ZORGVERLENINGSOVEREENKOMST VPT
ZORGVERLENINGSOVEREENKOMST VPT
’t Brewinc Hof
Zorgverleningsovereenkomst VPT
’t Brewinc Hof
Contractspartijen
1. Gegevens zorgaanbieder
Naam zorgaanbieder: Saamborgh Straat: Tjalmastraat
Huisnummer: 5
Postcode en plaats: 0000 XX Xxxxxxxxxx KVK-nummer: 09178048
Telefoonnummer : 085-2737413
Rechtsgeldig vertegenwoordiger van de besloten vennootschap ABC Zorgcomfort BV, h.o.d.n. Saamborgh, ingeschreven bij het KVK met nummer: 09178048 en rechtsgeldig vertegenwoordiger van de besloten vennootschap ABC Zorgcomfort Thuiszorg BV, h.o.d.n.
Xxxxxxxxx, ingeschreven bij het KVK met nummer: 09193626.
Bij het aangaan van deze dienstverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door: xxxxxxx X. xxx xx Xxxxxx en de heer X. xxx Xxxxx.
Hierna aangeduid als "wij" of "ons".
2. Gegevens cliënt
Voorletter(s) en achternaam: ………………………………………….
Geboortedatum: …………………………………………. 0 man 0 vrouw Adres: ………………………………………….
Postcode en woonplaats: ………………………………………….
Zorgverleningsovereenkomst VPT BH, versie december 2022
2
Telefoonnummer: ………………………………………….
E-mailadres: ………………………………………….
Bankrekeningnummer(s): ………………………………………….
Hierna aangeduid als "u".
3. Vertegenwoordiger
0 U heeft bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst geen vertegenwoordiger.
Of
0 U wordt bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door:
A. Uw wettelijke vertegenwoordiger, die door de rechtbank is benoemd als: 0 curator 0 mentor
Wij ontvangen graag van u een kopie van de beschikking van de rechtbank.
Of
B. U wordt bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door: 0 schriftelijk gemachtigde
Wij ontvangen graag van u een kopie van de schriftelijke machtiging
Of
C. U wordt bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door1:
0 ……………………………
1 De cliënt kan ook worden vertegenwoordigd worden door bijv. de echtgenoot, de geregistreerde partner of andere levensgezel van de cliënt of een ouder, kind, broer, zus, xxxxxxxxxx of kleinkind van de cliënt.
Zorgverleningsovereenkomst VPT BH, versie december 2022
3
Gegevens vertegenwoordiger
Voorletters en achternaam: ………………………………………... 0 man 0 vrouw Straat: ………………………………………….
Huisnummer: …………
Postcode en woonplaats: ………………………………………….
Telefoonnummer: ……………………………………….
E-mailadres: ………………………………………………..
Hierna (tezamen) aangeduid als ''u''
4. Zorgarrangement
Het zorgarrangement dat wij u op basis van deze zorgverleningsovereenkomst zullen bieden is op basis van de afgegeven indicatie. De wijze waarop en de mate waarin wij zorg verlenen, wordt samen met cliënt vastgelegd in het zorgplan.
5. Looptijd zorgverleningsovereenkomst
Deze zorgverleningsovereenkomst gaat in op: [invullen dag-
maand-jaar] en wordt aangegaan voor:
0 onbepaalde tijd
0 bepaalde tijd, tot en met [invullen dag-maand-jaar]
De afspraken die wij met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen zorg liggen vast in de:
✓ Zorgverleningsovereenkomst
✓ Algemene module
✓ Bijzondere module MPT en VPT
Zorgverleningsovereenkomst VPT BH, versie december 2022
4
De algemene module en de hierboven aangevinkte module(s) zijn beschikbaar op onze website en kunt u, indien gewenst, op papier ontvangen. U verklaart met deze voorwaarden akkoord te gaan.
6. Aanvullende en/of afwijkende afspraken
U bent bij ingangsdatum van onderliggende overeenkomst verplicht de volgende services van ons af te nemen:
• Extra maaltijdkosten die niet worden vergoed vanuit het basispakket VPT. De maandelijkse kosten staan opgenomen in het formulier basisdiensten -en aanvullende diensten van de locatie. Meer informatie kunt u lezen in de informatiebrochure.
• Overige services zoals opgenomen in het formulier basisdiensten -en aanvullende diensten van de locatie.
U heeft bij ingangsdatum van onderliggende overeenkomst de keuze om de volgende services van ons af te nemen zover beschikbaar en in overleg met ons:
• Services zoals opgenomen in het formulier basisdiensten -en aanvullende diensten van de locatie. De services zijn een aanvulling op de zorgverlening. Meer informatie kunt u lezen in de informatiebrochure.
Zorgaanbieder heeft het recht om services toe te voegen en het recht om services te beëindigen.
Vanaf de ingangsdatum van deze zorgverleningsovereenkomst bent u maandelijks een bedrag aan ons verschuldigd. Het factuurbedrag wordt maandelijks geïncasseerd. U ondertekent hiervoor een machtiging automatische incasso.
De bedragen worden jaarlijks geïndexeerd op basis van de consumentenindexcijfer (CPI) per 1 januari.
Naast deze zorgverleningsovereenkomst heeft u een huurovereenkomst met Saamborgh Verhuur BV. U bent zich bewust van deze koppeling tussen de onderliggende
Zorgverleningsovereenkomst VPT BH, versie december 2022
5
zorgverleningsovereenkomst enerzijds en de huurovereenkomst anderzijds. Door deze vorm van verhuur gecombineerd met het leveren van zorg en daarmee samenhangende service, bieden wij de mogelijkheid aan u om met zorg en aanvullende services zelfstandig te wonen.
6.1 Afspraken in aanvulling op of afwijking van de Algemene module en Bijzondere modules
Niet van toepassing.
7. Ondertekening
Datum [invullen dag-maand-jaar]
Uw handtekening ………………………………
of
Handtekening vertegenwoordiger/schriftelijk gemachtigde …………………………………….
Handtekening zorgaanbieder ………………………………………………………………..
Zorgverleningsovereenkomst VPT BH, versie december 2022
6