In te vullen door Triodos Bank

In te vullen door Triodos Bank

Overeenkomst acceptatie

(transport en verwerking) van bankpas betalingen

Via deze overeenkomst kun je het accepteren van betalingen regelen, als je al een betaalautomaat hebt. Print het formulier en vul het in. Stuur de ondertekende overeenkomst in een envelop naar Triodos Bank NV, Xxxxxxxxxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxx (een postzegel is niet nodig).

1. Gegevens ondergetekenden

Ondergetekende

(statutaire naam en statutaire vestigingsplaats)

Naam organisatie

Straat

Huisnummer Toevoeging

Postcode Woonplaats

Telefoon

E-mail adres

Vertegenwoordigd door

4. De Bank zal de gegevens ten behoeve van Bankpas betalingen transporteren en verwerken op basis van de gegevens welke Acceptant op de door de Bank voorgeschreven wijze aan de Bank, of aan een door de Bank ingeschakelde derde, heeft bekend gemaakt.

5. Acceptant staat in voor de juistheid van deze gegevens en draagt zorg voor tijdige wijziging daarvan met inachtneming van eventuele voorschriften van de Bank.

6. Acceptant zal voor eigen rekening en risico zorg dragen voor de ongestoorde beschikbaarheid van de voor het accepteren van Bankpas betalingen benodigde Betaalautomaten.

2. Je gegevens

Naam organisatie

KvK nummer

Welk type producten of diensten worden door jouw organisatie verkocht of verleend?

Hierna te noemen Acceptant en Triodos Bank N.V. gevestigd te Zeist; Hierna te noemen Bank

Overwegende dat:

> Acceptant Bankpas betalingen met een Bankpas wil (kunnen) accepteren;

> De gegevens die nodig zijn voor het uitvoeren van dergelijke Bankpas betalingen getransporteerd en verwerkt moeten worden;

> De Bank in staat is dit transport en deze verwerking van gegevens ten behoeve van Bankpas betalingen te (laten) verrichten;

> De Bank onder de in deze overeenkomst vermelde voorwaarden het transport en de verwerking van gegevens ten behoeve van Bankpas betalingen voor Acceptant wil verzorgen voor Betaalmerken die door haar zijn geactiveerd;

Komen als volgt overeen:

1. De Bank zal het transport en de verwerking verzorgen van gegevens ten behoeve van Bankpas betalingen aan Acceptant die worden verricht met een Bankpas via Betaalautomaten, die op de door de Bank voorgeschreven wijze zijn aangemeld bij de Bank of bij een door de Bank aangewezen derde.

2. Acceptant kan per Betaalautomaat op de door de Bank voorgeschreven wijze onder meer aangeven of de Bank het transport en de verwerking van gegevens ten behoeve van Bankpas betalingen moet verzorgen, en op welke bij de Bank aangehouden Betaalrekening deze betalingen bijgeschreven moeten worden.

3. Het transport en de verwerking van gegevens ten behoeve van Bankpas betalingen door de Bank zal plaatsvinden met inachtneming van het bepaalde in deze Overeenkomst, in de Algemene Voorwaarden acceptatie (transport en verwerking) van Bankpas betalingen Triodos Bank N.V. en in eventuele overige (nadere) voorschriften van de Bank.

Betaalautomaat locatie

(alleen invullen indien deze afwijkt van het adres van de hoofdvestiging)

Straat

Huisnummer Toevoeging

Postcode Plaats

Telefoon

E-mail

Gegevens contactpersoon op de vestiging

Naam M V

Telefoon

E-mail

Vul a.u.b. ook de achterzijde in >

3. Soort mutatie

Je wilt een contract voor één of meerdere automaten: (maar één keuze mogelijk)

Aanvragen Verwijderen

Je wilt één of meerdere apparaten Toevoegen aan bestaand contract

Wijzigen: lokatieadres bij 2 en/of rekeningnummer bij 4 Verwijderen

4. Automaatgegevens

IBAN

Automaatnummer*

Contro

lenummer*

IBAN

Automaatnummer*

Contro

lenummer*

IBAN

Automaatnummer*

Contro

lenummer*

IBAN

Vul hieronder de gegevens van de betreffende automaten in. Automaatnummer* Controlenummer*

* Het automaatnummer en controlenummer kun je opvragen bij de leverancier van het apparaat of vind je in de documentatie van je leverancier.

Bedrijfsnaam zoals je die wilt vermelden op je rekeningafschrift en op de Bankpas

5. Ingangsdatum

Ingangsdatum contract

Op deze Overeenkomst zijn de volgende voorwaarden van de Bank van toepassing:

1. De Algemene Voorwaarden acceptatie (transport en verwerking) van Bankpas betalingen Triodos Bank N.V.;

2. De Algemene Bankvoorwaarden 2017 welke gelden in het verkeer tussen de banken en hun cliënten.

Voor beide algemene voorwaarden geldt de toepasselijkheid van de meest recente versie, zoals te vinden op xxx.xxxxxxx.xx.

6. Ondertekening

Hieronder moet de Rekeningbeheerder tekenen. Is er geen Rekening- beheerder bekend/opgegeven*, dan moeten de bestuurders (of vennoten, maten, eigenaar) tekenen, zoals deze staan vermeld in het uittreksel van de Kamer van Koophandel. Als er sprake is van een gezamenlijke bevoegdheid, dan teken je overeenkomstig de Statuten of Vennootschapscontract zoals in het artikel ‘Vertegenwoordiging’ is bepaald. Ook moet Triodos Bank in het bezit zijn van een kopie

van de geldige identiteitsbewijzen van de Rekeningbeheerder e/o de bestuurders.

Datum

Naam en voorletters M V

Handtekening

Naam en voorletters M V

Handtekening

Naam en voorletters M V

Handtekening

Naam en voorletters M V

Handtekening

Wat stuur je mee ?

Een kopie van de bevestiging van jouw betaalautomaat leverancier waar het apparaatnummer op staat vermeld.

Heb je vragen? Neem dan contact op met een van onze medewerkers, via telefoon 030 694 27 00 of via e-mail xxxxxxxx@xxxxxxx.xx

In te vullen door Triodos Bank

Ondertekening voor akkoord Triodos Bank Datum

Naam en voorletters

M V

Handtekening

*Wil je ook een Rekeningbeheerder doorgeven voor jouw organisatie? Download dan het formulier ‘Aanvraagformulier aanwijzen Rekeningbeheerder’.