U dient het formulier volledig en naar waarheid in te vullen.
U dient het formulier volledig en naar waarheid in te vullen.
2. Gegevens verzekeringnemer
Naam: Voorletters: M V
Adres: Postcode/plaats:
Nationaliteit: Geboortedatum:
E-mailadres: Telefoonnummer:
IBAN: Rijbewijs sinds:
5. Te verzekeren oldtimer
Deze verzekering is bedoeld voor oldtimers die uitsluitend recreatief worden gebruikt. U gebruikt uw oldtimer dus niet dagelijks, voor woon-werkverkeer of voor boodschappen. Voor het dagelijkse vervoer heeft u een andere (personen)auto die op uw naam staat.
Beschikt u naast uw oldtimer over een auto voor dagelijks gebruik: Nee Ja, kenteken:
Soort oldtimer: Merk: Kenteken: Gewicht: Brandstof:
Auto Motor Anders, namelijk: | |||||
Type: Bouwjaar: | |||||
kg Motorvermogen: | pk Meldcode: | ||||
Benzine Diesel* LPG* * Acceptatie in overleg
Huidige kilometerstand: (km of miles, graag specificeren in invulveld)
De te verzekeren oldtimer is voorzien van een hierna genoemd beveiligingssysteem:
Geen ART goedgekeurd motorslot SCM anti-diefstalsysteem, klasse: 1 3 4 5
Xxxxxx, namelijk:
Deze verzekering is bedoeld voor oldtimers die gewoonlijk gestald staan in een afgesloten ruimte.
Waar wordt de oldtimer gestald: Garage aan huis Xxxxxx, namelijk:
Hoe is deze ruimte afgesloten:
Bevinden zich meerdere oldtimers in deze ruimte? Nee Ja
Bij beperkt casco of volledig casco gaan wij uit van de getaxeerde waarde. Het taxatierapport moet voldoen aan onze eisen. Wij accepteren alleen taxatierapporten van door Xxxxx erkende taxateurs.
Taxatiewaarde (bij beperkt/volledig casco)? €
Taxatierapport bijgevoegd: Ja Nee, volgt binnen dagen
3. Geregelde bestuurders
Verzekeringnemer
Andere bestuurder, namelijk: Naam:
Geboortedatum:
Relatie tot verzekeringnemer:
Voorletters:
Rijbewijs sinds:
M V
4. Schadevrije jaren
Is dit de eerste oldtimerverzekering van aanvrager/bestuurder? Aantal schadevrije jaren:
Naam vorige verzekeraar:
Nee
Ja
Polisnummer:
1. Algemene gegevens
Assurantieadviseur:
Agentnummer:
Nieuwe verzekering met gewenste ingangsdatum: Wijziging van verzekering met polisnummer:
Is voorlopige dekking verleend?
Nee Ja, datum:
, door uw verzekeringsadviseur door Ansvar
6. Gebruik
Gebruikt u uw oldtimer recreatief?
Ja Nee, toelichting:
Hoeveel kilometer rijdt u maximaal per jaar: 5.000 km 7.500 km
Bent u lid van een bij de FEHAC aangesloten club: Nee Ja, naam club:
8. Elders lopende verzekeringen
Heeft u een elders lopende verzekering die u wilt opzeggen?
Afloopdatum: | ||
Nee Ja, opzegging reeds gedaan Maatschappij:
Soort verzekering:
Polisnummer:
9. Toelichting
Heeft u nog opmerkingen of wilt u nog iets toelichten ten aanzien van de aangevraagde verzekeringen?
10. Premiebetaling
Betaling: | Met automatische incasso Zonder automatische incasso (€ 1,00 toeslag per nota) | |
Betaling per: | Maand (3% toeslag, automatische incasso verplicht) Kwartaal (5% toeslag) | Halfjaar (5% toeslag) Jaar |
Doorlopende machtiging Incassant ID: NL55 ZZZ 331 2068 10000
* Handtekening: Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door in het handtekening-veld het woord “akkoord” te typen, stem ik in met en geef ik opdracht tot automatische incasso en verk- laar ik dat het woord “akkoord” een geschreven handtekening vervangt.
U dient de doorlopende machtiging te tekenen bij premiebetaling per maand of indien u zelf automatische incasso als betalingswijze heeft gekozen. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan AnsvarIdéa Verzekeringen (Incassant ID: NL55 ZZZ 331 2068 10000) om doorlopende incasso opdrachten naar uw bank te sturen. Ook geeft u toestemming aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van XxxxxxXxxx Verzekeringen. Als u het niet eens bent met
deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
IBAN:
Plaats: Datum: Handtekening: *
11. Algemene slotvragen
Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Dit betreft ook informatie van of over belanghebbenden bij de verzekering. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:
11a. Is aan u of een andere belanghebbende in de afgelopen 5 jaar:
• een verzekering geweigerd om niet-medische redenen? Nee Ja, toelichting:
• een verzekering opgezegd? Nee Ja, toelichting:
• een verzekering onder beperkte of bijzondere voorwaarden voorgesteld? Nee Ja, toelichting:
7. Gewenste dekking
Seizoen: Jaardekking
Zomertijddekking
Dekking
WA (verplicht)
Hulpverlening Europa
Beperkt casco*
Volledig casco*
* o.b.v. getaxeerde waarde. Voor oldtimer personenauto’s vanaf bouwjaar 1971 en jonger is WA alleen mogelijk in combinatie met Beperkt casco of Volledig casco.
Uitbreidingen
Helm en kleding: € 500
€ 1.000
€ 1.500
Schadeverzekering in-/opzittenden Motorrechtsbijstand Verhaalservice-extra
Ongevallen opzittenden (aantal zitplaatsen/personen: )
Overlijden € 7.500 - Invaliditeit € 15.000 Overlijden € 15.000 - Invaliditeit € 30.000 Overlijden € 10.000 - Invaliditeit € 20.000 Overlijden € 17.500 - Invaliditeit € 35.000 Overlijden € 12.500 - Invaliditeit € 25.000 Overlijden € 20.000 - Invaliditeit € 40.000
11. Algemene slotvragen (vervolg)
• een claim geheel of gedeeltelijk afgewezen? Nee Ja, toelichting:
• schade teruggevorderd in verband met onware opgave? Nee Ja, toelichting:
11b. Heeft u de laatste vijf jaar al eens schade geleden door een gebeurtenis waartegen de gevraagde verzekering(en) dekking bied(t)(en)?
Nee Ja
Schadedatum | Oorzaak | Schadebedrag |
€ | ||
€ | ||
€ |
11c. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een straf.
Nee (ga verder naar 12)
Ja (vul vraag 11d in)
Strafrechtelijk verleden
U heeft aangegeven dat u of een andere belanghebbende bij de verzekeringsaanvraag een strafrechtelijk verleden heeft. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:
11d. ‘Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde straf of maatregel in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten zoals:
• onrechtmatig verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, heling, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte;
• wederrechtelijke benadeling van anderen zoals vernieling of beschadiging, opzettelijke brandstichting, afpersing en afdreiging;
• enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid zoals mishandeling, aanranding, verkrachting, ontucht met minderjarigen, het in bezit hebben van kinderporno etc. of misdrijven gericht tegen het leven (moord, doodslag);
• misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie;
• drugsmisdrijven zoals het in bezit hebben, kweken, handelen in, doorvoeren of invoeren van drugs;
• milieumisdrijven of misdrijven zoals strafbaar gesteld in de Wet op de Economische delicten;
• verkeersmisdrijven zoals rijden onder invloed, doorrijden na aanrijding, rijden tijdens een rijverbod of tijdens een ontzegging voor het besturen van motorrijtuigen;
• witwassen van door criminaliteit verkregen financiële middelen;
• het plegen of medeplegen van identiteitsfraude, fraude met (sociale) verzekeringen, internetfraude, belastingfraude of andere vormen van fraude;
• misdrijven die te maken hebben met terrorisme;
• deelname aan een criminele organisatie;
• strafbare poging van een of meer van bovengenoemde strafbare feiten. Nee (ga verder naar 12)
Ja (vul vraag 11e, 11f en 11g in)
11e. Om welk strafbaar feit ging het?
11f. Geef een nadere toelichting wat het gevolg is geweest (veroordeling, sepot, ontslag van rechtsvervolging, vrijspraak, schikking).
11g. Zijn eventuele (straf)maatregelen opgelegd en in welke periode zijn deze ten uitvoer gelegd?
U kunt deze informatie eventueel rechtstreeks vertrouwelijk sturen naar:
AnsvarIdéa Verzekeringen, t.a.v. Directie, Xxxxxxxx 00, 0000 XX Xxxxxxxxx.
De aanvrager bevestigt, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en dat u mededeling hebt gedaan van de feiten die voor AnsvarIdéa Verzekeringen van belang kunnen zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als de persoon van de verzekeringnemer en/of verzekerden en/of andere belanghebbende(n) bij de verzekering.
12. Toepasselijk recht
Op deze verzekeringsovereenkomst is Nederlands recht van toepassing.
13. Toelichting reikwijdte mededelingsplicht uit artikel 7:928 BW
Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar/assuradeur, en zo ja, op welke
voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten afhangt of kan afhangen. Dit geldt ook voor de derden wiens belangen de verzekering dekt of mede dekt. Indien de mededelingsplicht niet of onvoldoende wordt nagekomen, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolgen aan verbinden waaronder het met dadelijke ingang opzeggen van de verzekering, het beperken van dekking en het weigeren of beperken van een schadevergoeding op grond van de verzekering.
14. Beknopt privacystatement
Hierna staat ons verkorte privacystatement met de belangrijkste onderwerpen. Voor ons volledige privacystatement verwijzen wij u naar onze website:
• xxxxx://xxxxxx-xxxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxxxxxx
Ook kunt u een exemplaar van het volledige privacystatement bij ons opvragen.
Waarvoor gebruiken wij uw gegevens?
Wij vragen om persoonsgegevens en andere gegevens bij de aanvraag, uitvoering of wijziging van een verzekering of financiële dienst. Deze gegevens gebruiken wij:
• om uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, aan te gaan en uit te voeren;
• om de relaties te beheren van die daaruit voortvloeien;
• om service te verlenen en/of de schadelast te beheersen;
• om u te informeren over onze diensten en producten;
• voor activiteiten waarmee we het klantenbestand kunnen vergroten;
• voor (statistische) analyses, onderzoek en managementinformatie;
• om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen;
• om de veiligheid en integriteit te waarborgen van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten.
Wij kunnen uw persoonsgegevens voor deze doelen laten verwerken door derden, die ons ondersteunen bij de hierboven vermelde doeleinden.
Uw rechten
U heeft het recht om uw persoonsgegevens in te zien, aan te passen of te verwijderen. Ook heeft u het recht om bezwaar te maken tegen de verwerking van die gegevens, de verwerking ervan te beperken en uw persoonsgegevens over te dragen aan een andere organisatie. Wilt u hier meer over weten? Raadpleeg dan ons uitgebreide privacystatement.
Gedragscode
Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070 333 85 00).
Bijzondere persoonsgegevens
In sommige gevallen hebben wij bijzondere persoonsgegevens van u nodig. U kunt hierbij denken aan medische gegevens of strafrechtelijke gegevens. Deze gegevens kunnen van belang zijn in het proces om een verzekering aan te vragen, een uitkeringsverzoek af te handelen, een claim in te vorderen of fraude te voorkomen. Wij verwerken bijzondere persoonsgegevens extra zorgvuldig: alleen een beperkte groep van medewerkers heeft toegang tot deze gegevens.
Stichting CIS
Voor een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid raadplegen en registeren wij uw gegevens in het Centraal Informatie Systeem (CIS) van de verzekeringsmaatschappijen die in Nederland actief zijn. Stichting CIS is gevestigd aan de Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx.
Het doel van de verwerking van persoonsgegevens bij CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigden om risico’s te beoordelen en te beheersen en verzekeringscriminaliteit tegen te gaan. De gegevens die wij bij CIS vastleggen, worden verder gebruikt voor statistische analyses en het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector. Uw klantgegevens worden bovendien apart centraal vastgelegd om
in geval van ernstige calamiteiten, incidenten (zoals verzekeringsfraude) of opsporingsactiviteiten door politie en justitie de verzekeraars en gevolmachtigden bij personen, bedrijven, objecten en risicoadressen te kunnen vinden. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u ook het CIS privacyreglement.
15. Klachten
Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan het interne klachtenbureau van verzekeraar / assuradeur worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van ondertekenaars voor u niet bevredigend is, kunt u zich tot het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid) wenden. Dit is een onafhankelijk loket voor het beslechten van geschillen tussen consumenten en financiële dienstverleners. Daarnaast is er de Tuchtraad Financiële Dienstverlening. Deze onafhankelijke tuchtraad, verbonden aan het Klachteninstituut Financiële dienstverlening (Kifid), behandelt de klachten van klanten over het gedrag van de verzekeraars. De Tuchtraad Financiële Dienstverlening, samengesteld uit onder meer prominente juristen, zorgt voor een solide fundament van de zelfregulering door toetsing aan belangrijke bindende gedragscodes en regelingen
van het Verbond van Verzekeraars. Adres: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.
16. Bedenktermijn
Op de aanvraag van een verzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u de verzekering ongedaan kunt maken zonder opgave van een reden en zonder boete.
Hierbij geldt het volgende:
• De bedenktijd geldt 14 kalenderdagen. Wij dienen de annulering van de verzekering binnen deze 14 kalenderdagen van u ontvangen hebben.
• De bedenktijd gaat in op het moment dat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen.
• Maakt u gebruik van het recht de overeenkomst met terugwerkende kracht ongedaan te maken? Dan heeft de verzekering nooit bestaan. Heeft u al premie betaald? Xxx krijgt u die terug.
• Hebben wij met u een voorlopige dekking afgesproken, dan heeft u vanaf die datum 14 dagen bedenktijd. Gaat op uw uitdrukkelijk verzoek de definitieve dekking in vóórdat de bedenktermijn is afgelopen? Dan is de bedenktermijn vanaf dat moment niet meer van toepassing.
Wilt u de verzekering ongedaan maken? Dan kunt u ons dit schriftelijk of via e-mail laten weten. Wij adviseren u altijd met uw assurantieadviseur te overleggen voordat u de verzekering ongedaan laat maken.
17. Fraude
Uw schade wordt niet vergoed als u opzettelijk een verkeerde voorstelling van zaken geeft of onware opgave doet met de bedoeling ons te bewegen tot het verstrekken van een uitkering die zonder deze schending niet zou zijn verstrekt. Xxx hanteren een actief beleid om fraude te voorkomen en te beheersen. Constateren wij fraude (geheel of gedeeltelijk)? Dan vergoeden wij de schade niet. U moet (ook) een eventueel uitbetaalde schade-uitkering terugbetalen. Ook al door ons gemaakte kosten moet u terugbetalen.
Fraude kan ook tot gevolg hebben dat wij:
• aangifte doen bij de politie of het Openbaar Ministerie;
• de verzekering(en) waarop de fraude is gepleegd en alle andere verzekeringen die u bij ons heeft, direct beëindigen. Dit geldt ook voor uw zakelijke verzekeringen. U kunt bij ons geen andere verzekeringen meer afsluiten.
• de kosten voor het fraudeonderzoek op u verhalen;
• u registreren in het waarschuwingssysteem dat verzekeraars gebruiken;
• u een eventuele al gedane uitkering (waaronder ook begrepen kosten) terug laten betalen;
• een standaard schadevergoeding voor onze interne onderzoekskosten in rekening brengen of laten brengen.
Ons volledige fraudebeleid vindt u op de website: xxxxx://xxxxxx-xxxx.xx/xxxx-xxx/xxxxxxxxxxxx
18. Verklaring assurantieadviseur
Het beantwoorden van vragen en het invullen van de verklaringen is de verantwoordelijkheid van de (kandidaat)-verzekeringnemer. Als u namens de (kandidaat)-verzekeringnemer de vragen invult ontstaat de mogelijkheid dat uw relatie niet van de juistheid en volledigheid van de gegeven antwoorden op de hoogte is. Het is dan ook belangrijk dat u de (kandidaat)-verzekeringnemer van de (reikwijdte van de) mededelingsplicht op de hoogte heeft gesteld, en u de bevestiging heeft dat op alle vragen het volledige en juiste antwoord is gegeven.
Heeft u als assurantieadviseur namens de (kandidaat)-verzekeringnemer de vragen beantwoordt? Dan gaan wij er van uit dat de (kandidaat)- verzekeringnemer u hiervoor opdracht heeft gegeven en dat u (de juistheid en volledigheid van) deze antwoorden zoveel mogelijk heeft getoetst. Wij zijn verplicht om de (kandidaat)-verzekeringnemer op voorhand in te lichten over de doeleinden en grondslagen voor de verwerking van diens persoonsgegevens. Dit doen wij middels het privacystatement. Daarom vragen wij u om het privacystatement bij uw relatie onder de aandacht te brengen.
* Handtekening: Mogelijkheid elektronisch ondertekenen: door in het handtekening-veld het woord “akkoord” te typen, geef ik opdracht tot sluiting van deze verzekering en verklaar
ik dat het woord “akkoord” een geschreven handtekening vervangt.
FORMULIER AFDRUKKEN
FORMULIER WISSEN
2024-02 pagina 5 van 5
19. Slotverklaring
1. Heeft u voor het afsluiten van deze verzekering onze verzekeringskaart(en) ontvangen? De verzekeringskaarten worden verstrekt door uw assurantieadviseur en kunt u altijd terug vinden op xxx.xxxxxx-xxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Nee Ja
2. Ondergetekende verklaart:
• dit aanvraagformulier en eventuele bijlagen volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en ondertekend;
• geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen;
• akkoord te gaan met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de aangevraagde verzekering. De verzekeringsvoorwaarden kunt u raadplegen op xxx.xxxxxx-xxxx.xx of kunnen op uw verzoek worden toegezonden.
3a. Heeft u, als assurantieadviseur, het aanvraagformulier ingevuld en ondertekend?
Xx Xxx, ondergetekende is kandidaat-verzekeringnemer
3b. Zo ja, verklaart u dat kandidaat-verzekeringnemer toestemming heeft gegeven voor het namens
hem/haar invullen en ondertekenen van het aanvraagformulier en dat u de juistheid en volledigheid van de antwoorden heeft getoetst?
Ja Nee Naam:
Plaats:
Datum:
Handtekening: *