• Hulpverleningspraktijk Voluitleven • Heratemaheerd 24 • 9737 MT • Groningen •
• Hulpverleningspraktijk Voluitleven • Heratemaheerd 24 • 9737 MT • Groningen •
Naam therapeut: Xxxxxxxxx Xxxxxxxx xx Xxxxxxxx
SBLP-licentienummer: 1705577 AGB-code: 90035266 RBCZ-code: 808136R
Naam cliënt:
Adres: Woonplaats telefoon: .
1.Inhoud
0.Xx behandelovereenkomst
- Vertrouwelijkheid van de sessies / lichaamsgericht psychotherapie.
- Afspraken sessies / lichaamsgerichte psychotherapie.
- Behandelovereenkomst; vraagstelling en doelstelling van de cliënt.
- Medisch / psychisch welbevinden.
- Aanraking bij Neo-Reichiaanse/lichaamsgerichte psychotherapie sessies.
2.Praktische zaken
- Bereikbaarheid.
- Tips voor en na de sessie.
- Verslaglegging en vrijwillige opdrachten
- Beëindigen van de therapie.
- Tussen- en eindevaluaties.
- Betalingsvoorwaarden.
- Bijkomende kosten.
- Vergoeding van de therapie.
3.Bijzondere bepalingen
- Verhindering therapeut.
- Aansprakelijkheid.
- Schade.
- Het indienen van een klacht.
- Vertrouwelijkheid en beroepsgeheim.
- Dossiervorming.
- Telefonisch spreekuur.
0.Xx behandelovereenkomst
Vertrouwelijkheid van de sessies / lichaamsgerichte psychotherapie.
• De therapeut is gehouden aan de beroepscode (ethiek en gedrag en beroepsprofiel) van de beroepsvereniging de SBLP (xxx.xxxx.xx).
• De therapeut stelt de belangen van de cliënt centraal in de psychotherapie.
Hulpverleningspraktijk Voluitleven • Heratemaheerd 24 • 9737 MT • Groningen •
• Inhoudelijke informatie vanuit de therapie wordt alleen dan naar buiten gebracht als cliënt daarvoor expliciet toestemming heeft gegeven om, INDIEN VAN TOEPASSING vooraf, tijdens, of na de behandelingsperiode bij de volgende personen/instanties informatie in te winnen of aan hen te verstrekken:
- Huisarts: specialist (fysiotherapeut, manueel therapeut etc.), ouders, collega-therapeuten, een eventuele waarnemer van de therapeut tijdens afwezigheid/ ziekte.
Zie hiervoor ook de bijgevoegde “toestemmingsverklaring informatie-uitwisseling aan derden”.
Afspraken sessies / lichaamsgerichte psychotherapie
• Vooraf dient de cliënt geïnformeerd te worden over de kosten per sessie; 80 euro / 100 euro.
• De therapie is opgebouwd uit een aantal sessies, waar telkens een voorgesprek van maximaal 15 minuten plaatsvindt n.a.v. verslaglegging van de cliënt en aantekeningen van de therapeut). Dit geldt met name voor de Neo-Reichiaanse therapie (NRT) en de lichaamsgerichte psychotherapie.
• Tijdens deze sessies wordt steeds in overleg besloten of de therapie een vervolg zal krijgen.
• Een sessie duurt, afhankelijk van de therapievorm 60 / 75 minuten, waarin een nabespreking van maximaal 15 minuten is opgenomen.
• Bij verhindering zal de cliënt minimaal 24 uur van tevoren afzeggen (eventueel door een bericht op antwoordapparaat, voicemail, of telefonisch). Anders wordt de volledige sessie in rekening gebracht. Dit geldt ook voor verzuimde sessies. Wanneer je plotseling ziek wordt of een goede reden hebt om binnen 24 uur af te zeggen, dan betaal je de helft van het sessiebedrag (voor een sessie van 60 minuten 40 euro en voor een sessie van 75 minuten 50 euro).
• Bij afspraken op een dag - volgend op een zondag of op één of meerdere erkende feestdagen – eindigt de mogelijkheid tot opzegging van de afspraak om 18.00 u op de laatste voorafgaande gewone werkdag. Bij een gewone maandag gaat de termijn dus in om 18.00 u op de voorafgaande vrijdag. Meld je je later af dan op de vrijdag na 18.00 uur, dan wordt de afspraak in rekening gebracht.
• Deze behandelingsovereenkomst wordt aangegaan voor de duur van de afgesproken therapie. Na afloop eindigt de overeenkomst automatisch. Het eindigt eerder indien cliënt besluit de overeenkomst op te zeggen of de therapeut wordt langdurig ziek of komt te overlijden. De tot op het punt genoten sessies van beëindiging van de therapeut komen voor de rekening van de cliënt.
Behandelovereenkomst
Deze behandelovereenkomst heeft betrekking op één of meerdere van de therapievormen, die worden gegeven door Xxxxxxxxx xx Xxxxxxxx van de Hulpverleningspraktijk Voluitleven te Groningen.
Bij de behandelingsovereenkomst van Praktijk Voluitleven en cliënt:………………………………………………..
Vraag en doelstelling van de cliënt:
De vraagstelling wordt zo helder mogelijk geformuleerd
Doel van de lichaamsgerichte psychotherapie
Medisch / psychisch welbevinden
Cliënt heeft de medische vragenlijst naar volle waarheid en bij volledig bewustzijn ingevuld en ondertekend. Zo heeft cliënt ook de 6 intakeformulieren naar behoren ingevuld (1. Persoonlijke gegevens, 2. Enige medische vragen, 3. Intakevragen, 4. Tekening mannen/vrouwenlichaam, 5. Standaard BDI depressietest, 6. Gespecificeerde klachtenlijst).
Cliënt zal alle medische en psychische aspecten die gedurende de tijd van de sessies naar voren komen ook uiten aan de therapeut.
Cliënt is zich er van bewust dat de therapeut geen arts is en zal zich ten alle tijden in verbinding stellen met de reguliere medische sector, indien er sprake is van een medisch probleem wat verzorging nodig heeft om nadelig doorwerken op de gezondheid te voorkomen.
Cliënt neemt de volledige verantwoordelijkheid voor het risico bij de begeleiding vanuit de praktijk bij medische of psychische klachten. (indien nodig is er (ook vooraf) overleg met derden).
Cliënt is ook op de hoogte van het feit dat medische of psychische klachten en verstoringen eventueel (tijdelijk) kunnen verergeren bij het volgen van Neo-Reichiaanse/lichaamsgerichte psychotherapie.
Cliënt is bekend met het feit dat er geen sessies gevolgd mogen worden indien er sprake is van verhoogd alcoholgebruik of drugsgebruik. Indien wordt besloten dat de therapie geen doorgang meer kan vinden zal al dan niet samen worden gezocht naar andere mogelijkheden.
Cliënt is bekend met het feit dat er geen sessies gevolgd mogen worden indien er sprake is verhoogd alcoholgebruik of drugsgebruik. Indien wordt besloten dat hierdoor de therapie geen doorgang meer kan vinden wordt client aangeboden met de therapeut te zoeken naar andere mogelijkheden.
Client gaat akkoord dat bij overlijden van deze therapeut zijn/ haar dossier overgenomen wordt door de waarnemer, die binnen 1 werkweek contact op zal nemen met desbetreffende cliënten.
Aanraking bij Neo-Reichiaanse/lichaamsgerichte psychotherapie sessies
- Cliënt is zich er van bewust dat er tijdens de (lichaamsgerichte) therapie sessies aanraking door de therapeut kan voorkomen. Deze aanrakingen zijn relevant voor de therapie.
- Bij twijfel of onwetendheid over de aanraking zal cliënt de therapeut vragen naar diens motivatie.
- Cliënt zal ten alle tijden de eigen grenzen bewaken en de therapeut niet verantwoordelijk stellen voor een aanraking die niet gewenst blijkt te zijn.
- Cliënt is op de hoogte van de stopcode en de meer en mindercode, zoals omschreven in de praktische informatie die cliënt na het intakegesprek heeft meegekregen.
- Cliënt respecteert de grenzen van de therapeut en zal er zorg voor dragen dat de grens van de therapeut niet overschreden wordt.
- Cliënt zal geen fysiek of ander geweld gebruiken tegen de therapeut. Omgekeerd geldt hetzelfde.
2.Praktische zaken
Bereikbaarheid
Je kunt mij bereiken op 06 - 17322859. Als ik je niet te woord kan staan, spreek dan duidelijk je naam, je telefoonnummer en je boodschap in. Xxxxxxx ook wanneer ik jou het beste terug kan bellen. Wanneer je aanbelt en je hoort de bel niet, dan werken de batterijen van de bel niet meer. Dan kun je het beste aanbellen bij de witte voordeur aan de zijkant van het gebouwtje. Of kloppen op het raam van de werkruimte.
Tips vóór en na de sessie
Het is fijn wanneer je vóór en na de sessie de mogelijkheid hebt om het even rustig aan te doen. Na een sessie een douche nemen, een kopje koffie drinken of een kleine wandeling in de natuur, kan je helpen bij te komen alvorens weer over te moeten gaan tot de orde van de dag. Vermijd alcohol en drugs van tevoren wanneer je een sessieafspraak hebt staan.
Verslaglegging
Maak na elke sessie een verslag van je bevindingen op je eigen wijze. In het informatiestencil
‘richtlijnen verslag’ vind je suggesties/ aandachtspunten als handreiking. Zo kun je nieuwe inzichten en aan te leren gedragingen, opgedaan binnen de therapie, gemakkelijker integreren in je dagelijkse leven. Ook geeft de therapeut in overleg vrijwillige opdrachten mee om thuis uit te voeren of je te helpen voorbereiden op een volgend item wat om positieve verandering vraagt.
Beëindigen van de lichaamsgerichte psychotherapie
De therapie wordt beëindigd in overleg. Minimaal één afsluitingssessie wordt gehouden, waarin aandacht wordt besteed aan wat je bereikt hebt aan positieve veranderingen in je leven en wat nog blijft liggen. Met hulp van het teruglezen van jouw persoonlijke doelen, verslagen, opdrachten en aantekeningen vindt de eindevaluatie plaats. Ook is er de gelegenheid de therapeutische relatie tussen jou & mij, af te ronden. Is er sprake van onvoldoende persoonlijke voortgang of blijkt dat de lichaamsgerichte therapie (nog) niet voldoende bij jou aansluit, dan wordt de therapie in overleg tijdelijk of definitief beëindigd.
Tussenevaluatie en eindevaluatie
Vlak voor de 6de, 9de of 12de sessie word je uitgenodigd voor het maken van een tussenevaluatie. Het gaat erom regelmatig stil te staan bij wat er gebeurt (is) met jou binnen en buiten de therapie. Met hulp van de intakegegevens kun je nagaan welke korte- of lange termijndoelen al behaald zijn en wat je hierin bijgesteld/ aangevuld wilt hebben. Voor de therapeut is het de gelegenheid plan-van-aanpak bij te stellen/ aan te scherpen. Word de therapie beëindigd, dan ontvang je eindevaluatievragen, voorafgaand aan het eindgesprek.
Betalingsvoorwaarden
• De kosten van de therapie bedragen 80 euro en 100 euro per sessie, afhankelijk van de tijdsduur.
• De sessies van de lichaamsgerichte therapie zijn vrijgesteld van Btw.
• De kosten van de sessie worden na ontvangst van de declaratie binnen de gestelde termijn
van 14 dagen voldaan, uitgaande van de datum van afgifte, tenzij in overleg anders is besloten.
• Bij het niet nakomen van deze afspraak kan de therapeut de wettelijke rente in rekening
brengen, ervan uitgaande dat de betaling meer dan 4 weken op zich laat wachten.
• Na elke sessie ontvang je een PDF nota in je mailbox. Bewaar de nota’s in een mapje. Zo houd je zelf het overzicht. De PDF nota kan je invoeren via de website van je zorgverzekeraar. Of uitprinten en per post opsturen.
• Binnen 14 dagen graag het bedrag van elke sessie overmaken op XX00 XXXX 0000000000 t.a.v. Hulpverleningspraktijk C.C. de Gruijter te Groningen o.v.v. datum & notanummer.
• Wanneer na de 1ste herinnering het verschuldigde bedrag nog niet voldaan is, wordt bij de 2de herinnering 5 euro aan administratiekosten in rekening gebracht evenals bij de 3de herinnering. Na de 3de herinnering wordt een incasso uitgevoerd met de gebruikelijke incassokosten voor de incassoservice.
• Een gespreide betalingsregeling is mogelijk in overleg met mij wanneer je weinig tot geen financiële armslag hebt.
Bijkomende kosten
Niet inbegrepen zijn bijkomende kosten, zoals intensieve mailwisseling en /of telefonisch contact op verzoek langer dan 10 minuten (30 euro), het schrijven van brieven en / of verslagen aan derden,
reiskosten in geval van bezoek aan bijvoorbeeld de Arboarts en de psychiater, bemiddeling, overleg met en / of het opstellen van een rapportage voor doorverwijzing. Van te voren worden hierover in overleg financiële afspraken gemaakt.
Vergoeding van de therapie
• Niet alle zorgverzekeraars vergoeden behandelingen. Informeer altijd zelf vooraf aan het
bezoek aan uw therapeut bij uw zorgverzekeraar of deze de kosten (gedeeltelijk) vergoedt.
• U kunt ook de vergoedingenlijst opvragen bij de therapeut of xxx.xxxx.xx bezoeken: Onder de link cliëntenvergoedingen vindt u informatie over de zorgverzekeraars, die vergoeden.
• Stuur ontvangen declaraties altijd in en bewaar een kopie voor uzelf.
• Zie erop toe dat uw therapeut op haar declaraties altijd haar ID- belastingnummer, SBLP- licentienummer, AGB-code, RBCZ-code en KvK-inschrijving vermeldt. Ook moeten de logo’s van de RBCZ en de SBLP op de nota staan afgedrukt.
3.Bijzondere bepalingen
Verhindering therapeut
Als de therapeut door ziekte of andere oorzaken voor een periode langer dan vier weken niet in staat is zelf therapie te geven, kan zij voorstellen een collega-therapeut in haar plaats in te schakelen, die de behandeling overneemt. In het geval van dat je dit liever niet wilt, geef dit dan schriftelijk door aan de therapeut en dan eindigt deze overeenkomst per de datum van ontvangst van bedoeld schrijven aan de therapeut.
Na beëindiging van de overeenkomst worden slechts de kosten van de genoten sessies in rekening gebracht tot de eerder genoemde datum.
Aansprakelijkheid
De therapeut heeft een beroepsaansprakelijkheidsverzekering (AON). Iedere aansprakelijkheid van de therapeut is beperkt tot een bedrag dat in voorkomend geval wordt uitgekeerd door verzekeraar, vermeerderd met het eigen risico.
Schade
Mocht cliënt eventueel schade veroorzaken in de praktijkruimte of in één van de werkruimtes aan de Xxxxxxxxxxxxx 00 0000 XX xx Xxxxxxxxx, dan is dat voor eigen rekening. Heb je een WA- verzekering, dan wordt de schade hierdoor vergoed worden.
Het indienen van een klacht
Bij geschillen met de therapeut graag eerst samen hierover in gesprek gaan. Lukt het niet om tot een overeenstemming te komen, dan kun je schriftelijk een klacht indienen bij de Klachtencommissie van de RBCZ of TCZ (Tuchtrecht Complementaire Zorg). De therapeut kan je hierover informeren. Verder kun je informatie vinden op de website van SBLP onder de link cliënten-klachtenreglement).
(WKKGZ geregeld bij NIBIG/Quasir/ Zorgportaal Zorg Nederland onder licentienummer 99528026. Voor verdere informatie: xxx.xxxxx.xx, xxx.xxxxxx.xx) en xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
.
Vertrouwelijkheid en beroepsgeheim
De therapeut zal vertrouwelijk omgaan met de gegevens van cliënt. Dossiervoering wordt 20 jaar volgens de wettelijke voorschriften bewaard in een afgesloten dossierkast. De therapeut zal zorgen voor geheimhouding van deze gegevens en heeft een eigen privacyreglement, opgesteld door de Legal Tech Organisatie ‘Privacy Zeker’. xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxx .
Dossiervorming
De therapeut richt een dossier in voor de cliënt en neemt hier gegevens en andere stukken op voor zover deze relevant zijn voor een goede therapie van de cliënt. Je hebt, binnen de muren van de praktijk, recht op inzage van de verslaglegging van de sessies tenzij de persoonlijke levenssfeer van een derde daarmee wordt geschonden of goed hulpverlener schap zich daartegen verzet. Dit geldt voor zowel analoge (papieren) als digitale gegevens(dragers).
Telefonisch spreekuur
Na iedere sessie zal indien nodig besproken worden of cliënt tussen de periode van de vervolgafspraak gebruik kan maken van het telefonisch spreekuur op di/ do/ vrij van 08.30 - 09.00 (of teruggebeld kan worden als je naam en telefoonnummer hebt ingesproken) indien je nog vragen of opmerkingen hebt die je wenst te bespreken. Voor gesprekken van meer dan 10 minuten zal 30 euro vrijgesteld van Btw in rekening worden gebracht.
Ik ga akkoord met de behandelovereenkomst en de praktijkvoorwaarden.
Plaats: Plaats:
Datum: Datum:
Naam client: Naam therapeut:
Xxxxxxxxx Xxxxxxxx xx Xxxxxxxx
Handtekening cliënt: Handtekening therapeut: