Aanvraag DAS incasso service voor ondernemers
Aanvraag DAS incasso service voor ondernemers
Dit blok vult uw assurantieadviseur in.
Assurantiekantoor: Agentennummer: Contactpersoon: Premie-incasso door: ❏ assurantiekantoor ❏ DAS Rechtsbijstand
Wij verzoeken u alle vragen nauwkeurig en volledig te beantwoorden en aan te kruisen wat van toepassing is.
Deze aanvraag betreft een: ❏ nieuwe verzekering
❏ wijziging op een bestaande verzekering, polisnummer:
Als ingangsdatum houden wij aan de dag waarop wij deze aanvraag ontvangen.
Wilt u een latere ingangsdatum? ❏ nee ❏ ja, namelijk
Als contractduur voor de verzekering houden wij vijf jaar (doorlopend) aan. De eerste dag van de maand geldt als premievervaldatum.
DAS behoudt zich het recht voor om af te wijken van de in het tarievenboek genoemde premies en voorwaarden, en bijzondere bepalingen te stellen voordat zij tot acceptatie overgaat.
1. Bedrijf
1.1 Naam (zoals ingeschreven bij de KvK):
Straat:
Postcode: Plaats:
1.2 Aard van de werkzaamheden
Wilt u een korte omschrijving geven van de aard van uw bedrijfs- of beroepsactiviteiten:
2. Correspondentieadres (indien dit afwijkt van het vestigingsadres)
Postadres:
Postcode: Plaats:
3. Contactpersoon voor incassozaken
Naam: ❏ de heer ❏ mevrouw Xxxxxxxx: Fax: E-mail:
4. Rechtsvorm
Wilt u hieronder aangeven wat voor uw onderneming van toepassing is.
❏ Besloten vennootschap ❏ Maatschap
❏ Naamloze vennootschap ❏ Eenmanszaak (graag kopie uittreksel KvK meezenden)
❏ Vennootschap onder firma ❏ Anders:
❏ Commanditaire vennootschap
Bent u BTW-plichtig? ❏ ja ❏ nee
5. Premie
De premie is gebaseerd op uw omzet incl. BTW. Kruis uw omzet van het afgelopen jaar aan.
Jaaromzet Jaarpremie
❏ t/m w 1.000.000,- w 213,15
❏ t/m w 1.500.000,- w 266,44
❏ t/m w 2.500.000,- w 371,95
❏ t/m w 3.750.000,- w 546,73
❏ t/m w 5.000.000,- w 716,18
❏ t/m w 7.500.000,- w 981,56
❏ t/m w 10.000.000,- w 1.265,05
❏ meer dan w 10.000.000,- op aanvraag
❏ installatiebedrijven en bedrijven
in de bouwnijverheid 50% toeslag over jaarpremie
De premie wordt vermeerderd met 7% assurantiebelasting en eenmalig w 4,- administratiekosten.
6. Premiebetaling
Ik wens premie te betalen ❏ per maand ❏ per kwartaal ❏ per halfjaar ❏ per jaar Toeslag op de premie 5% 4% 3%
Premiebetaling via ❏ automatische afschrijving* (verplicht bij maandbetaling)
❏ met acceptgiro
* Ondergetekende machtigt tot wederopzegging DAS Rechtsbijstand / de assurantieadviseur de verschuldigde premie, automatisch van de hierna aangegeven rekening af te schrijven.
7. Bankrekening
(Post)bankrekeningnummer: Ten name van:
8. Geschillenrisico rond de levering van producten en diensten
Welk soort afnemers heeft u? ❏ industrie ❏ groothandel ❏ kleinhandel ❏ consument
9. Leveringsvoorwaarden
Levert u producten en/of diensten op leveringsvoorwaarden?
❏ ja, op zelf opgestelde voorwaarden (graag een exemplaar bijvoegen)
❏ ja, van toepassing zijn de voorwaarden van
❏ nee, van toepassing zijn de inkoopvoorwaarden van de afnemers/opdrachtgevers
❏ nee
10. Algemene vragen
1. Is het bedrijf of één van de eindverantwoordelijken, de afgelopen acht jaar
strafrechtelijk veroordeeld geweest? ❏ ja ❏ nee
2. Maakt u regelmatig gebruik van de diensten van een advocaat? ❏ ja ❏ nee Zo ja, voor welke diensten schakelt u een advocaat in?
Graag naam en adres vermelden:
3. Verwacht u in de komende twaalf maanden juridische bijstand nodig te hebben? ❏ ja ❏ nee
4. Heeft een verzekeraar het bedrijf de verzekering in de afgelopen acht jaar opgezegd,
bijzondere voorwaarden gesteld of een aanvraag geweigerd? ❏ ja ❏ nee
Toelichting
Indien één of meer vragen met ´ja´ is beantwoord, dan graag hieronder uw antwoord toelichten, en zo nodig op een apart vel.
11. Ondertekening
De in deze aanvraag verstrekte gegevens vormen de basis voor de af te sluiten verzekering. Artikel 251 van het Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig kan worden verklaard als bij het aanvragen ervan onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt.
Plaats: Datum:
Handtekening (met firmastempel): Naam:
Functie:
Stuur het ingevulde formulier, met een kopie van de door u gebruikte algemene voorwaarden of leveringsvoorwaarden, op naar DAS Incasso.
Bij de aanvraag voor deze verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door DAS Rechtsbijstand verwerkt voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het uitvoeren van marketingactiviteiten, het voorkomen en bestrijden van fraude, het doen van statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op deze verwerking is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. U kunt een consumentenbrochure over deze gedragscode bij ons opvragen. De volledige tekst kunt u raadplegen op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx of opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx, telefoon 070 – 3 338 500.
04.05.3900.018
Op de verzekering die is gesloten met DAS Rechtsbijstand is het Nederlandse recht van toepassing. DAS onderschrijft de Gedragscode Verzekeraars en richt zich op de naleving ervan. De tekst ligt ter inzage bij DAS. Klachten en geschillen die betrekking hebben op bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van de verzekerings- overeenkomst kunnen worden voorgelegd aan de directie van DAS. Zie voor het adres en telefoonnummer hieronder. Wanneer het oordeel van DAS voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx, telefoon 070 – 3 338 999. Wanneer u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelingsmogelijkheid, of u vindt de behandeling of uitkomst hiervan niet bevredigend, kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter.
Xxxxxxx 00000 0000 XX Xxxxxxxxx
Tel. 020 - 0 000 000, Fax 020 - 0 000 000