Overeenkomst gebruik geneesmiddelen KDV Koekeloere

Kinderdagverblijf Koekeloere

Overeenkomst gebruik geneesmiddelen KDV Koekeloere

Hierbij geeft (naam ouder/verzorger): …………………………………………………………………………………………..

xxxxx/verzorger van (naam kind): …………………………………………………………………………………………..

toestemming om zijn/haar kind tijdens het verblijf bij kindercentrum het hierna genoemde geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen.

2. Naam geneesmiddel/zelfzorgmiddel: …………………………………………………………………………………………

3. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt

Van (begindatum): ……………………………………… tot (einddatum): …………………………………………………

Bij langdurig gebruik: …………………………………………………………………………………………..

Houdbaarheidsdatum geneesmiddel/zelfzorgmiddel: ……………………………………………………………………

Geplande datum evaluatie toediening: …………………………………………………………………………………………..

4. Dosering: ……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………..

5. Tijdstip:

uur 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bijzondere aanwijzingen:

( Bv. … uur voor/ na de maaltijd; niet met melkproducten geven; zittend, op schoot, liggend, staand.)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. Wijze van toediening (om cirkel wat van toepassing is):

( Bv. via mond – neus – oog – oor – huid – anaal – anders nl: )

7. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient bewaard te worden op de volgende plaats:

koelkast of ………………………………………………………………………………………

Wanneer mag het kind de medicijnen NIET krijgen?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Wat te doen als het kind de medicijnen uitbraakt, kort na de inname, of de medicijnen weigert?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Voor akkoord, Plaats en datum:

Handtekening ouder/verzorger:

Overeenkomst gebruik geneesmiddelen Kinderdagverblijf Koekeloere