Contractspartijen
Contractspartijen
1. Gegevens zorgaanbieder
Naam zorgaanbieder : Stichting Brentano Amstelveen Straat : Populierenlaan 21
Postcode en plaats : 0000 XX Xxxxxxxxxx
XxX-xxxxxx 00000000
Telefoonnummer : 020-2738000
E-mail : xxxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx
Bij het aangaan van deze zorgverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door:
Mevrouw E.A. Zuidema, voorzitter Raad van Bestuur
hierna aangeduid als "Brentano".
2. Gegevens cliënt | |
Voorletter(s) en achternaam | : |
Burgerservicenummer (BSN) | : |
Geboortedatum | : [invullen dag-maand-jaar] 0 man 0 vrouw |
Straat | : |
Postcode en woonplaats | : |
Telefoonnummer | : |
: | |
Rekeningnummer(s) | : |
hierna aangeduid als "u". |
3. Vertegenwoordiger
0 U heeft geen vertegenwoordiger
Of
Uw wettelijke vertegenwoordiger is door de rechtbank benoemd als:
0 curator 0 mentor
Brentano ontvangt graag van u een kopie van de beschikking van de rechtbank. Of
U wordt bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door:
0 schriftelijk gemachtigde
Brentano ontvangen graag van u een kopie van de schriftelijke machtiging
Gegevens vertegenwoordiger
Voorletters en achternaam :
Geboortedatum : [invullen dag-maand-jaar] 0 man 0 vrouw Xxxxxx :
Postcode en woonplaats :
Telefoonnummer :
E-mail :
Hierna (tezamen) aangeduid als ''u''
Verklaren het volgende te zijn overeengekomen
4. Werkzaamheden
0 Verzorging en begeleiding
0 Verpleegkundige zorg
0 Gespecialiseerd verpleegkundige (High-careteam)
0 Huishoudelijke zorg (ma t/m za)
0 24-uurs zorg (verzorging en begeleiding)
0 8-uurs nachtzorg (verzorging en begeleiding)
0 Dagverzorging
- dagverzorging
- vervoer (retour)
Deze tarieven zijn inclusief administratie, bemiddeling en btw, en conform de tarievenlijst particuliere zorg. Tarieven kunnen tussentijds gewijzigd worden door bijvoorbeeld prijsindexering en/of marktwerking. Hiervan wordt u in een vroeg stadium op de hoogte gesteld.
*Er wordt tenminste een half uur in rekening gebracht
5. Looptijd overeenkomst
Deze zorgverleningsovereenkomst gaat in op [invullen dag-maand-jaar] en wordt aangegaan voor onbepaalde tijd of bepaalde tijd, tot en met [invullen dag-maand-jaar].
Bij het sluiten van deze zorgverleningsovereenkomst geeft Brentano u de laatste geldende tarievenlijst Particuliere Zorg. U verklaart deze te hebben ontvangen.
6. Betaling per ontvangst van factuur
O Ja O Nee
Eén keer maand brengt Brentano middels een factuur de gewerkte uren en onkosten bij u in rekening. Het openstaande bedrag kunt u, o.v.v. betaalkenmerk factuur, overmaken op rekeningnummer XX00XXXX0000000000 t.n.v. Stichting Brentano Amstelveen.
Aanvullende voorwaarden
Wanneer Brentano een factuur niet via de automatische incasso kan incasseren of de bankbetaling door u is niet door Brentano voor vervaldatum factuur is ontvangen, zal er contact worden opgenomen met u (telefonisch en/of schriftelijk). Indien de betaling van de factuur uitblijft zal na afloop van de oorspronkelijke factuurtermijn een herinnering verzonden worden. Wanneer deze herinnering niet binnen 7 dagen voldaan wordt, zal Brentano nogmaals een betaalherinnering sturen. Als hieraan wederom geen gehoor wordt gegeven heeft Brentano het recht de door Brentano nog te leveren diensten tijdelijk op te schorten. U zal hiervan schriftelijk in kennis worden gesteld. Dit ontslaat u niet van verdere betalingsverplichtingen. Nadat de gehele achterstallige betaling door u is voldaan, zal Brentano weer opdracht geven aan de zorgverlener de werkzaamheden bij u te hervatten.
7. Aanvullende bepalingen
7.1. Opzegtermijn/ annulering
U mag de overeenkomst tussentijds opzeggen. Er geldt een opzegtermijn van een maand. In goed overleg kan de overeenkomst zonder opzegtermijn worden beëindigd. Opzegging dient schriftelijk te gebeuren, onder vermelding van reden. Brentano mag de overeenkomst alleen tussentijds opzeggen als daar gewichtige redenen voor zijn in de zin van het Burgerlijk Wetboek. Ook hierbij geldt een opzegtermijn van een maand en kan in goed overleg een afwijkend opzegtermijn worden
afgesproken. Deze afspraken zullen altijd schriftelijk worden vastgelegd.
Geplande zorg moet minimaal 24 uur voor geplande tijd worden afgezegd. Bij latere afzegging wordt deze geplande zorg in rekening gebracht.
De overeenkomst eindigt direct als:
• u komt te overlijden;
• Brentano failliet is verklaard of surseance van betaling is verleend;
• bij wijziging zorgtarief geldt dat onmiddellijke opzegging door u mogelijk is. Reeds geleverde zorg dient wel volgens het op dat moment geldende tarief te worden voldaan;
• wanneer u gedurende 2 achtereenvolgende betaaltermijnen zich onthoudt van uw betalingsverplichting (zie ook "De betaling");
• de looptijd van de overeenkomst is verstreken zoals genoemd onder punt 5 van deze overeenkomst.
7.2 Veiligheid
U en Brentano zorgen er samen voor dat de zorgverlener veilig kan werken (Brentano is aansprakelijk voor geleden schade veroorzaakt door en tijdens uitvoering van de werkzaamheden).
7.3. Garanties
Met de ondertekening garandeert Brentano dat er zorgverleners voor u beschikbaar zijn voor de duur van de overeenkomst.
Brentano garandeert de kwaliteit van de hulp. Brentano moet, indien van toepassing, voldoen aan de eisen die worden gesteld in de Wet op Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. De zorgverleners die bij de instelling werken verrichten hun werk zoals dat van redelijk handelende zorgverleners verwacht mag worden.
7.4. Geheimhouding
De zorgverlener en Brentano hebben de plicht tot geheimhouding van alle zaken betreffende u die hen uit hoofde van hun functie ter kennis zijn gekomen en waarvan zij weten of redelijkerwijs kunnen vermoeden dat zij tot geheimhouding daarvan zijn gehouden.
U heeft recht op inzage in uw gegevens, alsmede het recht op afschrift, aanvulling, correctie, afscherming, vernietiging en verwijdering van zijn gegevens.
Voor het geven van xxxxxx in of verstrekking van persoonsgegevens aan een ieder die niet rechtstreeks bij de zorgverlening is betrokken, heeft Brentano de uitdrukkelijke en gerichte toestemming van u nodig. Uitzondering hierop is inzage door zowel de interne als de externe controlefunctionaris binnen de context van de regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle Wlz-zorgaanbieders en functionarissen binnen de context van ISO-certificering en Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd daartoe gemachtigd door de Voorzitter Raad van Bestuur. U heeft het, in het kader van de privacyregeling, het recht bezwaar te maken tegen inzage persoonlijke gegevens. U kunt dit schriftelijk kenbaar maken.
Brentano moet er bij overdracht van de werkzaamheden voor zorgen dat de benodigde gegevens beschikbaar zijn. Dit gebeurt in overleg met de u.
8. Zorgevaluatie
Minimaal een maal per jaar neemt de vertegenwoordiger van Brentano contact met u op om de geleverde zorg te evalueren.
9. Klachtenprocedure
Klachten worden in behandeling genomen volgens de klachtenregeling van Brentano. Een informatiekaart is op aanvraag te verkrijgen.
10. Ondertekening
Datum: [invullen dag-maand-jaar]
………………………………………………………………..
[uw handtekening]
………………………………………………………………..
(handtekening van uw wettelijke vertegenwoordiger/schriftelijk gemachtigd)
………………………………………………………………..
(handtekening zorgaanbieder)