Collectieve hospitalisatieverzekering
Polisnummer | 4487000 | Versie | 14/03/2018 |
Aansluitingsnummer | Bijvoegsel nr. |
Collectieve hospitalisatieverzekering
ten behoeve van de personeelsleden en hun gezinsleden van de Vlaamse Overheid
Polisspecimen
DATUM VAN ONDERTEKENING | AANVANGSDATUM | JAARLIJKSE VERVALDATUM | EINDDATUM onder voorbehoud van stilzwijgende voortzetting |
01 april 2018 | 01 april |
Opgemaakt in tweevoud te Hasselt op 14 maart 2018
HANDTEKENINGEN:
Voor Ethias, De Verzekeringsnemer,
voor het Directiecomité,
1. DEFINITIES
1. Collectieve verzekeringsovereenkomst
De verzekeringsovereenkomst wordt gevormd door het onderhavige document.
Deze collectieve verzekeringsovereenkomst is het resultaat van de gunningsprocedure van de raamovereenkomst voor de collectieve hospitalisatieverzekering ten behoeve van de personeelsleden van de Vlaamse overheid en hun naaste verwanten (bestek nr. 2016/HFB/OPMB/33026). Erop gelet dat deze verzekeringsovereenkomst tot stand kwam met de toepassing van de wetgeving overheidsopdrachten, is een bijzondere normenhiërarchie en een bijzonder interpretatieregime van toepassing in zoverre het geldende verzekeringsrecht dit toelaat.
Het bestek van de raamovereenkomst (2016/HFB/OPMB/33026) heeft in de rechtsverhouding tussen de verzekeringnemer-werkgever en Ethias voorrang op deze polis en eventuele andere opdrachtdocumenten. De polis wordt in deze rechtsverhouding conform het bestek geïnterpreteerd. Indien voorgaande interpretatieregel nog steeds onduidelijkheid laat bestaan, prevaleert de voor de verzekeringnemer meest gunstige interpretatie.
Hoewel de verzekerde zich als een derde partij verhoudt t.a.v. de rechtsverhouding tussen de verzekeringnemer-werkgever en Ethias, kan hij/zij zich in zijn waarborgrelatie t.a.v. Ethias beroepen op bepalingen uit de opdrachtdocumenten in zoverre die voor hem/haar gunstig zijn. In het kader van een geschil kan de verzekerde zich bijvoorbeeld beroepen op het beschermingsniveau van de bij het bestek gevoegde minimumpolis.
2. Verzekeringnemer
Deze polis onderscheidt twee soorten verzekeringnemers, zijnde de verzekeringnemer-werkgever en de verzekeringnemer-werknemer. De AgO verzekeringnemer-werkgever is een bijzonder geval van een verzekeringnemer-werkgever.
• De verzekeringnemer-werkgever: de rechtspersoon of entiteit die d.m.v. een toetredingscontract is toegetreden tot de raamovereenkomst. Enkel de entiteiten en rechtspersonen waarvoor de aanbestedende overheid optreedt als opdrachtencentrale kunnen toetreden. De verzekeringnemer-werkgever verzekert de verzekerden bij Ethias.
• De AgO verzekeringnemer-werkgever: de verzekeringnemer-werkgever waarvan de personeelsadministratie is gecentraliseerd bij het Agentschap Overheidspersoneel (AgO). Voor deze verzekeringnemer-werkgevers worden een aantal methodieken en bepalingen gelijkgeschakeld met het oog op efficiëntieverhoging en administratieve lastenverlaging.
• De verzekeringnemer-werknemer: van zodra een verzekeringnemer-werkgever is toegetreden tot de raamovereenkomst, ontlenen sommige verzekerden daaraan het recht om andere verwante personen als nevenverzekerde aan te duiden en/of te opteren voor de uitgebreide formule. Het personeelslid dat van dit recht gebruik maakt, wordt aangeduid als verzekeringnemer-werknemer.
Daar waar het onderscheid relevant is, spreekt deze polis van verzekeringnemer-werkgever en verzekeringnemer-werknemer. In de gevallen dat het onderscheid niet relevant is, worden beide aangeduid d.m.v. de generieke term verzekeringnemer.
3. Verzekeraar
Ethias : Ethias nv, xxx xxx Xxxxxxxxx 00, 0000 Xxxx. Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007)
RPR Luik BTW BE 0404.484.654 Rekening Belfius Bank: XX00 0000 0000 0000 BIC: XXXXXXXX
4. Verzekerden
De verzekerden zijn de personen die aangesloten zijn bij deze polis en op wie het risico rust.
5. Verpleeginrichting
De instellingen voor gezondheidszorg waarin op ieder ogenblik geëigende medisch-specialistische onderzoeken en/of behandelingen in het domein van de geneeskunde, de heelkunde en eventueel de verloskunde in pluridisciplinair verband kunnen verstrekt worden, binnen het nodige en aangepaste medisch, medisch-technisch, verpleegkundig, paramedisch en logistiek kader, aan patiënten die er worden opgenomen en kunnen verblijven, omdat hun gezondheidstoestand dit geheel van zorgen vereist om op een zo kort mogelijke tijd de ziekte te bestrijden of te verlichten, de gezondheidstoestand te herstellen of te verbeteren of de letsels te stabiliseren.
Inzake het volgen van kuren is er enkel tussenkomst voorzien, in geval van therapeutische behandeling welke uitgevoerd wordt in een instelling die beantwoordt aan de hiervoor bepaalde voorwaarden en indien Ethias in het begin van de behandeling hiervoor schriftelijk heeft toegestemd.
Voor tuberculose is de waarborg enkel verworven voor behandeling in een sanatorium.
6. Hospitalisatie – One Day Clinic
Het medisch noodzakelijk verblijf in een verpleeginrichting waarvoor een vergoeding voor verblijf wordt aangerekend. Dit houdt zowel het verblijf in van minstens één nacht, als het concept “one- day-clinic", d.w.z. dat er wordt afgeweken van het criterium van hospitalisatie van minstens één nacht mits volgende voorwaarden vervuld zijn:
• er effectief gebruik wordt gemaakt van de operatiezaal of van de gipskamer of er effectief een hospitaalbed gebruikt is met uitsluiting van verblijf in de wachtkamers, de onderzoekkamers en de ruimte voor externe consultatiediensten van het ziekenhuis;
en
• dat het over prestaties gaat in het kader van maxi- en miniforfaits alsook in het kader van forfaits chirurgisch dagziekenhuis, forfait gipskamer, dagziekenhuisforfait groep 1 tot en met groep 7, forfait chronische pijn 1, 2 of 3 of een forfait manipulatie poortkatheter
7. Ambulante zorgen
Medische zorgen verleend zonder dat er hospitalisatie is.
8. Ongeval
Een plotse gebeurtenis die een objectief vast te stellen lichamelijk letsel veroorzaakt en waarvan de oorzaak of één van de oorzaken buiten het organisme van het slachtoffer ligt.
9. Ongeval van het privé-leven
Ieder ongeval dat niet als een arbeidsongeval wordt beschouwd.
10. Arbeidsongeval
Een ongeval dat naar toepassing van de Belgische wetgeving op de arbeidsongevallen als arbeidsongeval wordt beschouwd.
11. Ziekte
Een aantasting van de gezondheid die een andere oorzaak heeft dan een ongeval, vastgesteld door een geneesheer wettelijk bevoegd om zijn kunde uit te oefenen hetzij in België, hetzij in het land waar de zieke zich bevindt op het ogenblik van de vaststelling van de ziekte.
12. Wettelijke tussenkomst
Onder wettelijke tussenkomst wordt verstaan:
• voor de kosten gemaakt in België : elke terugbetaling voorzien door de Belgische sociale wetgevingen die van toepassing zijn voor de verzekerden;
• voor de kosten gemaakt in het buitenland : elke terugbetaling voorzien door een met het betrokken land gesloten overeenkomst inzake de sociale zekerheid van de verzekerden of, bij ontstentenis daarvan, een bedrag gelijk aan de terugbetaling bepaald in de Belgische sociale wetgevingen die van toepassing zijn voor de verzekerden.
Onder Belgische sociale wetgevingen van toepassing voor de personeelsleden bij ziekte of ongeval wordt verstaan:
• de wetgeving betreffende de verplichte verzekering tegen ziekte en invaliditeit;
• de wetgeving betreffende de arbeidsongevallen;
• de wetgeving betreffende de beroepsziekten.
13. Prothese
Een apparaat dat geheel of gedeeltelijk een orgaan of een lidmaat vervangt. Ook implantaten worden beschouwd als prothese.
14. Orthopedisch toestel
Een apparaat bestemd om lichamelijke afwijkingen te corrigeren.
15. Geneesmiddel
Ieder product dat uitsluitend in de apotheek wordt verkocht, dat voorgeschreven is door een geneesheer, en dat als dusdanig geregistreerd is door de Minister die de Volksgezondheid onder zijn bevoegdheid heeft.
16. Vrijstelling
Deel van de terugbetaalbare kosten dat ten laste blijft van de verzekerde en waarvan het bedrag wordt bepaald in punt 7.3.
17. Wachttijd
Periode die begint te lopen vanaf de datum van inwerkingtreding van de verzekering voor de verzekerde.
De duur van de wachttijden is vastgelegd in punt 5.
18. Verzekeringsjaar
De periode begrepen tussen de aanvangsdatum van de toetreding en de datum van de eerste jaarlijkse vervaldag van de toetreding en daarna, elke nieuwe periode van één jaar die daarop volgt.
Het verzekeringsjaar is hetzelfde voor alle verzekerden binnen de toetreding van de betrokken verzekeringnemer-werkgever, ongeacht de datum van inwerkingtreding van hun verzekering.
De AgO verzekeringnemer-werkgevers betreft zullen met het oog op efficiëntieverhoging en verlaging van administratieve lasten zoveel mogelijk gelijktijdig toetreden, waardoor het verzekeringsjaar voor deze entiteiten gelijklopend zal zijn.
19. Schadejaar
Het schadejaar is de periode die aanvangt op de eerste dag van de hospitalisatie, op de eerste dag van terugbetaling van kosten in het kader van een ernstige ziekte en op de dag van de thuisbevalling. De looptijd van het schadejaar bedraagt 12 maanden. In hoofde van eenzelfde verzekerde kan op ieder gegeven tijdstip echter slechts één schadejaar lopen. Een volgend schadejaar kan ten vroegste beginnen lopen de dag na de dag waarop het voorgaande schadejaar is afgelopen.
20. Vooraf bestaande aandoeningen
Vooraf bestaande aandoeningen zijn ziekten, ongevallen, zwangerschappen of bevallingen die zich hebben voorgedaan voor de aansluitingsdatum van de verzekerde bij deze collectieve verzekeringsovereenkomst.
2. VOORWERP VAN DE OVEREENKOMST – VERZEKERDE RISICO’S
1. Hoofdwaarborg "hospitalisatie" - BASISFORMULE
De prestaties van Ethias bestaan in de terugbetaling van de tijdens de hospitalisatie van de verzekerde, in een verpleeginrichting gemaakte kosten voor een medisch noodzakelijke behandeling ingevolge een ziekte, een arbeidsongeval, een ongeval van het privé-leven, een zwangerschap of een bevalling.
I. Voor zover ze aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming van prestaties opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV zijn onder meer gewaarborgd:
a) de verblijfskosten met inbegrip van de toeslagen aangerekend voor een één- of tweepersoonskamer. Er wordt uitdrukkelijk bepaald dat bij een verblijf in een éénpersoonskamer om persoonlijke redenen, in deze basisformule enkel de ligdagprijs wordt vergoed. De extra kosten bovenop de ligdagprijs worden niet gewaarborgd.
b) de kosten voor medische prestaties, de erelonen en ereloonsupplementen. Er wordt uitdrukkelijk bepaald dat de toeslagen op de erelonen of de ereloonsupplementen ten gevolge van een verblijf in een éénpersoonskamer om persoonlijke redenen niet worden gewaarborgd in deze basisformule
c) de kosten voor paramedische prestaties;
d) de kosten voor farmaceutische producten, verbanden, medische materiaal en andere medische hulpmiddelen;
e) de chirurgie- en verdovingskosten;
f) de kosten voor het gebruik van de operatie- en de bevallingskamer;
g) de kosten voor tandheelkundige verzorging, tandprothesen en therapeutische prothesen alsmede orthopedische apparaten, brillen, hoorapparaten, medische prothesen en kunstledematen, voor zover deze geplaatst worden tijdens de ziekenhuisopname en in rechtstreeks verband staan met de opname. Er wordt uitdrukkelijk bepaald dat zo de prothesen een zuiver esthetisch karakter hebben er geen terugbetaling zal gebeuren;
h) de kosten voor palliatieve zorgen met inbegrip van de geneesmiddelen;
i) de medische kosten van de pasgeborene tijdens de ziekenhuisopname van de moeder ingevolge een gewaarborgde bevalling, met inbegrip van de medische kosten voor de afname van xxxxxxxxxx;
j) de wiegendoodtest.
II. Ongeacht of er al dan niet een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend, zijn eveneens gewaarborgd:
a) de niet-vergoedbare kosten van viscerosynthese- en endoprothesemateriaal;
b) het tijdens een chirurgische ingreep gebruikte niet herbruikbaar materiaal;
c) de kosten voor niet-vergoedbare of onder categorie “D” in de nomenclatuur van het RIZIV opgenomen geneesmiddelen;
d) de homeopatische behandelingen, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur;
e) de kosten voor farmaceutische producten, verbanden, medisch materiaal en andere medische hulpmiddelen;
f) de kosten voor:
• aangepast dringend vervoer naar het ziekenhuis;
• aangepast vervoer tijdens de ziekenhuisopname, verantwoord door medische reden;
• het medisch urgentieteam (MUG);
g) de verblijfkosten van de donor;
h) de verblijfkosten van een ouder in de kamer van een kind ten laste (rooming-in);
i) de verblijfskosten in een eenheid voor palliatieve zorg;
j) de mortuariumkosten die op de ziekenhuisfactuur aangerekend worden.
Deze verzekering is eveneens van toepassing op de medische kosten van een cataractoperatie met mono-focaal of dubbelzicht implantaat, die niet in een ziekenhuis maar extramuraal worden uitgevoerd in het kabinet van een oogarts die voldoet aan alle wettelijke voorschriften teneinde deze ingrepen uit te voeren.
In voorkomend geval zijn de waarborgen vermeld in het hoofdstuk “pré- en posthospitalisatie” onder punt 3 hierna, eveneens verworven.
2. Thuisbevalling, poliklinische bevalling en kraamhulp
De verzekering is eveneens van toepassing op de medische kosten voor thuisbevalling, poliklinische bevalling en kraamhulp. Bijgevolg zijn bij thuisbevalling en poliklinische bevalling de waarborgen van het onderstaande punt 3 “pre- en posthospitalisatie", eveneens verworven, met inbegrip van de medische kosten voor de pasgeborene.
Onder kraamhulp dient te worden verstaan de kosten na een bevalling die in rekening gebracht worden door een erkende kraamzorginstelling. Het betreft de door deze instelling gefactureerde kosten voor de zorg die thuis verstrekt wordt door een bevoegde kraamverzorger aan de moeder, de pasgeborene en het gezin.
3. Bijkomende waarborg "pre- en posthospitalisatie"
Het betreft hier de medische kosten gedaan gedurende 60 dagen vóór en 180 dagen na de opname (270 dagen indien de verzekerde kiest voor de opname in een twee- of meerpersoonskamer), die in rechtstreeks verband staan met de ziekenhuisopname van de verzekerde of de donor bij een transplantatie ten gunste van de verzekerde:
I. Voor zover ze aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming van prestaties opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV zijn tijdens deze periode onder meer gewaarborgd:
a) de kosten van de medische prestaties verstrekt naar aanleiding van een bezoek of een raadpleging van een geneesheer;
b) de kosten van de paramedische prestaties die voorgeschreven zijn door een geneesheer;
c) de kosten van medische hulpmiddelen voorgeschreven door een geneesheer;
d) de kosten van de medische protheses die in rechtstreeks verband staan met de ziekenhuisopname;
e) de kosten van de kunstledematen;
II. Ongeacht of er al dan niet een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend, zijn eveneens gewaarborgd:
a) de niet-vergoedbare of onder categorie “D” in de nomenclatuur van het RIZIV opgenomen geneesmiddelen;
b) de homeopathische behandelingen, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur;
c) de kosten van de verbanden en van het medische materiaal, met uitsluiting van elk type van product dat ook in de niet-medische handel algemeen te verkrijgen is.
Deze kosten worden gevoegd bij de kosten gemaakt tijdens de hospitalisatie, zonder aanleiding te geven tot het toepassen van een nieuwe vrijstelling.
4. Kosten voor ambulante zorgen in geval van "ernstige ziekten"
In geval van kanker, leukemie, tuberculose, multiple sclerose, ziekte van Parkinson, difteritis, kinderverlamming, meningitis-cerebrospinalis, pokken, brucellose, vlektyfus, paratyfus, tyfus, encefalitis, miltvuur, tetanus, cholera, ziekte van Hodgkin, aids, virushepatitis, roodvonk, suikerziekte, nieraandoeningen waarvoor dialyse noodzakelijk is, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, amyotrofische lateraal sclerose, ziekte van Alzheimer, progressieve spierdystrofie, malaria, ziekte van Pompe, ziekte van Creutzfeldt-Xxxxx, mucoviscidose, sarcoïdose, epilepsie, het syndroom van Xxxxxxxx-Xxxxxxx, klierkoorts, myopathie, niertransplantatie, ziekte van Lyme, ziekte van Hashimoto en idiopathische longfybrose verbindt Ethias er zich toe de werkelijk voor de behandeling gemaakte kosten van ambulante zorgen terug te waarborgen.
I. Voor zover ze aanleiding geven tot een wettelijke tegemoetkoming van prestaties opgenomen in de nomenclatuur van het RIZIV zijn onder meer gewaarborgd:
a) de kosten voor medische prestaties, erelonen en ereloonsupplementen;
b) de kosten voor paramedische prestaties;
c) de kosten met betrekking tot speciale behandelingen, analyses en onderzoeken genoodzaakt door de ziekte;
d) de kosten voor het huren van allerlei materiaal;
e) de geneesmiddelen;
f) de kosten voor pruiken.
II. Ongeacht of er al dan niet een wettelijke tegemoetkoming wordt verleend, zijn eveneens gewaarborgd:
a) de niet-vergoedbare of onder categorie “D” in de nomenclatuur van het RIZIV opgenomen geneesmiddelen;
b) de kosten voor farmaceutische producten, verbanden, medisch materiaal en andere medische hulpmiddelen, met uitsluiting van elk type van product dat ook in de niet- medische handel algemeen te verkrijgen is;
c) de homeopathische behandelingen, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur;
d) de persoonlijke vervoerskosten;
e) de kosten voor preventieve borstamputatie bij dragers van de borstkankergenen BRCA1 of BRCA2;
f) alle andere kosten waarmee Ethias vooraf heeft ingestemd.
5. Uitgebreide formule (basispremie + aanvullende premie)
De uitgebreide formule dekt de supplementen en de ereloonsupplementen van de geneesheren in geval de rechthebbende gekozen heeft in een eenpersoonskamer te worden opgenomen zonder dat zijn gezondheidstoestand of de technische noodwendigheden van onderzoek, behandeling of toezicht zulks vergen.
De hoofdverzekerde kan tot 3 maanden na de tijdige aansluiting kiezen om de aanvullende premie te betalen voor hemzelf en/of zijn verzekerde gezinsleden. De keuze van waarborgformule is vrij te kiezen voor alle verzekerde gezinsleden.
De keuze voor de aanvullende premie kan beëindigd worden op de jaarlijkse vervaldag mits het versturen van een schriftelijk verzoek hiertoe aan Ethias uiterlijk één maand volgend op de ontvangst van de premieafrekening bezorgd door Ethias.
De verzekerde die voor de basisformule heeft gekozen kan vanaf de volgende jaarlijkse vervaldag, mits schriftelijk verzoek voor de jaarlijkse vervaldag, overstappen naar de uitgebreide formule. Nochtans zullen de meerwaarborgen van de uitgebreide formule vanaf de eerstvolgende vervaldag niet worden toegestaan:
• gedurende een periode van drie maanden na de vervaldag, behoudens in geval van ongeval of besmettelijke ziekte
• voor bestaande aandoeningen vastgesteld voor de aanvraag tot wijziging van waarborgformule
3. AANSLUITING – AANVAARDING RISICO’S
1. Hoofdverzekerden
Alle werknemers van de entiteiten of rechtspersonen die zijn ingestapt op deze raamovereenkomst zijn hoofdverzekerde. Dat geldt ook voor de werknemers die in het buitenland werken en verblijven en de werknemers van andere entiteiten en rechtspersonen die worden gedetacheerd naar de ingestapte entiteiten en rechtspersonen.
De werknemers die zich in de administratieve stand non-activiteit bevinden, zijn in principe geen hoofdverzekerde. Een arbeidsovereenkomst als jobstudent of een beroeps-inlevingsovereenkomst openen in principe geen recht tot aansluiting bij deze collectieve hospitalisatieverzekering. De individuele verzekeringnemer-werkgever kan hier echter op gemotiveerde wijze van afwijken in zijn toetredingscontract.
• De aansluiting van de hoofdverzekerden vindt automatisch plaats op de datum van indiensttreding doch ten vroegste op de aanvangsdatum van de polis. De mobiliteit tussen de verschillende rechtspersonen en/of entiteiten binnen de Vlaamse Overheid wordt aanzien als een nieuwe indiensttreding. De kabinetten worden voor de toepassing van deze bepaling aanzien als afzonderlijke entiteiten. Ook de statutaire indiensttreding van
contractuele personeelsleden en het opnemen van een contractuele functie door personeelsleden die eerder statutair waren, wordt aanzien als een indiensttreding.
• De aansluiting gebeurt zonder medische formaliteiten.
2. Nevenverzekerden
1. Gezinsleden
Volgende gezinsleden kunnen als nevenverzekerde aangesloten worden op deze collectieve hospitalisatieverzekering:
• de echtgenoot of echtgenote;
• de officieel samenwonende partner die geen familiebanden heeft met de hoofdverzekerde;
• de kinderen van de hoofdverzekerde, van de echtgenoot, van de echtgenote of van de samenwonende partner, die kinderbijslag genieten;
• de kinderen van de hoofdverzekerde, van de echtgenoot, van de echtgenote of van de samenwonende partner die geen kinderbijslag genieten op voorwaarde dat zij niet gehuwd zijn en onder hetzelfde dak wonen als de hoofdverzekerde, of wegens studieredenen elders verblijven;
• de kinderen van gescheiden of van tafel en bed gescheiden ouders die ten laste zijn van het gescheiden of van het van tafel en bed gescheiden gezinslid op voorwaarde dat de hoofdverzekerde verplicht is alimentatiegeld te betalen of in geval van co-ouderschap;
• de kleinkinderen die ten laste zijn van de hoofdverzekerde, van de echtgenoot, echtgenote of van de samenwonende partner.
De aansluiting van deze personen als nevenverzekerde is niet verplicht en gebeurt op verzoek van de hoofdverzekerde middels het daartoe bestemde formulier.
De dag van recht op aansluiting is:
• de dag van het huwelijk voor de echtgenoot of de echtgenote
• de dag van de aanvang van de officiële samenwoonst voor de samenwonende partner
• De geboortedag voor een kind
De dag van het recht op aansluiting valt echter maar ten vroegste op de dag van aansluiting van de hoofdverzekerde.
Bij tijdige aansluiting (aansluiting binnen de drie maand volgend op het recht van aansluiting) vindt de aansluiting plaats op de dag van recht op aansluiting. Personen die elders hun dekking verliezen zijn tijdig aangesloten voor zover de aansluiting plaats vindt uiterlijk de dag volgend op het verlies van deze dekking.
Bij laattijdige aansluiting (aansluiting na de drie maand volgend op het recht van aansluiting) vindt de aansluiting plaats op de dag van ontvangst van de aansluitingsaanvraag door Ethias.
Tijdige aansluitingen gebeuren zonder wachttijd of voorbehoud voor bestaande aandoeningen. Voor laattijdige aansluitingen zijn de bepalingen inzake wachttijd en bestaande aandoeningen zoals vermeld in artikel 5 hierna onverminderd van toepassing.
2. Gepensioneerden
Bij de pensionering kan de hoofdverzekerde de dekking als nevenverzekerde verderzetten, zowel voor zichzelf als voor zijn reeds aangesloten gezinsleden. Hiertoe dient hij een schriftelijk verzoek te richten aan Ethias, vóór het einde van het trimester volgend op de pensionering. Wanneer de aanvraag tijdig is gebeurd, kan Ethias de aanvraag tot verderzetting niet weigeren.
Ethias zal binnen de maand volgend op de datum dat hij door de betrokken entiteit van de Vlaamse Gemeenschap in kennis is gesteld van de pensionering van een personeelslid, dit gepensioneerd personeelslid schriftelijk in kennis stellen van deze bepalingen inzake verderzetting.
De gepensioneerden die op 31 maart 2018 aangesloten zijn bij de op dat ogenblik door de Vlaamse Gemeenschap afgesloten hospitalisatieverzekering, krijgen de mogelijkheid om zich op eigen kosten bij deze polis aan te sluiten, zonder verdere formaliteiten.
3. Weduwen – weduwnaars – wezen
Bij het overlijden van de hoofdverzekerde of gepensioneerde nevenverzekerde kan de dekking verdergezet worden voor zijn reeds als nevenverzekerde aangesloten gezinsleden. Hiertoe dient de weduwe, weduwnaar of samenwonende partner, wees (die gerechtigd is op wezentoeslag) een schriftelijk verzoek te richten aan Ethias, binnen de drie maanden volgend op de eerstvolgende vervaldag van de polis. Wanneer de aanvraag tijdig is gebeurd, kan Ethias de aanvraag tot verderzetting niet weigeren.
De weduwen, weduwnaars en wezen die op 31 maart 2018 aangesloten zijn bij de op dat ogenblik door de Vlaamse Gemeenschap afgesloten hospitalisatieverzekering, krijgen de mogelijkheid om zich op eigen kosten bij deze polis aan te sluiten, zonder verdere formaliteiten.
4. Werknemers in de administratieve stand “non-activiteit”
Het personeelslid dat zich in de administratieve stand “non-activiteit” bevindt kan de dekking als nevenverzekerde verderzetten, zowel voor zichzelf als voor zijn reeds aangesloten gezinsleden. Hiertoe dient hij/zij een schriftelijk verzoek te richten aan Ethias, vóór het einde van het trimester volgend op de datum waarop de non-activiteit ingaat. Wanneer het personeelslid opteert de dekking niet als nevenverzekerde verder te zetten wordt de dekking geschorst voor het personeelslid en stopgezet voor de nevenverzekerden. Bij het terug in diensttreden - na de periode van non-activiteit
- wordt de verzekering als hoofdverzekerde hervat voor het betrokken personeelslid en wordt dit niet gezien als nieuwe indiensttreding.
5. Algemene bepalingen inzake nevenverzekerden
De verzekering van een nevenverzekerde kan slechts beëindigd worden op de jaarlijkse vervaldag mits het versturen van een schriftelijk verzoek hiertoe aan Ethias binnen de maand volgend op de ontvangst van de premieafrekening bezorgd door Ethias. Latere heraansluiting is niet meer mogelijk,
tenzij de reden van beëindiging als oorzaak een aansluiting bij een gelijksoortige verzekering op verplichte basis heeft.
De aansluiting bij onderhavige overeenkomst voor de personeelsleden tewerkgesteld bij één van de entiteiten of rechtspersonen vermeld in punt I.2.4 van het bestek die reeds een collectieve polis “Gezondheidszorgen" hadden afgesloten samen met hun gezinsleden vindt plaats op de dag volgend op de beëindiging van de eerdere collectieve polis.
Gebeurt de overstap binnen de drie maand volgend op de eerstvolgende vervaldag , dan zal de aansluiting beschouwd worden als een tijdige aansluiting en zullen de eventuele wachttijden of uitsluitingen uit de vorige polis kwijtgescholden worden.
Personen die in aanmerking komen voor aansluiting als nevenverzekerde, maar die op de aanvangsdatum aangesloten waren bij een soortgelijke verzekering op collectieve of individuele basis kunnen overstappen bij de eerstvolgende vervaldag van de collectieve of individuele polis.
Gebeurt de aansluiting na de drie maanden volgend op de eerstvolgende vervaldag, dan zal de aansluiting beschouwd worden als een laattijdige aansluiting, met als gevolg de toepassing van de wachttijden en uitsluiting van vooraf bestaande aandoeningen. Deze gaan in op de dag van aansluiting bij onderhavige verzekeringsovereenkomst.
4. AANVANG VAN DE OVEREENKOMST – LOOPTIJD
De verzekering treedt in werking op de in de polis vermelde dag, op uitdrukkelijke voorwaarde dat deze door de verzekeringsnemer ondertekend werd teruggestuurd naar Ethias.
De door Ethias opgemaakte polis- of bijvoegselontwerpen kunnen in geen geval beschouwd worden als bewijs van een verzekeringsovereenkomst.
De verzekering is gesloten voor een periode die ingaat op 01 april 2018 en eindigt op de 31 maart 2022.
Na deze periode gaat de overeenkomst op haar vervaldag voort door stilzwijgende hernieuwing, voor opeenvolgende periodes van één jaar, zonder enige formaliteit en tegen dezelfde bepalingen en voorwaarden, behalve wanneer één van de partijen zich ertegen verzet door een aangetekend schrijven dat minstens zes maanden vóór de vervaldag per post is afgegeven.
5. VERPLICHTINGEN VAN ETHIAS – WACHTTIJDEN
1. Hoofdverzekerden
Er zijn geen wachttijden voor de initiële aansluiting voor de basiswaarborg of de uitgebreide formule. De vooraf bestaande aandoeningen zijn steeds gewaarborgd.
2. Nevenverzekerden
Er zijn geen wachttijden bij tijdige initiële aansluiting voor de basiswaarborg of de uitgebreide formule.
Bij laattijdige aansluiting geldt een wachttijd van 3 maanden. De wachttijden beginnen, voor iedere verzekerde, op de datum van zijn aansluiting.
De kosten met betrekking tot een hospitalisatie die een aanvang neemt tijdens een wachttijd worden door Ethias niet terugbetaald.
Er is evenwel geen wachttijd voor:
• Ongevallen
• De volgende acute infectieziekten: rode hond, mazelen, waterpokken, roodvonk, difteritis, kinkhoest, bof, kinderverlamming, meningitiscerebrospinalis, dysenterie, buik-en paratyfus, vlektyfus, cholera, pokken, malaria, terugkomende koorts, encefalitis, miltvuur en tetanus.
De vooraf bestaande aandoeningen zijn gewaarborgd, tenzij bij laattijdige aansluiting.
6. KEUZE VAN DE GENEESHEER EN VAN DE VERPLEEGINRICHTING
De verzekerde heeft de vrije keuze van:
• de geneesheren die wettelijk gemachtigd zijn te praktiseren;
• de verpleeginrichtingen;
• De kamer in de verpleeginrichting.
7. BEDRAG VAN DE PRESTATIES
1. Bedrag van de tussenkomst
a) Per prestatie zoals bepaald onder punt 2 ”voorwerp van de overeenkomst – verzekerde risico’s “ hiervoor waarborgt onderhavige verzekering de terugbetaling van de kosten voor gezondheidszorg, tot het viervoud van de bedragen der wettelijke tegemoetkomingen.
b) Voor de kosten waarvoor er geen wettelijke tegemoetkoming wordt verleend geldt:
• een tussenkomst tot € 2.500,00 per persoon en per kalenderjaar voor nieuwe medische technieken en alle andere kosten voorzien onder artikel 2.1.II
alsmede
• een tussenkomst tot € 2.500,00 per persoon en per kalenderjaar voor de kosten voorzien onder artikel 2.2, 2.3.II en 2.4.II)
c) de terugbetaling van de verblijfskosten van een ouder in de kamer van een kind ten laste is gewaarborgd tot € 25,00 per nacht;
d) de tussenkomst in de verblijfskosten van een donor is gewaarborgd tot € 1.500,00;
e) de persoonlijke vervoerkosten bij ernstige ziekten (punt 2.4.II.d) worden gewaarborgd tot een globaal plafond van 250,00 EUR per persoon en per kalenderjaar.
f) Voor hospitalisatie ingevolge een psychische, psychiatrische of mentale aandoening, is de tussenkomst per verzekerde verworven gedurende een al dan niet aaneengesloten periode van 48 maanden te beginnen vanaf de eerste hospitalisatie die recht geeft op een terugbetaling.
g) Voor medisch begeleide voortplanting is de waarborg van toepassing tot beloop van € 500,00 per behandeling, met een maximum van zes behandelingen en op voorwaarde dat de verzekerde minstens 24 maanden op deze verzekering is aangesloten.
h) de tussenkomst voor en pruik vermeld in artikel 2.4.I.f) is gewaarborgd tot € 1.200,00 per verzekerde.
i) De tussenkomst inzake extramurale oogheelkunde (punt 2.1. laatste alinea) is ongeacht het type lensimplantaat, de tegemoetkoming van het ziekenfonds en de omvang van het bedrag ten laste van de patiënt, gewaarborgd tot € 600,00 per persoon, per ingreep.
2. Kosten die op de tussenkomst in mindering worden gebracht
Op het bedrag van de door onderhavige overeenkomst gedekte kosten worden in mindering gebracht:
• de wettelijke tussenkomst
• iedere vergoeding in uitvoering van gelijk welke andere verzekering met hetzelfde oogmerk of vanwege gelijk welke kas, fonds, organisme of instelling.
Indien de verzekerde de wettelijke tussenkomst om welke reden ook niet ontvangt of er geen recht op heeft, wordt er nochtans voor de berekening van de gewaarborgde verzekeringsprestaties rekening gehouden met een fictieve tussenkomst gelijk aan de wettelijke tussenkomst zoals bepaald door de Belgische sociale wetgevingen van toepassing voor de medewerkers bij ziekte of ongeval.
Het aldus bekomen bedrag wordt in aanmerking genomen voor de toepassing van de vrijstelling en voor de vaststelling van de tegemoetkoming van Ethias.
3. Vrijstelling
De vrijstelling bedraagt, per verzekerde en per schadejaar : 75,00 euro. Voor de waarborgen beschreven in punt 2.4 is er geen vrijstelling.
Bij een bevalling wordt er slechts één enkele vrijstelling afgetrokken voor de moeder en het kind.
Bij een ononderbroken hospitalisatie over twee schadejaren, wordt de vrijstelling slechts éénmaal toegepast voor deze hospitalisatie.
Wanneer meerdere leden van eenzelfde gezin, die op de verzekering aangesloten zijn, gelijktijdig gehospitaliseerd worden ten gevolge van een ongeval, zal de vrijstelling slechts éénmaal toegepast worden voor alle gezinsleden samen en niet voor elk gezinslid afzonderlijk.
8. MODALITEITEN VAN UITBETALING
a) Aangifte van een schadegeval
In voorkomend geval moet de verzekerde aan Ethias zo spoedig mogelijk aangifte doen:
• via internet op xxx.xxxxxxxxxxx.xx;
• in het ziekenhuis aan de terminal van AssurCard (elektronisch derdebetalersysteem);
• of, indien het ziekenhuis waar de verzekerde is opgenomen niet is uitgerust met het elektronisch derdebetalersysteem of het niet is toegestaan, dient bij de aanvang van de ziekenhuisopname het daartoe bestemde formulier volledig ingevuld te worden door de verzekerde en door de behandelende geneesheer.
Bij deze aangifte dient de verzekerde elk document, verklaring of rapport te voegen als bewijs van het bestaan en de ernst van het voorval. Ethias kan voor de uitvoering van haar tussenkomst elk aanvullend stuk eisen dat zij nodig acht.
b) Overmaken van de bewijsstukken inzake de kosten
De verzekerde stuurt Ethias alle originele bewijsstukken (ziekenhuisfactuur, terugbetalingsattesten van het ziekenfonds, ontvangstbewijzen van de apotheker ,…). Een kopie is niet voldoende.
Wanneer de verzekerde voor de medische kosten gemaakt buiten het ziekenhuis, gebruik maak van het elektronisch platform van AssurPharma voor het indienen van de apothekerskosten, of documenten upload via de applicatie MyEthias Gezondheidszorg, dienen er geen fysieke documenten meer worden verzonden.
Wanneer het elektronische derdebetalersysteem AssurCard is toegekend zal de ziekenhuisfactuur via elektronische weg rechtstreeks aan Ethias worden overgemaakt.
Het elektronisch derdebetalersysteem AssurCard is een voorschotsysteem. Het betekent niet dat de factuur die door Ethias aan het ziekenhuis werd betaald daadwerkelijk ten laste is van Ethias.
Het kan dat bepaalde kosten door deze verzekering niet worden gewaarborgd (zoals bijvoorbeeld in volgende niet-limitatieve opsomming, de telefoonkosten, de huur van een TV, de vrijstelling, …). In voorkomend geval kan Ethias het bedrag van deze niet gewaarborgde kosten rechtstreeks bij de verzekerde verhalen. De verzekerde verbindt zich ertoe de kostennota die Ethias hem ter zake zal overmaken binnen de dertig dagen na ontvangst ervan terug te betalen.
Bij gebrek aan terugbetaling binnen voormelde termijn kan Ethias een invorderingsprocedure tegen de verzekerde opstarten. Dit gebrek aan terugbetaling kan eveneens leiden tot de schrapping van het derdebetalersysteem ten voordele van de verzekerde. Ethias kan het bedrag van de niet gewaarborgde kosten die zij aan het ziekenhuis heeft betaald eveneens recupereren door het in mindering te brengen op elke latere gewaarborgde terugbetaling waarop de verzekerde om eender welke reden nog recht zou hebben.
c) Beëindiging van de uitkeringen
Bij beëindiging van de individuele aansluiting van een verzekerde houden de tegemoetkomingen van Ethias op vanaf de einddatum van de individuele aansluiting.
Bij opzeg van het verzekeringscontract, houden de tegemoetkomingen van Ethias op vanaf de einddatum van het contract.
De verschuldigde bedragen worden binnen de 10 dagen na mededeling aan Ethias van de bewijsstukken, waaronder de afrekeningen der wettelijke of andere terugbetalingen, aan de verzekerde uitbetaald; in geval van toepassing van punt 14 binnen de 20 dagen na de getroffen beslissing.
Ethias die tot betaling is gehouden of een betaling heeft verricht, treedt in alle rechten en vorderingen, die de verzekerde op aansprakelijke derden kan hebben. De verzekerde mag bijgevolg geen afstand doen van om het even welk verhaal op derden.
De voorgelegde bewijsstukken blijven eigendom van Ethias.
9. UITSLUITINGEN
Zijn van de verzekering uitgesloten, de prestaties voortspruitend uit:
a) esthetische behandelingen of verjongingskuren. De kosten van plastische herstelheelkunde ingevolge een ziekte of een gewaarborgd ongeval, worden wel ten laste genomen;
b) ziekten of ongevallen die de verzekerde overkomen (op voorwaarde dat het oorzakelijk verband is vastgesteld):
1. in staat van dronkenschap, alcoholintoxicatie of onder invloed van drugs, narcotica of verdovende middelen gebruikt zonder medisch voorschrift, tenzij de verzekerde het bewijs kan leveren dat hij/zij uit onwetendheid alcoholische dranken of verdovende middelen heeft gebruikt, of hiertoe door een derde werd gedwongen;
2. ten gevolge van alcoholisme, verslaving of een overmatig gebruik van geneesmiddelen;
c) sterilisatie en anti-conceptieve behandeling, tenzij om dwingende medische redenen;
d) thermale kuren;
e) oorlogsfeiten, wanneer de verzekerde hierbij betrokken wordt als burger of als militair, behalve wanneer het conflict losbarst tijdens het verblijf van de verzekerde; wegens burgeroorlog of oproer, tenzij hij/zij er niet actief aan heeft deelgenomen of hij/zij zich in staat van wettige zelfverdediging bevond;
f) een door de verzekerde gestelde opzettelijke daad, tenzij de verzekerde het bewijs kan leveren dat het een geval van redding van personen of van goederen betreft, een door de verzekerde gepleegde misdaad of misdrijf, roekeloze daad, weddingschap of uitdaging;
g) vrijwillige verminking of poging tot zelfdoding;
h) bijstand, de oppas en het onderhoud van de verzekerde;
10.VERPLICHTINGENN VAN DE VERZEKERINGSNEMER EN VAN DE VERZEKERDEN BIJ EEN SCHADEGEVAL
Opgenomen in punt 8. Modaliteiten van uitbetalingen
11. EINDE VAN DE WAARBORG EN VAN DE PRESTATIES
1. Einde van de waarborg als hoofdverzekerde
De waarborg als hoofdverzekerde eindigt:
• op het einde van het trimester volgend op het eindigen of verbreken van de statutaire arbeidsverhouding / arbeidsovereenkomst tussen hoofdverzekerde en verzekeringsnemer;
• bij het overlijden van de hoofdverzekerde;
• bij bedrog of poging tot bedrog door de hoofdverzekerde.
2. Einde van de waarborg als nevenverzekerde
De waarborg als nevenverzekerde eindigt:
• bij het vrijwillig beëindigen van de overeenkomst op vraag van de nevenverzekerde via een aangetekend schrijven aan Ethias; De overeenkomst kan beëindigd worden op de jaarlijkse vervaldag mits het versturen van een schriftelijk verzoek hiertoe aan Ethias binnen één maand volgend op de ontvangst van de premieafrekening bezorgd door Ethias.
• op het einde van het trimester volgend op het verbreken van de statutaire arbeidsverhouding / arbeidsovereenkomst tussen hoofdverzekerde en verzekeringsnemer, behoudens in geval van overgang van hoofdverzekerde naar nevenverzekerde bij pensionering;
• bij overlijden van de nevenverzekerde;.
• bij bedrog of poging tot bedrog door de hoofdverzekerde of de nevenverzekerde;
• bij premiewanbetaling;
• bij verlies van hoedanigheid als nevenverzekerde.
3. Kosten die buiten de looptijd van de overeenkomst worden terugbetaald
De hospitalisatie- en posthospitalisatiekosten die tijdens de overeenkomst worden gedaan worden terugbetaald, gedurende maximum 180 dagen:
• na de beëindiging of verbreking van de statutaire arbeidsverhouding / arbeidsovereenkomst, voor een op dat ogenblik gehospitaliseerde verzekerde;
• na het overlijden van de verzekerde hoofdverzekerde, voor een op dat ogenblik gehospitaliseerde nevenverzekerde.
4. Terugbetaling van de premie
Bij een vroegtijdig einde van de waarborg, wordt het resterende gedeelte van de premie terugbetaald.
5. Persoonlijke verderzetting
Wanneer de verzekerde de dekking van deze polis niet langer geniet, kan hij, indien hij minstens twee jaar bij een hospitalisatiepolis aangesloten was, de dekking persoonlijk in stand houden. Deze instandhouding kan zonder medische formaliteiten en zonder wachttijden verwezenlijkt worden volgens de voorwaarden die door Ethias worden voorgesteld in het kader van haar contract persoonlijke verderzetting. Deze regeling is van toepassing voor zover de aanvraag om behoud van dekking ten laatste drie maanden na de stopzetting van de functie wordt ingediend en er geen onderbreking van dekking is.
In geval deze polis zou worden opgezegd, maar dan wel voor zover zij niet wordt overgedragen naar een andere verzekeraar, zal de dekking eveneens kunnen worden behouden, indien de aanvraag daartoe binnen één maand na de opzegging wordt ingediend.
12.TERRITORIALE BEGRENZING EN TERRORISME
a) De overeenkomst geldt in de gehele wereld.
b) Deze verzekeringsovereenkomst waarborgt eveneens de schade veroorzaakt door een daad van terrorisme, zoals gedefinieerd en geregeld door de Wet van 1 april 2007 (BS 15 mei 2007). In dit kader is Ethias toegetreden tot de vzw TRIP (Terrorisme Reinsurance and Insurance Pool). Zowel het principe als de modaliteiten m.b.t. de vergoeding van een schadegeval voortvloeiend uit een daad van terrorisme worden voortaan bepaald door een Comité dat losstaat van de verzekeringsondernemingen en dat is opgericht overeenkomstig artikel 5 van de Wet van 1 april 2007.
13.PREMIES
De netto jaarpremie bedraagt:
• Jaarpremie verzekerde “aanspraak beperkt” ten laste van verzekeringnemer-werkgever: 42,51 euro
• Xxxxxxxxxx hoofdverzekerde basiswaarborg ten laste van verzekeringnemer-werkgever 42,51 euro
• Jaarpremie nevenverzekerde basiswaarborg ten laste van verzekeringnemer-werkgever 42,51 euro
• Jaarpremie nevenverzekerde basiswaarborg ten laste van verzekeringnemer-werknemer 42,51 euro
• Jaarpremie uitgebreide formule ten laste van verzekeringnemer-werkgever: 194,38 euro
• Jaarpremie uitgebreide formule ten laste van verzekeringnemer-werknemer: 194,38 euro
Wat de verzekeringnemer-werkgevers betreft die ressorteren onder het toepassingsgebied van het sectorcomité XVIII, zullen alle werknemers verzekerd worden overeenkomstig de basiswaarborg
hoofdverzekerde. Het regime “aanspraak beperkt” is dus enkel mogelijk voor eventuele verzekeringnemer-werkgevers die niet ressorteren onder sectorcomité XVIII en krijgt om die reden een lage indicatieve hoeveelheid in de inventaris.
Wat de hoofdverzekerden betreft zijn de jaarpremies gelijk, ongeacht de leeftijd of het risicoprofiel van de hoofdverzekerde.
Wat de nevenverzekerden betreft, worden de jaarpremies als volgt versleuteld op basis van de opgegeven jaarpremie voor een nevenverzekerde:
• voor de kinderen/kleinkinderen jonger dan 25 jaar: één derde van de opgegeven jaarpremie voor een nevenverzekerde;
• voor de volwassenen tot de leeftijd van 65 jaar, met inbegrip van de kinderen vanaf 25 jaar: de opgegeven jaarpremie voor een nevenverzekerde;
• voor de volwassenen vanaf 65 tot 70 jaar: drie maal de opgegeven jaarpremie voor een nevenverzekerde;
• voor de volwassenen boven de 70 jaar: vier maal de jaarpremie voor een nevenverzekerde.
De premies dienen, afhankelijk van het statuut van de verzekeringnemer, verhoogd te worden met de RIZIV-bijdrage en de eventueel verschuldigde verzekeringstaks.
De premies die ten laste zijn van de verzekeringnemer-werkgever zijn per maand vooraf betaalbaar. Wat de betalingen door de verzekeringnemer-werkgever betreft, is de betalingsregeling uit het bestek van de raamovereenkomst van toepassing.
De premies die ten laste zijn van de verzekeringnemer-werknemer zijn jaarlijks of trimestrieel vooraf betaalbaar en worden door Ethias geïnd via domiciliëring of overschrijving bij de verzekeringnemer- werknemer. De verzekeringnemer-werknemers zijn rechtstreeks en exclusief verantwoordelijk voor de betaling van de premies die hun ten laste zijn. De aanbestedende overheid of de verzekeringnemer-werkgever is bijgevolg niet aansprakelijk noch voor het hoofdsom, noch voor eventuele intresten. In geval van niet betaling van de door een verzekeringnemer-werknemer verschuldigde premie, kan deze niet verhaald worden op de betrokken verzekeringnemer- werkgever.
Voor de verzekerden die aansluiten in de eerste helft van de maand (1ste tot en met 15de dag) wordt premie aangerekend voor de volledige maand. Voor de personen welke aansluiten in de tweede helft van de maand (16de tot en met laatste dag van de maand) wordt geen premie aangerekend voor deze maand.
Voor de personen die uittreden in de eerste helft van de maand wordt geen premie aangerekend voor de betrokken maand. Voor personen die uittreden in de tweede helft van de maand wordt de premie aangerekend voor de volledige maand.
De premies zijn betaalbaar op de zetel van Ethias of haar lasthebber. De verzekeringsnemer is gehouden samen met de premies alle bestaande of toekomstige taksen en parafiscale lasten te betalen.
De verzekeringsnemer-werknemer wordt door een premieafrekening van Ethias verwittigd van het te betalen premiebedrag.
Bij niet-betaling uiterlijk vijftien dagen te rekenen vanaf de dag volgend op de afgifte ter post van een aangetekende brief, waarin de verzekeringsnemer-werknemer herinnerd wordt aan de vervaldag van de premie en aan de gevolgen van niet-betaling binnen de gestelde termijn, is de waarborg van rechtswege geschorst bij het verstrijken van voormelde termijn voor alle kosten gemaakt vanaf de datum van de schorsing. De waarborg wordt slechts opnieuw van kracht daags na de volledige betaling aan Ethias van alle achterstallige premies, desgevallend vermeerderd met de intresten.
De premies die ten laste zijn van de verzekeringnemer-werkgever kunnen herzien worden overeenkomstig punt II. A.4.4. van het bestek. De premies die ten laste zijn van de verzekeringnemer- werknemer worden herzien overeenkomstig de consumptieprijzenindex 12.5.3 “Verzekering in verband met de gezondheid” of een specifieke medische index die passend is en een wettelijke grondslag heeft of goedgekeurd is door een overheidsinstantie die toeziet op de activiteiten van de verzekeringsondernemingen..
14.GESCHILLEN
1. Geschillen
Ieder geschil met betrekking tot de uitvoering van onderhavige collectieve hospitalisatieverzekering dat niet door onderling akkoord kan bijgelegd worden, kan ingesteld worden bij een Nederlandstalige Belgische rechtbank.
2. Geschillen van medische aard
Met het akkoord van de verzekerde en Ethias kan ieder geschil van medische aard dat niet tussen de geneesheer van de verzekerde en de geneesheer van Ethias is bijgelegd, ter definitieve beslechting voorgelegd worden aan een derde geneesheer door de twee eerste geneesheren bij onderling akkoord aangesteld.
Bij gebrek aan deze aanstelling zal de geneesheer-scheidsrechter op verzoek van de meest gerede partij door de voorzitter van de rechtbank van eerste aanleg van de plaats van de maatschappelijke zetel van Ethias worden aangeduid.
Het ereloon van deze geneesheer-scheidsrechter wordt voor de helft gedragen door de verzekerde en voor de helft door Ethias.