Contract

1	Basisgegevens
1a	Geslacht, naam van de schenker	m/v
1b	Naam van de begunstigde	Stichting Alpha Nederland
1c	Vast bedrag per jaar in euro	€
	Vast bedrag per jaar in letters

2	Looptijd periodieke schenking
2a	Looptijd schenking (min. 5 jaar)	☐	onbepaalde tijd	☐	.. jaar	☐	5 jaar
2b	Ingangsjaar van de schenking
2c	De verplichting tot uitkering vervalt:
	☐	bij het overlijden van de xxxxxxxx.
	☐	wanneer de langstlevende van xxxxxxxx en partner overlijdt.
	☐	wanneer de begunstigde de ANBI-status verliest.

3	Persoonlijke gegevens schenker
	Achternaam schenker
	Voornamen voluit
	Burgerservicenummer
	Geboortedatum, -plaats (land)
	Straat en huisnummer
	Postcode en woonplaats
	Land (indien niet Nederland)
	Telefoonnummer(s)
	E-mailadres
	Partner	Ja/Nee	Bij Ja door naar 5. Bij Nee door naar 6.

4	Gegevens begunstigde (in te vullen door Alpha Nederland)
4a	Naam begunstigde	Stichting Alpha Nederland
	Straat en huisnummer	Xxxxxxxxxxx 00x
	Xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx	0000 XX Xxxxxxxxxx
	Xxxx	Xxxxxxxxx
4b	Transactienummer
4c	RSIN	810399295
5	Persoonlijke gegevens van de echtgenoot/geregistreerd partner van de schenker
	Achternaam
	Voornamen voluit
	Burgerservicenummer (sofinr.)
	Geboortedatum, - plaats (land)
	Adres indien afwijkend

6	Gegevens over de wijze van betaling
☐	Ik maak het bedrag zelf jaarlijks over op IBAN: XX00 XXXX 0000 0000 00 t.n.v. Stichting Alpha Nederland onder vermelding van het door Alpha Nederland opgegeven transactienummer (zie hiervoor punt 4b)
☐	Doorlopende SEPA–machtiging: Ik betaal per automatische incasso en machtig hierbij:
	Naam begunstigde (als 1b en 4a)	Stichting Alpha Nederland
	om een vast bedrag per jaar in euro	€		in letters:
	met ingang van
	af te schrijven van mijn rekening							(IBAN)
	in gelijke termijnen per:	☐	maand	☐	kwartaal	☐	halfjaar	☐	jaar
	Incassant ID:	NL62ZZZ320851920000
	Kenmerk van de machtiging
	Door ondertekening van deze machtiging geef je toestemming aan Alpha Nederland om doorlopende incasso-opdrachten naar jouw bank te sturen om een bedrag van jouw rekening af te schrijven. Je geeft ook toestemming aan jouw bank om een bedrag van jouw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht in deze overeenkomst vermeld. Als je het niet eens bent met een afschrijving, kun je die laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met jouw bank. Vraag jouw bank naar de voorwaarden.
	Plaats					Datum
	Handtekening schenker					Handtekening partner (indien van toepassing)

Betalingen die zijn gedaan voor de datum van ondertekening van deze overeenkomst tot periodieke schenking door de schenker én door Alpha Nederland, worden niet meegerekend.

7	Handtekening (namens) begunstigde
	Naam
	Functie
	Plaats
	Datum
	Handtekening namens begunstigde

8	Handtekening(en) schenker
	Plaats
	Datum
	Handtekening schenker		Handtekening partner (indien van toepassing)

Het ingevulde en ondertekende formulier mag per e-mail naar:

xxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xxx

Wil je het per post sturen gebruik dan deze gegevens:

Alpha Nederland

t.a.v. Xxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx 00x 0000 XX Xxxxxxxxxx

Voor informatie, mail naar xxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xxx of bel 0343 - 74 50 70.