Zorgovereenkomst Zorgverzekeraar - Zorgaanbieder voor Generalistische Basis GGZ 2015
Zorgovereenkomst Zorgverzekeraar - Zorgaanbieder voor Generalistische Basis GGZ 2015
De ondergetekenden:
A De Zorgverzekeraar: VGZ Zorgverzekeraar N.V.
IZZ Zorgverzekeraar N.V. IZA Zorgverzekeraar N.V.
N.V. Zorgverzekeraar UMC
N.V. Univé Zorg
N.V. VGZ Cares
Correspondentieadres: Contractmanagement
EHV R 2030
Xxxxxxx 000
0000 XX XXXXXXXXX
Zowel elk afzonderlijk als tezamen aangeduid als 'de Zorgverzekeraar' en
B De Zorgaanbieder:
Naam Zorgaanbieder: Xxxxxxxx, MAM AGB-code Zorgaanbieder: 94009891
Naam Praktijk: PSYCHOLOGENPRAKTIJK XXXXXXX XXXXXXXX
Praktijkadres: Xxxxxxxxx 0 X Postcode/ plaats: 0000XX XXXXXX AGB Praktijkcode: 94059701
Verder aangeduid als 'de Zorgaanbieder' Komen het volgende overeen,
Artikel 1. Zorgverlening
1. De Zorgaanbieder verleent aan de verzekerden van de Zorgverzekeraars die zich tot de Zorgaanbieder wenden en op zorg zijn aangewezen Generalistische Basis GGZ zorg waarop de verzekerde krachtens de Zorgverzekeringswet of de (aanvullende) zorgverzekering aanspraak heeft. Onder Generalistische Basis GGZ zorg wordt verstaan geneeskundige geestelijke gezondheidszorg als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet, niet zijnde gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg.
2. De Zorgaanbieder neemt in de praktijk bij het verlenen van zorg de eisen in acht die volgens de algemeen aanvaarde professionele standaard redelijkerwijs aan de zorgverlener mogen worden gesteld. De Zorgaanbieder houdt zich daarbij aan de beroepscode en de kwaliteitseisen zoals opgesteld door de desbetreffende beroepsverenigingen en handelt in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving. De Zorgaanbieder verleent aantoonbaar de zorg overeenkomstig de protocollen / richtlijnen die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen zijn aanvaard. Dit geldt tevens voor de Zorgaanbieder die geen lid is van één van desbetreffende beroepsverenigingen .
Artikel 2. Tarief
De Zorgverzekeraar vergoedt het tarief, opgenomen in bijlage 1, voor de door de Zorgaanbieder aan de verzekerde conform artikel 1 geleverde zorg.
Artikel 3. Voorwaarden zorgverlening
1. De zorg wordt verleend vanuit het praktijkadres of bekende locatie(s) van de Zorgaanbieder. Voorgenomen wijzigingen zijn slechts mogelijk met uitdrukkelijke toestemming van de Zorgverzekeraar wanneer de zorg buiten Nederland wordt verleend. Wijzigingen dient de Zorgaanbieder aan VEKTIS door te geven.
2. De hoofdbehandelaar dient te zijn een GZ-psycholoog, klinisch (neuro)psycholoog, psychotherapeut BIG, psychiater of verpleegkundig specialist GGZ (enkel met 3-jarige opleiding), waarbij voor de verpleegkundig specialist geldt dat deze alleen Basis GGZ Chronische zorg verleent en werkzaam is in een xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.Xx hoofdbehandelaar kan eventueel bij zijn behandeling ondersteund worden door medebehandelaren. Medebehandelaren zijn GGZ- zorgverleners met een afgeronde opleiding op tenminste HBO-niveau die vermeld is in de CONO-lijst, niet zijnde de hoofdbehandelaar. Binnen een praktijk, is het mogelijk om 30% van de uren in te zetten door medebehandelaren en 70% door de hoofdbehandelaar. In geval van behandeling van jeugd-gerelateerde problematiek bij personen tussen de 18 en 24 jaar, waarbij als mede-behandelaren een Kind & Jeugd psycholoog NIP en/ of orthopedagoog generalist NVO optreden, mag deze verhouding 50%-50% zijn.
3. De hoofdbehandelaar verleent de zorg met behulp van derden onder zijn verantwoordelijkheid.
4. De Zorgaanbieder verleent de zorg aan de verzekerden die volgens de daarvoor gestelde regels naar hem zijn verwezen door een huisarts, bedrijfsarts of specialist ouderengeneeskunde.
5. De Zorgaanbieder neemt de verwijzing op in het patiëntendossier en houdt deze ter beschikking voor een controle door
de Zorgverzekeraar.
6. Aan de verwijsbrief worden de volgende voorwaarden gesteld: Er is sprake van een schriftelijke verwijsbrief/zorgmail, Verwijzing specificeert naar de GBGGZ,
De verwijzing bevat:
de datum van de verwijzing; er is sprake van een geldige verwijzing indien deze binnen vijf werkdagen na het eerste gesprek van de verzekerde met de Zorgaanbieder is afgegeven door de verwijzer,
de beschrijving van een vermoeden van een tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis, de verwijzing bevat de naam en woonplaats van verwijzer,
de handtekening en/of stempel van de verwijzer, de AGB-code van de verwijzer (NR/CU-717),
de naam, adres, geboortedatum en inschrijfnummer van de verzekerde.
7. Als de verwijzing niet aan in voornoemd lid 6 genoemde eisen voldoet is er geen sprake van een geldige verwijzing en dient dit aan de verwijzer teruggekoppeld te worden door de Zorgaanbieder om de juiste informatie beschikbaar te krijgen via de verwijzer. In dit verband stimuleert VGZ de gecontracteerde verwijzers gebruik te maken van de NHG richtlijn voor verwijsinformatie.
8. De Zorgaanbieder dient de verzekerden van de Zorgverzekeraar de zorg binnen naar algemene maatstaven acceptabele termijn te verlenen. Indien de Zorgaanbieder hier niet toe in staat is, doet hij hiervan onmiddellijk mededeling aan de Zorgverzekeraar.
9. De kwaliteit van de geboden zorg door de Zorgaanbieder voldoet tenminste aan de volgende algemeen aanvaarde normen voor verantwoorde zorg:
a. adequate inrichting van de spreekkamer en de wachtkamer (o.a. voldoende geluidsisolatie),
b. de behandeling o.b.v. een met de cliënt overeengekomen behandelplan,
c. een zorgverlening waarbij rekening wordt gehouden met de mate van belasting voor de verzekerde, met inachtneming van de effectiviteit, de doelmatigheid, en met behoud van kwaliteit van handelen, zoals dat binnen de beroepsgroep gebruikelijk en binnen de wet- en regelgeving beschreven is,
d. deelname aan de intervisie en visitatie die door de beroepsgroep georganiseerd wordt.
10. Indien de situatie van de cliënt het toelaat, past de Zorgaanbieder Shared Decision Making (SDM) toe en heeft dit geborgd binnen zijn organisatie. De Zorgaanbieder wordt geacht dit op te nemen in een individueel zorg-/ behandelplan. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar over het daarvoor te voeren beleid.
Zorgovereenkomst Generalistische Basis GGZ 2015
Artikel 3.a. Uitsluiting zorg in verband met ‘Selectief Verzekering’
1. Voor de verzekerden die in 2015 de volgende verzekeringen van Zorgverzekeraar hebben afgesloten, te weten, Bewuzt Basis,
IZA Gezond Samen Polis Natura,
Cares Natura Selectief
geldt dat het leveren van de generalistische Basis GGZ zorg in verband met angststoornissen, depressieve stoornissen en somatoforme stoornissen, zijnde onverklaarbare lichamelijke stoornissen zonder dat een lichamelijke oorzaak door de huisarts en / of medisch specialist is vastgesteld, geen onderdeel uitmaakt van deze overeenkomst.
De Zorgaanbieder levert aan de hiervoor genoemde verzekerden niet de onder lid 1 genoemde GBGGZ producten.
2. Uitzondering op het voorgaande lid is als de voor deze zorg door VGZ gecontracteerde zorgaanbieders de in lid 1 genoemde verzekerden voor deze behandelingen verwijzen naar de Zorgaanbieder. De Zorgaanbieder verstrekt op eerste verzoek van de Zorgverzekeraar de verwijsbrief aan de zorgverzekeraar.
Indien is voldaan aan het voorgaande en de zorg dus wél wordt vergoed, gelden de tarieven zoals opgenomen in de
Bijlage 1 bij deze overeenkomst.
3. Als niet aan de in dit artikel beschreven voorwaarden is voldaan, is een uitbetaalde declaratie onverschuldigd betaald en is de Zorgaanbieder gehouden deze op eerste verzoek aan Zorgverzekeraar terug te betalen.
Artikel 4. Continuïteit van zorgverlening
1. Indien en voor zover de overeenkomst (tussentijds) wordt beëindigd om wat voor reden dan ook, dan rust op de Zorgaanbieder de plicht om de verzekerde zorg te blijven verlenen en voor zover dat onmogelijk wordt geacht te zorgen voor een goede overdracht aan een andere zorgaanbieder met inachtneming van de daarvoor gestelde regels inzake verwijzingen.
2. De Zorgaanbieder kan het aangaan van een behandelrelatie met een verzekerde slechts weigeren of de behandelrelatie slechts beëindigen wegens gewichtige redenen indien hij handelt overeenkomstig de ‘Richtlijn niet aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst’ van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.
3. Van een weigering of beëindiging van de behandeling doet de Zorgaanbieder onverwijld mededeling aan de verzekerde en de huisarts van de verzekerde en -schriftelijk- aan de Zorgverzekeraar. In het geval de continuïteit van de zorgverlening niet gewaarborgd kan worden, neemt de Zorgaanbieder onmiddellijk contact op met de Zorgverzekeraar.
Artikel 5. Early warning
1. De Zorgaanbieder zal aan de Zorgverzekeraar onverwijld feiten en omstandigheden melden die wijzen op risico’s voor continuïteit of kwaliteit van de door de Zorgaanbieder te verlenen zorg.
2. Partijen treden op eerste verzoek van de Zorgverzekeraar terstond in overleg, indien de Zorgverzekeraar gegronde reden heeft om aan te nemen dat de Zorgaanbieder het bepaalde in lid 1 niet is nagekomen dan wel er naar zijn oordeel reden is om te twijfelen over de mate waarin de continuïteit of kwaliteit van de zorgverlening is gewaarborgd. Indien dit overleg niet binnen 48 uur na het verzoek van de Zorgverzekeraar heeft plaatsgevonden dan wel de uitkomst daarvan naar het oordeel van de Zorgverzekeraar niet voldoende geruststellend is, is de Zorgaanbieder gehouden op eerste verzoek van de Zorgverzekeraar aan hem de relevante informatie te verstrekken. Deze verplichting omvat het verstrekken van:
a. financiële gegevens waaronder, maar niet beperkt tot, realisatiecijfers en prognoses inzake de liquiditeit,
solvabiliteit, rentabiliteit en de stand van reserves, voorzieningen en het eigen vermogen;
b. gegevens betreffende de kwaliteit van zorg waaronder, maar niet beperkt tot, interne rapporten, andere interne communicatie, klachten, communicatie van en met de Inspectie voor de Gezondheidszorg, een en ander met inachtneming van de toepasselijke regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van patiënten en hun naasten.
Artikel 6. Declaraties en betaling
In aanvulling op hetgeen over declaratie en betaling in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2015 is bepaald komen partijen het volgende overeen:
1. In afwijking van hetgeen in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2015 in artikel 6 sub 7 over declareren is bepaald, dient de Zorgaanbieder de declaraties uiterlijk binnen 3 maanden na sluiting van de Generalistische Basis GGZ prestaties in bij de Zorgverzekeraar. Indien door problemen de Zorgaanbieder deze termijn niet haalt, neemt de Zorgaanbieder voor het verstrijken van voornoemde termijn contact op met de Zorgverzekeraar.
2. Betaling van zorg waarvoor de verzekerde bij de Zorgverzekeraar is verzekerd, vindt plaats tegen de tarieven die zijn opgenomen in Bijlage 1 behorende bij deze overeenkomst.
3. De Zorgaanbieder heeft geen recht op betaling voor geleverde zorg indien door voldoening van de declaratie een voor dat jaar geldende zorgkostenplafond wordt overschreden.
Zorgovereenkomst Generalistische Basis GGZ 2015
Artikel 7. Klachtenregeling en informatieverstrekking
1. De Zorgaanbieder heeft ter afwikkeling van klachten een adequate klachtenregeling getroffen. De Zorgaanbieder informeert de klant over het bestaan van deze klachtenregeling en voert die klachtenregeling ook uit.
2. De Zorgaanbieder maakt op verzoek van de Zorgverzekeraar inzichtelijk op welke wijze de informatievoorziening aan cliënten is vastgelegd en geborgd op het gebied van (zorg)aanbod, toegang, financiële aspecten en klachtenafhandeling.
3. De Zorgaanbieder dient aan de Zorgverzekeraar terstond melding te maken van het opleggen van waarschuwingen of maatregelen door Tuchtcollege of Inspectie Gezondheidszorg, ook indien hiertegen bezwaar of beroep is ingesteld.
4. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar onverwijld indien de situatie zich voordoet of dreigt te doen voordoen dat:
a. Zorgaanbieder niet meer aan de zorgplicht kan voldoen dan wel dat de continuïteit van de levering van zorg in
gevaar komt;
b. Zorgaanbieder niet meer aan zijn betalingsverplichtingen kan voldoen;
c. surseance van betaling waarschijnlijk is;
d. een faillissement waarschijnlijk is;
e. Zorgaanbieder zijn onderneming of een deel daarvan overdraagt;
f. de zeggenschapsverhouding bij de Zorgaanbieder wordt gewijzigd door overdracht van aandelen, omzetting, splitsing of fusie;
g. de Zorgaanbieder de uitoefening van de onderneming staakt dan wel wordt ontbonden.
5. In aanvulling op hetgeen in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2015 in artikel 14 sub 1 is bepaald, dient Zorgaanbieder op een informatieverzoek van Zorgverzekeraar tijdig doch uiterlijk binnen vier weken al die informatie te verstrekken die de Zorgverzekeraar redelijkerwijs nodig heeft in het kader van voornoemd artikel 14 sub 1.
Artikel 8. Behandelplan
1. Het behandelplan / zorgplan dient binnen twee weken na start van de behandeling schriftelijk of elektronisch te zijn vastgelegd. Dit behandelplan / zorgplan zal tussentijds en aan het eind van de behandeling met de cliënt geëvalueerd worden. Het behandelplan dient door de cliënt te zijn ondertekend. De Zorgaanbieder legt de instemming van de cliënt met de inhoud van het behandelplan / zorgplan vast in het medisch dossier.
2. Indien in de loop van het behandeltraject of bij de afsluiting ervan blijkt dat de cliënt verwezen dient te worden naar een andere zorgverlener, zal de Zorgaanbieder de cliënt niet rechtstreeks verwijzen naar een zorgverlener, maar de cliënt terugverwijzen naar de huisarts met het advies de cliënt door te verwijzen.
3. De Zorgaanbieder rapporteert met kennisgeving aan en instemming van de cliënt tenminste na afsluiting van de behandeling aan de huisarts en indien dit niet de huisarts is aan de verwijzer waarbij de aard, het verloop en de uitkomst van de behandeling worden gecommuniceerd.
4. De Zorgaanbieder draagt zorg voor een goede samenwerking met de huisarts van zijn cliënt.
5. De Zorgaanbieder draagt zorg voor een goede aansluiting bij aanpalende echelons, zoals gemeenten en zorgaanbieders e.a., welke voor een efficiënte en doelmatige beantwoording van de (zorg)vraag in de keten zijn aangewezen.
Artikel 9. ROM monitoring en effectmeting
1. De Zorgaanbieder komt in aanmerking voor de tariefsverhoging ‘ROM’ indien de Zorgaanbieder gebruik maakt van een gevalideerde vragenlijst voor effectmeting, waaraan een landelijke benchmark is gekoppeld voor vergelijking van de eigen resultaten met landelijke uitkomsten zoals aangeboden wordt door bijvoorbeeld Stichting Benchmark GGZ, Reflectum, TelePsy, LVE-Codeboek of CORE (platforum van de LVE).
2. Deze meting dient de Zorgaanbieder uit te voeren bij minimaal 50% van de VGZ verzekerde cliënten waarvoor de
Zorgaanbieder gedurende de looptijd van deze overeenkomst bij de Zorgverzekeraar declareert.
3. De Zorgaanbieder dient op verzoek een bewijs van deelname aan een landelijke benchmark aan de Zorgverzekeraar te overleggen.
Artikel 10. De Zorgaanbieder als opleider
1. De Zorgaanbieder kan een beroepsgenoot in opleiding in de gelegenheid stellen om onder zijn supervisie de praktijk-
/leerperiode in zijn praktijk te volgen, indien in die periode niet reeds een beroepsgenoot in opleiding in zijn praktijk werkzaam is.
2. De Zorgaanbieder ziet er op toe dat, alvorens de beroepsgenoot in opleiding wordt toegelaten tot de behandeling van
een patiënt, deze patiënt daarvoor zijn toestemming verleent.
3. De verantwoordelijkheid en de aansprakelijkheid van de Zorgaanbieder tegenover de verzekerde en de Zorgverzekeraar wijzigt anderszins niet door de inzet van een beroepsgenoot in opleiding.
4. In deze situatie als bedoeld in dit artikel kan de Zorgaanbieder de verleende zorg op zijn eigen naam declareren bij de Zorgverzekeraar.
5. De Zorgaanbieder komt in aanmerking voor vergoeding van het werken als opleider van GZ-psychologen, indien:
x. xx Xxxxxxxxxxxxx als praktijkopleider of supervisor is aangewezen door een opleidingsinstituut voor de opleiding tot GZ-psycholoog,
b. tijdens de looptijd van deze overeenkomst een GZ-psycholoog in opleiding in zijn praktijk werkzaam zal zijn,
c. de betreffende opleiding voor minimaal 50% binnen GBGGZ behandeltrajecten wordt ingezet,
x. xx Xxxxxxxxxxxxx aan de Zorgverzekeraar op diens verzoek een kopie stuurt van het plaatsingsbericht waarin het opleidingsinstituut de Zorgaanbieder meedeelt dat er in zijn praktijk een psycholoog in opleiding voor GZ- psycholoog geplaatst is tijdens de looptijd van deze overeenkomst.
6. Bij het voldoen aan de in voorgaande leden van dit artikel genoemde verplichtingen komt de Zorgaanbieder in
aanmerking voor de tariefsverhoging ‘Opleidingsplaats GZpsycholoog’.
Zorgovereenkomst Generalistische Basis GGZ 2015
Artikel 11. Kleinschalige samenwerking huisartsen
1. De Zorgaanbieder komt in aanmerking voor de tariefsverhoging ‘Kleinschalige samenwerking huisartsen’ indien de Zorgaanbieder een samenwerkingsovereenkomst aan VGZ overlegt op schaal van minimaal 10.000 ingeschreven inwoners binnen de huisartsenpraktijk. Deze schaalgrootte is vergelijkbaar met een gezondheidscentrum (ca. 5 normpraktijken voor een huisarts).
2. In deze samenwerkingsovereenkomst dienen minimaal de volgende afspraken te zijn gemaakt: a. periodieke casuïstiekbespreking met de huisarts en/of POHGGZ (minimaal 4 keer per jaar),
b. afspraken over uitwisseling van informatie bij verwijzingen en terugverwijzingen tussen huisarts en Zorgaanbieder,
c. afspraken ten aanzien van communicatie tussen Zorgaanbieder en huisarts over behandeltraject en afronding van de behandeling,
d. afspraken invulling van consultatie vanuit de POH-GGZ (hoe wordt de expertise van de Zorgaanbieder ingezet in de huisartspraktijk ten aanzien van consultatie).
3. Indien de Zorgaanbieder op 1 december 2014 geen formele samenwerkingsovereenkomst overlegt, kan de Zorgaanbieder volstaan met een verklaring waarin wordt aangegeven dat er uiterlijk 1 maart 2015 een formele samenwerkingsovereenkomst tot stand zal komen. Uiterlijk 1 maart 2015 dient de Zorgaanbieder de definitieve samenwerkingsovereenkomst te overleggen.
Artikel 12. Regionale samenwerking huisartsenorganisatie
1. De Zorgaanbieder komt in aanmerking voor de tariefsverhoging ‘Regionale samenwerking huisartsenorganisatie’ indien de Zorgaanbieder een samenwerkingsovereenkomst aan VGZ overlegt op schaal van één huisartsen zorggroep. Dit is een samenwerkingsverband van huisartsen in een regio. De zorggroepen hebben een wisselende grootte van 40 huisartsen t/m 150 huisartsen. Een overzicht van de huisartsengroepen per regio staat op de website van VGZ.
2. In deze samenwerkingsovereenkomst dienen minimaal de volgende afspraken te zijn gemaakt: a. periodieke casuïstiekbespreking met de huisarts of POHGGZ (minimaal 4 keer per jaar),
b. afspraken over uitwisseling van informatie bij verwijzingen en terugverwijzingen tussen huisarts en Zorgaanbieder,
c. afspraken ten aanzien van communicatie tussen Zorgaanbieder en huisarts over behandeltraject en afronding van de behandeling,
d. afspraken over de invulling van consultatie vanuit de POH-GGZ (hoe wordt de expertise van de Zorgaanbieder ingezet in de huisartspraktijk ten aanzien van consultatie),
e. een plan van aanpak om te komen tot afspraken rond het implementeren van best- practices en behandelrichtlijnen.
3. Indien de Zorgaanbieder op 1 december 2014 nog geen formele samenwerkingsovereenkomst overlegt, kan de Zorgaanbieder volstaan met een verklaring waarin wordt aangegeven dat er uiterlijk 1 maart 2015 een formele samenwerkingsovereenkomst tot stand zal komen. Uiterlijk 1 maart dient de Zorgaanbieder dan de definitieve samenwerkingsovereenkomst te overleggen.
4. De Zorgverzekeraar acht het reëel dat minimaal 35% van de verwijzingen van cliënten naar de Zorgaanbieder wordt gedaan door huisartsen die aangesloten zijn bij de huisartsenorganisatie. Indien blijkt dat hier niet aan kan worden voldaan zal hierover het gesprek worden aangegaan tussen de Zorgaanbieder en de regionale zorginkoper van de Zorgverzekeraar.
Artikel 13. Kleinschalig samenwerking andere GBGGZ aanbieders
1. De Zorgaanbieder komt in aanmerking voor de tariefsverhoging ‘Kleinschalig samenwerking andere GBGGZ aanbieders’
indien de Zorgaanbieder een schriftelijke samenwerkingsovereenkomst aan VGZ overlegt op schaal van minimaal
10.000 inwoners binnen de samenwerkingsverband tussen verschillende Zorgaanbieders die niet werkzaam zijn binnen een praktijk / rechtspersoon. De partijen die de samenwerking aangaan hebben allen een eigen zorgovereenkomst met de Zorgverzekeraar en zijn in dezelfde geografische regio werkzaam.
2. In deze samenwerkingsovereenkomst dienen minimaal de volgende afspraken te zijn gemaakt: a. afspraken over waarneming tussen de partijen,
b. afspraken over intervisie tussen de partijen,
c. afspraken ten aanzien van communicatie tussen Zorgaanbieder en huisarts over het behandeltraject en afronding van de behandeling.
3. Indien de Zorgaanbieder op 1 december 2014 geen formele samenwerkingsovereenkomst overlegt, kan de Zorgaanbieder volstaan met een verklaring waarin wordt aangegeven dat er uiterlijk 1 maart 2015 een formele samenwerkingsovereenkomst tot stand komt. Uiterlijk 1 maart 2015 dient de Zorgaanbieder de definitieve samenwerkingsovereenkomst te overleggen.
Zorgovereenkomst Generalistische Basis GGZ 2015
Artikel 14. Regionale samenwerking andere GBGGZ aanbieders
1. De Zorgaanbieder komt in aanmerking voor de tariefsverhoging ‘Regionale samenwerking andere GBGGZ aanbieders’ indien de Zorgaanbieder een schriftelijke samenwerkingsovereenkomst op regionale schaal aan VGZ overlegt, waarbij VGZ de indeling van de RIVM aanhoudt, namelijk de GHORregio’s of de regio vergelijkbaar met die van een huisartsenzorggroep waarmee wordt samengewerkt. Het samenwerkingsverband betreft de verschillende Zorgaanbieders die niet werkzaam zijn binnen een praktijk / rechtspersoon. De partijen die de samenwerking aangaan vertegenwoordigen minimaal 40% van het door de Zorgverzekeraar gecontracteerde GBGGZ Zorgaanbieders in betreffende GHOR-regio. De partijen die de samenwerking aangaan hebben alleen een overeenkomst met de Zorgverzekeraar.
2. In deze samenwerkingsovereenkomst dienen minimaal de volgende afspraken te zijn gemaakt: a. afspraken over waarneming tussen de partijen,
b. afspraken over intervisie tussen de partijen,
c. afspraken ten aanzien van communicatie tussen Zorgaanbieder en huisarts over het behandeltraject en afronding van de behandeling,
d. plan van aanpak rond het tot stand komen van een gezamenlijke kwaliteitscyclus / programma tussen de partijen,
e. afspraken tussen partijen over periodieke voortgangsrapportage op niveau van het samenwerkingsverband richting de Zorgverzekeraar,
f. een gezamenlijke plan van aanpak tussen partijen over hoe best practices en / of zorgvernieuwingen binnen de GHOR-regio ingevoerd kunnen worden.
3. Indien de Zorgaanbieder op 1 december 2014 nog geen formele samenwerkingsovereenkomst overlegt kan de Zorgaanbieder volstaan met een verklaring waarin wordt aangegeven dat er uiterlijk 1 maart 2015 een formele samenwerkingsovereenkomst tot stand komt. Uiterlijk 1 maart 2015 dient de Zorgaanbieder de definitieve samenwerkingsovereenkomst te overleggen.
Artikel 15. Overige criteria voor verhoging starttarieven
1. Borging van cliëntenparticipatie.
Op basis van de regionale schriftelijke afspraken tussen de GBGGZ Zorgaanbieders, al dan niet met huisartsen, is door de Zorgaanbieder aantoonbaar vóór 1 september 2015 een onderzoek (bijvoorbeeld middels een klantpanel) verricht naar de behoeften van de cliënten. Op basis van dit onderzoek is schriftelijk een plan van aanpak opgesteld waarin wordt beschreven welke activiteiten de Xxxxxxxxxxxxx(s) gaan ondernemen ten aan zien van cliëntenparticipatie en welke resultaten de Zorgaanbieder(s) in 2016 verwachten. De Zorgaanbieder legt dit onderzoek vóór 1 september 2015 voor aan de Zorgverzekeraar ter beoordeling.
2. Aansluiting van de Zorgaanbieder op het Keteninformatie Systeem (KIS) van de huisartsen.
De Zorgaanbieder heeft met de regionale huisartsenorganisatie aantoonbaar voor de Zorgverzekeraar vóór 1 maart 2015 afspraken / planning gemaakt over deelname aan het KIS. Deze afspraken / planning borgen dat één individueel zorgplan per cliënt met alle behandeldoelen voor alle relevante zorgverleners gerealiseerd wordt.
3. Beschikbaarheid van digitale zorg programma’s (ehealth).
De Zorgaanbieder draagt binnen het samenwerkingsverband zorg voor aanbod van digitale zorg programma’s in een blended mix. Deze digitale zorg programma’s dienen te zijn voorzien van de ‘Online hulp stempel’ van het Trimbos Instituut dan wel ter beoordeling zijn voorgelegd aan het Trimbos Instituut. Dit keurmerk beoordeelt op behandelinhoud, beveiliging en kwaliteit van deze programma’s. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de behandeling via digitale zorg wordt ingezet bij minimaal 10% van de cliëntenpopulatie. Vóór1 maart 2015 dient de Zorgaanbieder zijn afspraken met leveranciers van digitale zorg aan de Zorgverzekeraar aan te tonen.
4. Samenwerking aan het implementeren van één regionaal triageinstrument.
De Zorgaanbieder, dan wel diens samenwerkingsverband, heeft met de regionale huisartsenorganisatie aantoonbaar vóór 1 maart 2015 afspraken gemaakt over het gebruik van een triageinstrument. De Zorgaanbieder overlegt deze afspraken aan de Zorgverzekeraar.
Artikel 16. Criteria voor verhoging starttarieven
Voor de criteria voor de verhoging van de starttarieven bij de Zorgaanbieder, zoals nader genoemd in voorgaande artikelen 9 tot en met 15 en indien van toepassing zijn op de Zorgaanbieder, geldt dat de verhoging van de starttarieven aangewend moeten worden waarvoor deze zijn bedoeld zoals in voornoemde artikelen beschreven voor bijvoorbeeld de samenwerking met andere zorgaanbieders
Zorgovereenkomst Generalistische Basis GGZ 2015
Artikel 17. Zorgkostenplafond en nacalculatie
1. Het zorgkostenplafond, zoals vermeld in Bijlage 1 bij deze overeenkomst, vormt het maximum van de declaraties dat de Zorgverzekeraar in enig jaar aan de Zorgaanbieder vergoedt voor in dat jaar geopende producten in de Generalistische Basis GGZ.
2. Indien het totaal van de declaraties van zorg over het jaar 2014 meer dan 20% lager is dan het over het jaar 2014 overeengekomen zorgkostenplafond, wordt het zorgkostenplafond 2015 door de Zorgverzekeraar opnieuw vastgesteld met terugwerkende kracht vanaf 1 januari 2015. Dit definitieve zorgkostenplafond 2015 bestaat uit de op 1 februari 2015 over het jaar 2014 ontvangen en goedgekeurde declaraties onder aftrek van de declaraties over het jaar 2014 voor kind- en jeugdzorg.
In afwijking van het hiervoor bepaalde geldt voor Zorgaanbieders die in het jaar 2015 een voorlopig zorgkostenplafond
zijn overeen gekomen van €100.000 of meer, dat het in lid 2 genoemde percentage 10% bedraagt.
3. Indien door het in rekening brengen van tarieven het Zorgkostenplafond wordt overschreden, blijft de Zorgaanbieder verplicht om zorg aan de verzekerden van de Zorgverzekeraar te verlenen.
4. Indien de declaraties het Zorgkostenplafond overschrijden, worden deze met de nog niet uitbetaalde declaraties verrekend. Voor zover een declaratie waarmee de het zorgkostenplafond wordt overschreven door de Zorgverzekeraar zou worden voldaan, is deze betaling onverschuldigd en dient het betaalde bedrag binnen 30 dagen na het verzoek van de zorgverzekeraar door de zorgaanbieder aan de Zorgverzekeraar te worden terugbetaald.
5. De Zorgaanbieder is gehouden om de productie zoveel als mogelijk gelijkmatig over het jaar te spreiden.
6. In geval van het tussentijds eindigen van deze overeenkomst wordt het zorgkostenplafond naar tijdsevenredigheid nader vastgesteld.
7. Indien de Zorgverzekeraar gedurende het jaar een zorgkostenmonitor aan de Zorgaanbieder toestuurt, dient de Zorgaanbieder de ingevulde zorgkostenmonitor binnen 30 dagen aan de Zorgverzekeraar aan te leveren.
Indien op basis van deze monitor blijkt dat de geleverde zorg na extrapolatie meer dan 50% achterblijft bij het overeengekomen zorgkostenplafond 2015, zoals aangegeven in Bijlage 1 bij deze overeenkomst, heeft de Zorgverzekeraar het recht het overeengekomen zorgkostenplafond hierop tussentijds met terugwerkende kracht vanaf 1 januari 2015 neerwaarts bij te stellen.
8. Eventuele verzoeken tot aanpassing van het zorgkostenplafond van de zijde van de Zorgaanbieder in verband met het
gewijzigde aantal VGZverzekerden van zijn of haar praktijk worden ná 1 augustus 2015 niet in behandeling genomen.
Artikel 18. Overige bepalingen inzake nacalculatie
De Zorgverzekeraar beoordeelt bij de nacalculatie, zoals in voornoemd artikel 17 aangegeven, tevens of de Zorgaanbieder daadwerkelijk en aantoonbaar aan de criteria voor verhoging van de starttarieven, zoals hiervoor beschreven in de artikelen 10 tot en met 16 en voor de Zorgaanbieder nader benoemd in de goedgekeurde afspraken, zoals aangegeven in Bijlage 1 bij deze overeenkomst, - voor zover van toepassing - heeft voldaan. Daarbij wordt betrokken of de afspraken 2015 juist, tijdig en volledig zijn nagekomen door de Zorgaanbieder. Voor zover de afspraken niet zijn nagekomen, bestaat geen aanspraak op vergoeding en zal de Zorgaanbieder het daarmee verbonden bedrag op eerste verzoek aan de Zorgverzekeraar terugbetalen.
Artikel 19. Nieuwe wetgeving
Deze overeenkomst wordt gesloten op het moment waarop wet- en regelgeving voor de in deze overeenkomst geregelde zorg nog niet vaststaat. Voor zover wet- en regelgeving anders luidt dan bij het sluiten van deze overeenkomst, wordt deze overeenkomst aangepast aan de geldende wet- en regelgeving. Deze aanpassing geeft elke partij het recht deze overeenkomst schriftelijk, met een opzegtermijn van 3 maanden te beëindigen.
Artikel 20. Algemene Voorwaarden en bijlagen
De onderstaande documenten maken onlosmakelijk onderdeel uit van de Zorgovereenkomst Zorgverzekeraar –
Zorgaanbieder voor Generalistische Basis GGZ 2015: a. Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2015;
b. Bijlage 1: Tarieven en Zorgkostenplafond 2015.
Zorgovereenkomst Generalistische Basis GGZ 2015
Artikel 21. Duur en einde van de overeenkomst
1. Deze overeenkomst is tussen de Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder van kracht vanaf 1 januari 2015 en is aangegaan voor EEN BEPAALDE TERMIJN, te weten tot en met 31 december 2015.
In aanvulling op hetgeen over beëindiging van de overeenkomst in de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2015 is
bepaald komen partijen het volgende overeen.
2. De overeenkomst kan door schriftelijke mededeling van de zorgverzekeraar ook tussentijds met onmiddellijke ingang worden opgezegd indien de Zorgaanbieder niet voldoet aan een verplichting die op de Zorgaanbieder rust op grond van artikel 3,4,5,7,16,17 van de overeenkomst.
Opgemaakt d.d. 18-09-2014 08:15
Namens de Zorgverzekeraar, Namens de Zorgaanbieder,
Xxx. X. xxx Xxxxxx MAM Xxxxxxxx
Afdelingsmanager Integrale Zorg 30000000156320
(naam en VECOZO certificaatnummer) 18-09-2014 17:47
Zorgovereenkomst Generalistische Basis GGZ 2015
Bijlage 1 Tarieven en Zorgkostenplafond 2015
Het onderstaande voorlopige zorgkostenplafond vormt het maximum van de tarieven die de Zorgverzekeraar in enig jaar aan de Zorgaanbieder vergoedt voor in dat jaar geopende producten van Generalistische Basis GGZ. Nota bene: het hieronder weergegeven zorgkostenplafond wordt op basis van de tot 1 februari 2015 over het jaar 2014 ontvangen en goedgekeurde declaraties automatisch aangepast aan de realisatie 2014, conform het bepaalde in artikel 17 lid 2, waarmee het zorgkostenplafond 2015 definitief wordt gemaakt. Eventuele vragen of andere opmerkingen over de overeenkomst kunt u het beste per email stellen aan onze centrale inkoop team.
Regio Namen | Functie | Mailadres |
Contractering alle regio’s en zorgkostenplafonds alle regio’s | Team Digitale contractering |
Het voorlopige zorgkostenplafond 2015 | €9700 |
Tariefpercentage 2015 | 86% |
Toelichting
In onderstaand schema treft u de door ons verwachte verhouding tussen deze producten in een gemiddelde praktijk. Deze verhouding is indicatief. Wij hopen hiermee met u, zoals ook in 2014, in de loop van het jaar in gesprek te treden over hoe de zorg in uw praktijk zich ontwikkelt in de GBGGZ productstructuur. Naar verwachting zal het merendeel van de cliënten binnen de producten Middel en Intensief worden behandeld in regio’s met een hoge inzet van POH GGZ. Het product chronisch is anders qua inhoud dan de andere producten. Het is een product waarbinnen de verpleegkundige component het grootste deel vormt van de zorg (geschat op 65%) en daarmee wordt dit product vooral aangeboden door multidisciplinaire samenwerkingsverbanden.
GBGGZ prestaties | Productmix 2015 als gewogen POH-GGZ inzet >35-40% | Productmix 2015 als gewogen POH-GGZ inzet <35-40% |
Kort | 25% | 50% |
Midden | 40% | 20% |
Intensief | 30% | 20% |
Chronisch | 5% | 10% |
Zorgovereenkomst Generalistische Basis GGZ 2015
Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2015
Geachte lezer,
Voor u liggen de Algemene Voorwaarden Zorginkoop VGZ 2015. Ze gelden voor alle zorgaanbieders waarmee wij een contractuele relatie aangaan, en ze vormen een onmisbaar element in het streven van Coöperatie VGZ om samen met alle partijen in de zorg goede, betaalbare en toekomstbestendige zorg te organiseren.
Coöperatie VGZ wil voor haar klanten goede zorg organiseren. ‘Goede Zorg’ is voor ons de optimalisatie van medisch inhoudelijke kwaliteit, klantbeleving en doelmatigheid. Deze drie pijlers van Goede Zorg zijn voor Coöperatie VGZ de komende jaren dé dragers voor het inkoopbeleid. Op basis van deze drie pijlers willen wij bijdragen aan een goede organisatie van de zorg in Nederland en de klant daarover informeren, zodat deze op basis hiervan keuzes kan maken en zoveel mogelijk grip krijgt op de eigen gezondheid.
Om dit te kunnen realiseren, hebben we u als zorgaanbieder hard nodig. Natuurlijk hebben we ieder onze eigen rol, maar alleen in onderlinge samenwerking kunnen we ervoor zorgen dat uw patiënt, onze verzekerde, zo goed mogelijk geholpen wordt en dat alle Nederlanders toegang houden tot goede zorg voor een betaalbare prijs.
Transparantie is daarin een belangrijk begrip. Van u als zorgaanbieder vragen we inzicht in gegevens over medisch- inhoudelijke kwaliteit, klantbeleving en doelmatigheid, zodat we onze inkoop daarop kunnen baseren en onze klanten hierover kunnen informeren en adviseren. Van Coöperatie VGZ mag u verwachten dat wij transparant zijn in ons inkoopbeleid. Vandaar ook dat Coöperatie VGZ de deze Algemene voorwaarden voor Zorginkoop voor alle door haar ingekochte zorg wil realiseren, ook zichtbaar voor al haar verzekerden.
Ik hoop op een vruchtbare en prettige samenwerking: sámen zorgen we ervoor dat de zorg in Nederland van hoge kwaliteit,
betaalbaar en voor iedereen toegankelijk is en blijft.
Met vriendelijke groet, Xx Xxxxx
Bestuurder Coöperatie VGZ
Zorgovereenkomst Generalistische Basis GGZ 2015
Definities
In deze algemene voorwaarden wordt verstaan onder:
a. AGB: Algemeen Gegevens Beheer Zorgverleners, register waarin gegevens van Zorgverleners worden vastgelegd, voorzien van een unieke code, de AGB code.
b. Betaling: de opdracht aan de bank om tot betaling van een declaratie over te gaan.
c. Beroepsbeoefenaar: de persoon die rechtsgeldig de titel arts (huisarts of medisch specialist) tandarts, apotheker, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut, fysiotherapeut, oefentherapeut Mensendieck, oefentherapeut Cesar, logopedist, ergotherapeut, diëtist, klinisch fysicus, tandprotheticus, mondhygiënist, huidtherapeut, optometrist, orthoptist, podotherapeut, radiodiagnostisch laborant, radiotherapeutisch laborant, apothekersassistent, verloskundige, verpleegkundige of verzorgende in de individuele gezondheidszorg (VIG’er) voert op grond van artikel 3 of krachtens 34 van de Wet BIG.
d. BSN (burgerservicenummer): het aan een natuurlijk persoon toegekende nummer als bedoeld in artikel 1 onder b van de Wet algemene bepalingen burgerservicenummer.
e. Eigen bijdrage/eigen risico: aandeel in de kosten van Zorg dat voor rekening van de verzekerde blijft.
f. Externe integratie (EI) standaard: standaard voor de elektronische berichtenuitwisseling zoals beschreven in het door Vektis opgestelde en gepubliceerde rapport.
g. Fraude: het opzettelijk door de Zorgaanbieder verzwijgen van feiten of omstandigheden, het opzettelijk een verkeerde of onvolledige voorstelling van zaken geven of valse opgave verstrekken over de Zorg of de in rekening te brengen tarieven, dan wel het op enigerlei wijze daaraan meewerken.
h. Medewerker: een persoon door de Zorgaanbieder ingezet bij de verlening van de Zorg, al dan niet in loondienst bij de Zorgaanbieder.
i. Onderaannemer: de rechtspersoon of de natuurlijke persoon die de Zorgaanbieder voor (een deel van) de verlening van Zorg inschakelt, die niet in loondienst is bij de Zorgaanbieder.
j. Overeenkomst: de overeenkomst tussen de Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder inhoudende de voorwaarden waaronder de Zorgaanbieder in opdracht van de Zorgverzekeraar Zorg zal leveren aan de verzekerden van de Zorgverzekeraar.
k. Tarief: de prijs voor een Zorgproduct dat Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder met elkaar overeen zijn gekomen. Dit Tarief wordt geacht mede te omvatten btw, indien en voor zover voor door de Zorgaanbieder geleverde producten en/of diensten btw verschuldigd is.
l. Vecozo: de door Vecozo B.V. beschikbaar gestelde internetapplicatie voor het administratieve verkeer van Zorgaanbieders.
m. Verzekerde: persoon als bedoeld in artikel 1 onder f van de Zorgverzekeringswet, voor zover ten behoeve van hem een Zorgverzekering dan wel een aanvullende ziektekostenverzekering is gesloten bij de Zorgverzekeraar.
n. Zorg: diensten en/of producten geleverd door de Zorgaanbieder op grond van de overeenkomst tussen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar.
o. Zorgaanbieder: als omschreven in de overeenkomst met de Zorgverzekeraar.
p. Zorgverzekeraar: als omschreven in de overeenkomst met de Zorgaanbieder waaronder kan zijn begrepen de volmacht (zie bijlage).
Doelmatigheid en kwaliteit
Artikel 1 – Doelmatigheid en Kwaliteit Zorg
1. De Zorgaanbieder handelt bij de verlening van Zorg in overeenstemming met de wettelijke voorschriften met betrekking tot de verlening van Zorg, waaronder maar niet uitsluitend telkens voor zover op de Zorgaanbieder van toepassing, de regels gesteld bij of krachtens afdeling 5 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (de overeenkomst inzake geneeskundige behandeling), de Kwaliteitswet Zorginstellingen, de Wet Marktordening GezondheidsZorg, de Wet BIG, de Wet klachtrecht cliënten Zorgsector en de Wet toelating Zorginstellingen.
2. De Zorgaanbieder stelt aantoonbaar de identiteit van zijn Medewerkers vast en verlangt van hen een Verklaring omtrent het gedrag. Tevens draagt hij er Zorg voor dat zij aantoonbaar beschikken en blijven beschikken over de deskundigheid en vakbekwaamheid die benodigd is voor het verlenen van de Zorg.
3. De Zorgaanbieder staat er voor in dat, voor zover wettelijk vereist,
4. a. de beroepsbeoefenaar die in het kader van de Zorgovereenkomst Zorg verleent daartoe bevoegd is op grond van de Wet BIG;
b. hij beschikt over een toelating ingevolge de Wet toelating Zorginstellingen;
c. de Zorgaanbieder is gehouden om indien hij Beroepsbeoefenaren in loondienst heeft de bevoegdheid en bekwaamheid te controleren. Indien de BIG-registratie van een beroepsbeoefenaar wordt geschorst of doorgehaald of aan de Zorgverlener een tuchtrechtelijke maatregel is opgelegd dient de Zorgaanbieder dit feit onverwijld schriftelijk aan de Zorgverzekeraar te melden.
5. De Zorgaanbieder verleent Zorg met inachtneming van de voor hem toepasselijke richtlijnen, standaarden en
protocollen, behoudens voor zover in het belang van een goede patiëntenzorg afwijking daarvan is geboden.
6. De Zorgaanbieder verleent aan de Verzekerden van de Zorgverzekeraar goede Zorg, waaronder wordt verstaan Zorg van goed niveau, die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, is afgestemd op de reële behoefte van de verzekerde en met gebruikmaking van de geschikte hulpzaken.
7. De Zorgaanbieder laat zich bij de verlening van Zorg mede leiden door overwegingen van doelmatigheid, waaronder in elk geval begrepen een afweging van de kosten en baten van de Zorg. Hij verleent geen Zorg die leidt tot onnodige kosten.
Artikel 2 – Onderaannemers
1. De Zorgaanbieder behoeft de schriftelijke goedkeuring van de Zorgverzekeraar voor de inzet van Onderaannemers. De inschakeling van een Onderaannemer geschiedt voor eigen rekening en risico van de Zorgaanbieder en doet niet af aan de verplichtingen van de Zorgaanbieder uit deze overeenkomst.
2. De Zorgaanbieder staat er voor in dat de Onderaannemer desgevraagd aan de Zorgverzekeraar alle inlichtingen verschaft die de Zorgaanbieder zelf ook dient te verstrekken alsmede alle informatie verschaft die de Zorgverzekeraar verlangt over de verhouding tussen de Zorgaanbieder en de Onderaannemer.
Zorgovereenkomst Generalistische Basis GGZ 2015
Governance van de Zorgaanbieder
Artikel 3 – Governance en arbeidsnormen
1. De Zorgaanbieder handelt overeenkomstig de Zorgbrede Governancecode.
2. Indien de Zorgaanbieder Medewerkers in dienst heeft of bij de uitvoering van deze overeenkomst derden inschakelt welke personeel in dienst hebben, respecteert hij de fundamentele arbeidsnormen en daaraan gerelateerde mensenrechten, zoals deze zijn vastgelegd in verdragen van de International Labour Organisation (ILO), respectievelijk zijn vastgelegd in verdragen ter uitwerking van de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens (UVRM).
Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Zorgaanbieder
Artikel 4 – Verzekering en vrijwaring
1. De Zorgaanbieder verplicht zich ertoe gedurende de periode waarin de Overeenkomst van kracht is een voor zijn beroepsgroep gebruikelijke en adequate verzekering voor het risico van het leveren van producten en/ of diensten in stand te houden.
2. De Zorgaanbieder geeft op eerste verzoek aan de Zorgverzekeraar inzage in de polis en de voorwaarden van de in lid 1 bedoelde verzekering.
3. Indien de Zorgverzekeraar door een verzekerde aansprakelijk wordt gesteld voor tekortkomingen in de Zorg, zal de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar vrijwaren en schadeloosstellen voor de directe en indirecte schade die een Verzekerde van de Zorgverzekeraar lijdt als gevolg van een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van enige verplichting die op grond van de Zorgovereenkomst op de Zorgaanbieder rust.
Bepalingen van administratieve aard
Artikel 5 – Controle op verzekeringsrecht en BSN
1. De Zorgverzekeraar stelt elke werkdag geactualiseerde gegevens van haar verzekerden beschikbaar voor controle op verzekeringsrecht (COV) via Vecozo.
2. De Zorgaanbieder stelt voor het aangaan van de behandelrelatie vast dat de patiënt en de verzekerde dezelfde
persoon zijn.
3. De Zorgaanbieder controleert het verzekeringsrecht van de patiënt via controle op verzekeringsrecht (COV) via Vecozo vóór aanvang van de Zorg en vóór inzending van de declaratie.
Artikel 6 – Declareren
1. Een declaratie dient in overeenstemming te zijn met de toepasselijke, meest recente versie van de externe integratie standaard.
2. De Zorgaanbieder levert declaraties elektronisch via Vecozo aan bij de Zorgverzekeraar.
3. Alleen voor zover declaraties zijn afgewezen omdat de kosten niet onder de dekking van de verzekering van de Verzekerde vallen, kunnen deze door de Zorgaanbieder aan de Verzekerde worden voorgelegd. In dat geval informeert de Zorgaanbieder de Verzekerde erover dat hij de declaratie niet bij de Zorgverzekeraar moet indienen, maar deze zelf aan de Zorgaanbieder moet voldoen.
4. De Zorgaanbieder hanteert bij declaratie de UZOVI codes, opgenomen in bijlage 1.
5. De Zorgaanbieder levert minimaal een maal per maand de declaraties in leesbare en onbeschadigde staat aan. Indien het declaratiebestand niet leesbaar of beschadigd is, wordt het declaratiebestand door de Zorgverzekeraar afgewezen. De Zorgaanbieder is dan gehouden per omgaande een nieuw declaratiebestand aan te leveren.
6. De Zorgverzekeraar is niet gehouden foutief aangeleverde declaratieregels te corrigeren en uit te betalen. Bij regelmatige foutieve aanlevering dan wel hoge uitvalpercentages neemt de Zorgverzekeraar contact op met de Zorgaanbieder.
7. De Zorgaanbieder zendt zijn declaratie zo spoedig mogelijk aan de Zorgverzekeraar, doch uiterlijk binnen twaalf maanden nadat de Zorg is geleverd.
8. Indien door problemen de Zorgaanbieder de termijn genoemd in het voorgaande lid niet haalt, neemt de Zorgaanbieder voor het verstrijken van voornoemde termijn contact op met de Zorgverzekeraar.
Artikel 7 –Verhaal van de Zorgverzekeraar op derden
De Zorgaanbieder zal de Zorgverzekeraar in staat stellen om Zorgkosten die het gevolg zijn van een bedrijfs- of verkeersongeval, zo veel mogelijk te verhalen op derden. Daarbij wordt er rekening mee gehouden dat voor het verstrekken van gegevens de toestemming van de Verzekerde nodig is.
Artikel 8 – Retourinformatie
1. Een retourbericht dient in overeenstemming te zijn met de toepasselijke, meest recente versie van de externe integratie standaard.
2. Indien een declaratie niet voldoet aan de specificaties van de externe integratie standaard, informeert de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder hier zo spoedig mogelijk over door middel van de retourinformatie via Vecozo.
3. De Zorgverzekeraar stelt conform de specificaties van de externe integratie standaard de retourinformatie beschikbaar volgens dezelfde versie van de standaard als waarmee het declaratiebericht is verzonden.
4. De Zorgverzekeraar stelt de retourinformatie met betrekking tot via Vecozo ingediende declaraties zo spoedig mogelijk beschikbaar via Vecozo, maar uiterlijk binnen 14 kalenderdagen, tenzij de Zorgverzekeraar overgaat tot een voorlopige betaling als bedoeld in artikel 11 lid 5.
Zorgovereenkomst Generalistische Basis GGZ 2015
Artikel 9 – Declareren via derden
1. De Zorgaanbieder kan de declaratieprocedure aan een derde partij uitbesteden. De Zorgaanbieder staat er tegenover de Zorgverzekeraar voor in, dat de betreffende derde voldoet aan dezelfde eisen waaraan door de Zorgaanbieder zelf ingediende declaraties moeten voldoen.
2. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de Zorgverzekeraar tenminste 14 kalenderdagen voor de eerste verzending van de declaratie schriftelijk wordt geïnformeerd dat de declaratiewerkzaamheden zijn uitbesteed aan een derde. Hij verstrekt de Zorgverzekeraar de naam en de contactgegevens van deze derde en deelt aan de Zorgverzekeraar schriftelijk mee aan wie in het vervolg betaling dient plaats te vinden.
3. Beëindiging en wijziging van de hiervoor genoemde uitbesteding dient door de Zorgaanbieder zo spoedig mogelijk,
maar in ieder geval binnen de gestelde betaaltermijn, schriftelijk aan de Zorgverzekeraar meegedeeld te zijn.
4. Indien de Zorgaanbieder zijn declaratieverkeer uitbesteedt aan derden, blijft de Zorgaanbieder te allen tijde zelf verantwoordelijk en aansprakelijk voor naleving van de verplichtingen die uit de overeenkomst voortvloeien, ongeacht hetgeen tussen de Zorgaanbieder en de derde is overeengekomen.
5. De Zorgverzekeraar is niet aansprakelijk voor enige tekortkoming van de derde in de naleving van de bepalingen met betrekking tot het declareren. De Zorgaanbieder vrijwaart de Zorgverzekeraar voor het niet of niet juist naleven van de bepalingen door de derde.
6. Betaling door de Zorgverzekeraar vanaf melding als bedoeld in lid 2 van de uitbesteding, geldt als bevrijdende betaling aan de Zorgaanbieder.
Financieel
Artikel 10 – Recht op betaling
1. De Zorgaanbieder heeft tegenover de Zorgverzekeraar recht op betaling van de geleverde Zorg overeenkomstig het tussen partijen voor die Zorg overeengekomen Tarief.
2. De Zorgaanbieder heeft geen recht op betaling van een declaratie indien of voor zover:
x. xx Xxxxxxxxxx jegens de Zorgverzekeraar geen recht heeft op de verleende Xxxx of op vergoeding van de kosten van die Zorg;
b. de verzekerde een eigen bijdrage verschuldigd is en deze niet in de declaratie in mindering is gebracht;
c. de declaratie betrekking heeft op andere Zorg dan die waarop de overeenkomst van toepassing is;
d. de declaratie niet overeenkomt met het volgens lid 1 toepasselijke Tarief;
e. de declaratie op andere wijze is ingediend dan tussen partijen is overeengekomen of niet voldoet aan de eisen die aan de declaratie worden gesteld;
f. na de maand waarin de Zorg is geleverd twaalf maanden zijn verstreken;
g. sprake is van fraude.
Artikel 11 – Betalingswijze en termijn
1. De Zorgaanbieder informeert de patiënt of Verzekerde voor aanvang van de behandeling indien uit de verzekeringsvoorwaarden blijkt dat de Verzekerde geen recht op vergoeding heeft op grond van zijn Zorgverzekering of indien een voorafgaande toestemming van de Zorgverzekeraar nodig is.
2. De Zorgverzekeraar betaalt de goedgekeurde regels van de ingediende declaratie aan de Zorgaanbieder op het door de Zorgaanbieder vooraf aangegeven bankrekeningnummer.
3. Bij declaraties via Vecozo hanteert de Zorgverzekeraar voor de betaling ten opzichte van de datum van ontvangst van de declaratie een betaaltermijn van ten hoogste 30 dagen.
4. Indien bij verwerking van de declaratie blijkt dat de Verzekerde een eigen risico heeft, zal de Zorgverzekeraar het gedeclareerde bedrag volledig aan de Zorgaanbieder vergoeden.
5. Indien de Zorgverzekeraar een door de Zorgaanbieder correct ingediende declaratie niet binnen de overeengekomen betaaltermijnen kan voldoen en er geen retourmelding is gedaan, gaat hij zo spoedig mogelijk over tot voorlopige betaling van 90% van het gedeclareerde bedrag.
6. Een voorlopige betaling danwel enig ander voorschot is ten alle tijde direct opeisbaar. De Zorgverzekeraar is gerechtigd al zijn vorderingen op de Zorgaanbieder te verrekenen met al hetgeen de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder verschuldigd is.
Controle
Artikel 12 – Controle
1. De Zorgverzekeraar heeft het recht de declaraties alsmede de administratie van de Zorgaanbieder te controleren. Een controle vangt niet later aan dan 36 maanden na het jaar waarin de declaratie is ingediend. Een controle wordt geacht te zijn aangevangen, indien de controle en het doel daarvan aan de Zorgaanbieder bekend is gemaakt.
2. De Zorgaanbieder is gehouden ten behoeve van onderzoek door of namens de Zorgverzekeraar toegang te geven tot zijn administratie, dan wel een bij het declaratieverkeer betrokken derde te instrueren daaraan mee te werken.
3. Indien de Zorgverzekeraar constateert dat sprake is van ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties en/of indien blijkt dat de Zorgaanbieder verkeerde en/of onvolledige informatie heeft verstrekt of informatie heeft verzwegen over de Zorg en/of in rekening te brengen tarieven, dan wel daar op enigerlei wijze aan meewerkt, dan is de Zorgverzekeraar gerechtigd om ten onrechte betaalde vergoedingen inclusief wettelijke handelsrente terug te vorderen.
4. Indien de Zorgaanbieder de vordering van de Zorgverzekeraar betwist, wordt hij gedurende 30 kalenderdagen in de gelegenheid gesteld aan te tonen dat de declaratie terecht bij de Zorgverzekeraar is ingediend.
5. Ingeval van aantoonbaar frauduleus handelen door de Zorgaanbieder of een in zijn opdracht ter zake de declaratie handelende derde, is de Zorgverzekeraar naast een wettelijke rente over ten onrechte betaalde declaraties tevens gerechtigd de onderzoekskosten terug te vorderen. Daarnaast is de Zorgverzekeraar in die situatie gerechtigd om de gegevens van de Zorgaanbieder op te nemen in het Interne en Externe Verwijzingsregister, conform het gestelde in het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen.
Zorgovereenkomst Generalistische Basis GGZ 2015
Artikel 13 – Controles op basis van de benchmark
1. De Zorgverzekeraar heeft naast de vorenbedoelde controles het recht om de declaraties van de Zorgaanbieder te controleren aan de hand van de benchmark welke uit de declaraties van de Zorgaanbieders naar voren komt. De benchmark is gebaseerd op het gemiddelde aantal behandelingen dan wel kosten of andere eenheden welke de prestatie definiëren, per verzekerde of per type behandeling.
2. Indien de Zorgverzekeraar na het einde van een kalenderjaar waarover partijen hebben gecontracteerd of eerder, constateert dat een Zorgaanbieder afwijkt van de benchmark vraagt de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder om een toelichting op de afwijking van de benchmark.
3. De Zorgaanbieder reageert binnen 30 kalenderdagen gemotiveerd op het verzoek om toelichting van de Zorgverzekeraar.
4. Als de toelichting naar het oordeel van de Zorgverzekeraar niet voldoet, verzoekt de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder om een aanvullende toelichting. Zorgaanbieder reageert binnen 14 kalenderdagen gemotiveerd op het verzoek om aanvullende toelichting.
5. Als ook de aanvullende gemotiveerde reactie van Zorgaanbieder naar het oordeel van de Zorgverzekeraar niet voldoet, zulks ter beoordeling van de Zorgverzekeraar, en de afwijking van de benchmark meer dan 75% bedraagt, is het verschil tussen 175% van de benchmark en het totale declaratiebedrag over de benchmarkperiode onverschuldigd betaald en is de Zorgaanbieder verplicht dit op eerste verzoek van de Zorgverzekeraar terug te betalen. Het voorgaande laat onverlet de verplichting van de Zorgaanbieder om doelmatige Zorg te leveren (tussen 0 en 175 %) en het recht van de Zorgverzekeraar om betaalde ondoelmatige Zorg terug te vorderen.
6. Zorgaanbieder blijft nog 3 maanden na opeising van vordering door de Zorgverzekeraar in de gelegenheid te bewijzen dat de afwijking van de benchmark doelmatige Zorg betreft en derhalve door de Zorgverzekeraar niet onverschuldigd is betaald.
Informatie/merk/klachtenregeling
Artikel 14 – Informatie
1. Partijen verstrekken elkaar tijdig uit eigen beweging dan wel op eerste verzoek al die informatie die de andere partij redelijkerwijs nodig heeft teneinde:
a. de Zorgverzekeraar in staat te stellen tot het uitvoeren van een controle, met inachtneming van de daarvoor bij of krachtens de wet gestelde regels;
b. vast te stellen of de andere partij de Overeenkomst nakomt;
c. elkaar in staat te stellen op zinvolle wijze overleg te plegen;
d. het inzicht te vergroten in kwaliteit, doelmatigheid en tijdigheid van de Zorg alsmede de kostenontwikkeling daarvan.
2. De Zorgaanbieder stelt de Zorgverzekeraar onverwijld op de hoogte van ieder vermoeden van fraude aangaande een declaratie van Zorgaanbieder, verstrekt de Zorgverzekeraar ter zake alle beschikbare gegevens en verleent alle redelijkerwijs te verlangen medewerking aan onderzoek door of namens de Zorgverzekeraar. Deze verplichting geldt ook ten opzichte van een derde aan wie de Zorgaanbieder het declaratieverkeer heeft uitbesteed.
3. De Zorgaanbieder informeert de Zorgverzekeraar onmiddellijk indien de Inspectie voor de Gezondheidszorg oordeelt dat de Zorgaanbieder de verlening van een of meer vormen van Zorg dient te staken, of indien er tuchtrechtelijke maatregelen zijn genomen.
Artikel 15 – Bescherming van gegevens
1. Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder handelen bij de verwerking van persoonsgegevens met inachtneming van de regels, daarover gesteld bij of krachtens de Wet bescherming persoonsgegevens, de ten aanzien van Zorgverzekeraars toepasselijke gedragscode(s), de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg.
2. Partijen treffen passende organisatorische en technische maatregelen voor een veilige opslag en uitwisseling van persoonsgegevens en bedrijfsvertrouwelijke informatie.
3. De Zorgaanbieder stemt in met vermelding van de hem betreffende relevante NAW–gegevens, klantwaarderingsgegevens en uitkomsten van door de Zorgverzekeraar uitgevoerde analyses van ingediende declaraties en andere gegevens ter voorlichting van verzekerden op de website van de Zorgverzekeraar en voor verstrekking van die gegevens via de telefonische helpdesk van de Zorgverzekeraar.
Artikel 16 – Gebruik merk Zorgverzekeraar
Voor berichten aan meerdere verzekerden tegelijk waarbij de merknaam van de Zorgverzekeraar wordt genoemd, behoeft Zorgaanbieder de schriftelijk goedkeuring van de Zorgverzekeraar. Indien de Zorgaanbieder in strijd met het voorgaande handelt, is hij een direct opeisbare boete van EUR 1000,00 aan de Zorgverzekeraar verschuldigd. De Zorgverzekeraar kan dan tevens deze overeenkomst beëindigen.
Artikel 17 – Klachtenregeling
De Zorgaanbieder heeft ter afwikkeling van klachten een adequate klachtenregeling getroffen. De Zorgaanbieder informeert de Verzekerde over het bestaan van deze klachtenregeling.
Algemene bepalingen
Artikel 18 – Overdracht van rechten en verplichtingen
1. Het is de Zorgaanbieder niet toegestaan de rechten en verplichtingen uit de Overeenkomst geheel of gedeeltelijk aan derden over te dragen of deze door derden te laten overnemen zonder voorafgaande schriftelijke goedkeuring van de Zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraar kan aan het verlenen van toestemming voorwaarden verbinden.
2. De overdraagbaarheid van vorderingsrechten van de Zorgaanbieder jegens de Zorgverzekeraar wordt uitgesloten in de zin van artikel 3:83 lid 2 BW.
Zorgovereenkomst Generalistische Basis GGZ 2015
Artikel 19 – Einde van de overeenkomst anders dan door tijdsverloop
1. De Overeenkomst tussen de Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder eindigt tussentijds zonder dat schriftelijke opzegging is vereist:
a. met wederzijds goedvinden;
b. indien de toelating van de Zorgaanbieder op grond van de Wet toelating Zorginstellingen wordt ingetrokken;
c. in geval aan de Zorgaanbieder surseance van betaling wordt verleend of hij in staat van faillissement wordt verklaard.
2. De Zorgverzekeraar kan de Overeenkomst tussentijds met onmiddellijke ingang opzeggen indien:
a. de Zorgaanbieder surseance van betaling heeft aangevraagd, zijn faillissement is aangevraagd dan wel executoriaal beslag is gelegd op een of meer activa van de Zorgaanbieder;
b. de Zorgaanbieder zijn onderneming of een deel daarvan overdraagt;
c. een zodanige wijziging zich voordoet in de zeggenschap van de Zorgaanbieder dat van de Zorgverzekeraar in redelijkheid niet kan worden verlangd de overeenkomst voort te zetten;
d. de Zorgaanbieder naar het oordeel van de Zorgverzekeraar niet of onvoldoende meewerkt aan controles.
3. De Zorgverzekeraar kan voorts de Overeenkomst tussentijds met onmiddellijke ingang geheel of gedeeltelijk opzeggen of opschorten indien de Inspectie voor de GezondheidsZorg oordeelt dat de Zorgaanbieder de verlening van een of meer vormen van Zorg dient te staken, of indien er tuchtrechterlijke maatregelen zijn genomen.
4. De Overeenkomst kan tussentijds en met onmiddellijke ingang worden opgezegd door een der partijen in geval van ernstige gedragingen van de wederpartij jegens die partij of derden, die naar algemeen aanvaarde (beroeps)opvattingen een schending vormen van de Zorgvuldigheid en het vertrouwen welke van een Zorgaanbieder dan wel de Zorgverzekeraar mag worden verwacht.
5. Het bepaalde in de voorgaande leden laat onverlet de bevoegdheid van partijen de Overeenkomst te ontbinden wegens een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van een verbintenis.
6. Verplichtingen die naar hun aard bestemd zijn om ook na beëindiging van de Overeenkomst voort te duren blijven na beëindiging van de overeenkomst bestaan.
7. De Zorgaanbieder blijft gehouden aan een Verzekerde die op het moment van beëindiging van de Overeenkomst Zorg ontvangt van deze Zorgaanbieder, aan deze Verzekerde Zorg te blijven verlenen als ware de Overeenkomst niet is geëindigd. De Zorgverzekeraar is voor die Zorg aan de Zorgaanbieder het Tarief verschuldigd dat zou gelden indien de Overeenkomst ongewijzigd zou zijn voortgezet.
Artikel 20 – Wijzigen/aanvullen van de overeenkomst
1. Aanvullingen of wijzigingen op deze overeenkomst dienen schriftelijk te worden vastgelegd en ondertekend door beide partijen. Aan niet schriftelijk overeengekomen afspraken kunnen geen rechten worden ontleend.
2. Door de Zorgaanbieder gebruikte algemene voorwaarden zijn niet op de overeenkomst tussen Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder van toepassing. De algemene voorwaarden van de Zorgaanbieder worden hierbij uitdrukkelijk van de hand gewezen.
3. In geval de overeenkomst tussen Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder en de daarop van toepassing zijnde algemene voorwaarden, bepalingen bevatten die strijdig zijn met een of meer bepalingen uit de overeenkomst en algemene voorwaarden die van toepassing zijn in de relatie tussen Xxxxxxxxxxxxx en de Verzekerde, dan prevaleren de bepalingen uit de overeenkomst tussen de Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder en de daarop van toepassing zijnde algemene voorwaarden.
4. De Zorgverzekeraar heeft het recht deze algemene voorwaarden te wijzigen.
5. De Zorgverzekeraar stelt de Zorgaanbieder in kennis van een wijziging van de algemene voorwaarden en van het tijdstip waarop die wijziging ingaat.
6. De Zorgaanbieder kan de Zorgovereenkomst opzeggen tegen de dag waarop de wijziging ingaat, en in ieder geval
gedurende één maand nadat de wijziging hem is medegedeeld.
Artikel 21 – Toepasselijk recht en geschillen
1. Nederlands recht is van toepassing.
2. Alle geschillen tussen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar welke voortvloeien uit de overeenkomst, reglementen, bijlagen, aanvullingen, dan wel feiten die met de uitvoering van deze overeenkomst verband houden, en waar onderling overleg niet tot een oplossing heeft geleid of overleg niet meer is aangewezen, worden berecht of beslist door de burgerlijke rechter te Den Haag.
Zorgovereenkomst Generalistische Basis GGZ 2015
bijlage 1
De meest actuele versie van deze bijlage vindt u op xxx.xxxxxx.xx onder: Diensten, Zorgpartijen, Zorgverzekeraars, VGZ.
Zorgverzekeraar en Merken
Onder de werking van de Zorgovereenkomst vallen alle verzekerden van de hieronder genoemde Zorgverzekeraars. Declaraties met een behandeldatum/leveringsdatum ingaande 1 januari 2015 van deze verzekerden dienen te geschieden onder de bijhorende UZOVI-codes. Deze bijlage vervangt indien van toepassing de bijlage bij uw Zorgovereenkomst.
Zorgverzekeraar | Verzekering | UZOVI-code: | |
NV Univé Zorg | Merk | Univé | 0101 |
Merk | Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht (SZVK) | 0212 | |
Merk | ZEKUR | 0101 | |
Merk | Zorgzaam Verzekerd | 0101 | |
VGZ Zorgverzekeraar NV | Merk | VGZ | 7095 |
Merk | IZA Cura (Drechtsteden en Roerdalen) | 7095 | |
Merk | Bewuzt | 7095 | |
Merk | IZA | 7095 | |
Volmacht | IAK Verzekeringen B.V. | 8972 | |
Volmacht | Caresco BV | 8965 | |
Volmacht | Turien & Co Assuradeuren | 3341 | |
Volmacht | Aevitae | 8956 | |
IZZ Zorgverzekeraar NV | Merk | IZZ | 9015 |
IZA Zorgverzekeraar NV | Merk | IZA Zorgverzekeraar NV | 3334 |
NV Zorgverzekeraar UMC | Merk | UMC | 0736 |
Zorgverzekeraar NV VGZ Cares | Volmacht | Aevitae (NV VGZ Cares) | 3330 |
Volmacht | Caresco (NV VGZ Cares) | 8995 | |
Volmachten
De volmachten voeren een zelfstandige administratie. De declaraties ten behoeve van verzekerden van volmachten en uw vragen over declaraties, correctieverzoeken en andere administratieve zaken betreffende volmachten dient u te richten aan de volmachten.
Correspondentie volmachten:
IAK Verzekeringen
Afdeling Zorgschade Xxxxxxx 00000
0000 XX XXXXXXXXX
Caresco Xxxxxxx 0000
0000 XX XXXXXXXXXX
Turien & Co Assuradeuren Xxxxxxx 000
0000 XX XXXXXXX
Aevitae (incl. VPZ) Afd. Zorgservices Xxxxxxx 0000
0000 XX XXXXXXX
Zorgovereenkomst Generalistische Basis GGZ 2015