SUBSIDIEAANVRAAGFORMULIER UITVOERINGSVERORDENING SUBSIDIE REALISATIEPLAN FIETS PROVINCIE UTRECHT
SUBSIDIEAANVRAAGFORMULIER UITVOERINGSVERORDENING SUBSIDIE REALISATIEPLAN FIETS PROVINCIE UTRECHT
Let op: alleen volledig ingevulde en ondertekende formulieren worden in behandeling genomen.
1. Gegevens van de aanvrager
Naam organisatie: | Klik hier en vul de naam van de organisatie in | ||
Postadres: | Klik hier en vul het postadres in | ||
Bezoekadres: | Klik hier en vul het bezoekadres in | ||
Rechtsvorm van de organisatie | ☐ stichting ☐publiekrechtelijk (gemeente) | ☐ vereniging ☐ B.V. | ☐ N.V. ☐ anders, namelijk …………………………………. |
Is de aanvrager BTW-plichtig? Kan de aanvrager de BTW verrekenen? | Klik hier en kies ja of nee | ||
Klik hier en kies ja of nee | |||
Rekeningnummer: | Klik hier en vul het rekeningnummer in | ||
KvK-nummer: | Klik hier en vul het KvK-nummer in | ||
Naam contactpersoon: | Klik hier en vul de naam van de contactpersoon in | ||
Functie: | Klik hier en vul de functie in | ||
Telefoonnummer: | Klik hier en vul het telefoonnummer in | ||
Faxnummer: | Klik hier en vul het faxnummer in | ||
E-mail adres: | Klik hier en vul het e-mail adres in | ||
2. Het project
2.1 Algemene gegevens van het project
Naam project: | Klik hier en vul de naam van het project in |
Start en einddatum project: | Klik hier en vul de startdatum in Klik hier en vul de einddatum in |
Aan te vragen subsidiebedrag | Klik hier en vul het bedrag in |
Titel subsidieregeling: | Uitvoeringsverordening subsidie Realisatieplan Fiets provincie Utrecht |
Aan welk programmaonderdeel uit het Realisatieplan fiets draagt de activiteit bij? | Kies een item. |
Heeft u deze aanvraag vooraf inhoudelijk getoetst met de provincie Utrecht? Zo ja? Met wie? |
2.2 Projectplan
A. Doelstelling en te bereiken resultaat
Beschrijf de doelstelling van uw project en het eindresultaat in meetbare termen en geef de te hanteren realisatie-indicatoren weer.
B. Projectactiviteiten
Beschrijf kort welke activiteiten u wilt uitvoeren om het door u omschreven eindresultaat te realiseren.
C. Planning van het project
Voeg hier een projectplanning in met mijlpalen die wordt gehanteerd voor het project
3. Begroting
Begroting
Vul onderstaand format projectbegroting in. Geef in het format aan welk bedrag u als subsidie aanvraagt van provincie Utrecht. Geef aan welke posten direct worden gedekt uit de subsidie.
NB De projectbegroting moet aan onderstaande voorwaarden voldoen:
1. De begroting is sluitend
2. De opbouw van de verschillende bedragen is inzichtelijk:
• Specificeer de bedragen en geef ze waar mogelijk weer in prijs x hoeveelheid
• Specificeer de opbouw van interne uurtarieven.
3. Stuur kopieën van onderbouwende stukken mee (bv: offertes);
4. Geef aan of de opgevoerde kosten inclusief of exclusief BTW zijn.
BATEN (inkomsten) | 1e Jaar 20.. | 2e Jaar 20.. | 3e Jaar 20.. | Totaal | LASTEN (uitgaven) | 1e Jaar | 2e Jaar | 3e Jaar | Totaa l | |||||||
€ | € | € | € | € | € | € | € | |||||||||
1. Eigen bijdrage | 1. Personeelskosten - Interne uren tarief x uren - Externe uren tarief x uren | tari ef | uur | tot. | tarief | ure n | tot. | tarief | ure n | to t | ||||||
Subtotaal | Subtotaal | |||||||||||||||
2. Gevraagde bijdrage | 2. Materiaalkosten | |||||||||||||||
provincie Utrecht | - | |||||||||||||||
- | ||||||||||||||||
- | ||||||||||||||||
Subtotaal | Subtotaal | |||||||||||||||
3. Bijdrage andere | 3. | |||||||||||||||
Huisvestingskost | ||||||||||||||||
subsidieverstrekkers | en | |||||||||||||||
- | - | |||||||||||||||
- | - | |||||||||||||||
- | ||||||||||||||||
Subtotaal | Subtotaal | |||||||||||||||
4. Sponsoring / | 4. PR-kosten | |||||||||||||||
bijdragen | (advertentie/intern | |||||||||||||||
- | et) | |||||||||||||||
- | - | |||||||||||||||
- | ||||||||||||||||
Subtotaal | ||||||||||||||||
5. Overige inkomsten (kaartverkoop, ver- koop producten, etc.) | prijs | aa | tot | prijs | aa | tot. | prij | aa | tot | 5. Overige kosten | ||||||
nt | . | nt | s | nt | . | - | ||||||||||
- | ||||||||||||||||
- | ||||||||||||||||
Subtotaal | Subtotaal | |||||||||||||||
TOTAAL: | € | € | € | € | TOTAAL: | € | € | € | € | |||||||
3.1 Andere aanvragen
Geef aan of u voor de beschreven activiteiten ook subsidie heeft aangevraagd op grond van een andere subsidieregeling van de provincie Utrecht. Zo ja, vermeld wat de status van die aanvraag is en voeg toezeggingen toe als bijlage.
Geef aan of u voor het project van de provincie Utrecht ook vergunningen en ontheffingen nodig heeft en of deze reeds in orde zijn.
Heeft u in de afgelopen 3 fiscale jaren (huidig jaar en de twee voorgaande jaren) overheidssteun ontvangen en zo ja, van welke overheden met welke bedragen?
5. Benodigde bijlagen
Naam | Aanwezig JA / Nee, toelichting waarom niet meegestuurd |
Projectplan | Klik hier en kies voor Ja of Nee Klik hier voor de toelichting |
Onderbouwing van de kostenposten, bijv. offertes | Klik hier en kies voor Ja of Nee Klik hier voor de toelichting |
Eventueel aanwezige overeenkomsten m.b.t. uitvoering, samenwerking, machtigingen, garantstelling voor dit project | Klik hier en kies voor Ja of Nee Klik hier voor de toelichting |
Fotoverantwoording van (de locatie van) het project | Klik hier en kies voor Ja of Nee Klik hier voor de toelichting |
NB Bij de eerste aanvraag van dit jaar of indien gegevens gewijzigd zijn, bent u verplicht ook onderstaande bijlagen toe te voegen.
Naam | Aanwezig JA / Nee, toelichting waarom niet meegestuurd |
Financieel verslag (dit geldt niet voor gemeenten) • De laatst opgemaakte jaarrekening, eventueel voorzien van een accountantsverklaring of een beoordelingsverklaring. | Klik hier en kies voor Ja of Nee Klik hier voor de toelichting |
Oprichtingsakte / statuten (dit geldt niet voor gemeenten) Indien uw organisatie een privaatrechtelijke rechtspersoon is, voeg dan toe: • een afschrift van de oprichtingsakte van de rechtspersoon of; een afschrift van de statuten zoals deze laatstelijk zijn gewijzigd. | Klik hier en kies voor Ja of Nee Klik hier voor de toelichting |
6. Verzending
Dit ondertekende formulier per post verzenden aan: | Gedeputeerde Staten van Utrecht T.a.v. afdeling Services, Postbus 80300 3508 TH UTRECHT |
Dit ondertekende formulier digitaal verzenden aan: | xxxxxxxxx@xxxxxxxxx-xxxxxxx.xx Onder vermelding van de naam van de subsidieregeling |
7. Contact
Indien u vragen heeft kunt u contact opnemen met: | Provincie Utrecht, 030-258 9111 (klantencontactcentrum) of per e-mail: xxxxxxxxx@xxxxxxxxx-xxxxxxx.xx |
8. Ondertekening (Let op: dit dient een tekenbevoegd persoon te zijn, raadpleeg hiervoor uw KvK-uittreksel; in geval van gezamenlijke tekenbevoegdheid dienen ten minste twee bevoegde personen te tekenen)
Naam: | Klik hier en vul de naam in |
Functie: | Klik hier en vul de functie in |
Organisatie: | Klik hier en vul de naam van de organisatie in |
Plaats / datum: | Klik hier en vul de plaats in |
Handtekening:
De aanvrager verklaart:
- akkoord te zijn met het openbaar maken van persoonsgegevens
- alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid en beste weten te hebben verstrekt
- bekend te zijn met de bepaling van additionaliteit van de EU en daarnaar te handelen
- niet in surseance van betaling of in staat van faillissement te zijn
- bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals bepaald in de algemene subsidievoorwaarden van het betaalorgaan.