UITGEBREID VRAGENFORMULIER BIBOB NATUURLIJKE PERSONEN
UITGEBREID VRAGENFORMULIER BIBOB NATUURLIJKE PERSONEN
Deze aanvraag bevat vragen op grond van artikel 30 van de Wet BIBOB.
I. Algemene Vragen
1. Dit formulier behoort bij een vergunningaanvraag inzake (vakje aankruisen)
🞏 Drank- en Horecawet
🞏 Exploitatievergunning speelautomatenhal
🞏 Exploitatievergunning seksinrichting
Regdat 1-3-2013
🞏 2PJeYiQJVYeUJXQQiQJ DFWiYiWeiW µERXZeQ¶
2. | Gegevens van de onderneming | |
⮚ | Ondernemingsvorm | «««««««««««««««««««.. |
⮚ | Inschrijving Kamer van Koophandel | «««««««««««««««««««« |
⮚ | Handelsnaam van de onderneming | «««««««««««««««««««« |
⮚ | Adres van de onderneming | «««««««««««««««««««« |
⮚ | Postcode en plaatsnaam | «««««««««««««««««««« |
⮚ | Telefoonnummer: | «««««««««««««««««««« |
⮚ | Handelsnaam of ± namen waarvan de onderneming de laatste vijf jaar gebruik heeft gemaakt ««««««««««««««««««««. | |
«««««««««««««««««««««««««««««««««««««««. | ||
«««««««««««««««««««««««««««««««««««««««. | ||
Hierbij overleggen o.v.v. vraag 2:
⮚ bij nieuwe onderneming: een ondernemersplan en beginbalans;
⮚ bij bestaande onderneming: belastingaangifte en jaarrekening over laatste boekjaar. Dit dienen originele, vastgestelde stukken te zijn.
3. Het adres van de inrichting waarvoor de vergunning als bedoeld in vraag 1 moet gelden:
⮚ Straatnaam en huisnummer :………………………………………………….
⮚ Postcode en plaatsnaam :………………………………………………….
⮚ Telefoonnummer bedrijf :………………………………………………….
4. Leidinggevenden1
Wie geven, voorzover van toepassing, momenteel leiding en wie hebben in de afgelopen drie jaar
leiding gegeven aan de aanvrager?
Hierbij overleggen o.v.v. vraag 4 een lijst met leidinggevenden (w.o. ook, indien van toepassing, bestuurders, procuratiehouders, gevolmachtigden, commissarissen) waarop de namen, geboortedata, functie en periode staan vermeld.
5. Zeggenschap²
Wie hebben, voor zover van toepassing, momenteel zeggenschap en wie hebben in de afgelopen
drie jaar zeggenschap gehad over de aanvrager?
Regdat 1-3-2013
Hierbij overleggen o.v.v. vraag 5 een lijst waarop voor de natuurlijke personen de namen en geboortedata en voor de rechtspersonen de statutaire naam en inschrijvingsnummer van de Kamer van Koophandel, staan vermeld.³
6. Financiering.
Hoe wordt de onderneming waarvoor de beschikking wordt gevraagd gefinancierd?
a) Met eigen geld?
🞏 Ja
🞏 Nee
Zo ja, bewijsstukken zoals rekeningsafschriften van bank of spaarrekeningen overleggen alsmede de belastingaangifte over het voorgaande belastingjaar.
b) Wordt u gefinancierd door een bankinstelling?
🞏 Ja
🞏 Nee
1 Een leidinggevende (of bestuurder) van een onderneming is belast met de leiding over de dagelijkse gang van zaken binnen die onderneming of is commissaris, procuratiehouder, gevolmachtigde of beheerder.
2 Zeggenschap is het recht om daadwerkelijk invloed uit te oefenen op het te voeren beleid van de onderneming. Natuurlijke
of rechtspersonen die zeggenschap hebben over de aanvrager zijn onder meer aandeelhouders. Zij hebben zeggenschap door middel van de vergadering van aandeelhouders.
3 N.V's zijn vrijgesteld van het bijvoegen van genoemde lijst.
Zo ja, dan een door de bank of notaris gewaarmerkte kopie van de door u en de bank getekende financieringsovereenkomst overleggen.
c) Wordt u gefinancierd op een wijze niet onder a) of b) genoemd dan hieronder de gegevens van de financier vermelden:
Naam: | …………………………………………………………………….. |
Voornamen: | …………………………………………………………………….. |
Geboorteplaats: | …………………………………………………………………….. |
Geboortedatum: | ……………………………………………………………………… |
Adres: | ……………………………………………………………………… |
Postcode en plaats: | ………………………………………………………………………. |
Sofi-nummer: | ………………………………………………………………………. |
of: Naam bedrijf: | ………………………………………………………………………. |
Correspondentieadres: | ………………………………………………………………………. |
Postcode en plaats: | ………………………………………………………………………. |
Feitelijk vestigingsadres: | ………………………………………………………………………. |
Postcode en plaats: | ………………………………………………………………………. |
Sofi-nummer: | ………………………………………………………………………. |
Regdat 1-3-2013
Hierbij overleggen o.v.v. vraag 6 een door beide partijen getekende overeenkomst van de financiering en een verklaring van een notaris dat hij de op het contract gestelde handtekeningen heeft geverifieerd.
Aanvullende vragen
7. Gegevens aanvrager
Naam: ………………………………………………………………………………..
Geboortedatum: ………………………………………………………………………………..
Geboorteplaats: ………………………………………………………………………………..
Geboorteland: ………………………………………………………………………………..
Sofinummer: ………………………………………………………………….…………….
Legitimatienummer en soort legitimatiedocument4:………………………………………...
8. Arbeidsverleden
Xxxx u in de laatste drie jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier in loondienst werkzaam geweest?
🞏 Ja
🞏 Nee
Zo ja, vul dan bijlage 1 “Opgave voorgaande werkgevers en loondienstverhoudingen” in. Zo nee, op welke manier heeft u dan in uw levensbehoeften voorzien?
🞏 Als zelfstandig ondernemer
🞏 Via een XitNering, naPelijN ……………………………………………………………….
Regdat 1-3-2013
🞏 $nders, naPelijN ………………………………………………………………………….
9. Schulden/faillissementen/uitstel van betaling
A. Heeft u schulden aan de belastingdienst?
🞏 Ja
🞏 Nee
Zo ja, Xxx voor sFhXlden? ………………………………………………………………
B. Heeft één van de ondernemingen genoemd in vraag 2 schulden aan de belastingdienst?
🞏 Ja
🞏 Nee
🞏 Niet bekend
Zo ja, Xxx voor sFhXlden? ………………………………………………………………
4 De identiteit van een natuurlijk persoon wordt vastgesteld met behulp van één van de volgende documenten:
- een geldig reisdocument in de zin van de Paspoortwet;
- een geldig rijbewijs dat is afgegeven op basis van de Wegenverkeerswet, dan wel een geldig rijbewijs als bedoeld in artikel 107 van de Wegenverkeerswet 1994;
- een document waarover een vreemdeling ingevolge de Vreemdelingenwet 2000 moet beschikken ten bewijze van zijn identiteit en zijn verblijfsrechtelijke positie;
- een document dat door Onze Minister is aangewezen
C. Heeft één van de ondernemingen genoemd in vraag 2, waarin u een functie vervult of vervulde, in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier uitstel van betaling gehad of werd een van die ondernemingen in staat van faillissement verklaard?
🞏 Ja
🞏 Nee
🞏 Niet bekend
Zo ja, dan de gegevens van de rechtbank en de datum waarop de uitspraak werd gedaan
vermelden op bijlage 2 “Opgave uitstel van betaling of faillissementen”.
D. Heeft u in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier te maken of te maken gehad met één of meer van de volgende situaties?
Aankruisen wat van toepassing is:
🞏 Uitstel van betaling
🞏 Staat van faillissement
🞏 Schuldsaneringsregeling
🞏 Nee
Zo ja, dan hier vermelden welke rechtbank de uitspraak heeft gedaan, op welke datum uitspraak is gedaan, de naam van de curator en wat de huidige status is:
Rechtbank te: ……………………… Datum: …………………………………………
Regdat 1-3-2013
Naam curator: ……………………… Huidige status: …………………………………
10. Andere vergunningen
A. Heeft de aanvrager in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier van enige overheidsinstantie één of meerdere van de vergunningen gekregen die onder vraag 1 vermeld staan?
🞏 Ja
🞏 Nee
Zo ja, om wat voor soort vergunning(en) ging het toen?
………………………………………………………………………………………………
Bij welke instantie(s) aangevraagd:
…………………… Datum: …………………………
…………………… Datum: ……………
…………………… Datum: …………………………
Zo ja, hierbij overleggen o.v.v. vraag 10A een kopie van deze verleende vergunning(en).
B. Heeft de aanvrager m.b.t. een (of meerdere) van de vergunning(en) zoals vermeld bij vraag 1 in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier te maken gehad met de volgende situaties? Aankruisen wat van toepassing is:
🞏 Weigering van de vergunning
🞏 Intrekking van de vergunning
🞏 Verstrekking onder voorwaarden
🞏 Aanvraag, die nog in behandeling is
🞏 Aanvraag die niet in behandeling is genomen
🞏 Oplegging van een bestuurlijke boete
🞏 Toepassing van bestuursdwang Bij/door welke overheidsinstantie(s):
…………………………. Datum: ………….……
…………………………. Datum: ………….……
…………………………. Datum: ………….……
Regdat 1-3-2013
Hierbij overleggen o.v.v. vraag 10B een kopie van deze beslissing(en)/vergunning(en)/boete(s).
Verklaring:
De ondergetekende(n) verklaart/verklaren in hun hoedanigheid van bestuurder(s) van de rechtspersoon dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, danwel dat degene die dit formulier namens hem, haar of hen heeft ingevuld, dit op instructie van de bestuurders van de vennootschap heeft gedaan en dat ondergetekende(n) weet/weten dat hij/zij volledig verantwoordelijk is/zijn voor de inhoud van de gegeven antwoorden.
Ook verklaart/verklaren ondergetekende(n) op de hoogte te zijn van een mogelijke procedure ingevolge de Wet BIBOB.
Door vermelding van uw persoonsgegevens op dit formulier geeft u toestemming deze te gebruiken voor het doel vermeld op dit formulier. Ze worden niet voor andere doeleinden gebruikt. Na afhandeling van uw verzoek worden uw persoonsgegevens opgeslagen in het archief van de gemeente. Ze worden niet langer bewaard dan het doel waarvoor de gegevens zijn verstrekt.
Datum: ………………………………… Plaats: ………………………………………
Handtekening en naam aanvrager:
………………………………………………………………………………………………
Indienen aanvraag
Het vragenformulier, vergezeld van de bijlage(n), moet ingediend worden bij:
Gemeente Brummen Afdeling Ruimte Xxxxxxx 0
0000 XX Xxxxxxx
11. Wet BIBOB
Indien uit toetsing van de aanvraag blijkt dat er onduidelijkheden blijven bestaan over de integriteit van de aanvrager of diens zakelijke relaties, kan het bevoegde gezag de aanvrager verzoeken om een uitgebreid vragenformulier in te vullen. Als daarna nog steeds onduidelijkheden bestaan, kan advies ingewonnen worden bij Bureau BIBOB.
Regdat 1-3-2013
Voor meer informatie over de Wet BIBOB kunt u bijgaande toelichting BIBOB raadplegen.
Bijlage 1 behorend bij de uitgebreide aanvraag, vraag 8:
OPGAVE VOORGAANDE WERKGEVERS en LOONDIENSTVERHOUDINGEN
1.
Van: …………….….…. (dag-maand-jaar) tot: (dag-maand-jaar)
Naam bedrijf: ……………………………………………………………………………
Adres: …………………………………………………………………………………...
Postcode: ………………………………………………………………………………..
Plaats: …………………………………………………………………………………...
In welke functie was u bij deze onderneming betrokken?
🞏 Bedrijfsleider
🞏 Bestuurder
🞏 Houder van 5% of meer van de aandelen
🞏 Commissaris
🞏 Ge(vol)machtigde
🞏 Procuratiehouder
🞏 Beheerder
🞏 Xxxxxx, namelijk ……………………………………………………..
2.
Regdat 1-3-2013
Van: …………….….…. (dag-maand-jaar) tot: (dag-maand-jaar)
Naam bedrijf: ……………………………………………………………………………
Adres: …………………………………………………………………………………...
Postcode: ………………………………………………………………………………..
Plaats: …………………………………………………………………………………...
In welke functie was u bij deze onderneming betrokken?
🞏 Bedrijfsleider
🞏 Bestuurder
🞏 Houder van 5% of meer van de aandelen
🞏 Commissaris
🞏 Ge(vol)machtigde
🞏 Procuratiehouder
🞏 Beheerder
🞏 Xxxxxx, namelijk ……………………………………………………..
Bijlage 2 behorend bij de uitgebreide aanvraag, vraag 9: OPGAVE UITSTEL VAN BETALING OF FAILLISSEMENTEN
Naam van de onderneming: ………………………………………………………………...
Vestigingsplaats: ………………………………………………………………………………
Bij faillissement of uitstel van betaling:
Rechtbank te: ……………………… Datum: ………………………………………….
Naam curator: ……………………… Huidige status: …………………………………
Naam van de onderneming: ………………………………………………………………..
Vestigingsplaats: …………………………………………………………………………….
Bij faillissement of uitstel van betaling:
Rechtbank te: ……………………… Datum: …………………………………………..
Naam curator: ……………………… Huidige status: …………………………………
Naam van de onderneming: ………………………………………………………………...
Vestigingsplaats: ………………………………………………………………………………
Regdat 1-3-2013
Bij faillissement of uitstel van betaling:
Rechtbank te: ……………………… Datum: …………………………………………..
Naam curator: ……………………… Huidige status: …………………………………