Verzekeringsvoorstel

OVERLIJDENSVERZEKERING MET VAST / AFNEMENDKAPITAAL

Nieuwe zaak :

Wijziging in contract nr :

□ JA

□ NEEN

................................................................................................................

Naam van de bemiddelaar : ................................................................................................................

Nr. producent : ................................................................................................................

□ ELANTIS IMMO COVER+

□ ELITIS BLUE COVER

□ ELITIS COVER

□ ELITIS TOP COVER

VERZEKERINGSNEMER

□ Dhr. □ Mevr. □ Mej. □ Rechtspersonn

Indien rechtspersoon, naam en rechtsvorm : .....................................................................................................................................................................................................................

Ondernemingsnummer : .................................................................................................................................................................................................................................................................

Naam : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Voornaam : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Geboortedatum : Geboorteplaats : ...........................................................................................................................................................................

Nationaliteit : ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Nr. identiteitskaart : Geldig tot :

Burgelijke stand : ....................................................................................... Beroep : ....................................................................................................................................................................

E-mail : .......................................................................................................................................................................................................... Tel : .................................................................................

Het aangegeven e-mailadres wordt alleen gebruikt voor het opvragen en verzenden van informatie* die nodig is voor de uitvoering van het contract.

* Exclusief alle commerciële informatie.

Huidig adres

Straat : ............................................................................................................................................................................................................................. Nr. : ........................ Bus : .....................

Postcode : ............................. Plaats : .............................................................................................................................................................................................................................................

Toekomstig adres

Postcode : ............................. Plaats : Ingangsdatum :

Bankgegevens (in te vullen in geval van bankdomiciliëring)

Naam van de houder : ......................................................................................................................................................................................................................................................................

IBAN-nummer : - - - BIC-code :

Xxxx U een politiek prominent persoon ? □ JA □ NEEN

Politiek Prominent Persoon : elke fysieke persoon die in Belgïe of in het buitenland verblijft, met name de Staatshoofden, regeringsleiders, ministers, staatssecetarissen, parlementsleden, voorzitters van een regeringspartij, hoge staatsambenaren (uitvoerende macht, met inbegrip van het leger en rechterlijke macht), ambassadeurs, leden van rekenkamer, leden van directie van centrale bank, bestuurders van een overheidsbedrijf met nationaal belang, hoog politiek verantwoordelijken of hoge ambtenaren van een internationale of supranationale organisatie zoals de Europese Unie, de NAVO of de VN.

VERZEKERDE (enkel invullen indien verschillend van verzekeringsnemer)

□ Dhr. □ Mevr. □ Mej. □ Zelfstandig bedrijfsleider met regelmatige bezoldigingen

Nr. identiteitskaart : Geldig tot :

Huidig adres

Toekomstig adres

Postcode : ............................. Plaats : Ingangsdatum :

HOOFDVERZEKERING

Type : □ Tijdelijk met vast kapitaal □ Tijdelijk met afnemend kapitaal (schuldsaldoverzekering) Te verzekeren kapitaal overlijden EUR

Duur van de verzekering ............... jaar OF leeftijd op vervaldag jaar (enkel bij tijdelijke verzekering met vast kapitaal)

Terugbetaling krediet :

□ Vaste mensualiteiten

□ Vaste kapitaalaflossingen

Reële rentevoet (zie aflossingstabel) %

Periodiciteit van terugbetaling krediet :

□ Jaarlijks □ Halfjaarlijks □ Driemaandelijks □ Maandelijks

Xxxx zonder terugbetaling van het kapitaal maanden (enkel bij schuldsaldoverzekering)

AANVULLENDE VERZEKERING

Aanvullende verezekering bij overlijden door ongeval

(enkel voor de Elantis Immo Cover+ en Elitis Cover producten) : □ JA □ NEEN (verdubbeling van het verzekerd kapitaal bij "overlijden door xxxxxxx")

TYPE VAN DE PREMIE

□ Eenmalige premie

□ Risicopremies

□ Vaste premies betaalbaar tijdens de hele duur van het contract (tijdelijk overlijden)

□ Vaste premies betaalbaar gedurende 2/3 van de duur van het contract (enkel schuldsaldo)

Betaling : □ Jaarlijks □ Maandelijks (verplichte domiciliëring)

INWERKINGTREDING VAN DE VERZEKERING

Gewenste datum van inwerkingtreding :

Bij tijdelijke verzekering met afnemend kapitaal zou de datum van inwerkingtreding moeten samenvallen met de datum van de authentieke kredietakte.

FISCALITEIT

INDIEN DE VERZEKERINGSNEMER EEN NATUURLIJK PERSOON IS :

Wenst u fiscale voordelen te genieten : □ JA □ NEEN

□ Pensioensparen

□ Langetermijnsparen

□ Aftrek voor enige en eigen woning in Wallonïe

INDIEN DE VERZEKERINGSNEMER EEN RECHTSPERSOON IS :

□ Bedrijfsleidersverzekering

□ Individuele Pensioentoezegging (Enkel voor het product Elitis Blue Cover)

BEGUNSTIGDEN BIJ OVERLIJDEN

Voor de enige en eigen woning in Wallonïe : de personen die door het overlijden van de verzekerde de volle eigendom of het vruchtgebruik verwerven van de woning of het onroerend goed waarvoor het krediet werd aangegaan.

Voor langetermijnsparen of pensioensparen :

• ten belope van het verzekerde kapitaal dat dient voor het wedersamenstellen of het waarborgen van de hypothecaire lening, de personen die door het overlijden van de verzekerde de volle eigendom of het vruchtgebruik verwerven van de woning of het onroerend goed waarvoor het krediet werd aangegaan;

• ten belope van het verzekerde kapitaal dat niet dient voor het wedersamenstellen of het waarborgen van de hypothecaire lening, de echtgenoot/wettelijk samenwonende of de bloedverwanten van de verzekerde tot de tweede graad (vermeld hier een of meer bloedverwanten tot de tweede graad) ........................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

In alle andere gevallen moet de volgende rubriek worden ingevuld :

☐ De echtgenoot/wettelijk samenwonende partner van de verzekeringsnemer, bij ontstentenis de kinderen die uit de verzekeringsnemer geboren zijn of nog geboren zullen worden, bij ontstentenis de nalatenschap van de verzekeringsnemer. Naam en voornaam van de

echtenoot(ote)/wettelijk samenwonende partner van de verzekeringsnemer : ..............................................................................................................................

☐ De verzekeringsnemer

☐ De echtgenoot/wettelijk samenwonende partner van xx xxxxxxxxxxxx, bij ontstentenis de kinderen die uit de aangeslotene geboren zijn of nog geboren zullen worden, bij ontstentenis de nalatenschap van de aangeslotene. Naam en voornaam van de echtenoot(ote)/ wettelijk samenwonende partner van de aangeslotene (enkel voor IPT) : ........................................................................................................................................

☐ Anderen (naam, voornaam, geboortedatum, geboorteplaats, graad van verwantschap met de verzekeringsnemer/aangeslotene(enkel voor een IPT)) ; bij ontstentenis daarvan, de nalatenschap van de verzekeringsnemer /aangeslotene (enkel voor een IPT) :

......................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................

OVERDRACHT VAN BEGUNSTIGING/INPANDGEVING

Dient het contract tot waarborg van een hypothecaire lening om een

onroerend goed te verwerven of te behouden? □ JA □ NEEN

Dient het contract tot waarborg van de terugbetaling van het kapitaal van een hypothecair lening dat wordt

aangegaan voor de bouw, de verbouwing of verwerving van de eigen en enige woning □ JA □ NEEN Naam van de kredietinstelling : ..................................................................................................................................................................................................................................................

Adres : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dossiernummer : ................................................................................................................................................................................................................................................................................

VRAGENLIJST BETREFFENDE DE VERZEKERDE

Gedetailleerde omschrijving van de professionele (hoofd- en neven) activiteiten

Beroepstatuut : □ bediende □ zelfstandige □ arbeider □ ander

Beroep : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Loopt de verzekerde bijzondere risico’s bij de uitoefening van zijn beroep ? □ JA □ NEEN

Zo ja, welke ? .....................................................................................................................................................................................................................................................................................

(Niet-exhaustieve lijst: val van meer dan vier meter; vervoer, vervaardiging, gebruik, of rechtstreekse/onrechtstreekse behandeling van explosieve, ontvlambare, chemische, biologische of radioactieve producten; activiteit op een bouw- of afbraakplaats)

Andere activiteiten

Beoefent de verzekerde sportactiviteiten die een risico inhouden ? □ JA □ NEEN

(Niet-exhaustieve lijst: alpinisme, boksen, auto- of motorally, speleologie, paardrijden, karting, worstelen, valschermspringen, besturen van vliegtuig of helikopter, diepzeeduiken, skiën op sneeuw in competitieverband, zweefvliegen,, deltavliegen, ULM )

Verblijf in het buitenland

Is de verzekerde van plan om in totaal meer dan drie maanden per jaar buiten EU-lidstaten te verblijven ? □ JA □ NEEN

Zo ja, waar ? ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

Hoe lang ?........................................................................................... Doel ? ....................................................................................................................................................................................

Andere risicoverzekeringen

Is de verzekerde reeds door één of meer overlijdensverzekeringen gedekt ? □ JA □ NEEN

Zo ja, voor welke bedragen en bij welke maatschappij ? ........................................................................................................................................................................................

Heeft de verzekerde een levensverzekering laten beëindigen of is hij van plan dat te doen ? □ JA □ NEEN

Zo ja, bij welke maatschappij ? ...............................................................................................................................................................................................................................................

ROOKGEDRAG VAN DE VERZEKERDE

☐ Ik heb nooit gerookt

☐ Ik ben meer dan 2 jaar geleden gestopt met roken

☐ Ik rook Zo ja, Xxxxxxx ? gemiddeld per dag

Wordt als roken beschouwd: het verbruik van tabak en van stoffen op basis van nicotine

VERKLARING “ENIGE EIGEN WONING”

Verklaring op erewoord overeenkomstig het koninklijk besluit van 10 april 2014 tot regeling van sommige verzekeringsovereenkomsten tot waarborg van de terugbetaling van het kapitaal van een hypothecair krediet : de verzekeringnemer verklaart op eer dat de aangevraagde verzekeringsovereenkomst zal dienen tot waarborg van de terugbetaling van het kapitaal van een hypothecair krediet dat wordt aangegaan voor de bouw, verbouwing of verwerving van zijn/haar eigen en enige gezinswoning.

Het aangaan van een hypothecair krediet door een persoon die al een andere woning bezit is hiervoor geen beletsel mits het in hoofde van die persoon gaat om :

• een naakte eigendom als gevolg van een erfenis of van een schenking door een natuurlijk persoon.

• een volle eigendom of vruchtgebruik indien de verzekeringnemer er zich toe verbindt deze woning te verkopen of zijn rechten over te dragen binnen de twee jaar na het afsluiten van de schuldsaldoverzekering.

De termijn kan verlengd worden met één jaar op voorwaarde dat de verzekeringnemer kan aantonen dat die verkoop of overdracht van rechten om redenen buiten zijn wil vertraging heeft opgelopen. De verzekeringnemer dient zijn aanvraag tot verlenging in bij de verzekeringsonderneming voor het verstrijken van de periode van twee jaar vanaf het afsluiten van de schuldsaldoverzekering. De verzekeringnemer levert aan de verzekeraar het bewijs van verkoop van de andere woning of van de overdracht van zijn rechten binnen de voormelde termijnen.

ALGEMENE VERKLARING

De verzekerde bevestigt dat de voorgaande verklaringen oprecht, echt en volledig zijn.

De verzekerde en de verzekeringsnemer verklaren kennis te hebben genomen dat elke aantekening; doorhaling of schrapping op dit document de nietigheid alsook de opschorting van de aanvaarding van het dossier tot gevolg heeft en verklaart eerlijk op de bovenstaande vragen geantwoord te hebben, zonder iets te verbergen.

De verzekerde en de verzekeringsnemer verklaren akte te hebben genomen van de zware gevolgen – nietigheid van het contract – die opzettelijke weglatingen en onjuistheden kunnen hebben.

Door dit voorstel begint de dekking niet te lopen. Het houdt voor de verzekeringsnemer of APRIL Belgium geen enkele verbintenis in om het contract aan te gaan. Indien uiterlijk 30 dagen na ontvangst van het voorstel APRIL Belgium de verzekeringsnemer evenwel niet in kennis heeft gesteld van ofwel een aanbod, ofwel een verzoek om aanvullende informatie, ofwel een weigering, dan is ze, op straffe van schadevergoeding, verplicht het contract aan te gaan.

Het aangaan van deze overeenkomst kan worden onderworpen aan de bepalingen van deel 4, titel IV, hoofdstuk 5 van de wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen en de uitvoeringsbepalingen. Deze bepalingen hebben tot doel een kandidaat-verzekeringsnemer met een verhoogd gezondheidsrisico te helpen om een schuldsaldoverzekering te verkrijgen die de terugbetaling van het kapitaal van een hypothecair krediet dat werd aangegaan om zijn eigen enige woning te bouwen, verbouwen of aan te kopen, garandeert.

Het Belgische recht is van toepassing.

Elke klacht kan schriftelijk worden meegedeeld aan APRIL Belgium, Boulevard Xxxxxxxx 0xx 25 – 0000 Xxxxxxx-xx-Xxxxx of via e-mail naar xxxxxxx.xx@xxxxx.xxx. Bij gebrek aan akkoord kan de klacht worden meegedeeld aan de Ombudsman van de Verzekeringen (1000 Xxxxxxx, xx Xxxxxxxxxxx 00; tel.: 02/000.00.00 – fax: 02/000.00.00 – e-mail: xxxx@xxxxxxxxx.xx; xxx.xxxxxxxxx.xx).

BESCHERMING VAN PERSOONSGEGEVENS

De persoonlijke gegevens (“de persoonsgegevens”) die door de betrokken persoon worden meegedeeld of die rechtmatig door APRIL Belgium worden ontvangen, kunnen worden verwerkt door APRIL Belgium en in voorkomend geval door de Maatschappij, die verantwoordelijk zijn voor de verwerking.

De persoonsgegevens kunnen worden verwerkt met het oog op het beheer van het persoonsbestand, het beheer van verzekeringsovereenkomsten en schadegevallen, het premie- en inningsbeheer, de klantendienst, de opsporing, preventie en bestrijding van fraude, de bestrijding van het witwassen van geld en van de financiering van terrorisme, de risicoaanvaarding, het portefeuilletoezicht en statistische studies. Deze verwerkingen zijn noodzakelijk voor de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst, voor de naleving van een wettelijke verplichting of voor de rechtmatige belangen van APRIL Belgium en van de Maatschappij.

Voor zover de mededeling van persoonsgegevens noodzakelijk is voor de verwezenlijking van de bovenvermelde doelstellingen, kunnen deze gegevens worden meegedeeld aan ondernemingen en/of aan personen die verbonden zijn met APRIL Belgium en de Maatschappij, alsook aan de bevoegde overheden. APRIL Belgium en, in voorkomend geval, de Maatschappij kunnen dienstverleningsovereenkomsten sluiten met derden die voor haar in het kader van hun opdracht bepaalde klantengegevens verwerken.

APRIL Belgium en de Maatschappij zullen de nodige maatregelen treffen om ervoor te zorgen dat deze derden de vertrouwelijkheid van de gegevens in acht nemen en om de veiligheid van deze gegevens te garanderen, in het bijzonder ook wanneer deze samenwerking de overdracht van persoonsgegevens impliceert naar landen buiten de Europese Unie, waarvan de wetgeving geen gelijkwaardig beschermingsniveau biedt als dat van toepassing in België of in de Europese Unie.

De betrokken persoon kan verzoeken om inzage, rectificatie, wissing en overdraagbaarheid van zijn persoonsgegevens, ervoor kiezen het gebruik ervan te beperken, of bezwaar maken tegen de verwerking ervan. Indien de betrokken persoon uitdrukkelijk en in het bi jzonder toestemming heeft gegeven voor het gebruik van bepaalde van zijn gegevens, kan hij deze toestemming steeds intrekken, voor zover het geen informatie betreft waarvan de uitvoering van zijn overeenkomst afhangt.

De betrokken persoon kan meer informatie verkrijgen op de website van de Maatschappij en van de Venootschap, en zijn rechten uitoefenen, en dit per post op het volgende adres: APRIL Belgium, boulevard Xxxxxxxx 0xx, 25 – 0000 Xxxxxxx-xx-Xxxxx of via e-mail op xxxxxxx.xx@xxxxx.xxx.

Bij een contract ‘Individuele pensioentoezegging’ wordt met de term ‘verzekerde’ de ‘aangeslotene’ bedoeld

De verzekeringsnemer verklaart kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden van het

gekozen product : □ JA □ NEEN

Opgemaakt te ................................................................................................................................................................ , Op ........................................................................................................

Handtekening van de verzekeringsnemer

(voorafgegaan door de vermelding “gelezen en goedgekeurd”)

Handtekening van de verzekerde

(voorafgegaan door de vermelding “gelezen en goedgekeurd”)

Gelieve een kopie van de identiteitskaart van de verzekeringsnemer en de verzekerde bij te voegen.

Xxxxxxxxx Xxxxxxxx 0xx, 00 – 0000 Xxxxxxx-xx-Xxxxx Tel. : x00 (0)00 00 00 00 – xxxxxxx.xx@xxxxx.xxx xxx.xxxxx-xxxxxxx.xx

KBO 0627 678 387 - FSMA 114538 A

Gemachtigd om onderhavig contract af te sluiten en te beheren in naam en voor rekening van de in de algemene voorwaarden gedefinieerde verzekeringsmaatschappij

Document Metadata

Table of Contents

Verzekeringsvoorstel

Document Metadata