BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN
BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN
Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon
namens een:
o Besloten vennootschap (B.V.)
o Naamloze Vennootschap (N.V.)
o Rechtspersoon naar buitenlands recht
o Stichting
o Coöperatieve vereniging
Betreft een aanvraag voor:
o Drank & horecavergunning (art 3 Drank&Horecawet),
o Exploitatievergunning horeca (volgens A.P.V.)
o Exploitatievergunning Speelautomatenhal (volgens A.P.V.)
o Exploitatievergunning seksinrichting (volgens A.P.V.)
o Exploitatievergunning escortservice (volgens A.P.V.)
o Exploitatievergunning coffeeshop (volgens A.P.V.)
o Exploitatievergunning grow- en/of smartshop (volgens A.P.V.)
Handelsnaam onderneming:
...................................................................................................................................................................
Ruimte bestemd voor interne proces.
Let op:
U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de originele exemplaren te tonen en een kopie in te leveren.
1. Gegevens van de onderneming/rechtspersoon
1a Ondernemingsvorm:
o besloten vennootschap (B.V.)
o naamloze vennootschap (N.V.)
o stichting
o coöperatieve vereniging
o rechtspersoon naar buitenlands recht,
zo ja, welk land: …………………………………………………………………………………..
met welke rechtsvorm: …………………………………………………………………………..
o anders, n l…………………………………………………………………………………………
Statutaire naam onderneming: ………………………………………………………………………..
Statutaire vestigingsplaats:.…………………………………………………………………………….
Feitelijk vestigingsadres:.……………………………………………………………………………….
Postcode:.……………………..Vestigingsplaats:.………………………………………………………
Correspondentieadres:…………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Nummer van inschrijving Kamer van Koophandel (Handelsregister): …………………………….
Fiscaal nummer: ………………………………………………………………………………………..
U dient de volgende stukken bij deze aanvraag te voegen:
o een kopie van de oprichtingsakte van de rechtspersoon
o een kopie van de laatste statutenwijziging
o voor de onderneming opgesteld geprognosticeerde verlies- en winstrekening
o het aandeelhoudersregister
Op bijlage 1 de volledige gegevens invullen van de natuurlijke personen die in de onderneming vennoot/aandeelhouder zijn. Indien dit rechtspersonen betreffen daarvan aangeven de statutaire naam en het inschrijvingsnummer in het Handelsregister van de Kamer van Koophandel. Daarbij van deze rechtspersoon vervolgens de volledige gegevens aangeven van de natuurlijke personen die in deze onderneming vennoot/aandeelhouder zijn.
Door de opgegeven vennoten/aandeelhouders het BIBOB vragenformulier bestuurder / vennoot / aandeelhouder in onderneming laten invullen. Ook dit formulier maakt deel uit van de aanvraag.
1b Maakt de onderneming nu ook gebruik van andere handelsnamen? Ja / Nee
Indien ja, op bijlage 2 de gegevens vermelden.
Heeft de onderneming in de afgelopen vijf jaar gebruik gemaakt van een of meerdere handelsnamen? Ja / Nee
Indien ja, op bijlage 3 de gegevens vermelden.
1c Was in het pand van vestiging voorheen al een soortgelijke onderneming gevestigd? Ja / Nee
Indien ja:
Is er sprake van overname van inventaris? Ja / Nee
Indien ja, kopie overeenkomst inventaris en betalingsbewijs van de koopsom bijvoegen.
Is er sprake van betaling van een goodwill-som? Ja / Nee Indien ja, kopie overeenkomst regelende de goodwillbetaling en een betalingsbewijs van de betaalde goodwill bijvoegen.
Is er sprake van overname van andere zakelijke overeenkomsten? Ja / Nee
Indien ja, kopie van deze overeenkomst(en) bijvoegen.
.
1d Heeft de onderneming/rechtspersoon in de laatste vijf jaar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier, van een overheidsinstantie elders in Nederland, een of meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Horecawet en/of een exploitatievergunning? Ja / Nee
Indien ja, om wat voor soort vergunning ging het en door welke gemeente is deze afgegeven?
………………………………………………………………………………………………………………
1e Heeft de onderneming in de laatste vijf jaar voorafgaand aan de datum van
ondertekening van dit formulier, bij een vergunning zoals genoemd in vraag 1e, te maken gehad met een van de volgende situatie(s)?
o Weigering van de vergunning
o Intrekking van de vergunning
o Verstrekking onder voorwaarden
o Aanvraag, die nog in behandeling is
o Opleggen van een bestuurlijke boete
o Aanzegging van bestuursdwang
o Uitvoering van bestuursdwang
o Sluitingsbevel
Bij/door welke overheidsinstantie(s):
………………………………………………………………Datum:…………………………………..
………………………………………………………………Datum:…………………………………..
Bijvoegen een kopie van de desbetreffende beslissing/vergunning/boete.
1f Worden in de zaak speelautomaten geplaatst? Ja / Nee
Indien ja, kopie van de gesloten exploitatieovereenkomst bijvoegen.
Is er, naast de hiervoor genoemde exploitatieovereenkomst, ook sprake van een overeenkomst van geldlening(al of niet met kwijtschelding) tussen de onderneming en de automatenexploitant? Ja / Nee
Indien ja, kopie van deze overeenkomst, inclusief aflossingsschema en bankafschrift waaruit de overdracht van dit bedrag aan de onderneming blijkt, bijvoegen.
2. Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling
2a Heeft de onderneming/rechtspersoon schulden en/of leningen?
(bijvoorbeeld aan: de Belastingdienst, bank, UWV, zakelijke relaties) Ja / Nee
Indien ja, op bijlage 4 de volledige gegevens hiervan vermelden.
Bijvoegen kopie van opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema en reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen.
Bijvoegen een verklaring van de Belastingdienst omtrent betalingsgedrag (aan te vragen middels bijgevoegd formulier). Indien er een aflossingsschema is overeengekomen, dit daarbij voegen.
2b Heeft de onderneming/rechtspersoon in de vijf jaren voorafgaande aan het invullen van dit formulier, te maken gehad met een van onderstaande situaties:
o surseance van betaling
o schuldsaneringsregeling
3. Pandgegevens
Is het pand, waarin de onderneming/rechtspersoon gevestigd wordt:
o Eigendom van de onderneming
Kopie eigendomsbewijs bijvoegen. Indien het eigendom binnen een periode van 2 jaar, voorafgaande aan de datum van deze aanvraag, is verkregen dan tevens de eindafrekening notaris inzake aankoop pand bijvoegen alsmede documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt (originele documenten tonen).
o Een gepacht pand; kopie pachtovereenkomst en betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan op basis van deze overeenkomst bijvoegen.
o Een huurpand; kopie huurovereenkomst, betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden, het betalingsbewijs van de huurwaarborgsom of de bankgarantie bijvoegen.
o Anders nl. ……………………………………………………………………………………
Bijvoegen kopie overeenkomst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken.
4. Wijze van financiering
Hoe worden de investeringen in de onderneming waarvoor de vergunning wordt gevraagd, gefinancierd?
o Met eigen vermogen
Bijvoegen kopieën van bankafschriften waaruit het eigen vermogen blijkt en betalingsbewijzen (bijv.
bankafschriften) dat dit eigen vermogen ook daadwerkelijk is aangewend voor de financiering van de investeringen in de ondernemingen.
o Met vreemd vermogen via een bankinstelling.
Bijvoegen kopie financieringsovereenkomst en betaalbaarstelling van deze financiering.
o Xxxxxx, dan hieronder de volledige gegevens van de financier(s) vermelden: Naam:…………………………………………………………………………………………
Voornamen:………………………………………………………………………………….
Geboorteplaats + -datum:…………………………………………………………………
Adres:……………………………………………………………………………………….
Postcode en woonplaats:…………………………………………………………………
Of
Naam Onderneming:…………………………………………………………………………
Correspondentieadres:…………………………………………………………………..
Postcode + plaats:………………………………………………………………………
Feitelijke vestigingsadres:………………………………………………………………
Postcode + plaats:……………………………………………………………………….
Bijvoegen:
o Kopie van de door beide partijen getekende overeenkomst van de financiering en aflossingsafspraken; volledig ondertekenen.
o Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt.
Xxxxxxx heeft u geïnvesteerd in de onderneming? €....................................................................
Bijvoegen:
o Begroting van de investeringen.
o Offertes, facturen en betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen.
5. Gegevens gemachtigde onderneming
Voornamen:…………………………………………………………………………………………………
Achternaam:………………………………………………………………………………………………..
Geboorteplaats + -datum:…………………………………………………………………………………
Woonadres:…………………………………………………………………………………………………
Postcode + woonplaats:………………………………………………………………………………….
BSN nummer:……………………………………………………………………………………………….
Telefoonnummer:………………………………………………………………………………………….
Functie binnen de onderneming:…………………………………………………………………………
U dient de volgende stukken bij deze aanvraag te voegen:
• Een kopie van een geldig identiteitsbewijs (origineel tonen).
• Indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning (origineel tonen).
• Bewijsstuk waaruit blijkt dat u als gemachtigde mag optreden.
U dient het BIBOB vragenformulier bestuurder / aandeelhouder / vennoot onderneming volledig in te vullen.
Verklaring:
Ondergetekende verklaart de inhoud van de vragen in dit formulier te hebben begrepen en dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit formulier namens hem of haar heeft ingevuld, dit op instructie van de gemachtigde heeft gedaan en dat ondergetekende weet dat hij volledig verantwoordelijk is voor de inhoud van de gegeven antwoorden.
Handtekening gemachtigde: Datum:
…………………………………… …………………………...
Let op:
Indien dit formulier niet volledig is ingevuld en/of gevraagde documenten niet zijn overgelegd, wordt de aanvraag voor een vergunning door het bestuursorgaan niet in behandeling genomen.
Desgewenst kunnen door de behandelend ambtenaar aanvullende vragen worden gesteld en/of gevraagd worden documenten te overleggen, die door u gegeven antwoorden op vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/of documenten maken eveneens deel uit van de totale aanvraagprocedure.
Een onvolledig ingeleverd aanvraagformulier en/of een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tot het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren of intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetboek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tot weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB).
Bijlagen bestemd voor: gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon
BIJLAGEN
BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN
Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon
Betreft een aanvraag voor:
o Drank & horecavergunning (art 3 Drank&Horecawet),
o Exploitatievergunning horeca (volgens A.P.V.)
o Exploitatievergunning Speelautomatenhal (volgens A.P.V.)
o Exploitatievergunning seksinrichting (volgens A.P.V.)
o Exploitatievergunning escortservice (volgens A.P.V.)
o Exploitatievergunning coffeeshop (volgens A.P.V.)
o Exploitatievergunning grow- en/of smartshop (volgens A.P.V.)
Handelsnaam onderneming:
...................................................................................................................................................................
Ruimte bestemd voor interne proces.
Bijlage 1 behorend bij vragenformulier Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon, vraag 1a.
OPGAVE VAN PERSONEN c.q. RECHTSPERSONEN, DIE NU VENNOTEN/ AANDEELHOUDER IN DE ONDERNEMING ZIJN
Onderneming: …………………………………………………………………………………………………
Handelsnaam: ……………………………………………………………………………………………………
Natuurlijke personen |
Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: BSN nummer: Vennoot/ Aandeelhouder in geld voor: Vennoot anders n.l.: |
Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: BSN nummer: Vennoot/ Aandeelhouder in geld voor: Vennoot anders n.l.: |
Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: BSN nummer: Vennoot/ Aandeelhouder in geld voor: Vennoot anders n.l.: |
Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: BSN nummer: Vennoot/ Aandeelhouder in geld voor: Vennoot anders n.l.: |
Rechtspersonen |
Statutaire naam onderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Postcode + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV of NV: onder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennoot/ Aandeelhouder in geld voor: Vennoot anders n.l.: |
Statutaire naam onderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Postcode + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV of NV: onder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennoot/ Aandeelhouder in geld voor: Vennoot anders n.l.: |
Statutaire naam onderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Postcode + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV of NV: onder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennoot/ Aandeelhouder in geld voor: Vennoot anders n.l.: |
Let op: alle vennoten/aandeelhouders c.q. de vennoten/aandeelhouders in de achterliggende rechtspersoon, dienen het formulier bestuurder/aandeelhouder/vennoot in rechtspersoon volledig in te vullen.
Bijlage 2 behorend bij vragenformulier Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon, vraag 1b.
GEGEVENS ONDERNEMING: opgave van huidige andere handelsnamen.
Handelsnaam 1: ………………………………………………………………………………………………..
Branche: ………………………………………………………………………………………………………….
Gevestigd te: …………………………………………………………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………………………………………………….
Handelsnaam 2: ………………………………………………………………………………………………..
Branche: ………………………………………………………………………………………………………….
Gevestigd te: …………………………………………………………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………………………………………………….
Handelsnaam 3: ………………………………………………………………………………………………..
Branche: ………………………………………………………………………………………………………….
Gevestigd te: …………………………………………………………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………………………………………………….
Handelsnaam 4: ………………………………………………………………………………………………..
Branche: ………………………………………………………………………………………………………….
Gevestigd te: …………………………………………………………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………………………………………………….
Handelsnaam 5: ………………………………………………………………………………………………..
Branche: ………………………………………………………………………………………………………….
Gevestigd te: …………………………………………………………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………………………………………………….
Bijlage 3 behorend bij vragenformulier Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon, vraag 1b.
GEGEVENS ONDERNEMING: gegevens van andere handelsnamen, gebruikt in de voorafgaande 5 jaar.
Handelsnaam 1: ………………………………………………………………………………………………..
Branche: ………………………………………………………………………………………………………….
Gevestigd te: …………………………………………………………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………………………………………………….
Gestopt per: ……………………………………………………………………………………………………..
Handelsnaam 2: ………………………………………………………………………………………………..
Branche: ………………………………………………………………………………………………………….
Gevestigd te: …………………………………………………………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………………………………………………….
Gestopt per: ……………………………………………………………………………………………………..
Handelsnaam 3: ………………………………………………………………………………………………..
Branche: ………………………………………………………………………………………………………….
Gevestigd te: …………………………………………………………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………………………………………………….
Gestopt per: ……………………………………………………………………………………………………..
Handelsnaam 4: ………………………………………………………………………………………………..
Branche: ………………………………………………………………………………………………………….
Gevestigd te: …………………………………………………………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………………………………………………….
Gestopt per: ……………………………………………………………………………………………………..
Handelsnaam 5: ………………………………………………………………………………………………..
Branche: ………………………………………………………………………………………………………….
Gevestigd te: …………………………………………………………………………………………………….
Adres: …………………………………………………………………………………………………………….
Gestopt per: ……………………………………………………………………………………………………..
Bijlage 4 behorend bij vragenformulier Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersoon, vraag 2a.
OPGAVE VAN SCHULDEN EN LENINGEN
1. Schuldbedrag: ………………………………………………………………………….
Datum ingang schuldsituatie: …………………………………………………………
Aan wie verschuldigd: Naam:…………………………………………………………
Adres:…………………………………………………….……
Postcode + woonplaats:……………………………………
Tel. nr.:………………………………………………………..
Welke relatie hebt U met deze schuldeiser:
o bank
o familielid
o vriend(in)
o anders n.l. ……………………………………………..
Bijvoegen kopie van opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema en reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen.
2. Schuldbedrag: ………………………………………………………………………….
Datum ingang schuldsituatie: …………………………………………………………
Aan wie verschuldigd: Naam:…………………………………………………………
Adres:…………………………………………………….……
Postcode + woonplaats:……………………………………
Tel. nr.:………………………………………………………..
Welke relatie hebt u met deze schuldeiser:
o bank
o familielid
o vriend(in)
o anders n.l. ……………………………………………..
Bijvoegen kopie van opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema en reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen.
3. Schuldbedrag: ………………………………………………………………………….
Datum ingang schuldsituatie: …………………………………………………………
Aan wie verschuldigd: Naam:…………………………………………………………
Adres:…………………………………………………….……
Postcode + woonplaats:
Tel. nr.:………………………………………………………..
Welke relatie hebt u met deze schuldeiser:
o bank
o familielid
o vriend(in)
o anders n.l. ……………………………………………..
Bijvoegen kopie van opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema en reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossingen
Checklist bij vragenlijst model 3: gemachtigd aanvrager namens rechtspersoon.
Onderstaand treft u een checklist aan waarmee u kunt controleren of u alle bescheiden heeft die u als bijlagen mogelijk dient te overhandigen met het BIBOB-vragenformulier, bij het door u in te dienen verzoek voor een vergunning (deze checklist heeft dus geen betrekking op de noodzakelijke bijlagen bij het gewone aanvraagformulier.)
Indien een vraag uit het BIBOB-vragenformulier op uw aanvraag niet van toepassing is, hoeft u uiteraard de daarin gevraagde documenten niet te tonen c.q. te overleggen.
U dient bij het inleveren van uw aanvraag te allen tijde het origineel van een document te tonen en een kopie achter te laten.
De onderstaande nummering komt overeen met de vragen zoals die zijn opgenomen in het BIBOB- vragenformulier.
Indien uw aanvraag vergezeld gaat van gegevens en/of bescheiden(stukken) die in een vreemde taal zijn opgesteld, is het bestuursorgaan(de gemeente) bevoegd van u een vertaling van die gegevens en/of bescheiden te verlangen.
0. Volledig ingevuld aanvraagformulier en het volledig ingevulde BIBOB- vragenformulier.
1 Gegevens van de onderneming/rechtspersoon Vraag 1a: Ondernemingsvorm
o een kopie van de oprichtingsakte van de rechtspersoon
o een kopie van de laatste statutenwijziging
o voor de onderneming opgesteld geprognosticeerde verlies– en winstrekening
o aandeelhoudersregister
o volledig ingevulde bijlage 1
Vraag 1b: indien wordt geantwoord met ja:
o volledig ingevulde bijlage 2 en/of bijlage 3
Vraag 1c: indien op onderdelen wordt geantwoord met ja, dan indien van toepassing:
o kopie koopovereenkomst van de inventaris
o betalingsbewijs van de koopsom van de inventaris
o kopie koopovereenkomst van de goodwill
o betalingsbewijs van de betaalde goodwill
o kopie overeenkomst van eventuele andere zakelijke overeenkomst(en)
Vraag 1e: indien wordt geantwoord met ja:
o kopie van het betreffende schrijven
Vraag 1f: indien wordt geantwoord met ja:
o kopie gesloten exploitatieovereenkomst speelautomaten
o kopie overeenkomst van geldlening, inclusief aflossingsschema
o kopie bankafschrift waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt
2 Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsanering Vraag 2a: indien wordt geantwoord met ja:
o volledig ingevulde bijlage 4 met daarop aangegeven kopieën:
- kopie opgestelde overeenkomst met rentetarief en aflossingsschema
- kopie reeds uitgevoerde betalingen van rente en aflossing
o verklaring omtrent betalingsgedrag van de Belastingdienst, inclusief aflossingsschema
3 Pandgegevens
Indien sprake van eigendom onderneming:
o kopie eigendomsbewijs pand, waarin de onderneming gevestigd is;
Indien het eigendom is verkregen binnen een periode van 2 jaar, voorafgaande aan de datum van de aanvraag,
o de eindafrekening van de notaris
o documenten waaruit de wijze van financiering van de aankoop blijkt.
Indien sprake van een gepacht pand:
o Kopie pachtovereenkomst
o Betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan op basis van deze overeenkomst
Indien sprake van huurpand:
o Kopie huurovereenkomst
o Betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de overeenkomst tot en met heden
o Betalingsbewijs van de huurwaarborgsom
o Bankgarantie
Indien anders:
o Kopie overeenkomst(en) waaruit lasten en betalingsafspraken blijken.
4 Wijze van financiering:
In geval van eigen vermogen:
o kopieën van bankafschriften waaruit eigen vermogen blijkt
o kopieën van betalingsbewijzen dat dit eigen vermogen ook daadwerkelijk is aangewend voor de financiering van de investeringen in de onderneming. (bijvoorbeeld bankafschriften)
In geval van vermogen via bankinstelling:
o Kopie van financieringsovereenkomst
o Kopie van bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt
In geval van financiering door derden:
o kopie van de door beide partijen ondertekende overeenkomst van de financiering en aflossingsafspraken;
o Kopie van de bankafschriften waaruit de overdracht van het geld aan de onderneming blijkt
Opgave investeringen:
o Begroting van de investeringen
o Offertes, facturen en betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen
5 Gegevens gemachtigde onderneming
o Een kopie van een geldig identiteitsbewijs of paspoort van gemachtigde;
o Een kopie van de verblijfsvergunning van gemachtigde (indien van toepassing)
o Een bewijsstuk waaruit blijkt dat u als gemachtigde mag optreden