Saldo Bewindvoering : Aanmeldingsformulier bewindvoering. Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intakegesprek.
Saldo Bewindvoering : Aanmeldingsformulier bewindvoering.
Dit aanmeldingsformulier dient volledig en juist te zijn ingevuld voorafgaande aan het intakegesprek.
1. Persoon gegevens:
|
Klant |
Partner (indien van toepassing) |
Voornamen
|
|
|
Achternaam
|
|
|
Geslacht
|
Man / Vrouw |
Man / Vrouw |
Geboortedatum
|
|
|
Geboorte plaats
|
|
|
Xxxxxxxxxxxxx(xx)
|
|
|
Xxxxxxxxxx
|
Xx. |
Xx. |
Xxxxxxxx xxxxxxxxxx
|
|
|
XXX nummer |
|
|
Telefoonnummer (vaste- / mobiele nummer) |
|
|
E-mail adres |
|
|
Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Samenwonend
Geregistreerd partnerschap
Gescheiden
Weduwe/weduwnaar
|
Kruis aan wat van toepassing is
0 0 sinds: 0 sinds:
0 Sinds:
0 Sinds:
0 Sinds: |
|
Legitimatiebewijs
|
ID/Paspoort Nummer:_________________ Geldig tot:________________ |
ID/Paspoort Nummer:__________________ Geldig tot:_________________ |
Digi-D Invullen tijdens intake gesprek. |
Inlog: WW: |
|
2. Xxxxxxx hulpverlening:
Klant |
||
Naam instantie |
Contact gegevens |
Welke ondersteuning wordt er geboden. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Partner |
||
Naam instantie |
Contact gegevens |
Welke ondersteuning wordt er geboden. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Kinderen:
Inwonende kinderen tot 18 jaar.
Achternaam |
Voornaam |
M/V |
Geboorte datum |
Geboorte plaats |
BSN |
Inkomsten uit arbeid Per maand |
Bedrag ontvangen kinderalimentatie Per maand |
|
|
|
|
|
|
€ |
€ |
|
|
|
|
|
|
€ |
€ |
|
|
|
|
|
|
€ |
€ |
|
|
|
|
|
|
€ |
€ |
|
|
|
|
|
|
€ |
€ |
Inwonende kinderen boven 18 jaar.
Achternaam |
Voornaam |
Geboortedatum |
BSN |
Te betalen bedrag aan kostgeld. Per maand |
|
|
|
|
€ |
|
|
|
|
€ |
|
|
|
|
€ |
|
|
|
|
€ |
|
|
|
|
€ |
Andere inwonende.
Achternaam |
Voornaam |
Geboortedatum |
BSN |
Te betalen bedrag aan kostgeld. Per maand |
|
|
|
|
€ |
|
|
|
|
€ |
|
|
|
|
€ |
Uitwonende kinderen.
Achternaam |
Voornaam |
Geboortedatum |
BSN (indien jonger dan 18 jr) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Bank gegevens
Client |
Partner |
Welke bank: IBAN Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: |
Welke bank: IBAN Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: |
Welke bank: IBAN Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: |
Welke bank: IBAN Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: |
Welke bank: IBAN Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: |
Welke bank: IBAN Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: |
Welke bank: IBAN Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: |
Welke bank: IBAN Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: |
Welke bank: IBAN Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: |
Welke bank: IBAN Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: |
5. Creditcards
Klant |
Partner |
Welke maatschappij: Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: |
Welke maatschappij: Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: |
Welke maatschappij: Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: |
Welke maatschappij: Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: |
Welke maatschappij: Rekeningnummer: Ten name van: Xxxxx |
Xxxxx maatschappij: Rekeningnummer: Ten name van: Saldo: |
6. Inkomen
Inkomsten |
Client |
Netto per maand |
Partner |
Netto per maand |
Loon of uitkering Bedrag per maand
Naam instantie
|
ja / nee
Bruto: €
|
€ |
ja / nee
Bruto: €
|
€ |
2de Loon of uitkering Bedrag per maand
Naam instantie
|
ja / nee
Bruto: €
|
€ |
ja / nee
Bruto: €
|
€ |
Zelfstandige, freelancer of zzp-er |
ja / nee
|
|
ja / nee
|
|
|
||||
Zorgtoeslag Aanslagnummer |
ja / nee
|
€ |
ja / nee
|
€ |
Huurtoeslag Aanslagnummer |
ja / nee
|
€ |
ja / nee
|
€ |
Kind Gebonden Budget Aanslagnummer |
ja / nee
|
€ |
ja / nee
|
€ |
Kinderopvangtoeslag Aanslagnummer |
ja / nee
|
€ |
ja / nee
|
€ |
Voorlopige teruggave Aanslagnummer |
ja / nee
|
€ |
ja / nee
|
€ |
|
||||
Studiefinanciering
|
ja / nee
|
€ |
ja / nee
|
€ |
Alimentatie
|
ja / nee
|
€ |
ja / nee
|
€ |
Kinderbijslag Bedrag per kwartaal Bedrag: 3 = maand bedrag |
ja / nee € |
€ |
ja / nee € |
€ |
Langdurigheidstoeslag Bedrag per jaar Bedrag: 12= maandbedrag |
ja / nee € |
€ |
ja / nee € |
€ |
Toegankelijkheidsbijdrage Bedrag per jaar Bedrag: 12= maandbedrag |
ja / nee € |
€ |
ja / nee € |
€ |
Overige toeslagen/ tegemoetkomingen.
|
ja / nee
|
€ |
ja / nee
|
€ |
Overige inkomsten Naam instantie
|
ja/ nee
|
€ |
ja/ nee |
€ |
Totaal inkomen per maand
|
€ |
|
€ |
|
7. Huisvesting
Huurwoning |
|
Woont u in een huurwoning? |
ja/ nee |
Huur Servicekosten |
€ € |
Naam en adres gegevens verhuurder |
Naam:
Adres:
|
Koopwoning |
|
Woont u in een koopwoning? |
ja/ nee |
Hypotheekkosten |
€ |
Naam en adres hypotheekverstrekker |
Naam:
Adres:
|
Heeft u een nationale hypotheekgarantie |
ja / Nee |
Inwonend |
|
Bij wie inwonend? |
|
Kostgeld regeling |
ja / nee |
Bedrag |
€ |
Waar is bedrag op gebaseerd? |
|
8. Vaste lasten huishouding
Soort lasten |
Naam instantie |
Registratie- of klantnummer |
Bedrag per maand |
Gas
|
|
|
€ |
Electra
|
|
|
€ |
Water
|
|
|
€ |
Telefoon vaste lijn
|
|
|
€ |
Telefoon mobiel
Prepaid Abonnement |
ja / nee ja / nee |
|
€ |
Televisie aansluiting
|
|
|
€ |
Internetaansluiting
|
|
|
€ |
Gemeentebelasting
Kwijtschelding |
ja / nee |
|
€ |
Waterschapslasten
Kwijtschelding |
ja / nee |
|
€ |
Alimentatie
|
|
|
€ |
Totaal per maand
|
€ |
||
CAK Bijdrage:
Welke voorzieningen ontvangt u? |
Eigen bijdrage per maand? |
Welke voorziening:
WMO/CIZ |
€ |
Welke voorziening:
WMO/CIZ |
€ |
Welke voorziening:
WMO/CIZ |
€ |
Welke voorziening:
WMO/CIZ |
€ |
Totaal per maand |
€
|
9. Verzekeringen
Soort verzekering |
Naam instantie |
Polisnummer of registratienummer |
Bedrag per maand |
Zorgverzekering |
|
|
€ |
Uitvaartverzekering |
|
|
€ |
Levensverzekering |
|
|
€ |
Aansprakelijkheids-verzekering |
|
|
€ |
Inboedelverzekering |
|
|
€ |
Brandverzekering |
|
|
€ |
Combipolis |
|
|
€ |
Autoverzekering |
|
|
€ |
Overige |
|
|
€ |
Totaal per maand |
€ |
||
10. Lidmaatschappen/abonnementen
Soort lidmaatschap / abonnement |
Naam instantie, adres, postcode en plaats |
Inschrijfnummer of registratienummer |
Bedrag per maand |
|
|
|
€ |
|
|
|
€ |
|
|
|
€ |
|
|
|
€ |
|
|
|
€ |
|
|
|
€ |
|
|
|
€ |
|
|
|
€ |
|
|
|
€ |
|
|
|
€ |
Totaal |
€ |
||
11. Overzicht totale inkomsten en uitgave per maand (indien mogelijk)
Inkomsten |
Per maand |
Uitgave |
Per maand |
|
Inkomen |
|
Huisvesting |
|
|
|
|
Vaste lasten huishouding |
|
|
|
|
CAK bijdrage |
|
|
|
|
Verzekeringen |
|
|
|
|
Lidmaatschappen en abonnementen |
|
Saldo per maand |
Totaal per maand |
€ |
- |
€ |
€ |
12. Bezittingen
Bezittingen |
Eigendom van |
Bouwjaar |
Geschatte waarde |
2de woning |
|
|
€
|
Waardepapieren |
|
|
€
|
Auto merk en model |
|
|
€
|
Motor merk en model |
|
|
€
|
Bromfiets merk en model |
|
|
€
|
Fiets merk en model |
|
|
€
|
Boot merk en model |
|
|
€
|
Caravan merk en model |
|
|
€
|
Camper merk en model |
|
|
€
|
Antiek |
|
|
€
|
Sieraden |
|
|
€
|
Kunst |
|
|
€
|
Inboedel |
|
|
€
|
Overige |
|
|
€
|
Totaal
|
€ |
||
13. Schulden
Schuldeiser |
Dossiernummer |
Regeling getroffen |
Oorspronkelijk bedrag |
Aflossing per maand |
Restant |
Datums contact. Gemaakte afspraken |
Naam:
Incasso/deurwaarde Naam:
|
|
Ja / Nee |
€ |
€ |
€
Per datum: |
|
Naam:
Incasso/deurwaarde Naam:
|
|
Ja / Nee |
€ |
€ |
€
Per datum: |
|
Naam:
Incasso/deurwaarde Naam:
|
|
Ja / Nee |
€ |
€ |
€
Per datum: |
|
Naam:
Incasso/deurwaarde Naam:
|
|
Ja / Nee |
€ |
€ |
€
Per datum: |
|
Naam:
Incasso/deurwaarde Naam:
|
|
Ja / Nee |
€ |
€ |
€
Per datum: |
|
Naam:
Incasso/deurwaarde Naam:
|
|
Ja / Nee |
€ |
€ |
€
Per datum: |
|
Totaal |
|
|
|
|
€ |
|
Om een goede samenwerking tussen u en Saldo Bewindvoering te creëren wil ik u vragen om onderstaande vragen te beantwoorden. Lukt het u niet om de vragen te beantwoorden dan zullen we ze bespreken tijdens het intakegesprek.
Xxxxxx zou u graag bewindvoering of inkomensbeheer willen? Wat gaat er nu wel en niet goed met uw geldzaken? |
|
Wat verwacht u van de bewindvoerder? |
|
Zijn er dingen waar de bewindvoerder rekening mee moet houden in de ondersteuning aan u? |
|
Op welke dag wilt u graag u week- of maandbedrag ontvangen? |
|
Op welke dagen en tijden bent u het beste bereikbaar? |
|
Heeft u een contactpersoon die u kan ondersteunen in de communicatie rondom geldzaken? En zo ja, wie is dit en wat zijn de contactgegevens? |
|
Heeft u de afgelopen 5 jaar belastingaangifte gedaan? |
|
Om de aanmelding zo voorspoedig mogelijk te laten verlopen vraag ik u om een kopie van de volgende bewijsstukken toe te voegen. Is het bewijsstuk niet op u van toepassing zet dan bij toegevoegd n.v.t
|
Bewijsstukken |
Toegevoegd |
Reden waarom niet toegevoegd |
1 |
Afschriften van alle bankrekening van de afgelopen 3 maanden |
|
|
2 |
Loonstroken van alle werkgevers of uitkeringen van de laatste 3 maanden |
|
|
3 |
Jaaropgaven van alle werkgevers of uitkeringen |
|
|
4 |
Zorgtoeslag |
|
|
5 |
Huurtoeslag |
|
|
6 |
Kind Gebonden Budget |
|
|
7 |
Voorlopige teruggave |
|
|
8 |
Definitieve belastingaanslag afgelopen 5 jaar |
|
|
9 |
Studiefinanciering |
|
|
10 |
Schriftelijke afspraken te betalen of te ontvangen alimentatie |
|
|
11 |
Kinderbijslag |
|
|
12 |
Langdurigheidstoeslag |
|
|
13 |
Toegankelijkheidsbijdrage |
|
|
14 |
Overige inkomenstoeslagen of tegemoetkomingen |
|
|
15 |
Huurcontract |
|
|
16 |
Specificatie huurkosten |
|
|
17 |
Eigendomsakte koopwoning |
|
|
18 |
Hypotheekakte |
|
|
19 |
Laatste nota gas, water en licht |
|
|
20 |
Contract vaste telefoon |
|
|
21 |
Contract mobiele telefoon |
|
|
22 |
Contract televisieaansluiting |
|
|
23 |
Contract internetaansluiting |
|
|
24 |
Gemeentebelasting |
|
|
25 |
Waterschapsbelasting |
|
|
26 |
Zorgverzekering |
|
|
27 |
Uitvaartverzekering |
|
|
28 |
Levensverzekering |
|
|
29 |
Aansprakelijkheidsverzekering |
|
|
30 |
Inboedelverzekering |
|
|
31 |
Brandverzekering |
|
|
32 |
Autoverzekering |
|
|
33 |
Overige verzekeringen |
|
|
34 |
Contract lidmaatschappen en abonnementen |
|
|
35 |
Eigendomspapieren bezittingen |
|
|
36 |
Brief schuldeisers betaling overzicht max 1 maand oud. |
|
|
37 |
Schriftelijke afspraak kostgeld |
|
|
38 |
CAK bijdrage |
|
|
Stukken die nodig zijn voor aanvraag onderbewindstelling bij de rechtbank:
|
Stukken |
toegevoegd |
1 |
Verzoekschrift tot bescherming bewind |
|
2 |
Akkoordverklaring door familie. Is dit niet mogelijk dan brief met de reden. |
|
3 |
Medische verklaring: Diagnostisch onderzoek, persoonlijk plan van instelling of diagnostisch onderzoek |
|
4 |
Uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie (GBA) |
|
5 |
Kopie van geldig legitimatie bewijs voor en achterkant |
|
6 |
Verslag huidige hulpverlening, welke ondersteuning wordt er geboden en waarom is bewindvoering nodig |
|
Mocht u nog vragen hebben dan kunt u telefonisch contact op te nemen via het nummer 06-19 36 93 93.
Of door een e-mail te sturen naar onderstaand e-mailadres.
Openingstijden/telefonische bereikbaarheid:
Maandag tm donderdag van 9.00 uur tot 12.00 uur
Vrijdag, zaterdag en zondag gesloten
U kunt dit formulier opsturen of mailen naar:
Postadres:
Saldo Bewindvoering
Xxxxxxx 000
0000 XX Xx Xxxxx
E-mail:
xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Door het ondertekenen van dit formulier geeft u aan dat alles juist en volledig is aangeleverd. Tevens geeft u aan dat de klachtenregeling en afspraken Saldo Bewindvoering zijn overhandigd en toegelicht.
Naam cliënt: Naam cliënt:
Handtekening: Handtekening:
11