Praktijk voor Parodontologie – LEOPOLDPLEIN 14/4 – 3500 HASSELT THEVISSEN Eric Afspraken tel 011/223231 Vragenlijst ingevuld meebrengen naar de consultatie
Praktijk voor Parodontologie – XXXXXXXXXXXX 00/0 – 0000 XXXXXXX
XXXXXXXXX Xxxx
Afspraken tel 011/223231
Vragenlijst ingevuld meebrengen naar de consultatie
Bevestiging afspraak voor: met referentienr: Beste mijnheer, mevrouw,
Hiermee bevestigen wij uw afspraak op de consultatie voor mondgeur Van
Om
In de praktijk voor Parodontologie, Xxxxxxxxxxxx 00, 1ste verdiep te 0000 XXXXXXX
Mogen we u vragen om de vragenlijst over mondgeur te downloaden en ingevuld mee te brengen naar de consultatie. Dit laat u toe om de lijst rustig thuis in te vullen. Verder is het zeer belangrijk om volgende punten in acht te nemen de avond vóór en de dag van uw afspraak
-‐ Geen cosmeticaproducten te gebruiken zoals deodorant, haarlotion, parfum, lippenstift, after shave de dag van de consultatie;
-‐ Geen munt (kauwgom, spoelmiddel, snoep) op de dag van de consultatie;
-‐ Geen look, ajuin of sterke kruiden gedurende 2 dagen voorafgaand aan de consultatie;
-‐ Geen alcoholische dranken of roken de dag voorafgaand aan de consultatie;
-‐ Xxxx xxxxxx op de dag van de consultatie;
-‐ Geen antibiotica gedurende de drie weken voorafgaand aan de consultatie
-‐ Het is niet nodig om nuchter te zijn op de dag van de consultatie.
Mits de lange wachttijd vragen wij u, indien u belet wordt deze afspraak na te komen, ons hiervan op de hoogte te brengen op het nummer 011/ 22 32 31
Met vriendelijke groet, Het malodor team
HOE VERLOOPT EEN HALITOSE CONSULTATIE?
De consultatie zelf start met een aantal vragen over de klachten, de algemene gezondheid, het gebruik van medicatie en de voedings-‐ en mondhygiënegewoonte.
Vervolgens wordt nagegaan of er al dan niet een slechte adem aanwezig is en in welke mate. Dat gebeurt op twee verschillende manieren. Een afzonderlijk toestel analyseert de adem op een objectieve manier en daarnaast ruikt de clinicus zelf aan de adem.
Daarop volgt het klinisch onderzoek. Zoals bij de tandarts wordt de mond grondig onderzocht op ontstekingen, cariës, tongbeslag...
Als uit de vragenlijst en het klinisch onderzoek blijkt dat de oorzaak niet in de mond ligt, wordt u doorverwezen naar de betreffende specialist.
Eens de oorzaak van mondgeur gekend is, wordt er een individueel behandelplan opgesteld. Een slechte adem kan in de meeste gevallen op een eenvoudige manier opgelost worden.
VRAGENLIJST OM INGEVULD MEE TE NEMEN OP DE CONSULTATIE
A. Vragen rond mondgeur – questions sur la mauvaise haleine
1) Hoe bent u te weten gekomen dat u een slechte mondgeur hebt ?
niet verbale communicatie met andere personen het werd me gezegd
Ik weet het zelf
2) Wanneer heeft u dit voor het eerst gemerkt?
enkele jaren geleden enkele maanden geleden enkele weken geleden
3) Hoe intensief schat u uw klacht in op een schaal van 1 tot 10? Plaats een kruisje op de lijn 1 5 10
ZEER BEPERKT MIDDELMATIG ZEER ERNSTIG
4) Wanneer hebt u meer last van mondgeur?
bij het wakker worden als ik honger of dorst heb als ik xxx xxx
de hele dag tijdens het werk
wanneer ik met andere mensen praat
ander ogenblik:
5) Hoe vaak doet zich dit voor?
eenmaal per maand eenmaal per week dagelijks
altijd
6) Xxxx u beroepshalve stressgevoelig?
ja neen
7) Is er volgens u een verband tussen uw werk en de klacht van mondgeur?
ja neen
8) Duid aan met welk woord uw mondgeur best overenstemt
1 | ZUUR | |
2 | BITTER | |
3 | ROT | |
4 | PIKANT | |
5 | VIS | |
6 | ZWAVEL | |
7 | AMMONIAK | |
8 | MUF | |
9 | ZOET | |
10 | LOOKACHTIG |
9) Beinvloedt uw mondgeurklacht uw private of sociale leven?
ja neen
10) Zo ja, in welke mate?
11) Xxx xxxxxx denkt u dat men uw mondgeur kan opmerken?
van op 30 cm afstand van op 1 meter afstand
van op meer dan 1 meter afstand
12) Hebt u al artsen geraadpleegd met deze klacht?
ja neen
13) Indien ja, duid aan welk onderzoek reeds werd uitgevoerd
mondonderzoek
neus en keel onderzoek maagonderzoek bloedonderzoek radiografisch onderzoek
andere:
14) Hebt u ook alternatieve geneeswijze(n) gevolgd of dergelijk advies ingewonnen?
ja neen
15) Welke voorbeelden hieronder erkent u als gevolg van slechte adem?
ik vermijd om met andere mensen te praten
ik voel me ongemakkelijk als iemand dicht in mijn buurt komt ik durf niet te dicht in de buurt van anderen te komen
ik merk dat andere mensen mij mijden
andere ervaring:
xxxx, ik ondervind zelf geen van deze problemen
16) Welke oorzaak (oorzaken) kan u zelf aanduiden voor uw klacht ?
B. Vragen rond algemene gezondheid
17) Neemt u bepaalde geneesmiddelen?
a.
b.
JA NEE
Indien JA, welke geneesmiddelen?
……………………………………………………………………………………………………………………………
18) Xxxx u allergisch?
a.
b.
JA NEE
Indien JA, duid aan waarvoor?
0 | NIET GEDEFINIEERD |
1 | POLLEN |
2 | VOEDING |
3 | MEDICATIE |
4 | METALEN |
5 | HUISSTOF |
6 | MIX |
19) Rookt u?
a.
JA VROEGER NEE
Indien JA, aantal sigaretten per dag of per week: ……………………………………….
20) Hebt u ooit bestraling (radiotherapie) gekregen?
a.
b.
JA NEE
Indien JA, in welke regio?
.........................................................................................................................
21) Indien van toepassing, wanneer is uw laatste menstruatie geweest ?
......................
22) Hebt u last van uw maag? Van reflux of zure oprispingen?
a.
b.
JA NEE
23) Heb u vaak last van een verstopte neus?
a.
b.
JA NEE
24) Hebt u vaak last van een lopende neus?
a.
b.
JA NEE
25) Hebt u vaak last van een bloedende neus?
a.
b.
JA NEE
26) Hebt u het gevoel dat er slijmen achter in de keel blijven hangen?
a.
b.
JA NEE
27) Snurkt u ?
a.
b.
c.
JA NEE
WEET IK NIET
28) Hebt u last van een droge mond overdag ?
JA NEEN
29) Ademt u gewoonlijk door de mond (niet bij inspanningen)?
JA NEEN
WEET IK NIET
C. Vragen rond voedingsgewoonte
30) Volgt u een bepaald dieet?
a.
b.
JA NEE
31) Gebeurt het regelmatig dat er meer dan 3 uren tussen 2 eetmomenten zit?
a.
b.
JA NEE
32) Eet u regelmatig een tussendoortje?
a.
b.
JA NEE
33) Hoeveel tassen koffie drinkt u gemiddeld per dag?
…... tas(sen) per dag
34) Hoeveel water drinkt u gemiddeld per dag?
.......... liter per dag
35) Hoeveel glazen frisdrank drinkt u gemiddeld per dag?
......…glazen per dag
36) Hoeveel glazen alcohol drinkt u per week?
........ glazen per week
37) Welke van volgende voedingsmiddelen gebruikt u minstens om de 2 dagen? (Meerdere keuzes mogelijk)
b.
c.
a.
(chocolade)melk Yoghurt
d.
e.
f.
g.
Kaas Pudding Kauwgum Appel/peer
h.
Ontbijtgranen Chips
D. Vragen rond poetsgewoonte
38) Hoe vaak poetst u de tanden?
b.
c.
a.
Minder dan 1 keer per week Ongeveer 1 keer per dag Minstens 2 keer per dag
Welke tandpasta gebruikt u?.........................................................................................
Poetst u manueel of elektrisch?....................................................................................
39) Poetst u ook de xxxx?
a.
b.
JA NEE
Indien JA, waarmee?
i.
ii.
iii.
Tandenborstel Tongschraper
Andere: ……………………………………………
Indien JA, hoe vaak?
iv.
v.
vi.
vii.
Minder dan 1 keer per week Ongeveer 1 keer per week Ongeveer 1 keer per dag Minstens 2 keer per dag
40) Poetst u met iets tussen de tanden?
a.
b.
JA NEE
Indien JA , waarmee? (meerdere keuze mogelijk)
o
o
Floss Tandenstokers
o
Interdentale borsteltjes
Indien JA , hoe vaak?
o
o
o
o
minder dan 1 keer per week ongeveer 1 keer per week ongeveer 1 keer per dag minstens 2 keer per dag
41) Gebruikt u een mondspoelmiddel?
a.
b.
JA NEE
Indien JA, welk spoelmiddel (merk)? ………………………………………………………...
Hoe vaak gebruikt u het mondspoelmiddel?
1.
2.
3.
4.
Minder dan 1 keer per week Ongeveer 1 keer per week Ongeveer 1 keer per dag Minstens 2 keer per dag
42) Draagt u een uitneembare gebitsprothese ?
a.
b.
JA NEE
43) Indien ja, waarmee reinigt u de prothese?
1.
2.
3.
4.
tandenborstel prothese borstel Tabletjes
Afspoelen met water
44) Indien ja, hoe vaak reinigt u de prothese?
1.
2.
3.
4.
Minder dan 1 keer per week Ongeveer 1 keer per week Xxxxxxxx 0 keer per dag Meermaals per dag