Contract
Formulier Wet Bibob en Vergunningen Dit Bibob-vragenformulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag. De vragen gaan over uw bedrijfsstructuur, de financiering en uw zakenpartners. Het ingevulde formulier en de gevraagde bijlagen mailt u naar xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx onder vermelding van Bibob/vertrouwelijk of stuurt u per post naar Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxx. Dit formulier is in overeenstemming met de ministeriële Regeling Bibob-formulieren (24 juni 2013, nr. 398136). Invulwijzer Als gevraagd wordt naar informatie die u al bij een andere vraag hebt gegeven, mag u naar die vraag verwijzen. Bijvoorbeeld: "Zie vraag 4." of "Zie de koopovereenkomst van 15 januari 2022." Past uw antwoord niet op het formulier? Xxxxxxx dan de gevraagde gegevens op een bijlage die u bij dit formulier voegt. Schrijf niet op de achterzijde van dit formulier. Heeft u in een andere procedure bij de gemeente Westland al gegevens verstrekt, die nu weer worden gevraagd? Dan mag u hiernaar verwijzen. Bijvoorbeeld: "Zie de vergunning met kenmerk xxx". Consequenties gebrekkig invullen Dit Bibob-vragenformulier moet u volledig, correct en waarheidsgetrouw invullen en met de juiste bijlagen inleveren. Doet u dit niet of weigert u gegevens te verstrekken, dan kan uw vergunningaanvraag buiten behandeling worden gelaten of (later) ingetrokken worden. Bovendien is het opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie (valsheid in geschrifte) strafbaar in de zin van artikel 225 van het Wetboek van Strafrecht. Dit kan ook tot weigering en/of intrekking van de vergunning leiden. |
1. Vergunning A. Welke vergunning heeft u aangevraagd? ☐ Alcoholwetvergunning ☐ Vergunning aangewezen bedrijfsactiviteiten / panden ☐ Exploitatievergunning ☐ Anders, namelijk… ☐ Evenementenvergunning voor een vechtsportgala ☐ Omzettingsvergunning voor kamergewijze verhuur ☐ Omgevingsvergunning voor bouw voor kamerverhuur(bedrijven), wijziging bestemmingsplan B. Welke situatie is op u van toepassing ☐ Ik wil / wij willen een nieuwe vergunning aanvragen ☐ Ik wil / wij willen een bestaande vergunning wijzigen ☐ Ik vul / wij vullen het formulier in op verzoek van de gemeente. C. De volgende documenten levert u bij de aanvraag in: • Investerings- en financieringsbegroting • Bij al bestaande ondernemingen: de jaarrekeningen van de laatste twee boekjaren (inclusief winst- en verliesrekening) • Bij een nieuw opgerichte onderneming: openingsbalans • Bij een B.V.: aandeelhoudersregister • Bij een VOF of CV: vennootschapsakte • Bij een concern: organogram van de bedrijfsstructuur met vermelding van de ‘Ultimate Beneficial Owners’ (UBO). |
2. Gegevens aanvrager(s) |
Vul hieronder uw gegevens in |
Achternaam: |
Voornamen: |
Burgerservicenummer (BSN): |
Straat en huisnummer: |
Postcode en plaats: |
Telefoonnummer: |
Achternaam: |
Voornamen: |
Burgerservicenummer (BSN): |
Straat en huisnummer: |
Postcode en plaats: |
Telefoonnummer: |
Zijn er nog meer vennoten, bestuurders, aandeelhouders of gevolmachtigden? Vermeld die dan op een aparte bijlage.
3A. Ondernemingsvorm | |
Vul hieronder de gegevens van de onderneming in | |
Eenmanszaak | Besloten vennootschap (BV) |
Vennootschap onder firma (VOF) | Naamloze vennootschap (NV) |
Commanditaire vennootschap (CV) | Vereniging of Stichting |
Coöperatie | Xxxxxx, namelijk |
Statutaire naam: |
Handelsnamen: |
KvK-nummer: |
Adres hoofdvestiging: |
Postcode en plaats: |
Telefoonnummer hoofdvestiging: |
Website onderneming: |
3B. Welke situatie is op u van toepassing? |
U heeft met bovengenoemde onderneming in de afgelopen twaalf maanden geen Bibob-formulier bij de gemeente West- land ingeleverd. Ga door met vraag 4. U heeft met bovengenoemde onderneming in de afgelopen twaalf maanden wel een Bibob-formulier bij de gemeente West- land ingeleverd. De vennoten, bestuurders, aandeelhouders en/of rechtsvorm van uw onderneming zijn niet gewijzigd. Vul hieronder in de datum van inlevering van het Bibob-formulier en welke vergunning het betrof en ga door met vraag 7. Soort vergunning …………………………… Datum inlevering Bibob-formulier …………………… U heeft met bovengenoemde onderneming in de afgelopen twaalf maanden wel een Bibob-formulier bij de gemeente West- land ingeleverd, maar er zijn sindsdien wijzigingen geweest binnen uw onderneming. Kruis hieronder de wijzigingen aan: 0 vennoten 0 bestuurders 0 aandeelhouders 0 rechtsvorm De vragen 4, 5 en 6 beantwoordt u alleen voor de onderdelen die gewijzigd zijn; daarbij levert u de volgende documenten in: • Een bijlage bij dit formulier met daarop de gegevens van de gewijzigde/nieuwe vennoten, bestuurders en/of aandeelhouders • Aandeelhoudersregister in geval van een BV (tenzij al ingeleverd bij vraag 1 C) • Vennootschapsakte in geval van een VOF of CV (indien aanwezig, tenzij al ingeleverd bij vraag 1 C) |
4. Strafrechtelijk en (fiscaal)bestuursrechtelijk verleden
A. Xxxx u en/of de bij vraag 2 genoemde personen in de afgelopen vijf jaar
• veroordeeld;
• een schikking aangegaan met het OM;
• als verdachte aangemerkt;
• of is een bestuurlijke /fiscale boete aan u/hen opgelegd?
Opmerking: hieronder vallen ook boetes van de Belastingdienst en de Inspectie SZW (voorheen Arbeidsinspectie).
Nee, ga verder met vraag 5
Ja, dit zijn de volgende (rechts) personen:
1. Naam: | Datum: | (strafbaar) feit: |
2. Naam: | Datum: | (strafbaar) feit: |
3. Naam: | Datum: | (strafbaar) feit: |
B. U levert hiervoor de volgende documenten in:
• De besluiten behorende bij bovengenoemde feiten.
5. Betrokkenheid bij andere ondernemingen
Bent u of de bij vraag 2 genoemde personen in de afgelopen vijf jaar betrokken (geweest) bij andere Nederlandse of bui- tenlandse ondernemingen?
Nee
Ja, namelijk:
1. naam: | onderneming: |
2. naam: | onderneming: |
3. naam: | onderneming: |
6. Andere besluiten
A. Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning aan u of de bij vraag 2 genoemde personen geweigerd of ingetrokken? Nee
Ja, namelijk:
1. gemeente: | onderneming: |
2. gemeente: | onderneming: |
B. Is de afgelopen vijf jaar een door u of de bij vraag 2 genoemde personen geëxploiteerde onderneming en/of een pand of erf in eigendom op last van de burgemeester gesloten?
Nee
Ja, namelijk:
1. gemeente: | onderneming: |
2. gemeente: | onderneming: |
C. U levert hiervoor de volgende documenten in:
De besluiten behorende bij bovengenoemde feiten.
7. Financiering |
A. Heeft u en/of de bij vraag 2 genoemde personen de afgelopen drie jaar inkomsten genoten? (O.a. loon, uitkeringen, winstuitkeringen, etc.). Hierbij zijn meerdere antwoorden mogelijk. |
Naam: Nee Ja, als zelfstandig ondernemer Ja, in loondienst Ja, via een uitkering, namelijk: Ja, anders namelijk: |
Naam: Nee
Ja, als zelfstandig ondernemer Ja, in loondienst
Ja, via een uitkering, namelijk:
Ja, anders namelijk:
Naam: Nee
Ja, als zelfstandig ondernemer Ja, in loondienst
Ja, via een uitkering, namelijk Ja, anders namelijk:
B. Wordt de onderneming gefinancierd met eigen vermogen? Nee
Ja, bedrag
Hoe is dit eigen vermogen verkregen? …..
C. Wordt de onderneming gefinancierd met vreemd vermogen? Vreemd vermogen is geld dat u voor een bepaalde periode leent van derden: bijvoorbeeld van familie of een bank.
Nee
Ja, namelijk door:
1. financier: | BSN/KvK-nummer: |
2. financier: | BSN/KvK-nummer: |
3. financier: | BSN/KvK-nummer: |
Opmerking: bij financiering door een bancaire instelling kunt u het BSN/KvK-nummer achterwege laten.
D. Heeft u momenteel openstaande schulden? Hieronder worden ook schulden aan de Belastingdienst verstaan.
Nee
Ja, namelijk:
1. Naam schuldeiser: | bedrag: |
2. Naam schuldeiser: | bedrag: |
3. Naam schuldeiser: | bedrag: |
E. U levert hiervoor de volgende documenten in:
• Inkomstengegevens over de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgaven in andere ge- vallen) en ook de laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing)
• Bewijsstukken waaruit de omvang en herkomst van het eigen vermogen blijkt (rekeningafschriften e.d.)
• Bij financiering uit spaartegoeden: aangifte inkomstenbelasting en recent rekeningoverzicht waaruit spaar- saldo blijkt
• Bewijsstukken van ontvangst lening/hypotheek (bankafschriften e.d.)
• Bewijstukken van betaling van overname (bankafschriften e.d.)
• Per financier/financiering een kopie van de financiële overeenkomst
• Per schuldsituatie een schuldovereenkomst
• Bewijsstukken waaruit de (hoogte van de) schuld blijkt (rekeningen, aanslagen e.d.)
8. Vestiging en inventaris |
A. Vraagt u deze vergunning aan na een overname van de onderneming? |
Nee, ga door naar vraag B. Xx Xxxx vorige eigenaar: overnamesom |
Vraagt u deze vergunning aan na overname van de onderneming? Dan levert u de volgende documenten in:
• Een kopie van de koopovereenkomst van de onderneming
• Een kopie betalingsbewijs van de overname (bijvoorbeeld een bankafschrift)
B. Is het pand waarin de onderneming is gevestigd (deels) uw eigendom? |
Nee, ga door naar vraag C. Ja, geef aan: Aankoopbedrag: Wijze van financiering: |
Vraagt u een nieuwe vergunning aan of is de eigendomssituatie van uw pand gewijzigd? Xxx levert u de volgende documenten in:
• Een kopie van de koopakte van het pand of terrein
• Een kopie van de hypotheekakte of leenovereenkomst
• In geval van financiering met eigen vermogen: bewijs van de omvang en herkomst van dit vermogen (tenzij al ingeleverd bij vraag 7 E)
C. Is de inventaris van de onderneming (deels) uw eigendom? |
Nee, ga door naar vraag D. Ja, vul in Aankoopbedrag: Wijze van financiering: |
Vraagt u een nieuwe vergunning aan en is de inventaris gefinancierd met vreemd vermogen? Of is de financiering van uw inventaris gewijzigd? Xxx levert u de volgende documenten in:
• Een kopie van de financiële overeenkomst
• Een inventarislijst
D. Is de inventaris van de onderneming (deels) gepacht of gehuurd? |
Nee, ga door naar vraag E. Ja, vul in Naam verpachter/verhuurder: Bedrag per maand: |
Vraagt u een nieuwe vergunning aan of is de bestaande pacht- of huurovereenkomst gewijzigd? Dan levert u de vol- gende documenten in:
• Een kopie van de pacht- of huurovereenkomst
• Een inventarislijst
E. Heeft u de onderneming verbouwd of bent u van plan deze te gaan verbouwen? |
Nee Ja, u levert dan de volgende gegevens aan: |
• Een overzicht van de werkzaamheden
• Een gespecificeerd overzicht van de totale verbouwingskosten
• Bewijsstukken waaruit blijkt op welke wijze u de verbouwing financiert
9. | Ondertekening door aanvrager of gemachtigde |
Ik verklaar dat ik dit formulier volledig en naar waarheid heb ingevuld. | |
Naam: | |
Datum: | |
Handtekening: |
Ondertekent u dit formulier als gemachtigde? U levert dan een schriftelijk bewijs van machtiging in. Is er sprake is van meerdere bestuurders en/of vennoten, dan moeten deze personen ook de Bibob-vragenlijst te onderteke- nen: |
Naam: |
Datum: |
Handtekening: |
Naam: |
Datum: |
Handtekening: |
Belangrijk: U moet dit formulier volledig en naar waarheid ingevuld inleveren. Doet u dit niet, of weigert u gegevens te verstrekken, dan heeft dat gevolgen voor uw aanvraag. De gemeente kan uw aanvraag bijvoorbeeld niet in behandeling nemen. De documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier worden toegevoegd, moeten met de werkelijkheid overeenstemmen en juist zijn. Opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar, net als het opzettelijk weglaten van informatie (artikel 225 Wetboek van strafrecht). De gemeente kan uw vergunning in dat geval weigeren of intrekken (artikel 3, zesde lid Wet Bibob). |