Reset

Reset

Ingevuld en met bijlages retourneren aan xxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxx

Overdracht-formulier Risico Analyse en Advies

Gegevens werkgever

Organisatie Contactpersoon Telefoonnummer E-mailadres

Gegevens werknemer

Man

Vrouw

Voorletters

Achternaam (inclusief tussenvoegsel) Geslacht

Geboortedatum Adres

Postcode en woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon

Gegevens dienstverband

Vast

Tijdelijk

EUR (incl. vakantiegeld/toeslagen/vergoedingen)

Nee

Nee Nee Nee

Ja

Ja

Ja, namelijk Ja

Zaterdag

Onbekend

Zondag

Personeelsnummer en afdeling Functie

Type contract Datum in dienst

Aantal arbeidsuren per week Normuren (full time) Jaarsalaris

Sprake van wisseldiensten Sprake van nachtdienst Sprake van weekenddiensten Recht op No Risk

Verzuimgegevens

Gevraagde aanvullende gegevens indien aanwezig graag meesturen.

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Nee

Ja

Zo ja, heeft u regres ingesteld

Nee

Ja

Datum 1e ziektedag Ketenverzuim

Sprake van vangnetsituatie? (zwangerschap, orgaandonatie)

Sprake van een uitkering van UWV in de afgelopen 5 jaar? (WAO, WIA, WAJONG)

Is het verzuim veroorzaakt door een (vekeers)ongeval met een aansprakelijke derde?

Checklist (mee te sturen bijlages)

Salarisstrook voorafgaand aan de maand van verzuim

Bij wisselende inkomsten: het gemiddelde sv-maandloon van de laatste 12 maanden

Functieprofiel CV

Verzuimhistorie (laatste 5 jaar) Periode(s) ketenverzuim Percentages deelherstel Probleemanalyse en bijstellingen Plan van Aanpak en bijstellingen Inzetbaarheidsprofiel/FML Verslaglegging inzet interventies Arbeidsdeskundige rapport

Correspondentie UWV (bijvoorbeeld rapportage deskundigen-oordeel of informatie i.v.m. een ZW claim, No Risk of vangnet)

Overige dossiernotities of verslaglegging in het kader van de verzuim- begeleiding