Voorbeeld BEHANDELOVEREENKOMST

Op grond van de nieuwe Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) die per 25 mei 2018 van kracht is stel ik u graag op de hoogte van mijn beleid in deze. Het gebruik van uw persoonlijke informatie wordt beschreven in mijn Privacy Regelement die op de website beschikbaar is: xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx.

Bij deze vragen ik expliciet toestemming te verlenen voor het gebruik van uw persoonlijke gegevens. Ik vraag u deze toestemming te verlenen door dit behandelcontract in te vullen en te ondertekenen.

1. Het bewaren van uw gegevens dient slechts voor het gemakkelijk maken van uw inschrijving

en mogelijke vergoedingen bij de zorgverzekeraar en wordt voor geen enkel ander doel gebruikt. Indien u geen toestemming verleent of niets doet, zullen we uw gegevens na één jaar verwijderen (nadat de behandeling gestopt is). Praktijk Thymos gebruikt een cliëntenregistratiesysteem via Microsoft One Drive, u krijgt een beveiligde toegangscode om mee te kijken in uw behandelplan en/of eventueel stukken te downloaden.

2. Facturen en andere zaken die onder de bewaarplicht vallen voor de Belastingdienst zal ik 7 jaar bewaren conform de regels daaromtrent.

WGBO en Wkkgz

Op 1 april 1995 is de wet WGBO in werking getreden. Deze wet versterkt de positie van de cliënt ten opzichte van artsen, paramedici en andere hulpverleners. In de wet WGBO is onder meer geregeld:

✔ recht op informatie;

✔ toestemmingsvereiste voor een behandeling;

✔ de plicht om een cliëntendossier aan te leggen;

✔ recht op inzage door de cliënt in dit dossier;

✔ geheimhouding van cliëntgegevens.

Alle hulpverleners, aangesloten bij de Nederlandse Federatie Gezondheidszorg, zijn gehouden aan de Wkkgz. Binnen deze wet is vastgelegd dat hulpverleners een klachtenfunctionaris moeten aanstellen en zijn aangesloten bij een door de overheid erkende geschillencommissie. Meer informatie hierover is te lezen op: xxxxx://xxx.xx-xxx.xx/xxxx-xxxxxxxx-xxxx-xx-xxxxxxxxxxxx.xxxx

VOOR TOEPASSING VAN Psychosociale Therapie

IN HET KADER VAN DE WET GENEESKUNDIGE BEHANDELINGSOVEREENKOMST (WGBO)

Dit formulier dient vooraf aan de behandeling na invulling door zowel de cliënt als de therapeut te worden ondertekend. Een exemplaar is voor de cliënt. De therapeut dient een (digitaal) exemplaar in het dossier van zijn cliënt op te bergen.

Cliëntgegevens

Achternaam Cliënt(e) (Indien van toepassing, ook meisjesnaam vermelden!)
Voorn(a)am(en):
Roepnaam:
Paspoort of Identiteitskaart	Tonen bij eerste afspraak
Geboortedatum:
Adres:
Postcode en Woonplaats:
Telefoon privé (Mobiele nummer) :
Burgerlijke staat:
Beroep:

Huisarts:
Telefoon:
Verzekering en nummer verzekering:
@mailadres:

Toestemming

Geeft U toestemming om informatie in te winnen bij de huisarts en/of verwijzer:	0 ja	0 nee
Geeft U toestemming om na afloop van de behandeling de huisarts en/of verwijzer te informeren:	0 ja	0 nee
De cliënt gaat akkoord met de tariefstelling van € 89,00(euro) voor individuele sessie van 50-60 minuten (50 directe en 10 indirecte uren). Verslag € 90,00. SCHIP-Behandeling €155,00 (euro) sessie van 90 minuten en Systemische begeleiding €155,00 per sessie van 90 minuten. Te betalen van de consulten per bank, binnen veertien dagen na ontvangst van een factuur. Afzeggen van de afspraak dient minstens 1 werkdag van tevoren geschieden. Indien dit niet gebeurt, wordt de sessie in rekening gebracht. Ieder nieuw kalenderjaar zijn de dan geldende tarieven bepalend. (Zie. actuele informatie website)	0 ja 0 nee 0 WMO 0 Jeugdwet
Geeft u toestemming om een cliëntendossier aan te leggen.	0 ja	0 nee
Geeft u toestemming, na afsluiting traject om uw cliëntdossier na 2 jaar te verwijderen?	0 ja	0 nee

De Verwijsindex (Zorgoog Flevoland) is een digitaal contactinstrument voor professionals, betrokken bij kinderen/jeugdigen van 0 tot 23 jaar en/of hun ouders. Hoe te handelen bij zorgelijke opgroei- en opvoedsituaties, kindermishandeling en/of geweld.

De bedoeling van de Verwijsindex is om zo vroeg mogelijk hulp in de zetten en de blinde vlek te voorkomen. Praktijk Xxxxxx is wettelijke verplicht in het kader van uitvoering geven aan de Jeugdwet 2015 om gebruik te maken van de Verwijsindex.

1. Wat is uw hulpvraag en/of met welke klachten gaat u de behandeling aan?

.........................................................................................................................................

2. Wat is het doel van de therapie?

………………………………………………………………………………………………………..

3. Indien er sprake is van een fysieke klacht, hoe lang heeft u deze klacht?

□ nvt

Sinds (datum):.................................

4. Welke artsen heeft u geraadpleegd?

□ nvt

Dr. ............................................................................. huisarts te ....................................

Dr. ............................................................................. specialist te ..................................

5. Indien bekend: wat is de diagnose die de huisarts / specialist heeft gesteld? □ nvt

.........................................................................................................................................

6. Wat zijn de adviezen van uw huisarts / specialist ivm uw hulpvraag of klacht waarmee u komt?

□ nvt

.........................................................................................................................................

7. Wat is het resultaat van de gevolgde behandelingen tot nu toe? □ nvt

.........................................................................................................................................

8. Bent u momenteel onder

□ medische behandeling

□ psychologische behandeling

□ psychiatrische behandeling

□ nee

9. Welke alternatieve / additieve therapieën heeft u voor deze klacht(en) naast de reguliere gevolgd?

□ nvt

.........................................................................................................................................

10. Heeft u verslaglegging van eerdere hulp/behandeling? Zo ja, van wie… Mag ik daarvan een kopie? ja □ nee □

11. Gebruikt u medicijnen, ja □ nee □ Zo ja welke: ...........................................................

12. Opmerkingen / nadere informatie (eventueel onder vermelding bijlagen):

.............................................................................. ....................................................................

13. Kind-check: heeft u inwonende kinderen? ja □ nee □ , Zo ja welke leeftijden?

Alle eventuele, nadelige gevolgen voortvloeiende uit het achterhouden van informatie aanwezig in het medisch dossier bij de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid en rekening van de cliënt.

14. De te verlenen Zorg

Tussen de Zorgverlener en de Cliënt is afgesproken dat de volgende werkzaamheden verricht moeten worden:

Eigen aanvulling:

Omschrijving indicatie:

15. Data, tijden en uren voor de Zorg

De volgende afspraken zijn gemaakt tussen de Zorgverlener en de Cliënt over de data, tijden en uren waarop Xxxx aan de Cliënt wordt verleend:

Uren:	Om de week
Tijdstippen:	Tussen 8.30-17.00
Vaste dagen / data:	Woensdag of Vrijdag om de week
Eventueel aanvullende afspraken:	Na iedere sessie een korte evaluatie over vorige sessie.

16. Communicatie

De communicatie tussen de Zorgverlener en de Cliënt verloopt via:

E-mail en telefonisch belcontact. (Geen privé gevoelige informatie delen via Whats App)

17. 4. Vervanging

Vervanging is als volgt geregeld:

✓ Bij kortdurende afwezigheid, afspraak in overleg verplaatsen. Vakantieperiode gaat in overleg.

o Xxxxxx xxx Xxxxxxxxxx Psychosociaal Therapeut, Praktijk de Eik te Kampen, kan in overleg met de cliënt en de behandelaren een vervanger zijn bij nood. xxxxx://xxxxxxxxxxxxx.xxx/xxxx/xxx-xxxx-xxx/

✓ Bij acute nood: BEL UW HUISARTS!

18. Duur van deze Overeenkomst

Deze Overeenkomst wordt aangegaan voor de duur van de termijn van: op de vraag van de cliënt, bij een nieuw hulpvraag een nieuwe overeenkomst, met een maximum van twee jaar. De overeenkomst kan door de Cliënt worden opgezegd met inachtneming van een opzegtermijn van één maand. De Overeenkomst eindigt met wederzijds goedvinden tussen partijen al dan niet met onmiddellijke ingang.

Datum:...................................................................Plaats: ..........................................................

Handtekening therapeut Handtekening cliënt Xxxxxxx xx Xxxxxx

Algemene bepalingen behorend bij de behandelingsovereenkomst tussen de therapeut van Praktijk Thymos en de cliënt/ de cliënten

1. Indien cliënt na het eerste kennismakingsgesprek een nieuwe datum heeft afgesproken voor een vervolggesprek, is er sprake van een behandelingsovereenkomst. Deze behandelingsovereenkomst wordt op schrift vastgelegd.

2. De behandelingsovereenkomst is tweeledig;

De therapeut en de cliënt gaan een relatie met elkaar aan voor een bepaalde periode in de verhouding therapeut – cliënt. De behandeling heeft betrekking heeft op de door cliënt aangedragen hulpvraag en behandeldoelen. Deze kunnen lopende het traject worden bijgesteld, gespecificeerd.

3. Wijzigingen van en/of aanvullingen op de Overeenkomst kunnen uitsluitend schriftelijk door de partijen worden overeengekomen.

4. De overeenkomst kan op de volgende manieren of door de volgende omstandigheden worden beëindigd:

a. Therapeut en cliënt bepalen in gezamenlijk overleg dat geen sessies meer nodig zijn;

b. Cliënt geeft aan, mondeling, schriftelijk of via email dat hij geen sessies meer wilt afspreken;

c. De therapeut geeft aan, mondeling, schriftelijk of via email, geen sessies meer te zullen geven, er is een maand opzegtermijn;

d. Cliënt houdt zich herhaaldelijk niet aan de algemene bepalingen uit deze behandelingsovereenkomst of aan afspraken die gedurende de sessies zijn gemaakt tussen cliënt en de therapeut, er is een maand opzegtermijn;

e. De therapeut is van mening dat in verband met de problematiek van de cliënt en de competentie van de therapeut, de therapeut niet bekwaam is de cliënt te begeleiden. Dit is in ieder geval aan de orde wanneer de problematiek direct verband houdt met contra-indicaties.

f. Deze Overeenkomst wordt aangegaan onder een ontbindende voorwaarde, namelijk dat de Overeenkomst direct eindigt zonder opzegtermijn als: de Cliënt overlijdt, de Zorgverlener overlijdt , het zorgkantoor, de gemeente of de zorgverzekeraar beslist dat het recht op een budget (of financiering) stopt, zonder toedoen van de Cliënt.

g. De overeenkomst eindigt van rechtswege indien er geen sessie afgesproken is voor een termijn van langer dan drie maanden na de laatstgehouden sessie, tenzij uitdrukkelijk anders afgesproken tussen therapeut en cliënt;

h. voor de verleende zorg niet meer wordt betaald of kan worden betaald. Dat is mogelijk het geval bij surséance van betaling of bij faillissement van de Cliënt; - er tussen Zorgverlener en Cliënt, of diens vertegenwoordiger, een structurele vertrouwensbreuk is ontstaan; de Cliënt verhuist, en de kwaliteit van Zorg door de te overbruggen afstand niet kan worden gewaarborgd.

5. Bij het aangaan van de overeenkomst wordt voor een te houden sessie, een bedrag per sessie afgesproken. Dit is opgenomen in de behandelovereenkomst.

6. Toestemming van de cliënt is vereist. De cliënt beslist uiteindelijk of er wel of niet behandeld wordt, niet de zorgverlener. De cliënt heeft het recht een behandeling of onderzoek te weigeren en gegeven toestemming weer in te trekken.

Bij ingrijpende behandelingen wordt uitdrukkelijk om de toestemming van de cliënt gevraagd. In de overige gevallen wordt ervan uitgegaan dat de cliënt stilzwijgend toestemming geeft. Wanneer de cliënt daar om vraagt, wordt in het cliënt dossier wordt genoteerd voor welke behandelingen of onderzoeken toestemming is verleend.

7. De door de therapeut toegezonden factuur behoort binnen veertien dagen na datum betaald te zijn.

Bij niet betaling binnen dertig dagen is de cliënt in verzuim en mag de therapeut zonder nadere ingebrekestelling 1% rente per maand in rekening brengen. Na dertig dagen is de therapeut gerechtigd een betalingsherinnering te sturen, waarvoor € 25,00 euro in rekening gebracht mag worden. Is binnen 14 dagen na het sturen van de betalingsherinnering de rekening nog niet voldaan dan is de therapeut gerechtigd een incassomaatregel te treffen. De kosten van de incassomaatregel komen voor rekening van de cliënt. Voor het treffen van betalingsmaatregelen geldt onverkort, dat dit te goeder trouw en in redelijkheid en billijkheid moet geschieden. Overmacht aan de kant van de cliënt moet te allen tijde met de therapeut besproken kunnen worden. De schade aan het hulpverleningsproces door niet-betaling dient zoveel als mogelijk door therapeut en cliënt begrensd te worden.

8. Bij NOW SHOW wordt een factuur in rekening gebracht.

8. Indien sprake is van het bepaalde in lid 4 wordt bij een nieuwe afspraak een nieuwe overeenkomst van kracht met mogelijk een ander uurtarief.

9. Indien verhinderd dient een afgesproken sessie 24 uur / een werkdagen van te voren te worden afgemeld. De therapeut brengt de kosten voor deze gemiste sessie in rekening wanneer cliënt zich niet tijdig heeft afgemeld, ongeacht de reden voor afmelding. Dit geldt ook wanneer de cliënt om welke reden dan ook, niet komt op afgesproken tijd en dag.

10. De therapeut houdt een digitaal dossier bij van aantekeningen van de gehouden sessies en andere relevante documenten, dat op diens verzoek door de cliënt kan worden ingezien. Tegen betaling van 10ct per pagina wordt (een deel van) het dossier gekopieerd.

11. De therapeut houdt zich aan zijn geheimhoudingsplicht. Gegevens van de cliënt worden alleen met diens uitdrukkelijke goedkeuring aan derden (artsen en andere therapeuten) overhandigd of medegedeeld.

12. Indien cliënt, diens huisarts of andere behandelaar een schriftelijke rapportage verlangt van het gehouden behandelingstraject met cliënt, wordt hiervoor een factuur gestuurd aan cliënt. Deze factuur behelst maximaal een uur arbeid tegen het in de overeenkomst met de cliënt afgesproken uurtarief.

13. Praktijk Xxxxxx heeft het recht om verzoeken van een cliënt te weigeren. Deze heeft het recht om niet op een onredelijk verlangen van de cliënt in te gaan. De zorgverlener laat zich bij nemen van zijn beslissingen leiden door zijn eigen deskundigheid.

14. Klachten en geschillen, rechtskeuze en bevoegde rechter: De therapeut is aangesloten bij de beroepsvereniging van de NFG xxx.xx-xxx.xx De regels van deze beroepsvereniging zijn op de therapeut van toepassing. De cliënt kan zich met klachten over de therapeut bij deze beroepsvereniging melden (e-mailadres) De therapeut is daarnaast geregistreerd in het HBO Register Beroepsbeoefenaren Complementaire Zorg (RBCZ). Zie voor het indienen van een klacht bij het tuchtcollege (xxx.xxx.xx ) Daarnaast is zij verbonden aan het SKJ Stichting Kwaliteitsregister Jeugd xxxxx://xxxxxxx.xx en Het Registerplein xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx Ik verwijs u naar de website Praktijk Thymos, naar klachtenreglement. Alle geschillen die tussen partijen uit de Overeenkomst voortvloeien, kunnen ook worden voorgelegd aan de volgens de wet bevoegde rechter

16. Op deze Overeenkomst is Nederlands recht van toepassing.

15. Cliënt gedraagt zich als een gast; hij/ zij houdt zich aan de regels van de gastvrouw/de therapeut. De kosten van vernieling van eigendommen van de therapeut door de cliënt, zullen op cliënt worden verhaald. Van iedere vorm van mishandeling van de therapeut door de cliënt zal te allen tijde aangifte bij de politie worden gedaan.

16. Praktijk Xxxxxx is niet aansprakelijk voor eventuele nadelige gevolgen die zijn ontstaan doordat cliënt onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt, dan wel doordat cliënt voor hem bekende en beschikbare informatie aanwezig in medische dossiers aan arts/ specialist of andere behandelaar, niet heeft verstrekt.

17. Praktijk Thymos is niet aansprakelijk voor schade die is ontstaan aan eigendommen van cliënt door parkeren op of het betreden van het terrein aan de Xxxxxxxxxxxxxxxx 0, 0000XX te Ens, noch voor andere schade ontstaan door betreden van de praktijk, de hal en gebruikmaken van het toilet.

Deze regeling behoort bij de standaard-behandelings-overeenkomst

Document Metadata

Table of Contents

Voorbeeld BEHANDELOVEREENKOMST

Document Metadata