij zelfdo- ding);

e. ongewenste omgangsvormen.

D.6.5.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden de kosten voor traumaverwerking:

a. bij een schokkende arbeidsgerelateerde ge- beurtenis;

b. bij een andere schokkende gebeurtenis die niet samenhangen met uw werk.

Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

D.6.5.3. Voorwaarden Algemeen

a. De schokkende gebeurtenis moet acuut zijn en u moet daarvan tijdelijk zo uit balans raken dat normaal dagelijks functioneren niet mogelijk is;

b. Bij een schokkende arbeidsgerelateerde ge- beurtenis moet deze raakvlak hebben met de uitvoering van uw werkzaamheden. Er is spra- ke van een bedrijfsongeval met letselschade, een overval of plotseling overlijden als gevolg van zelfdoding;

c. De gebeurtenis moet aantoonbaar zijn;

d. De schokkende gebeurtenis moet in Nederland hebben plaatsgevonden.

Zorgverlener

De zorgverlener moet een overeenkomst met ons hebben gesloten. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.7. ALTERNATIEVE ZORG

D.7.1. Alternatieve behandelingen

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.7.1.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat behandelingen op basis van alter- natieve therapieën.

D.7.1.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden behandelingen op basis van alter- natieve therapieën. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

Wij vergoeden niet de kosten van:

a. behandelingen die naar hun aard vallen onder uw basisverzekering, AWBZ, of onder een an- der artikel uit uw aanvullende verzekering. Het is hierbij niet van belang of u voor dat andere artikel verzekerd bent of als u de behandeling volgens dat andere artikel niet (volledig) ver- goed krijgt;

b. experimentele behandelingen en behandelin- gen die nog in onderzoeksfase verkeren;

c. laboratoriumonderzoeken in de reguliere zorg zoals in een ziekenhuis.

D.7.1.3. Voorwaarden Algemeen

De zorg vindt plaats volgens de doelstellingen, behandelprotocollen en richtlijnen van de be- roepsvereniging of het register, waarbij de behan- delend zorgverlener is aangesloten.

Zorgverlener

De behandelingen worden uitsluitend gegeven door:

a. een arts voor alternatieve geneeswijzen;

b. een therapeut die lid is ingeschreven bij een beroepsvereniging of register voor alternatieve geneeswijzen die wij erkennen.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

D.7.2. Alternatieve geneesmiddelen

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.7.2.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat antroposofische en homeopatische geneesmiddelen en producten.

D.7.2.2. Waar hebt u recht op?

Wij vergoeden antroposofische en homeopathi- sche geneesmiddelen en producten. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

Zelfzorggeneesmiddelen die volgens de Regeling zorgverzekering niet voor vergoeding in aanmer- king komen, vergoeden wij ook niet als alternatief geneesmiddel.

D.7.2.3. Voorwaarden

In artikel B.15.1. staan de algemene voorwaarden zoals die gelden voor uw recht op geneesmidde- len op grond van de zorgverzekering en gelden ook voor dit artikel D.7. De volgende voorwaarden vullen deze aan of wijken daarvan af.

Algemeen

a. De geneesmiddelen en producten zijn volgens de Geneesmiddelenwet geregistreerd als ho- meopathische en/of antroposofische genees- middelen;

b. De geneesmiddelen en producten zijn opge- nomen in de G-standaard van de Z-Index.

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een arts, tandarts, verloskundige of alternatief zorgverlener heeft vastgesteld dat de geneesmid- delen medisch noodzakelijk zijn. De behandeling van de voorschrijver is verzekerd volgens uw ba- sisverzekering of aanvullende verzekering.

Zorgverlener

De geneesmiddelen zijn geleverd door of onder verantwoordelijkheid van een apotheker, apo- theekhoudend huisarts of internetapotheek. Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

U krijgt de geneesmiddelen in de praktijk van een apotheekhoudend huisarts, een door de overheid erkende (ziekenhuis)apotheek of op uw woon- adres.

D.8. MONDZORG VOOR VERZEKER- DEN VAN ALLE LEEFTIJDEN

D.8.1. Mondzorg algemeen

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.8.1.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat mondzorg naar de normen van tandartsen.

D.8.1.2. Waar hebt u recht op?

In aanvulling op de vergoeding die u uit de basis- verzekering voor mondzorg krijgt, vergoeden wij uit het gehele artikel D.8. mondzorg. Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.

Let op!

De volgende kosten vergoeden wij niet:

a. Kosten van behandelingen of leveringen door tandtechnici, tandtechnische laboratoria of in- stituten, met wie wij geen afspraken hebben gemaakt voor deze behandelingen of leverin- gen;

b. Kosten van het uitwendig bleken van tanden, tenzij deze tandheelkundige behandeling uit- drukkelijk op het Vergoedingen Overzicht van uw aanvullende verzekering als vergoeding staat vermeld;

c. Kosten van mondzorg die naar hun aard deel uitmaken van de basisverzekering. Uitdrukke- lijk noemen we:

- X631 Verdoving door middel van algehele anesthesie;

- X711 Tijdtarief begeleiding moeilijk behan- delbare patiënten;

- X731 Tijdtarief mondzorg aan bijzondere zorggroepen.

D.8.1.3. Voorwaarden

Voorgestelde behandeling (voorschrift)

Een tandarts heeft vastgesteld dat de zorg me- disch noodzakelijk is.

Zorgverlener

a. een tandarts;

b. een mondhygiënist;

c. een tandprotheticus;

d. een zorgverlener die verbonden is aan een centrum voor mondzorg.

Voor de vergoeding hanteren wij verschillende tarieven; zie hiervoor artikel A.0.6.

Plaats

De zorg vindt plaats in de praktijk van de ge- noemde zorgverleners of in centrum voor mond- zorg.

D.8.2. Kronen, bruggen en inlays

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht hebt op vergoe- ding.

D.8.2.1. Omschrijving van de zorg

De zorg omvat mondzorg zoals tandartsen die naar hun normen en standaarden bieden met betrekking tot kronen, bruggen en inlays en de daarbij behorende techniek- en materiaalkosten.