Overeenkomst Lidmaatschap MyAssist 2017 – budgethouder
Overeenkomst Lidmaatschap MyAssist 2017 – budgethouder
Terugsturen naar:
MyAssist vzw- t.a.v. secretariaat Email: xxxx@xxxxxxxx.xx Xxxxxxxxxxxxxx 00 X/0 - 0000 Xxxxxx Telefoon: 016/23.95.82
Lidmaatschap informatie
1. Het lidmaatschap wordt aangegaan met MyAssist vzw.
MyAssist vzw is een Bijstandsorganisatie die zich inzet voor een optimale ondersteuning tijdens de besteding van het persoonsvolgend budget (PVB) of het Persoonlijk Assistentie Budget (PAB).
2. Het lidmaatschap bedraagt 50 euro / jaar (het bedrag is vastgelegd door VAPH). Het lidmaatschap kan betaald worden met je PVB of PAB.
3. Via het lidmaatschap kan je bijstand ‘op afstand’ krijgen.
Dit betekent dat je via telefoon of email terecht kan met je vragen over het organiseren, beheren en verantwoorden van je budget. Alle “eenvoudige” vragen worden zonder verdere kosten door ons beantwoord.
4. Meer complexe hulp moeten wij in rekening brengen. Vaak kunnen dit bezoeken aan huis zijn of een uitgebreid gesprek bij ons op kantoor;
MyAssist streeft ernaar om deze additionele kosten zo laag mogelijk te houden en worden altijd transparant van tevoren gecommuniceerd.
Volmacht portaal VAPH (volmacht niet van toepassing bij PAB)
1. Als lid van MyAssist vzw kan je de bijstandsorganisatie volmacht verlenen om jouw dossier op het portaal van het VAPH “in te kijken” of “over te nemen”.
Deze volmacht wordt bij “in te kijken” gebruikt om je zo beter en vlugger te kunnen informeren over je PVB Budgetlijn .
Bij de optie “over te nemen” kunnen we je ook helpen bij de registratie van overeenkomsten en het indienen van kosten.
2. Deze volmacht geldt voor onbepaalde tijd en start vanaf de aanvang van het lidmaatschap. De volmacht loopt uiterlijk af op het moment van het einde van het lidmaatschap van MyAssist vzw .
3. Je kan als PVB budgethouder via de applicatie xxxxxxxx.xx/XXX ook steeds zien wie volmacht heeft op je dossier en je kan deze volmacht steeds zelf verwijderen via een knop in xxxxxxxx.xx/XXX. Schriftelijke opzegging van de volmacht kan uiteraard ook altijd.
Jij als budgethouder PVB, beslist zelf wie toegang krijgt tot je e-dossier xxxxxxxx.xx/XXX.
Toestemmingsformulier
(1) Ik heb begrepen wat het lidmaatschap van MyAssist inhoudt en wil graag lid worden.
(2) Het lidgeld PVB kan betaald worden via Cash of VOUCHER.
(gelieve keuze aan te kruisen):
Ik betaal € 50 via CASH, en ontvang ik hiervoor vanuit MyAssist een factuur die ik dan ook kan verrekenen met mijn PVB
Ik wil lidgeld van € 50 verrekenen via VOUCHER en geef hierbij de toestemming aan MyAssist vzw dit via het VAPH te laten verrekenen
(3) Ik heb begrepen hoe als budgethouder MyAssist mij beter kan helpen als ik volmacht geef mijn individueel dossier via het portaal van het VAPH te “laten inkijken” of “over te nemen” aan een medewerker van MyAssist (gelieve keuze aan te kruisen). Ik geef de volmacht aan MyAssist om:
“over te nemen” “in te laten kijken” Ik wil toch geen toestemming
geven aan MyAssist hiervoor
NAAM : …………………………………………………………………………………………
VOORNAAM : …………………………………………………………………………………
STRAAT : ……………………………………………………………………………………...
POSTCODE : ……………………… GEMEENTE …………………………………………
RIJKSREGISTERNUMMER: ………………………………………………………………..
TELEFOON …………………………………GSM: …………….…………………………...
E-MAIL: ………………………………………………………………………………………...
Inschrijvingsnummer VAPH (VF nr.): ………………..
Handtekening budgethouder
…../…../……
In geval van bewindvoerder/wettelijk vertegenwoordiger of notariële gevolmachtigde:
NAAM : …………………………………………………………………………………………
VOORNAAM : …………………………………………………………………………………
STRAAT : ……………………………………………………………………………………...
POSTCODE : ……………………… GEMEENTE …………………………………………
RIJKSREGISTERNUMMER: ………………………………………………………………..
TELEFOON: ……………………………………………………………………………………
E-MAIL: ………………………………………………………………………………………..
Handtekening budgethouder/wettelijk vertegenwoordiger/notariële gevolmachtigde
…../……/………
MyAssist respecteert je privacy. Uiteraard houden we rekening met de bepalingen van de wet rond rechten van de patiënt. Gegevens kunnen voor wetenschappelijke doeleinden gebruikt worden (geanonimiseerd).