en van uw laatste contract en/of C4 (Niet bij collectief ontslag) naar:

Inschrijvingsformulier Outplacement – Individueel ontslag

Gelieve dit document ingevuld per post of per mail naar Cevora te sturen, samen met een kopie:

- van uw ontslagbrief

- en van uw laatste contract en/of C4 (Niet bij collectief ontslag) naar:

Bewaar de originele documenten. U hebt ze later misschien nog nodig.

Naam:
Voornaam:
Straat:	Nr:
	Bus:
Postcode:	Plaats:
Telefoon/GSM:
E-mail:
Geslacht:
Rijksregisternummer:
Naam van het bedrijf waar ik werkte:

Adres van het bedrijf:

Datum van ontslag:
Laatst uitgeoefende functie:
Aantal jaren in loondienst gewerkt in laatste bedrijf:
Hoogst behaalde diploma:

Opzegtermijn nog te presteren?
O Ja, tot …/ …/...	O Neen	O Neen, maar niet verbroken tot .../…/...
Ik wens het programma te volgen in volgende provincie?
O Antwerpen	O Vlaams-Brabant / Brussel
O Limburg	X Xxxx-Xxxxxxxxxx
O Oost-Vlaanderen
Ik wens alle correspondentie i.v.m. de inschrijving te ontvangen:
O per brief	O via bovenvermeld e-mailadres
Handtekening	Datum
O	Ik verklaar dat alle gegevens en documenten correct zijn.

Uw gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld conform de wet op de privacy van 8/12/1992