Behandelovereenkomst
Naam therapeut: Nolet Hartmann Naam praktijk: Praktijk Nolet
Adres praktijk: Xxxxxxxxxxxxxxxx 000 0000 XX Xxxxxxxxx
Naam cliënt: Geboortedatum: Adres en woonplaats: E-mailadres: Telefoon:
Uw privacy
De therapeut is gehouden aan de VBAG-beroepscode.
De therapeut stelt de belangen van de cliënt centraal in de therapie.
De therapeut legt een cliëntendossier aan waarin aantekeningen zijn opgenomen over de gezondheidstoestand van de cliënt en gegevens over de uitgevoerde behandelingen. Dit is van belang voor de therapie en wettelijk verplicht vanuit de WGBO.
De therapeut heeft als enige toegang tot het cliëntendossier.
De therapeut heeft een wettelijke geheimhoudingsplicht (beroepsgeheim).
Bij minderjarige cliënten (jonger dan 16 jaar) is toestemming nodig voor de therapie van eenieder die het ouderlijke gezag heeft.
Informatie vanuit het cliëntendossier wordt alleen met andere zorgverleners gedeeld als cliënt daarvoor expliciet toestemming heeft gegeven. Dit geldt ook voor het opvragen van gegevens bij andere zorgverleners door de therapeut. Indien het delen van informatie wenselijk is, kan cliënt hiervoor onderaan deze overeenkomst toestemming verlenen. Dit recht geldt voor wilsbekwame cliënten van 12 jaar en ouder.
Client heeft het recht om het cliëntendossier in te zien en gegevens te laten wijzigen. Bij minderjarig cliënten tot 16 jaar mag het ouderlijke gezag inzage krijgen in het dossier.
De wettelijke verplichte bewaartermijn van het cliëntendossier is 20 jaar.
Op de zorgnota staan gegevens die de zorgverzekeraar nodig heeft bij de declaratie van kosten. Dit zijn: naam, adres en woonplaats, relatienummer, geboortedatum, de behandeldatum, een korte omschrijving van de behandeling en de kosten.
Tijdens intercollegiale toetsing waarborgt de therapeut anonimiteit bij het delen van gegevens. Voor meer informatie over de Privacyverklaring en Algemene Voorwaarden zie mijn website:
Afspraken behandelingen
De therapie is opgebouwd uit een aantal behandelingen, waaraan telkens vooraf een kort gesprek plaatsvindt.
Er wordt steeds in overleg besloten of de therapie een vervolg zal krijgen. Nabesprekingen duren zo lang als nodig is met een maximum van 15 minuten.
Bij verhindering kan de cliënt minimaal 24 uur van tevoren afzeggen. Anders wordt de volledige behandeling in rekening gebracht.
Betaling en kosten
De kosten van de therapie bedraagt € 85,00 voor de eerste behandeling van 60 minuten incl. intake van 30 min. (tijdens de eerste afspraak). Wanneer er tijdens de eerste afspraak geen vervolgbehandeling wordt ingepland, zal deze afspraak ook niet in rekening worden gebracht. Daarna is het tarief € 50,00 voor 60 minuten en € 25,00 voor 30 minuten.
De kosten van de behandeling dienen na ontvangst van de factuur binnen 14 dagen te zijn voldaan. Bij het niet nakomen van deze afspraak kan de behandelaar de wettelijke rente in rekening brengen.
Vergoeding van de therapie
Niet alle zorgverzekeraars vergoeden behandelingen. Informeer zelf bij uw zorgverzekeraar of deze de kosten (gedeeltelijk) vergoedt.
U kunt de facturen uitgeprint of per mail in PDF- formaat ontvangen. Stuur facturen zelf naar de zorgverzekeraar. Bewaar een kopie voor uzelf.
Zie erop toe dat uw behandelaar op zijn/haar declaraties altijd zijn/haar VBAG-licentienummer AGB- code, RBCZ-code en KvK-inschrijving vermeldt. Ook moeten de logo’s van de RBCZ en de VBAG op de nota staan afgedrukt.
Verhindering behandelaar
Als de therapeut door ziekte of andere oorzaken niet in staat is zelf de behandeling uit te voeren kan zij voorstellen een collega-therapeut in haar plaats in te schakelen die de behandeling overneemt. Als cliënt hiervan gebruik wil maken, zal therapeut expliciet toestemming vragen om gegevens uit het cliëntendossier te delen met de collega-therapeut.
Aansprakelijkheid
De therapeut heeft een Collectieve Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Iedere aansprakelijkheid van de therapeut is beperkt tot een bedrag dat in voorkomend geval wordt uitgekeerd door verzekeraar, vermeerderd met het eigen risico.
Geschillen
Bij geschillen gaat u eerst met de therapeut in gesprek om te komen tot een gezamenlijke oplossing. Leidt dit niet tot een bevredigende uitkomst dan kunt u schriftelijk een klacht indienen bij de Klachtencommissie van de VBAG of het Register Beroepsbeoefenaren Complementaire Zorg (RBCZ). Uw therapeut kan u hierover informeren. Het klachtenformulier kunt u bij de VBAG Ledenadministratie aanvragen, xxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxx.xx. Deze zorgt voor doorzending en zal de envelop niet openen als daarop ‘Klachtencommissie’ is vermeld.
Toestemming cliënt
De cliënt geeft de therapeut toestemming om vooraf, tijdens en/of na (omcirkel wat van toepassing is) de behandelingsperiode bij de volgende personen/instanties informatie in te winnen of aan het te verstrekken:
Naam huisarts: | |
Naam specialist: |
De cliënt geeft de therapeut toestemming om het e-mailadres te gebruiken voor het versturen van een digitale nieuwsbrief: Ja / Nee ( omcirkel het gewenste antwoord).
Datum: Plaats:
Naam cliënt: Naam therapeut: Xxxxx Xxxxxxxx
Handtekening cliënt:
Handtekening therapeut: