Contract

1	Basisgegevens
1a	Naam van de donateur
1b	Naam van de begunstigde	Dignus\|Vriend van Laurens
1b	Locatie/domein
1c	Vast bedrag per kwartaal in euro’s	€
	Vast bedrag per kwartaal in letters

2	Looptijd periodieke schenking
2a	Looptijd schenking (min. 5jr)	੦ onbepaalde tijd (min. 5 jaar)	੦ 5 jaar
2b	Ingangsdatum van de schenking	/ /20
2c	De verplichting tot de uitkering vervalt:	੦ bij het overlijden van de schenker ੦ wanneer de langstlevende van schenker en partner overlijdt.
		wanneer de begunstigde de ANBI-status verliest.

3	Specifieke gegevens
3a	Naam van de schenker
3b	Voornaam voluit
3c	Burgerservicenummer (sofi)
3d	Geboortedatum, -plaats en -land
0x	Xxxxxx xx xxxxxxxxxx
0x	Xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx
3g	Land (indien niet Nederland)

3h	Telefoonnummer(s)	vast:	gsm:
3i	E-mailadres (niet verplicht)	@
3j	Partner	JA/NEE* (Bij JA door naar 5, bij NEE door naar 6)

4	Gegevens begunstigde (in te vullen door de begunstigde)
4a	Naam begunstigde	Dignus\|Stichting Vrienden van Antonius IJsselmonde
	Locatie/domein
	Straat en huisnummer	Xxxxxx Xxxxxxxxx 00
	Postcode en woonplaats	3014 GB Rotterdam
	Land	Nederland
0x	Xxxxxxxxxxxxxxxx
0x	XXXX nummer (fiscaalnummer)	815637925

5	Persoonlijke gegevens van de echtgenoot/geregistreerd partner van de schenker
5a	Achternaam
5b	Voornaam voluit
5c	Burgerservicenummer (sofi)
5d	Geboortedatum, -plaats en -land
5e	Adres indien afwijkend:

6	Gegevens over de wijze van betaling
੦	Ik maak het bedrag zelf jaarlijks over op IBAN NL 58 ABNA 0240 0652 04 tnv Dignus\|Stichting Vrienden van Antonius IJsselmonde ovv transactienummer (zie onder 4)
੦	Doorlopende SEPA-machtiging: ik betaal per automatische incasso en machtig hierbij:
	Dignus\|Stichting Vrienden van Antonius IJsselmonde

	om een vast bedrag per jaar van	€ in letters:
	af te schrijven van mijn rekening:
	in gelijke termijnen per:	੦ kwartaal ੦ jaar
	Incassant ID	IBAN XX00XXXX 0000 0000 00
	In te vullen door begunstigde: Kenmerk van de machtiging
	Door ondertekening van deze machtiging geeft u Dignus\|Stichting Vrienden van Antonius IJsselmonde toestemming om doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht in deze overeenkomst vermeld. Als u het niet eens bent met een afschrijving kunt u die laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Betalingen die zijn gedaan voor de datum van ondertekening van deze overeenkomst tot periodieke schenking door de schenker én door Xxxxxx|Stichting Vrienden van Antonius IJsselmonde , mogen niet worden meegerekend

7	Handtekening (namens) Dignus\|stichting vriend van Xxxxxxx
7a	Naam	Xxxxx Xxxxxxxx
7b	Functie	Xxxxxxx
0x	Xxxxxx	Xxxxxxxxx
7d	Handtekening namens Dignus

8	Handtekening schenker
8a	Plaats:	Datum:
8b	Handtekening schenker	Handtekening partner (indien van toepassing)

9	Volmacht indien het uw wens is dat de overeenkomst wordt vastgelegd in een notariële akte
੦	Ik wens de overeenkomst vast te laten leggen in een notariële akte van periodieke schenking en verklaar hierbij last en volmacht te geven aan ieder van de medewerkers van notariskantoor Xxxxxxxx Xxxxx Notarissen, gevestigd te Rotterdam voor notaris xx. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxx om voor en namens mij bij een notariële akte van schenking voor notaris W.L. Xxxxxxx of zijn waarnemer te verschijnen, de akte te tekenen en al datgene te doen wat ter zake voorgeschreven, nuttig of nodig mocht blijken.
੦	Ik geef de notaris toestemming de akte van schenking te passeren. (kruis deze mogelijkheid niet aan, indien u eerst een concept akte ter goedkeuring wenst te ontvangen)

Dignus|Stichting Vriend van Laurens

T.a.v. Xxxxx Xxxxxxxx Nieuwe Binnenweg 29 3014 GB Rotterdam

Voor vragen: xxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx of 0629592619

Een toelichting op dit formulier en de schenkingsprocedure en -voorwaarden treft u aan in de bijlage.