Aanvraagformulier‌

Aanvraagformulier‌

Collectieve IZZ Zorgverzekering

VGZ Zorgverzekeraar N.V. heeft met Stichting IZZ een horizontale (mantel)overeenkomst voor de collectieve zorgverzekering geslo- ten zoals bedoeld in artikel 18 van de Zorgverzekeringswet.

In het IZZ Reglement collectieve ziektekostenregeling, dat onderdeel uitmaakt van deze (mantel)overeenkomst is vastgelegd wie kunnen deelnemen aan de collectieve ziektekostenregeling IZZ en onder welke voorwaarden. Met de ondertekening van dit aan- vraagformulier, geeft u aan dat u behoort tot de doelgroepen van Stichting IZZ zoals vermeld in het IZZ Reglement. Met de aanvraag van een collectiviteit wilt u uw medewerkers de mogelijkheid bieden om een IZZ Zorgverzekering – met premiekorting – als bedoeld in artikel 1 onder d van de Zorgverzekeringswet, en een of meerdere aanvullende verzekeringen bij VGZ te kunnen afsluiten.

1. Algemeen

Ingangsdatum Naam instelling KvK-nummer

Naam aanspreekpunt voor de collectieve zorgverzekering Functie

Telefoon E-mailadres

Bezoekadres Postcode

Plaats vestiging

Postbusnummer Postcode postbus Plaats postbus

Betaling premie

Individuele incasso Collectieve incasso

IBAN (rekeningnummer)* Hoe betaalt u de IZZ premies?*

Acceptgiro Automatische incasso (van hiervoor vermelde rekeningnummer)

Vul, bij automatische incasso, het machtigingsformulier in (zie bijlage).

Naam salarisverwerkingssysteem Anders, namelijk

* Invullen indien van toepassing

2. CAO

Welke cao is in uw instelling van toepassing en hoeveel werknemers vallen onder de werkingssfeer van deze cao?

XXX Xxxxxx XXX, namelijk: Aantal werknemers

Wordt deze cao verplicht toegepast of vrijwillig gevolgd? Verplicht Vrijwillig

3. Ondertekening

Door middel van ondertekening van dit aanvraagformulier bevestigt u dat u kennis heeft genomen van het IZZ Reglement collectieve ziektekostenregeling en de daar in opgenomen voorwaarden. U zult zich actief inspannen om zoveel mogelijk deelnemers tot de collectieve ziektekostenregeling te laten toetreden.

Naam bevoegd ondertekenaar Functie

Ondertekening

Datum Plaats

Machtigingsformulier (invullen bij automatische incasso)

Machtiging SEPA collectiviteiten

Houdt u de zorgpremie in op het salaris van uw medewerkers? En wilt u de totaalfactuur via automatische incasso betalen? Vul dan dit machtigingsformulier in.

Door ondertekening van dit machtigingsformulier geeft u toestemming aan:

VGZ Zorgverzekeraar N.V. (hierna te noemen VGZ) om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van VGZ.

Gegevens VGZ

Hieronder vindt u de gegevens van VGZ. U vindt deze gegevens ook terug op uw bankafschrift.

Naam: VGZ

Adres: Postbus 6039

Postcode: 5600 HA Woonplaats: Eindhoven Land: Nederland

Incassant-ID: NL23ZZZ091433150000

Deze machtiging is uitsluitend bedoeld voor zakelijke incassotransacties tussen bedrijven. Na afschrijving heeft u geen recht het bedrag terug te laten boeken. U heeft wel het recht om uw bank te vragen het bedrag niet af te schrijven van uw rekening. U kunt dit doen tot en met de dag waarop de afschrijving zou plaatsvinden. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Naam bedrijf Vertegenwoordigd door (Naam + Voorletters)

Adres Postcode

Woonplaats Land

IBAN (rekeningnummer) BIC (Bank Identificatie Code)

Datum Plaats Ondertekening

In te vullen door VGZ:

Collectiviteitsnummer

Relatienummer