Toestemmingsformulier MDS CZ

Toestemmingsformulier MDS CZ

Met het zetten van het vinkje op het Insight Extra formulier verleen ik toestemming aan Convenient Online B.V. om de data zoals hieronder gepseudonimiseerd en gespecificeerd uit de applicatie Intramed van alle patiënt behandelepisodes te delen met zorgverzekeraar C.Z. met als doel om aan te tonen dat de praktijk (organisatie) voldoet aan de MDS afspraken.

Convenient Online BV garandeert de toepassing van technische en organisatorische maatregelen als ook de beveiligde aanlevering van de data aan CZ namens de praktijk.

De data zal worden aangeleverd “as is” dit wil zeggen zoals ingevoerd door de praktijk zelf in de applicatie Intramed. Convenient Online BV sluit elke vorm van aansprakelijkheid uit jegens de content van de data.

De duur van de aanlevering van de data is beperkt tot opzegging door de praktijk (organisatie) van de overeenkomst met zorgverzekeraar CZ en of de overeenkomst van de praktijk (organisatie) met Convenient Online BV.

De praktijk (organisatie) dient Convenient Online BV zelf op de hoogte te stellen indien er geen geldige overeenkomst meer is tussen de praktijk (organisatie) is en zorgverzekeraar CZ.

De volgende data wordt aan CZ verstrekt:

• Naam praktijk

• Aantal behandelepisodes welke minimaal een behandeling hebben gehad in het betreffende jaar met de volgende verwijsdiagnosecode(s):

Lage rug: 34xx, 35xx, 36xx of 39xx COPD: 002554

• Aantal begin en eindmetingen van de relevante meetinstrumenten: Lage rug: SBST (begin), NPRS, PSK, QBPDS en GPE

COPD: CCQ, 6MWT, MRC en GPE