ONGEVALSAANGIFTE

Verzekering Tegen Lichamelijke Ongevallen

Bemiddelaar nr. : Naam :

Telefoon : Referte :

Baloise Belgium nv – Verzekeringsonderneming met codenr. 0096 – Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv. Maatschappelijke zetel: Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxxxx, Xxxxxx.

Zetel: Xxxxxx Xxxxxx XX-xxxx 00, 0000 Xxxxxxx, Xxxxxx – Tel.: x00 0 000 00 00 – xxx.xxxxxxx.xx

RPR Antwerpen, afdeling Antwerpen – (BTW BE) 0400.048.883 – XX00 0000 0000 0000 – XXXXXXXX

Verzekering tegen Lichamelijke Ongevallen

ONGEVALSAANGIFTE

Contract nr.

Naam - Voornaam

Geboortedatum

Straat

Nr.

Bus

Burgerlijke staat

Postnummer

Woonplaats

Bankrekening :

Nat. rijksreg. nr. : E-Mail :

Beroep :

Telefoon : Ondernemingsnr. :

VERZEKERINGSNEMER

Naam - Voornaam

Geboortedatum

Straat

Nr.

Bus

Burgerlijke staat

Postnummer Woonplaats

Bankrekening :

E-Mail :

Beroep :

Telefoon :

DE VERZEKERDE / RECHTHEBBENDE

OMSTANDIGHEDEN

Datum : ................................................ Dag : .................................................................................................................. Uur : Voormiddag

Namiddag

Plaats : .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Relaas van de gebeurtenissen : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ........

VERGOEDING

Kunt U genieten van een andere vergoeding ? ...........................................................................................................................................................................................................................................

- Mutualiteit : GROTE en/of KLEINE RISICO'S ? ....................................................................................................................................................................................................................................

- Andere verzekering : welke maatschappij, welk polisnr. ? .....................................................................................................................................................................................................

voor welke bedragen, voor welke waarborgen ? .................................................................................................................................................................................................................................

INLICHTINGEN OVER DE DERDE
INDIEN HET ONGEVAL DOOR EEN DERDE VEROORZAAKT IS
1.	Welke lichamelijke letsels hebt U opgelopen ?	3.	Acht U hem verantwoordelijk ? Waarom ?
	...................................................................................................................................................................		....................................................................................................................................................................
	...................................................................................................................................................................		....................................................................................................................................................................
	...................................................................................................................................................................		....................................................................................................................................................................
2.	Wie heeft ze U toegebracht ? (Naam, voornaam, woonplaats)	4.	Hebt U hem, of zijn verzekeraar, een aangetekende brief
	...................................................................................................................................................................		gestuurd? (Xxxxxxxxx)		JA	NEEN
	...................................................................................................................................................................		....................................................................................................................................................................
	...................................................................................................................................................................	5.	Is hij met U	verwant ?	werkt hij in uw dienst ?
	Is hij verzekerd ? Door wie ? ...............................................................................................
	...................................................................................................................................................................

GETUIGEN EN OVERHEDEN
GETUIGEN (Naam, voornaam en adres)	1. ....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
VERBALISERENDE OVERHEID : Proces-verbaal opgemaakt door	Politie	Plaats : .............................................
Datum : .......... / .......... / ......................... Nr. van het P.V : .............................................................................................................
Heeft de verongelukte persoon een bloedafname, alcoholtest of drugsopsporing ondergaan ?		JA NEEN
Wat was het resultaat? ........................................................................................................................
Heeft de persoon de opsporingstest of de bloedafname geweigerd?		JA NEEN

VERKLARING

De ondergetekende verzekert dat bovenstaande inlichtingen overeenstemmen met de werkelijkheid.

Wenst U de briefwisseling over dit ongeval langs uw

bemiddelaar om te ontvangen ? Ja - Neen

Opgemaakt te ........................................................... op ........................................................................

De onderschrijver of de rechthebbende

MEDISCH ATTEST

DE GENEESHEER

De ondergetekende, dokter in de geneeskunde : .................................................................................................................................................................................................................................

verklaart de hierna genaamde op :

uur onderzocht te hebben : ..........................................................

DE PATIENT

Naam en voornaam

Adres

: ............................................................................................................................................................................................................................................................................

Geboortedatum

DE DIAGNOSE

Oorsprong

Overkomen op

Verwondingen-Symptomen

Ongeval

Ziekte

Gevolgen :

Geen arbeidsongeschiktheid.

Tijdelijke volledige onbekwaamheid van ........................................................ tot ................

Tijdelijke gedeeltelijke onbekwaamheid van .................. % van ..................... dagen, vanaf ...........................tot ...............................

................. % van ...................... dagen, vanaf ...........................tot ...............................

Overlijden van de patiënt.

Blijvende invaliditeit van ............................................ % bestaande in ......................................................................................................................

ANDERE INLICHTINGEN

- De patiënt

kan

kan niet zijn normale activiteiten uitoefenen

werd verzorgd aan huis

bij de geneesheer in het ziekenhuis

op ................................................................................................................................. Waarschijnlijke duur van de hospitalisatie : dagen.

draagt draagt geen gipsverband. Duur : dagen.

- Volgens de patiënt is het ongeval (of de ziekte) te wijten aan :

- De predisposities, ziekten of gebrekkigheden die bestonden voor het ongeval (of de ziekte) en die de gevolgen ervan kunnen

verergeren zijn : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

- Het lijkt noodzakelijk :

beroep te doen op een specialist

een radiografie uit te voeren de patiënt te hospitaliseren.

- Opmerkingen :

Waarschuwing

Iedere oplichting of poging tot oplichting die tegen de verzekeringsonderneming gericht is, Opgemaakt te ..................................................................., op ................................................

brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook

strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het economisch samenwerkingsverband Datassur. Krachtens de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer zal hij daarover ingelicht worden en heeft hij in voorkomend geval het recht om de hem betreffende gegevens te laten corrigeren.

Handtekening en stempel van de geneesheer

De inzameling en verwerking van persoonsgegevens door de Maatschappij gebeurt conform de Algemene Verordening gegevensbescherming EU 2016/679. De persoon heeft toegang tot zijn gegevens, en kan deze in voorkomend geval laten verbeteren. Een overzicht van de politiek van Baloise Belgium inzake de verwerking van persoonlijke gegevens is beschikbaar op xxxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxx-xxx/xxxxxxx.xxxx. Een papieren versie van dit document kan bekomen worden bij uw tussenpersoon.

Voor elke vraag of elk verzoek betreffende de verwerking van uw persoonsgegevens kunt u contact opnemen met ons, per brief of e-mail Via e-mail: xxxx xxx@xxxxxxx.xx

Per brief: Baloise Belgium nv, Xxxxxxxxxxx 00 - 0000 Xxxxxxxxx

De verzekeringsnemer verklaart op de hoogte te zijn dat wanneer de maatschappij bij de beoordeling van het risico misleid werd door opzettelijke valse verklaringen of achtergehouden informatie, de verzekering geannuleerd kan worden.

Datum : ............ / ............ / ............ (handtekening)

Onze referte: ...............................

Naam : ...............................

Polis nr.: ...............................

Schadegeval nr.: ...............................

TOESTEMMING VERWERKING MEDISCHE GEGEVENS

Specifieke toestemming voor de verwerking van medische gegevens

Met het oog op een snel beheer van de overeenkomst en/of van het schadegevaldossier, en uitsluitend hiertoe, geef ik hierbij mijn bijzondere toestemming voor de verwerking van mijn medische gegevens.

Ik bevestig dat ik de antwoorden op de vragen heb nagelezen. Ze werden in mijn aanwezigheid neergeschreven. Ze zijn oprecht en volledig, juist en strikt in overeenstemming met mijn verklaringen, ook al zouden ze niet eigenhandig zijn ingevuld.

Ik erken te zijn ingelicht en te begrijpen dat alle antwoorden in dit document bestemd zijn voor gebruik door de medische

diensten van de Maatschappij.

Ik geef aan de arts van mijn keuze die door de Maatschappij ondervraagd wordt, de toestemming om aan de medische dienst of aan de adviserende geneesheer van de Maatschappij of haar herverzekeraars alle vereiste informatie en attesten van medische aard, die noodzakelijk zijn voor de afsluiting of uitvoering van de overeenkomst, op vertrouwelijke wijze mee te delen. De attesten zullen zich beperken tot een beschrijving van mijn huidige gezondheidstoestand.

Voor zover een dergelijke verwerking noodzakelijk is, geef ik hierbij mijn toestemming voor de vertrouwelijke verwerking van mijn medische gegevens buiten de verantwoordelijkheid van een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorgen. De verwerking wordt uitgevoerd onder de enige verantwoordelijkheid van Baloise Insurance, Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxxxx (xx dit via Athora Belgium nv, Xxxxxxxxxx, 000 - 0000 Xxxxxxx, Europ Assistance, Triomflaan 172 te 0000 Xxxxxxx en Informex NV, Xxxxxxxxxxxx, 0 xx 0000 Xxxxxxx) en dit uitsluitend voor de volgende doeleinden: evaluatie van het verzekerde risico, klantenbeheer, uitgifte en beheer van de verzekeringscontracten, schadebeheer, opstellen van statistieken.

De medische gegevens kunnen voor de hierboven vermelde doeleinden worden overgemaakt aan bedrijven die in onderaanneming werken, alsook aan de dienst ‘bestanden’ van Datassur ESV, gevestigd te de Meeûsquare 29 te 0000 Xxxxxxx, of aan een herverzekeraar, een makelaar, een expert of een adviseur die handelt in het kader van de bovenstaande doeleinden.

Ik weet en ik begrijp dat als de Maatschappij bij de beoordeling van het risico ten gevolge van een opzettelijke verzwijging of onjuistheid op een dwaalspoor werd gebracht met betrekking tot de informatie over mijn gezondheidstoestand en/of alle informatie die noodzakelijk is om het/ de verzekerde risico’s te beoordelen, de verzekering kan worden nietig verklaard overeenkomstig de toepasselijke wettelijke bepalingen.

Opgemaakt te

, op / / .

Handtekening(en) (voorafgegaan door de geschreven vermelding “gelezen en goedgekeurd”)

Naam, voornaam, adres en handtekening van betrokkene,

« Per mail verzenden naar xxxxxxxxxxx.xx@xxxxxx.xxx met melding van onze referte als onderwerp »

Baloise Belgium nv – Verzekeringsonderneming met codenr. 0096 – Baloise Insurance is de handelsnaam van Baloise Belgium nv. Maatschappelijke zetel: Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxxxx, Xxxxxx – Zetel: Xxxxxx Xxxxxx XX-xxxx 00, 0000 Xxxxxxx, Xxxxxx – Tel.: x00 0 000 00 00 xxx.xxxxxxx.xx – RPR Antwerpen, afdeling Antwerpen – (BTW BE) 0400.048.883 – XX00 0000 0000 0000 – XXXXXXXX

REFG GVPR874 - 04/2020

Document Metadata

Table of Contents

ONGEVALSAANGIFTE

Document Metadata