Zorg- en dienstverleningsovereenkomst
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst
Contractspartijen
Naam zorgaanbieder: Zorgcollectief Zuidwest-Drenthe Adres: Xxxxxxxxxx 0x Xxxxxxxx/xxxxxx: 0000 XX Xxxxxxxxx
Gevestigd te: Dwingeloo
KvK-nummer: 41020715
Telefoonnummer: 088 9684000
bij het aangaan van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door: de heer G.K. Xxxxxx, directeur
hierna aangeduid als "wij" of "ons"
en
Uw naam: [client/aanheflang] [client/initialen] [client/achternaam]
Adres: [client/woon/adres/straat] [client/woon/adres/nummer] [client/woon/adres/toevoeging]
Woonplaats: [client/woon/adres/postcode] [client/woon/adres/plaats]
Geboortedatum: [client/gbdatum]
BSN nummer: [client/bsn]
Telefoonnummer: [client/woon/adres/telefoon]
0 U wordt bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door uw curator/mentor. De curator/mentor is:
de heer/mevrouw: …..……………………………………………
adres: ……………………….……………………….
postcode/woonplaats: ……..…………………………………………
0 U wordt bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door een (schriftelijk) gemachtigde. De (schriftelijk) gemachtigde is:
de heer/mevrouw: …..……………………………………………
adres: ……………………….……………………….
postcode/woonplaats: ……..…………………………………………
hierna (tezamen) aangeduid als ''u''
Zorgarrangement
Het zorgarrangement dat wij u op basis van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst zullen bieden bestaat uit:
(korte omschrijving van de zorg, bijvoorbeeld aan de hand van de indicatie)
…..………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Aanvullende diensten
In aanvulling op het zorgarrangement bieden wij u de volgende diensten: Dienst
………………………………………………………… prijs …………………….€…………..
Dienst
…………………………………………………….……prijs…………………..€……………..
Dienst
……………………………………………………….. prijs ………………………€…………..
De afspraken die wij met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen zorg liggen vast in:
✓ deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst
✓ de Algemene module
de bijzondere module Zorg met verblijf (Wlz) de bijzondere module VPT en MPT
de bijzondere module Kortdurend verblijf
de bijzondere module Wijkverpleging
Bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst geven wij u de hierboven aangevinkte module(s).
Naast deze aangevinkte module(s) maakt het nog op te stellen zorgplan onderdeel uit van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst.
Toestemmingsverklaring
□ Bij ondertekening van deze overeenkomst geeft ondergetekende toestemming voor het opvragen van zijn/haar gegevens bij de desbetreffende medische behandelaar. *
□ Bij ondertekening van deze overeenkomst geeft ondergetekende toestemming tot het maken en publiceren van foto’s en filmopnames voor:
o Een folder of bedrijfsfilm van ZZWD *
o De website van ZZWD *
o De (digitale) nieuwsbrief van ZZWD *
o Sociale-media accounts van ZZWD (Twitter, Facebook) * (* Aanvinken indien ondergetekende hier toestemming voor verleent.)
Deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst gaat in op [client/datuminzorg] Duur van de zorg- en dienstverleningsovereenkomst
bepaalde tijd, namelijk van
onbepaalde tijd
Uw handtekening Handtekening namens
De heer G.K. Schoep
………………………………....……… …………………………………………
Handtekening curator/mentor
…………………………………………
Handtekening gemachtigde
…………………………………………
Datum: ……..………………………… Datum: ……..…..…………………….