Algemene voorwaarden Dentalia Plus
Algemene voorwaarden Dentalia Plus
op 1 januari 2018
Algemene voorwaarden van de verzekering voor tandverzorging, Dentalia Plus, van de VMOB ‘MLOZ Insurance’ gestemd door de Raad van Bestuur van 28 september 2017
en door de Buitengewone Algemene Vergadering van 27 oktober 2017
MLOZ Insurance is de verzekeringsmaatschappij van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (OZ - Omnimut - Partenamut - Freie Krankenkasse - Partena Ziekenfonds). Erkend onder het CDZ-codenummer 750/01 voor de takken 2 en 18, bij de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen - Xxxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx. Hoofdzetel: Xxxxxxxxxxxx 000X, 0000 Xxxxxxx - Xxxxxx (RPR Brussel) - xxx.xxxx.xx - Ondernemingsnummer: 422.189.629. - 07/11/2017
1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN
1.1. Verzekeraar: de VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ VAN ONDERLINGE BIJ- STAND ‘MLOZ Insurance’ is een verzekeringsonderneming erkend door de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van zie- kenfondsen, Xxxxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx, door een beslissing van 24 juni 2013 voor het aanbieden van ziekteverzekeringen in de zin van tak 2 van bijlage 1 van het KB van 22 februari 1991 houdende algemeen reglement betreffende de controle op de verzekeringsondernemingen, alsook voor de dekking, in bijkomende orde, van de risico’s die deel uitmaken van de hulpverlening, beoogd in tak 18 van de bijlage 1 van bovenvermeld KB onder het CDZ-codenummer 750/01.
1.2. Verzekeringsnemer: de persoon die aansluit bij de verzekering voor zichzelf en/of ten gunste van verzekerden, en die de bijdrage moet betalen.
1.3. Afdelingen: de afdelingen van de VMOB zijn de tussenpersonen die de verzekeringsproducten aanbieden: 501: OZ (xxx.xx.xx) - 506: Omni- mut (xxx.xxxxxxx.xx) - 509: Partenamut (xxx.xxxxxxxxxx.xx) - 515: Freie Krankenkasse (xxx.xxxxx.xx) - 526: Partena OZV (www.partena- xxxxxxxxxxx.xx), allemaal aangesloten bij de Landsbond van de Onaf- hankelijke Ziekenfondsen.
1.4. Verstrekking van verzorging: deze uitdrukking verwijst naar de lijst van de in de Nomenclatuur vervatte verstrekkingen.
1.5. Protheses en implantaten: al wat erkend wordt door de reglemen- tering in het kader van tandverzorging.
1.6. Ongeval: een plotse gebeurtenis die zich buiten de wil van de ver- zekerde voordoet en een lichamelijk letsel veroorzaakt waarvan de oorzaak of een van de oorzaken buiten het organisme ligt. Dit ongeval moet aanleiding gegeven hebben tot traumatische letsels waarvan de behandeling van dien aard is dat ze gedekt wordt door deze bepalin- gen.
1.7. Preventief gedrag: het feit dat de persoon een tandzorgverstrek- king terugbetaald heeft gehad in het kalenderjaar dat voorafgaat aan elke nieuwe terugbetalingsaanvraag.
1.8. Tandverzorging:
• alle verstrekkingen, vermeld in het KB van 1 juni 1934 houdende reglement op de beoefening der tandheelkunde of in het KB van 9 november 1951 tot aanvulling van het KB van 1 juni 1934 houdende reglement op de beoefening der tandheelkunde.
• uitgevoerd door één van de zorgverstrekkers, vermeld in artikel 4, §1 van de bijlage van het KB van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen uitgevoerd door één van de zorgverstrekkers, inzake verplichte verzekering ge- neeskundige verzorging en uitkeringen.
1.9. Kleine mondchirurgie: de verstrekkingen uit het artikel 14, l) van de bijlage van het KB van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, waarvan de codes gevolgd worden door een plusteken.
1.10. Wachttijd: de periode tijdens dewelke de verzekeraar geen pres- taties verschuldigd is en die begint te lopen op de begindatum van het desbetreffende contract.
2. AANVAARDING
Personen die willen aansluiten (of aangesloten willen blijven) bij de dekking Dentalia Plus, kunnen dit enkel op voorwaarde dat zij aanslui- ten of aangesloten zijn in de verplichte verzekering én bij de aanvul- lende diensten bij een van de hierboven opgesomde vijf afdelingen. Er zijn wel enkele statutaire uitzonderingen (zie die afdelingen). Die per- sonen moeten hun personen ten laste aansluiten zoals de reglemen- tering betreffende de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen het stipuleert, behalve als hun echtgeno(o)t(e) of sa- menwonende of hun kinderen al gedekt worden door een gelijkaardige verzekering van het type ‘werkelijke kosten’.
Het ontslag of de schrapping van een verzekerde geeft impliciet aan- leiding tot de uitschrijving van alle personen die verplicht waren om aan te sluiten.
De leeftijdsgrens op de aansluitingsdatum is vastgelegd op 64 jaar, be- halve in geval van mutatie in de verplichte verzekering voor de perso- nen die vooraf aangesloten waren en in orde waren met hun bijdragen bij een gelijkaardige ‘tandzorgdienst’ van een andere Belgische mutu- alistische entiteit.
3. HET SLUITEN EN HET EINDE VAN HET VERZEKERINGSCONTRACT
3.1. Het sluiten van het verzekeringscontract
Het verzekeringscontract bestaat uit de aanvaardingsbrief en de alge- mene voorwaarden, alsook uit de wijzigingsclausules.
Het verzekeringscontract begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de maand waarin de VMOB de correct ingevulde ‘Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging’ ontvangen heeft (de interne datering of de scanning hebben bewijskracht), voor zover de VMOB de eerste bijdrage ontvangen heeft voor elke verze- kerde, uiterlijk de laatste dag van de derde maand die volgt op de aansluitingsdatum.
De aansluiting van een pasgeborene of van een adoptiekind jonger dan drie jaar dat niet vrijgesteld is van wachttijd, begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op zijn geboorte of adoptie, op voor- waarde dat de VMOB de aansluitingsaanvraag ontvangen heeft vóór
het einde van de derde maand die volgt op zijn geboorte of adoptie, en dat de eerste bijdrage door de VMOB geïnd wordt uiterlijk de laatste dag van de derde maand die volgt op de aansluitingsdatum.
De spontane betaling van een bijdrage, zonder dat men hiertoe uitge- nodigd werd, wordt niet als een aansluiting beschouwd. Bij niet-nale- ving van bovenvermelde termijn van drie maanden zal deze bijdrage terugbetaald worden en zal er een nieuwe aansluitingsprocedure moe- ten worden ingesteld.
De beslissing tot aanvaarding wordt per brief meegedeeld aan de kan- didaat-verzekeringsnemer. De brief vermeldt het bedrag en de betaal- datum van de eerste bijdrage, de datum van de aanvaarding van de aansluiting en van de inwerkingtreding van die aansluiting, de duur van de wachttijd, de levenslange duur van die aansluiting en het aan- geboden verzekeringsproduct.
3.2. Einde van het verzekeringscontract
Het verzekeringscontract wordt afgesloten voor het leven. Het eindigt evenwel in de volgende gevallen:
• bij opzegging door de verzekeringsnemer, conform de voorwaarden uit de wet van 4 april 2014, middels een opzegtermijn van minimaal één maand, die begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de verzending van de aangetekende brief, de overhandiging van het deurwaardersexploot of van de opzeggingsbrief tegen ont- vangstbewijs, gericht aan de VMOB zelf of aan een van de hierboven beoogde afdelingen;
• in geval van fraude of poging tot fraude;
• wanneer er vrijwillig schade zou zijn berokkend aan de belangen van de VMOB en meer bepaald in geval van opzettelijk verzwijgen of opzettelijk onjuist meedelen van informatie in het kader van de verklaringen bij de aansluiting of bij de indiening van de terugbe- talingsaanvragen, of nog in geval van weigering om zich te schikken naar onderhavige bepalingen;
• in geval van opzegging door de verzekeraar, bij niet-betaling van de bijdragen;
• bij uitsluiting uit de aanvullende diensten van de ziekenfondsen;
• bij een mutatie naar een ander ziekenfonds dan de Onafhankelijke Ziekenfondsen;
• bij overlijden;
• in geval van nietigheid.
4. BEGIN, UITSLUITINGEN EN EINDE VAN DE WAARBORG
4.1. Begin van de verzekeringswaarborg
De verzekeringswaarborg begint te lopen op de begindatum van het verzekeringscontract die bepaald werd in de aanvaardingsbrief, voor zover de wachttijden verstreken zijn.
4.1.1. Algemene regel: wachttijd van zes maanden
Vooraleer men van de tegemoetkomingen van Dentalia Plus kan genie- ten, dient men een wachttijd van zes maanden te vervullen, te tellen vanaf de aansluitingsdatum. De wachttijd wordt opgetrokken tot twaalf maanden voor de terugbetaling van prothesen, implantaten en ortho- dontieverstrekkingen.
Dentalia Plus biedt geen tegemoetkoming voor een verstrekking van tandverzorging die verleend werd tijdens de wachttijd.
4.1.2. Bijzondere regels:
• Vrijstelling van wachttijd voor pasgeborenen of adoptiekinderen Voor zover een van de ouders aangesloten is bij Dentalia Plus op een aansluitingsdatum die voorafgaat aan de geboorte- of adoptiedatum, valt de pasgeborene of het adoptiekind jonger dan drie jaar vanaf zijn geboorte- of adoptiedatum onder de dekking, mits indiening van een kopie van de geboorteakte of adoptieakte vóór het einde van de derde maand na zijn geboorte of adoptie en mits betaling van de eer- ste bijdrage op uiterlijk de laatste dag van de zesde maand die volgt op de aansluitingsdatum. De eerste bijdrage zal pas verschuldigd zijn vanaf de eerste dag van de maand die volgt op de geboorte of de adoptie.
Dit geldt enkel als de gerechtigde in de verplichte verzekering van het kind zijn wachttijd beëindigd heeft.
• Schorsing in geval van gevangenschap
In geval van gevangenschap en op verzoek van de verzekeringsnemer kunnen de statutaire rechten en verplichtingen geschorst worden. Deze rechten en verplichtingen treden opnieuw in werking vanaf de eerste dag van de maand die volgt op het verzoek van de verzeke- ringsnemer om een einde te maken aan deze periode van schorsing, en op voorwaarde dat hij zijn aanvraag indient binnen negentig da- gen na het einde van de reden van schorsing en dat hij zijn bijdrage betaalt binnen vijftien dagen na het verzoek tot betaling door de VMOB.
• Afwijking van de wachttijd bij ongeval
Dentalia Plus kent een tegemoetkoming toe voor elke tandheelkun- dige verstrekking voortvloeiend uit een ongeval dat geleid heeft tot traumatische letsels, waarvan de behandeling van dien aard is dat ze gedekt wordt door de bepalingen van dit document, op voorwaarde
dat het ongeval na de aansluitingsdatum valt.
• Afwijking van de wachttijd voor gelijkaardige tandzorgverzekeringen Er zal afgeweken kunnen worden van de wachttijden van zes en twaalf maanden ten voordele van nieuwe verzekeringsnemers die op basis van afdoende bewijsstukken kunnen aantonen dat zij tot de datum van hun aansluiting al meer dan twaalf maanden gedekt waren door een gelijkaardige tandzorgverzekering.
4.2. Uitsluitingen uit de waarborg
Worden niet gedekt, de kosten van de tandverzorging bij een ziekte of een ongeval:
• die het gevolg zijn van oorlogsfeiten , met uitsluiting van terrorisme; de waarborg blijft evenwel bestaan tijdens de eerste 14 dagen na het begin van de vijandelijkheden als de verzekeringsnemer verrast werd door het uitbreken van een oorlogstoestand tijdens een reis in het buitenland;
• door beoefening van een betaalde sport, ook de training;
• die het gevolg zijn van rellen, burgeroorlogen, alle collectieve ge- welddaden van politieke, ideologische of sociale oorsprong die al dan niet gepaard gaan met opstand tegen de overheid of elke er- kende macht, behalve als de verzekeringsnemer het bewijs levert dat hij niet actief en vrijwillig aan deze gebeurtenissen deelnam;
• die zich voordoen op een ogenblik waarop de verzekeringsnemer zich onder de invloed van bedwelmende of verdovende middelen of van andere drugs bevond;
• die het gevolg zijn van vrijwillige deelname aan een misdaad of mis- drijf;
• die het gevolg zijn van een opzettelijke handeling van de verzekerings- nemer(behalvebijreddingvanpersonenofgoederen)ofvaneenvrijwil- lige vergroting van het risico door de verzekeringsnemer;
De opzettelijke handeling zal weerhouden worden wanneer de ver- zekeringsnemer wetens en willens gedrag heeft vertoond dat voor- zienbare schade veroorzaakt heeft. Het is evenwel niet vereist dat de verzekerde ook de bedoeling had de schade zoals die gebeurde, te berokkenen;
• die het gevolg zijn van dronkenschap, alcoholisme of toxicomanie;
• die het gevolg zijn van kernreacties, met uitsluiting van terrorisme.
4.3. Einde van de waarborg
De verzekeringswaarborg eindigt tegelijk met het verzekeringscontract.
5. RECHT OP VERSTREKKINGEN
De VMOB en de verzekeringsnemer werken samen met het oog op de bepaling van het recht op verstrekkingen, dat bepaald wordt aan de hand van de geleverde inlichtingen. De verzekeringsnemer geeft aan de verzekeraar de toestemming om de vereiste inlichtingen in te winnen en hij verbindt er zich toe zijn medewerking te verlenen aan de goede uitvoering van de maatregelen qua informatie en onderzoek waartoe het onderzoek van het recht op verstrekkingen aanleiding geeft. De ver- zekeraar onthoudt zich van elke maatregel die buiten proportie, niet relevant en overdreven blijkt te zijn in vergelijking met het onderzoek van het recht op verstrekkingen.
Als de verzekeringsnemer aanspraak kan maken op een schadevergoe- ding, treedt de verzekeraar in de rechten van de verzekeringsnemer tot de reikwijdte van zijn prestaties.
De overeenkomsten die de verzekeringsnemer gesloten heeft met der- den over rechten die bestaan krachtens het verzekeringscontract of die ontstaan in uitvoering van het verzekeringscontract, zijn pas tegen- stelbaar aan de verzekeraar vanaf de datum waarop deze laatste die rechten goedgekeurd heeft.
6. VERPLICHTINGEN VAN DE VERZEKERINGSNEMER
De verzekeringsnemer is verplicht om:
• zijn verklaringen en mededelingen schriftelijk of via elektronische weg in te dienen bij de zetel van de verzekeraar of via zijn afdelingen;
• de verzekeraar zo spoedig mogelijk de datum mee te delen vanaf wanneer de voorwaarden voor het behoud van het contract niet lan- ger vervuld zijn;
• de verzekeraar zo spoedig mogelijk te waarschuwen van het bestaan van een overeenkomst die een gelijkaardig of identiek risico volledig of gedeeltelijk dekt;
• aan de verzekeraar of zijn afdelingen alle gevraagde inlichtingen te bezorgen.
Als de verzekeringsnemer zondigt tegen de verplichtingen van het ver- zekeringscontract of de verplichtingen die voortvloeien uit de uitvoe- ring van het contract en als die tekortkoming, na een schadegeval, een nadeel zou blijken op te leveren, dan kan de verzekeraar zijn prestaties dienovereenkomstig verminderen.
7. BIJDRAGEN
Maandbedragen in € op 01/01/2018, alle taksen inbegrepen, in functie van de leeftijd
Aangesloten bij het product Dentalia Plus | |||
Vóór 01/01/2011 of, na die datum, aangesloten vóór de leeftijd van 40 jaar* | Na 01/01/2011, tussen 40 en 44 jaar* | ||
van 0 tot 3 jaar | Gratis | van 40 tot 44 jaar | 12,31 |
van 4 tot 6 jaar | 3,03 | van 45 tot 59 jaar | 17,34 |
van 7 tot 17 jaar | 5,88 | 60 jaar en ouder | 18,55 |
van 18 tot 29 jaar | 6,72 | ||
van 30 tot 44 jaar | 9,12 | ||
van 45 tot 59 jaar | 12,85 | ||
60 jaar en ouder | 13,74 | ||
Na 01/01/2011, tussen 45 en 59 jaar* | Na 01/01/2011, tussen 60 en 64 jaar* | ||
44 jaar** | 13,68 | 59 jaar** | 21,84 |
van 45 tot 59 jaar | 19,27 | 60 jaar en ouder | 23,36 |
60 jaar en ouder | 20,61 | ||
* Op de begindatum van de aansluiting
** Leeftijd op 1 januari van het jaar van aansluiting
Een verhoging van de bijdrage met respectievelijk 35%, 50% of 70% wordt berekend op de geldende tarieven voor de verzekeringsnemers die op de datum van hun aansluiting bij de VMOB respectievelijk 40 tot 44 jaar, 45 tot 59 jaar, of 60 jaar en ouder waren.
8. REGELS ROND DE BETALING VAN DE BIJDRAGEN
De verzekeringsnemer is de bijdrage verschuldigd op de vervaldatum, volgens de overeengekomen periodiciteit (per kwartaal, halfjaarlijks of jaarlijks).
De bijdrage is op voorhand opeisbaar en moet vooruitbetaald worden. Ze wordt verstuurd naar het laatst gekende adres van de verzekerings- nemer.
Xxxxx als een vooruitbetaling beschouwd, iedere bijdrage die de VMOB ontvangt vóór de eerste dag van de eerste maand van het kwartaal, halfjaar of jaar of, in geval van domiciliëring bij de bank, binnen de eerste tien dagen van de maand, het kwartaal, het halfjaar of het jaar. De verzekeringsnemer die zijn bijdrage niet betaald heeft vóór de eer- ste dag van het kwartaal, ontvangt een aanmaning per aangetekend schrijven, waarin hij gesommeerd wordt tot de betaling van de bijdrage binnen 15 dagen, te rekenen vanaf de dag na de dag waarop de aan- getekende brief afgegeven werd bij de post. Deze aanmaning brengt hem op de hoogte van de schorsing van de waarborg in geval van niet- betaling binnen bovenvermelde termijn. Zij vormt het vertrekpunt van de termijn van 45 dagen, waarna van rechtswege wordt overgegaan tot het ontslag. Wanneer de verzekeringsnemer zijn bijdrage niet betaald heeft op het einde van een kwartaal, zal hem automatisch een forfai- taire vergoeding van € 15 aangerekend worden, bij wijze van herin- neringskosten.
De verzekeringsnemer die ontslagen is, zal opnieuw kunnen aansluiten voor zover hij alle verschuldigde bijdragen betaald heeft. Hij zal een nieuwe wachttijd moeten vervullen vooraleer hij opnieuw aanspraak kan maken op verstrekkingen.
9. SEGMENTERING
Als iemand aansluit bij een verzekeringscontract, dan passen de verze- keringsmaatschappijen segmenteringscriteria toe die een invloed heb- ben op zowel de toegang tot het verzekeringsproduct als de bepaling van de bijdragen en de draagwijdte van de waarborg. Deze criteria zijn afhankelijk van het type product. De volgende criteria zouden in over- weging genomen kunnen worden voor Dentalia Plus.
Bij het begin van het contract:
• De leeftijd van de verzekerde, want volgens statistische gegevens neemt de kans op ziekte en een ziekenhuisopname toe naarmate men ouder wordt. De leeftijd van de verzekerde kan een impact hebben op de frequentie van de schadegevallen en/of op het uitgegeven bedrag. Daarom wordt hier rekening mee gehouden bij de bepaling van het bedrag van de bijdrage. In dit verband is een
beperking mogelijk, naargelang het gekozen product: voor Dentalia Plus is de leeftijdsgrens 64 jaar.
• De aansluiting na een bepaalde leeftijd kan aanleiding geven tot de betaling van een bijkomende premie, want de leeftijd van de verzekerde kan een impact hebben op de frequentie van de schadegevallen en/of op het bedrag van de uitgaven.
Onze VMOB maakt, qua aanvaarding, tarifering en/of de draagwijdte van de dekking geen onderscheid naargelang de aard van de verze- kering (een commerciële verzekering of een verzekering bij een zie- kenfonds) die de kandidaat-verzekeringsnemer genoot voor zijn (haar) aansluiting bij onze VMOB.
Tijdens het contract:
• De leeftijd van de verzekerde, want volgens statistische gegevens neemt de kans op ziekte en een ziekenhuisopname toe naarmate men ouder wordt. Dit criterium kan een impact hebben op het aantal schadegevallen en/of het uitgegeven bedrag. Daarom wordt hier rekening mee gehouden bij de bepaling van het bedrag van de bijdrage.
10. AANPASSING VAN DE BIJDRAGE, DE VERSTREKKINGEN EN DE ALGEMENE VOORWAARDEN
De bijdrage, de tariefvoorwaarden en de voorwaarden voor de dekking van de verstrekkingen worden bepaald door rekening te houden met de parameters die vervat zijn in het technische plan dat de verzekeraar samenstelt op basis van actuariële criteria en verzekeringstechnieken. Onverminderd de wettelijke mogelijkheden voor de aanpassing van de bijdragen, worden de indexvoet van april van het lopende jaar en de indexvoet van april van het vorige jaar elk jaar met elkaar vergeleken. De schommeling van de index wordt uitgedrukt in een percentage en kan toegepast worden op de bijdrage en op de prestaties die golden vóór de indexaanpassing.
De bijdragen worden evenwel verhoogd in functie van de toepasbare belastingen op dat vlak.
11. TERUGBETALINGEN VAN DENTALIA PLUS
11.1. Verstrekkingen
11.1.1. Preventieve tandverzorging
Onder preventieve tandverzorging verstaat men buccodentaal onder- zoek, paradontaal onderzoek (DPSI-test), profylactisch reinigen, tand- steenverwijdering, verzegeling van xxxxxxx en putjes, raadplegingen in het kabinet van een licentiaat tandheelkunde, een tandarts die hou- der is van een bekwaamheidsgetuigschrift, een stomatoloog of een geneesheer-tandarts.
Voor deze verstrekkingen wordt het bedrag ten laste van de verzekerde voor 100% terugbetaald, na aftrek van andere tegemoetkomingen die voortkomen uit andere reglementeringen.
11.1.2. Curatieve tandverzorging
Onder curatieve tandverzorging verstaat men het trekken van tanden, bewarende tandverzorging, mondradiologie, kleine mondchirurgie en supplementen voor dringende technische verstrekkingen.
Voor deze verstrekkingen wordt het bedrag ten laste van de verzekerde voor 50% terugbetaald, na aftrek van andere tegemoetkomingen die voortkomen uit andere reglementeringen.
Het tarief is 80% als de verzekerde preventief gedrag heeft vertoond.
11.1.3. Parodontologie
Voor de paradontologieverstrekkingen wordt het bedrag ten laste van de verzekerde voor 50% terugbetaald, na aftrek van andere tegemoet- komingen die voortkomen uit andere reglementeringen. Het tarief is 80
% als de verzekerde preventief gedrag heeft vertoond.
11.1.4. Prothesen en implantaten
Voor de leveringen inzake tandverzorging en de verstrekkingen voor het plaatsen ervan, wordt het bedrag ten laste van de verzekerde voor 50 % terugbetaald, na aftrek van andere tegemoetkomingen die voort- komen uit andere reglementeringen.
Het tarief is 80% als de verzekerde preventief gedrag heeft vertoond.
11.1.5. Orthodontie
Voor orthodontieverstrekkingen bedraagt het tarief onveranderlijk 60% van het bedrag ten laste van de verzekerde, na aftrek van andere tege- moetkomingen die voortkomen uit andere reglementeringen.
11.2. Tegemoetkomingen voor verstrekkingen in België
Opdat de dienst tegemoetkomingen zou kunnen toekennen, moeten alle verstrekkingen opgenomen zijn in ofwel het KB van 1 juni 1934 dat de uitoefening van tandheelkunde reglementeert, ofwel het KB van 9 november 1951 ter aanvulling van het KB van 1 juni 1934, dat de uitoe- fening van de tandheelkunde reglementeert.
11.3. Tegemoetkomingen voor verstrekkingen in het buitenland
De verstrekkingen worden gedekt als zij toegediend werden door ver- strekkers met een erkenning, op het grondgebied van het vasteland
van de volgende buurlanden: Frankrijk, Nederland, Duitsland en Groot- hertogdom Luxemburg.
11.4. Uitzonderingen
11.4.1. Tijdens het eerste aansluitingsjaar is het terugbetalingstarief voor curatieve en parodontale verzorging vastgelegd op 80% van het bedrag ten laste van de verzekerde.
11.4.2. Het terugbetalingstarief voor curatieve verzorging ten gunste van de verzekerden van 6 jaar en jonger, is vastgelegd op 80% van het be- drag ten laste.
12. BEPERKINGEN OP TEGEMOETKOMINGEN
1. Jaarlijks plafond
Het jaarlijks plafond vangt aan op de verjaardag van het sluiten van het contract, en dus niet op 1 januari van het kalenderjaar.
De tegemoetkoming van de dienst wordt beperkt tot € 350 per verze- kerde tijdens het eerste aansluitingsjaar, tot € 650 per verzekerde in het tweede aansluitingsjaar en tot € 1.250 per verzekerde tijdens het derde aansluitingsjaar en de volgende jaren.
Vanaf het derde aansluitingsjaar is de tegemoetkoming van de dienst echter beperkt tot € 1.050 per verzekerde voor alle verstrekkingen voor orthodontie, parodontologie en prothesen en implantaten.
Wanneer de verzekeringsnemer gedekt was door een gelijkaardige tandzorgverzekering, wordt het aantal aansluitingsjaren bij die verze- kering in acht genomen om het jaarplafond van € 350, € 650 of € 1.250 te bepalen.
2. Verstrekkingen die niet gedekt worden door Dentalia Plus
Dentalia Plus biedt geen tegemoetkoming voor:
• de verstrekkingen uit artikel 14, l) van de bijlage van het KB van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de genees- kundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor genees- kundige verzorging en uitkeringen, waarvan de codes niet gevolgd worden door een plusteken;
• geneesmiddelen;
• tandzorgverstrekkingen van esthetische/cosmetische aard (blea- ching, meervoudige facetten), behalve als de adviserend geneesheer vooraf zijn toestemming heeft gegeven en als de verplichte verzeke- ring geneeskundige verzorging en uitkeringen een tegemoetkoming aanbiedt.
13. CUMULATIE VAN DE DEKKINGEN
13.1. Er wordt geen rekening gehouden met de kosten als zij gedekt kunnen worden door:
• de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, zoals deze georganiseerd wordt door de op 14 juli 1994 gecoördineer- de wet en haar uitvoerings-KB’s en door het KB van 30 juni 1964;
• de wetgevingen in verband met de arbeidsongevallen (wet van 10 april 1971 en uitvoerings-KB’s) en met de beroepsziekten (wet van 3 juni 1970 en uitvoerings-KB’s);
• de Europese verordeningen 1408/71, 574/72 en 883/04 of door een multilaterale of bilaterale sociale zekerheidsovereenkomst gesloten door België;
• de aanvullende verzekering van de ziekenfondsen;
• de dienst ‘dringende zorg in het buitenland’ van de ziekenfondsen.
De gedekte supplementen worden dus bepaald in verwijzing naar deze tegemoetkomingen. Heeft de verzekeringsnemer om een of andere re- den niet het recht om een beroep te doen op een of meer van deze te- gemoetkomingen, dan komt de VMOB tussen op dezelfde wijze als voor een verzekeringsnemer die wel recht heeft op deze tegemoetkomingen.
13.2. Wanneer de krachtens een andere wetgeving, het gemeenrecht of een ander verzekeringscontract toegekende sommen lager zijn dan de door de VMOB toegekende verstrekkingen, dan heeft de rechtheb- bende recht op het verschil ten laste van die laatste. Deze inlichtingen moeten voorkomen op de ‘Tegemoetkomingsaanvraag’. De tegemoet- koming van de VMOB mag in geen geval hoger zijn dan het bedrag van de werkelijk door de verzekerde aangegane kosten.
Wanneer de schade geacht wordt gedekt te worden door het gemeen- recht of door een andere wetgeving, dan kan de VMOB voorlopig ver- strekkingen toekennen, in afwachting van de effectieve betaling van de schadevergoeding.
De VMOB zal in dit geval in alle rechten treden die de verzekerde kan uitoefenen ten aanzien van de schuldenaar van de schadevergoeding. De verzekerde kan en mag geen schikking treffen met de schuldenaar van de schadevergoeding, tenzij met de voorafgaande toestemming van de VMOB.
14. TEGEMOETKOMINGEN
14.1. Verjaring
De vordering tot betaling van verstrekkingen in het kader van de voor- delen en elke andere vordering die afgeleid wordt uit het verzeke- ringscontract, verjaren na drie jaar, te rekenen vanaf de dag van de gebeurtenis die het recht geopend heeft, dus vanaf de dag van de ver-
wezenlijking van het gedekte risico.
14.2. Betaling van de voordelen
Om aanspraak te kunnen maken op terugbetalingen, moet de verzeke- ringsnemer in orde zijn met de betaling van zijn bijdragen.
Om de voordelen van de dekking Dentalia Plus te kunnen genieten, moet de verzekeringsnemer zich richten tot een erkende verstrekker. Hij moet het aanvraagformulier voor de tegemoetkoming, naar beho- ren ingevuld door hemzelf en de zorgverlener, indienen samen met een ingevuld getuigschrift voor verstrekte hulp, afgeleverd in het kader van een tegemoetkoming door de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen. Dit getuigschrift moet vervangen worden door een factuur of een ereloonnota, als er geen tegemoetkoming toe- gekend wordt in de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen.
15. VERWERKING VAN DE GEGEVENS
De verzekeringsnemer verklaart:
• dat hij aan de VMOB de toestemming geeft om persoonlijke en medische gegevens en inlichtingen te verzamelen en te verwerken. Medische gegevens worden verzameld en verwerkt onder het toezicht en de verantwoordelijkheid van een professional uit de gezondheidszorg die verbonden is met de VMOB.
• dat hij de VMOB de toestemming geeft om medische gegevens te ge- bruiken voor het sluiten, beheren en uitvoeren van het verzekerings- contract.
De verzekeraar verklaart dat de persoonlijke en medische gegevens en inlichtingen enkel verzameld, verwerkt en gebruikt worden voor de verwezenlijking van die doelstellingen, en dat de verzamelde gegevens en informatie passend, relevant en niet overdreven zijn, zoals het hoort in het licht van die doelstellingen.
16. COMMUNICATIEWIJZE EN TALEN
De VMOB communiceert met de verzekerden via verschillende kanalen:
• per brief en per e-mail op xxxx@xxxxxxxxxx.xx
• per telefoon op 00.000.00.00
• via uw afdeling; om de gegevens van het dichtstbijzijnde agentschap te kennen: 501: OZ (xxx.xx.xx) - 506: Omnimut (xxx.xxxxxxx.xx)
- 509: Partenamut (xxx.xxxxxxxxxx.xx) - 515: Freie Krankenkasse (xxx.xxxxx.xx) - 526: Partena OZV (xxx.xxxxxxx-xxxxxxxxxxx.xx)
Communicatietaal
Alle communicatie verloopt in het Nederlands, Frans, Engels of Duits, volgens de keuze van de verzekeringsnemer.
Al onze documenten zijn beschikbaar in het Nederlands, Frans, Engels of Duits.
17. KLACHTEN
De bepalingen van de Belgische wetgeving zijn van toepassing op al wat niet uitdrukkelijk vermeld staat in het verzekeringscontract.
Elke klacht over het verzekeringscontract kan gericht worden:
• ofwel aan de afdeling waarvan de verzekeringsnemer afhangt
• ofwel per e-mail aan xxxxxxxxxx@xxxx.xx
• ofwel per telefoon MLOZ : 02 778 92 11
Als u een klacht zou hebben over onze dienstverlening waarover we het niet eens konden worden, kunt u contact opnemen met de Ombudsman van de Verzekeringen, waarvan de zetel gevestigd is op de de Meeûssquare 35 te 0000 Xxxxxxx - Tel. 00 000 00 00 - Fax 00 000 00 00 xxxx@xxxxxxxxx.xx - xxx.xxxxxxxxx.xx
18. BELEID QUA BELANGENCONFLICTEN
Conform de wetgeving heeft de VMOB ‘MLOZ Insurance’ een ‘Beleid qua belangenconfticten’ uitgestippeld (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx).
De VMOB wil belangenconflicten vermijden, met name belangencon- flicten die de belangen van een of meer klanten kunnen schaden door- dat ze tegengesteld zijn aan de belangen van een van haar agenten, van andere klanten, van de VMOB zelf of van een medewerker van de VMOB of haar afdelingen. Om te beantwoorden aan haar verplichtingen heeft de VMOB een algemeen kader uitgewerkt dat beschrijft op welke manier ze belangenconflicten aanpakt, namelijk door:
• potentiële belangenconflicten te identificeren
• beheermaatregelen te treffen voor belangenconflicten die al ont- staan zijn of die nog kunnen ontstaan
• haar klanten te informeren
• haar medewerkers op te leiden
• een register van belangenconflicten bij te houden
• dit beleid in werking te stellen en regelmatig te evalueren.
Deze samenvatting wordt enkel ter informatie gegeven. Alleen de sta- tuten zelf zijn bepalend voor de rechten en de verplichtingen van de verzekeringsnemers van de VMOB. Zij kunnen geraadpleegd worden in de zetel van de VMOB of op xxx.xxxx.xx.