OVEREENKOMST GEBRUIK GENEESMIDDELEN

OVEREENKOMST GEBRUIK GENEESMIDDELEN

Hierbij geeft (naam ouder/verzorger)

Ouder/verzorger van (naam kind)

Toestemming om zijn/haar kind tijdens het verblijf bij kinderdagverblijf Toppie, door een van de medewerksters, het hierna genoemde geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen conform doktersvoorschrift – zie etiket van de verpakking – dan wel het verzoek van de ouder/verzorger (zelfzorgmedicatie)

Naam geneesmiddel/zelfzorgmiddel
Wordt verstrekt op voorschrift van (naam en telefoonnummer arts)	Naam
	Tel
Wordt verstrekt op voorschrift van (naam en telefoonnummer apotheek)	Naam
	Tel
Wordt verstrekt op verzoek van de ouder/verzorger zelf

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient te worden gegeven van/tot

Begindatum		Einddatum
Tijdstip(pen) + afstrepen wanneer door wie gegeven	Uur	Uur	Uur
	Naam	Naam	Naam
Dosering
Xxxxx xxx xxxxxxxxx (bijv. via mond/neus/enz)
Zal worden toegediend door (naam medewerkster)

Geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt bewaard

op de volgende plaats

Geneesmiddel/zelfzorgmiddel is ten minste houdbaar tot

Geneesmiddel/zelfzorgmiddel is al eens thuis

toegediend

De medewerkster kan bij twijfel of onduidelijkheid zelf contact opnemen met de arts of apotheek.

Kinderdagverblijf Toppie is niet aansprakelijk voor de eventuele bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van het door haar toegediende geneesmiddel/zelfzorgmiddel.

Voor akkoord (ouder/verzorger) Voor akkoord (medewerkster)

Naam__________________________________ Naam_______________________________

Datum_________________________________ Datum______________________________

Handtekening________________________ Handtekening_____________________