OvereenkN omst

Zorgovereenkomst

OvereenkN omst

Huisartsenzorg 2024-2025

geleverd door een Regionale Huisartsen Organisatie (RHO)

Deel II – Algemene bepalingen

Inhoudsopgave

Informatiekaart 3

Deel II Algemeen deel huisartsenzorg 4

Deel II, Bijlage 1 Landelijke uniforme declaratieparagraaf 15

Deel II, Bijlage 2 Verrichtingen, S3- en overige prestaties 21

Informatiekaart

• De zorgverzekeraarspecifieke bepalingen worden jaarlijks getoetst en waar nodig herzien.

Deel II Algemeen deel huisartsenzorg

Artikel 1. Definities

• Detailcontrole:

onderzoek door de Zorgverzekeraar naar bij de Zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot eigen Verzekerden ten behoeve van Materiële controle of Fraudeonderzoek.

• Formele controle:

een onderzoek waarbij de Zorgverzekeraar nagaat of het tarief dat door een Zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:

a) een prestatie betreft, die is geleverd aan een bij die Zorgverzekeraar verzekerde persoon;

b) een prestatie betreft, die behoort tot het verzekerde pakket van die persoon;

c) een prestatie betreft, tot levering waarvan de Zorgaanbieder bevoegd is, en;

d) een tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg is goedgekeurd of vastgesteld of een tarief is dat voor die prestaties met de Zorgaanbieder is overeengekomen.

• Fraudeonderzoek:

een onderzoek waarbij de Zorgverzekeraar nagaat of de Verzekerde of de Zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de Verzekerde dan wel de Zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben.1

• Huisarts:

een in Nederland gevestigde arts die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die is ingeschreven als Huisarts in het door de Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS) ingesteld register van erkende huisartsen van de KNMG.

• Huisartsenzorg:

Zorg zoals Huisartsen die plegen te bieden zoals bedoeld in het Besluit zorgverzekering (Bzv) en nader gespecificeerd in regelgeving van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

• Materiële controle:

een onderzoek waarbij de Zorgverzekeraar nagaat of de door de Zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de patiënt.

• Onderaannemer:

natuurlijk persoon, rechtspersoon of maatschap die een overeenkomst met een samenwerkingsverband is aangegaan ten behoeve van de verlening van een onderdeel van de Huisartsenzorg.

1 Zorgverzekeraars mogen een fraudeonderzoek starten als er een vermoeden bestaat van fraude. Zorgverzeke- raars spreken van fraude als er sprake is van de volgende drie kenmerken: opzet (bewust handelen) én overtreden van een regel én (financieel) wederrechtelijk voordeel. De Nederlandse Zorgautoriteit houdt toezicht op hoe Zorgverzekeraars hun controlerende taak uitvoeren.

• Onderaanneming:

er is sprake van Onderaanneming indien een Verzekerde in zorg is bij een Zorgaanbieder (de hoofdaannemer) en deze, voor (een deel van) de daadwerkelijke zorgverlening een andere zorgverlener (de onderaannemer), niet zijnde dezelfde juridische entiteit als de hoofdaannemer, inschakelt door (een deel van) deze zorgverlening door te contracteren aan deze andere zorgverlener.

• Overeenkomst

alle delen van deze zorgovereenkomst met inbegrip van de daarbij behorende bijlagen.

• Partijen:

de Partijen die de Overeenkomst zijn aangegaan.

• Professionele standaard:

richtlijnen, modules, normen, zorgstandaarden, zoals in ieder geval de NHG-standaarden, dan wel organisatiebeschrijvingen die betrekking hebben op het gehele Zorgproces of een deel van een specifiek Zorgproces en die vastleggen wat noodzakelijk is om vanuit het perspectief van de patiënt goede Zorg te verlenen.

• Tarieven:

de tussen de Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder in Deel I van deze Overeenkomst overeengekomen prijzen voor prestaties dan wel geheel van prestaties.

• Verzekerde:

de persoon ten behoeve van wie een Overeenkomst van zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet en/of een aanvullende verzekeringsovereenkomst is gesloten met de Zorgverzekeraar, en die recht heeft op hetzij de omschreven Zorg in natura hetzij gehele of gedeeltelijke restitutie van de kosten van de omschreven Zorg.

• Zorg:

de door de Zorgaanbieder te verlenen huisartsgeneeskundige zorg en aanvullende S3- en overige prestaties waarop de Verzekerde op grond van de Zorgverzekeringswet of de verzekeringsvoorwaarden van de aanvullende verzekeringen van de Zorgverzekeraar een natura- of restitutie-aanspraak kan doen gelden (verzekerde Zorg).

• Zorgaanbieder:

het samenwerkingsverband met rechtspersoonlijkheid dat bedrijfsmatig de Huisartsenzorg verleent en dat als zodanig is toegelaten overeenkomstig de Wet Toelating Zorginstellingen dan wel de Wet toetreding zorgaanbieders en dat deze Overeenkomst is aangegaan; tevens de Zorgaanbieder als bedoeld in rubriek B van deel I (Individueel Deel) van deze Overeenkomst.

• Zorgverzekeraar:

de Zorgverzekeraar als bedoeld onder A van deel I (individueel deel) van deze Overeenkomst.

Artikel 2. Zorgverlening2

Landelijke uniforme bepalingen

2 In de Overeenkomst wordt gesproken over het ‘verlenen’ en het ‘leveren’ van Zorg. Het verlenen van Zorg houdt in dat een Zorgaanbieder een cliënt daadwerkelijk behandelt/verzorgt. De Onderaannemers van samenwerkingsverbanden, zoals huisartsen, zijn de zorgaanbieders die Zorg verlenen.

Samenwerkingsverbanden leveren Zorg aan de Verzekerden van de zorgverzekeraars waarmee zij een Overeenkomst hebben gesloten. Dit houdt in dat zij ervoor zorgen dat het pakket aan Zorg door de Onderaannemers wordt verleend. Dit brengt mee dat samenwerkingsverbanden de Zorgverlening door de Onderaannemers onder andere moeten organiseren en coördineren. Het leveren van Zorg brengt niet mee dat degene die Zorg levert ook Xxxx verleent.

1. De Zorgaanbieder levert Zorg aan de Verzekerden van de Zorgverzekeraar.

2. De Zorgaanbieder levert Zorg voor zover de patiënt daar redelijkerwijs op is aangewezen. De inhoud en omvang van de Zorg wordt mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

3. De Zorgaanbieder neemt bij het verlenen van Zorg de eisen in acht die volgens de algemeen aanvaarde professionele standaard redelijkerwijs aan de te leveren zorg mogen worden gesteld en handelt in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving waaronder privacywetgeving en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Het voorgaande laat onverlet dat bilateraal aanvullende afspraken gemaakt kunnen worden.

4. De Zorgaanbieder biedt goede Zorg aan. Onder goede zorg wordt conform de Wkkgz verstaan: Zorg van goede kwaliteit en van een goed niveau die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt, waarbij zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de Professionele standaard en waarbij de rechten van de patiënt zorgvuldig in acht worden genomen en de patiënt ook overigens met respect wordt behandeld.

5. Indien de Zorgaanbieder Zorg in rekening brengt bij de Zorgverzekeraar waarvoor een bijzondere bekwaamheid nodig is, dient de zorgverlener die de Zorg feitelijk zal verlenen te voldoen aan de door de beroepsgroep gestelde voorwaarden waaronder de inschrijving in de specifieke registers.

6. De Zorgaanbieder verleent de Zorg in een adequaat ingerichte en geoutilleerde praktijkruimte die voor de patiënt goed bereikbaar en toegankelijk is.

7. De Zorgaanbieder is bereikbaar en beschikbaar conform de vigerende richtlijnen van de beroepsgroep.

8. De Zorgaanbieder beschikt over een klachtenprocedure en hanteert daartoe een reglement voor klachtbehandeling dat voldoet aan de wettelijke eisen.

9. De Zorgaanbieder verbindt de door hem ingeschakelde onderaannemers contractueel om de zorgonderdelen waarvoor zij zijn gecontracteerd uit te voeren met inachtneming van het bepaalde in deze algemene bepalingen. De Zorgaanbieder treedt niet in de verantwoordelijkheid van de onderaannemer die voortvloeit uit de voor hem geldende professionele standaard.

10. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de onderaannemers patiënten voor zorgonderdelen die binnen het bereik van de bilaterale Overeenkomst vallen uitsluitend doorverwijzen naar bij de Zorgaanbieder aangesloten onderaannemers. Hiervan kan uitsluitend afgeweken worden indien de patiënt op voorhand expliciet aangeeft gebruik te willen maken van een zorgverlener die geen onderdeel uitmaakt van de onderaannemers als in deze Overeenkomst bedoeld. In voorkomend geval zal de Zorgaanbieder voorafgaand aan de doorverwijzing de patiënt erop attenderen dat hier voor hem financiële gevolgen aan verbonden kunnen zijn.

11. Voor zover van toepassing draagt de Zorgaanbieder er zorg voor dat de onderaannemers BIG- geregistreerd zijn en/of geregistreerd staan in het voor de betreffende beroepsgroep geldende kwaliteitsregister.

Zorgverzekeraarspecifieke bepalingen

12. De Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de geleverde Zorg. Dit houdt in dat de Zorgaanbieder gehouden is te borgen dat beroepsbeoefenaren en personeel die in de praktijk van de Huisarts Zorg

verlenen gecontroleerd worden op bevoegdheid en bekwaamheid en indien nodig de noodzakelijke bijscholing te borgen.

13. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat hij, zijn ondersteunend personeel en de eventueel aan hem verbonden beroepsbeoefenaren handelen volgens de standaard die binnen de kring van beroepsgenoten algemeen aanvaard is. Door onder meer deelname aan deskundigheidsbevordering dienen zij te blijven beschikken over de kennis en kunde, die voor verlening van de Zorg volgens deze standaard noodzakelijk is.

14. Als ondersteunend personeel (zoals POH-GGZ, POH-S, praktijkmanager) waarvoor de Zorgaanbieder een aanvullende vergoeding ontvangt tijdelijk of blijvend geen werkzaamheden meer uitoefent en het niet lukt deze te vervangen, meldt de Zorgaanbieder dit binnen 2 maanden bij de Zorgverzekeraar.

15. Onverminderd de eigen verantwoordelijkheid van de aan de Zorgaanbieder verbonden beroepsbeoefenaren en/of de door de Zorgaanbieder gecontracteerde Onderaannemers, is de Zorgaanbieder te allen tijde verantwoordelijk en aansprakelijk voor de te organiseren en te leveren Zorg die de beroepsbeoefenaar en/of Onderaannemer aan de Verzekerde verleent. Dit houdt in dat:

a) de Zorgaanbieder gehouden is alle verplichtingen die uit deze Overeenkomst voortvloeien voor zover mogelijk ook in de afspraken met de Onderaannemer op te nemen;

b) de Zorgaanbieder ervoor zorgt dat de Zorgverlening door de Onderaannemer hetzelfde kwaliteitsniveau heeft als waarvoor de Zorgaanbieder bij de Zorgverzekeraar is gecontracteerd;

c) de Zorgaanbieder de Zorg verleend door een Onderaannemer zelf bij de Zorgverzekeraar declareert; en

d) de Zorgaanbieder aansprakelijk is voor klachten, uitkomsten van inspectierapporten en achterafcontroles als bedoeld in artikel 6 van de Overeenkomst, betrekking hebbende op Verzekerden waarbij een Onderaannemer de daadwerkelijke Zorg heeft verleend.

Artikel 3. Continuïteit van zorg

Zorgverzekeraarspecifieke bepalingen

1. De Zorgaanbieder treft voorzieningen die nodig zijn voor een continue verlening van de Zorg, en meldt omstandigheden die de continuïteit in gevaar brengen onverwijld aan de Zorgverzekeraar.

2. Indien de aan de Zorgaanbieder verbonden zorgverlener onderhevig is aan een onderzoek van de IGJ en/of de NZa stelt de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar hiervan direct in kennis en verstrekt een (voor zover relevant, geanonimiseerd) afschrift van ieder (niet) openbaar rapport van de IGJ en/of NZa dat de Zorgaanbieder betreft voor zover relevant voor de uitvoering van de Overeenkomst.

3. In het geval de aan de Zorgaanbieder verbonden beroepsbeoefenaar krachtens een uitspraak gedaan op grond van de Wet BIG of het Wetboek van Strafrecht is geschorst in de uitoefening van zijn bevoegdheid, dan wel hem de uitoefening van zijn beroep is ontzegd en dit gevolgen heeft voor de te leveren Zorg door de Zorgaanbieder aan de Verzekerden en/of dit gevolgen heeft voor de kwaliteit van de Zorg, meldt hij dit onverwijld aan de Zorgverzekeraar. Indien de Zorgverzekeraar toestaat dat de Zorgaanbieder gedurende de schorsing c.q. ontzegging wordt waargenomen, is de Zorgaanbieder verantwoordelijk voor regeling van een adequate waarneming.

Artikel 4. Informatievoorziening en gegevensbeheer

Landelijke uniforme bepalingen

Informatievoorziening aan Verzekerden

1. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat zijn patiënten conform de geldende NZa-regels worden geïnformeerd over de Zorg die hij levert, en door wie deze geleverd wordt met de daarbij behorende prestaties en Tarieven – waaronder eigen bijdragen – en wachttijden.

2. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat zijn patiënten mondeling en/of schriftelijk worden geïnformeerd over de werkwijze en de klachtenregeling van de Zorgaanbieder.

3. De Zorgverzekeraar draagt er zorg voor dat zijn Verzekerden conform de NZa-regels worden geïnformeerd over de zorgprestaties die voor vergoeding in aanmerking komen en de wijzigingen hierin.

Gegevensbeheer en -uitwisseling

Landelijke uniforme bepalingen

4. Partijen leggen passende technische en organisatorische maatregelen aan om persoonsgegevens te beveiligen tegen verlies of tegen enige vorm van onrechtmatige verwerking. Ook bij uitwisseling van persoonsgegevens worden de gegevens voldoende beveiligd.

5. Landelijke partijen waaronder brancheorganisaties van zorgaanbieders, het Ministerie van VWS, Patiëntenfederatie en ZN hebben in het Informatieberaad afspraken gemaakt over uitwisseling en standaardisatie van gegevens om de juiste zorg op de juiste plek te kunnen verlenen. Op basis hiervan maken Partijen de volgende afspraken:

a) De Zorgaanbieder geeft voorrang aan het realiseren van de prioritaire processen en afspraken zoals deze binnen het Informatieberaad Zorg zijn vastgesteld. De Zorgaanbieder zal voor het uitwisselen van medische gegevens toewerken naar het gebruik van landelijke standaarden. Voorbeelden van landelijke standaarden zijn de Basisgegevensset Zorg (B(l)gZ), MedMij, Medicatieproces en eOverdracht.

b) Naast de hiervoor genoemde standaarden c.q. gegevensuitwisselingen zal de Zorgaanbieder waar van toepassing voor landelijke uitwisseling van medische beelden toewerken naar het gebruik van de Twiin infrastructuur;

c) Door de Zorgaanbieder wordt bij gegevensuitwisseling met andere zorgverleners waar mogelijk gebruik gemaakt van de toestemming van patiënten zoals vastgelegd in de online toestemmingsvoorziening Mitz.

d) De Zorgaanbieder draagt bij aan standaardisatie met behulp van zorginformatiebouwstenen (ZIB’s) volgens het principe ‘eenmalige registratie voor meervoudig gebruik’.

Zorgverzekeraarspecifieke bepalingen

6. De Zorgaanbieder conformeert zich aan de Meerjarenagenda Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg (Wegiz).

Instelling- en relatieregistratie

Landelijke uniforme bepalingen

7. Alle aanpassingen van instellings- en/of relatiegegevens van de Zorgaanbieder worden tijdig kenbaar gemaakt bij Vektis via xxx.xxxxxxx.xx.

Privacy en dossiervorming Landelijke uniforme bepalingen

8. De Zorgaanbieder richt een dossier in conform de eisen van de Wgbo. De Zorgaanbieder houdt bij de verwerking van persoonsgegevens in dit dossier de eisen van de Wgbo en de AVG in acht.

Zorgverzekeraarspecifieke bepalingen

9. Het doorgeven van (persoons)gegevens aan derden zonder toestemming van de Verzekerde is verboden behoudens de verstrekking van (persoons)gegevens die plaatsvindt met inachtneming van de wet- en regelgeving met betrekking tot de bescherming van persoonsgegevens.

10. De Zorgaanbieder beschikt over een protocol waarin is vastgelegd welke medewerkers en Onderaannemers met welk doel toegang hebben tot het patiëntendossier.

11. De Zorgaanbieder verschaft de Verzekerde desgevraagd informatie over de wijze waarop zijn

privacy wordt beschermd.

Artikel 5. Machtigingen

Zorgverzekeraarspecifieke bepalingen

1. Indien voor een bepaalde prestatie een machtigingsprocedure landelijk is toegestaan en bij de Zorgverzekeraar van toepassing is, zal de Verzekerde of de Zorgaanbieder namens de Verzekerde de toestemming/machtiging aanvragen. Indien er zich op het gebied van machtigingen door de Zorgverzekeraar geïnitieerde wijzigingen voordoen treden partijen in overleg.

2. De Zorgaanbieder stelt de Verzekerde voorafgaand aan het verlenen van de Zorg op de hoogte van de eis van akkoordverklaring en dat zonder deze akkoordverklaring de kosten van de Zorg niet door de Zorgverzekeraar worden vergoed.

Artikel 6. Controle

Landelijke uniforme bepalingen

1. De Zorgverzekeraar voert Formele en Materiële controles met inachtneming van de eisen van de Zvw, de Rzv en het Protocol materiële controle van Zorgverzekeraars Nederland.

2. De Zorgverzekeraar streeft ernaar controles zo snel mogelijk uit te voeren.

Zorgverzekeraarspecifieke bepalingen

3. De Zorgverzekeraar kan een controle uitoefenen ten aanzien van de uitvoering van deze Overeenkomst door de Zorgaanbieder. De Zorgaanbieder dient hier zijn medewerking aan te verlenen. De Zorgverzekeraar kan de controle uitvoeren al dan niet naar aanleiding van een vermoeden van niet (juiste) nakoming van de in onderhavige Overeenkomst opgenomen verplichtingen door de Zorgaanbieder. De Zorgverzekeraar meldt schriftelijk een voorgenomen controle bij de Zorgaanbieder ten minste 14 dagen voor het tijdstip dat de controle zal plaatsvinden, tenzij er reden is van die termijn af te wijken.

4. De Zorgverzekeraar kan periodiek Formele en Materiële controles uitvoeren conform de vigerende wet- en regelgeving, waaronder de Regeling zorgverzekering en de Regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekering WMG. De Zorgverzekeraar neemt bij de uitoefening van een dergelijke controle de wet- en regelgeving met betrekking tot de bescherming van persoonsgegevens in acht, alsmede de (nadere) regels die worden gesteld in artikel 87 Zorgverzekeringswet en artikel 68a Wet marktordening gezondheidszorg en, ten aanzien van de Formele en Materiele controle, hoofdstuk 7 van de Regeling zorgverzekering en de Regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekeringen WMG.

5. De controle als bedoeld in lid 1, 3 en 4 van dit artikel zal niet onnodig belastend zijn voor de Zorgaanbieder en zich niet verder uitstrekken dan voor het doel van de controle noodzakelijk is.

6. De Zorgaanbieder is op grond van artikel 7.4 lid 2 van de Regeling zorgverzekering en artikel 5 van de Regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekeringen WMG verplicht medewerking te verlenen aan een materiële controle die wordt uitgevoerd overeenkomstig de Regeling zorgverzekering. Dit houdt onder andere in dat de Zorgaanbieder de bevoegde medewerkers van de Zorgverzekeraar ter uitvoering van de controle in de praktijk toe dient te laten. Tevens is de Zorgaanbieder verplicht de bevoegde medewerkers die uitvoering geven aan de controle(s) behulpzaam te zijn voor zover dat redelijkerwijs mag worden verwacht, waartoe uitdrukkelijk wordt gerekend dat de Zorgaanbieder desgevraagd actieve medewerking verleent aan het daadwerkelijk toegang verschaffen van de praktijk- en patiëntenregistratie.

7. De Zorgverzekeraar meldt een voorgenomen Materiële controle bij de Zorgaanbieder ten minste 14

dagen voor het tijdstip dat de controle zal plaatsvinden, tenzij er reden is van die termijn af te wijken. Reden om daarvan af te wijken is in ieder geval aan de orde in het geval onderzoek niet langer kan wachten omdat dit schadelijk is voor de Zorgverzekeraar of de Verzekerden of indien de onregelmatigheden door langer wachten niet of moeilijk zijn aan te tonen.

8. Indien serieuze vermoedens van malversaties bestaan, zorgt de Zorgaanbieder dat de bevoegde medewerkers van de Zorgverzekeraar onmiddellijk na aankondiging van een controle toegang tot praktijk- en patiëntenregistratie van de Zorgaanbieder en de aan de Zorgaanbieder verbonden beroepsbeoefenaren en/of Onderaannemers krijgen.

9. De Zorgaanbieder is op grond van artikel 7.4 lid 2 van de Regeling zorgverzekering en artikel 5 van de Regeling persoonsgegevens vrijwillige ziektekostenverzekeringen WMG verplicht medewerking te verlenen aan een Materiële controle die wordt uitgevoerd overeenkomstig de Regeling zorgverzekering. Dit houdt onder andere in dat de Zorgaanbieder de bevoegde medewerkers van de Zorgverzekeraar ter uitvoering van de controle in de praktijk toe dient te laten. Tevens is de Zorgaanbieder verplicht de bevoegde medewerkers die uitvoering geven aan de controle(s) behulpzaam te zijn voor zover dat redelijkerwijs mag worden verwacht, waartoe uitdrukkelijk wordt gerekend dat de Zorgaanbieder desgevraagd actieve medewerking verleent aan het daadwerkelijk toegang verschaffen van de praktijk- en patiëntenregistratie.

10. Indien en voor zover de controle betrekking heeft op de rechtmatigheid en doelmatigheid van de aanspraken van Verzekerden zijn de Zorgaanbieder en de aan hem verbonden beroepsbeoefenaren en/of Onderaannemers gehouden de Medische adviseur van de Zorgverzekeraar met inachtneming van de daarvoor geldende wettelijke voorschriften inzage te geven in de medische dossiers van de Verzekerden. Op verzoek van de Zorgverzekeraar worden deze dossiers op beveiligde wijze (versleuteld), zoals bijvoorbeeld middels Cryptshare, door de Zorgaanbieder aan de Zorgverzekeraar beschikbaar gesteld.

11. De Zorgverzekeraar zal de Zorgaanbieder binnen twee maanden na de controledatum schriftelijk in kennis stellen van zijn controlebevindingen en de Zorgaanbieder binnen redelijke termijn de gelegenheid geven daarop schriftelijk te reageren (hoor en wederhoor).

12. Indien de Zorgverzekeraar bij het uitvoeren van een controle informatie opvraagt bij de Zorgaanbieder zal deze de informatie binnen de in het schriftelijk verzoek gestelde termijn aanleveren bij de Zorgverzekeraar, tenzij anders is overeengekomen. De gevraagde informatie wordt zodanig aangeleverd dat controle op eenvoudige wijze mogelijk is.

13. De Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de afstemming met de aan de Zorgaanbieder verbonden beroepsbeoefenaren en/of aangesloten Onderaannemers en wordt derhalve ook verantwoordelijk gesteld voor de eventuele vordering die uit een controle naar voren komt.

14. Afhankelijk van de ernst en zwaarte van het geconstateerde feit kan de Zorgverzekeraar bij controle één of meer van de volgende, niet limitatieve, maatregelen nemen:

a) het opleggen van een waarschuwing;

b) het vastleggen van een verbeterafspraak;

c) de controletermijn verlengen met een maximum van vijf jaar;

d) het terugvorderen van ten onrechte uitgekeerde betalingen.

Artikel 7. Fraude

Landelijke uniforme bepalingen

1. De Zorgverzekeraar neemt bij de uitvoering van Fraudeonderzoek het bepaalde bij of krachtens de AVG, de Zvw en de Rzv in acht.

2. De Zorgverzekeraar informeert de Zorgaanbieder schriftelijk over de zakelijke inhoud van de voorgenomen uitkomsten van het onderzoek en stelt de Zorgaanbieder in de gelegenheid daarop te reageren. De Zorgverzekeraar betrekt deze reactie van de Zorgaanbieder bij de vaststelling van de definitieve uitkomsten van het onderzoek en bericht deze schriftelijk aan de Zorgaanbieder.

Zorgverzekeraarspecifieke bepalingen

3. De Zorgaanbieder verliest bij door hem gepleegde fraude het recht op vergoeding uit hoofde van deze Overeenkomst (betreffende het gedeelte waarop de fraude betrekking heeft), ongeacht de geleverde Zorg.

4. In geval van fraude kan de Zorgverzekeraar naar eigen keuze in ieder geval een of meerdere van de hierna beschreven maatregelen treffen:

a) de ten onrechte uitgekeerde betalingen en gemaakte onderzoekskosten terugvorderen;

b) deze Overeenkomst met onmiddellijke ingang beëindigen;

c) registratie van fraude doen in de tussen verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen;

d) een klacht indienen bij een tuchtrechtelijke instantie waar de Zorgaanbieder onder valt;

e) melding c.q. aangifte doen bij enige opsporingsdienst en/of het Openbaar Ministerie.

5. De in lid 4 van dit artikel beschreven sancties laten het recht van de Zorgverzekeraar om nakoming, beëindiging en/of schadevergoeding te vorderen onverlet.

6. De Zorgverzekeraar spant zich in om onterechte declaraties en fraude in de zorg zoveel mogelijk te bestrijden. Om die reden legt de Zorgverzekeraar (persoons)gegevens vast en kan de Zorgverzekeraar de gegevens delen met bevoegde derden waarmee de Zorgverzekeraar samenwerkt in het kader van veiligheid en integriteit van de Zorgverzekeraar en de branche.

Artikel 8. Wijzigingen in de Overeenkomst

Landelijke uniforme bepalingen

1. Indien wijzigingen in wet- en/of regelgeving aanpassing van de Overeenkomst noodzakelijk maken, treden partijen met elkaar in overleg om de betreffende bepalingen in de Overeenkomst zoveel mogelijk aan te passen aan de nieuwe wet- en regelgeving, met instandhouding van de overige bepalingen.

2. Wijzigingen in de Overeenkomst kunnen uitsluitend worden aangebracht met wederzijds goedvinden.

Artikel 9. Geschillen

Landelijke uniforme bepalingen

1. In geval van een geschil tussen partijen zal worden getracht dit eerst in onderling overleg op te lossen.

2. Een geschil is aanwezig zodra een van de partijen dit schriftelijk aan de andere partij kenbaar maakt.

3. Geschillen die niet in onderling overleg kunnen worden opgelost, kunnen worden voorgelegd aan de Onafhankelijke Geschilleninstantie Zorgcontractering zoals ondergebracht bij het Nederlands Arbitrage Instituut dan wel aan de bevoegde rechtbank Den Haag.

Zorgverzekeraarspecifieke bepalingen

4. Op de Overeenkomst is Nederlands recht van toepassing.

Artikel 10. Verzekering en vrijwaring

Landelijke uniforme bepalingen

1. De Zorgaanbieder sluit een aansprakelijkheidsverzekering af die een dekking biedt tot een bedrag en onder voorwaarden die gebruikelijk zijn voor zorgaanbieders in de zin van de Overeenkomst.

Zorgverzekeraarspecifieke bepalingen

2. Daarnaast garandeert de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar dat eenzelfde soort adequate beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering is gesloten voor de door of vanwege de Zorgaanbieder ingeschakelde (rechts)personen die in het kader van de Overeenkomst Zorg verlenen maar niet onder de dekking van eerstgenoemde verzekering vallen. De Zorgaanbieder geeft op eerste verzoek aan de Zorgverzekeraar een kopie van het polisblad en de voorwaarden van de in dit kader relevante verzekeringen.

3. Indien de Zorgverzekeraar door een derde, waaronder maar niet uitsluitend de (nabestaande van de) Verzekerde, aansprakelijk wordt gesteld voor toerekenbare tekortkomingen in de nakoming van de verplichting om Zorg te leveren waarop de Verzekerde aanspraak heeft, vrijwaart de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar terzake van door hem geleden schade als gevolg van de aanspraak van deze derde, ongeacht of de Zorgaanbieder zelf tekort is geschoten dan wel dat de tekortkoming voor rekening van de Onderaannemer is.

Artikel 11. UBO (Ultimate Benifical Owner)

1. De Zorgaanbieder heeft geen UBO die vermeld staat op een sanctielijst zoals bedoeld in lid 2 van dit artikel.

2. Onverminderd hetgeen bepaald in lid 1 mag de Zorgverzekeraar op grond van de Sanctiewet- en regelgeving (waaronder de Sanctiewet 1977) nooit betalingen verrichten aan een Zorgbieder waarvan de UBO (uiteindelijk belanghebbende) is vermeld op een sanctielijst behorend bij de Sanctiewet- en regelgeving. Om dit te kunnen controleren maakt Zorgverzekeraar onder andere gebruik van het landelijk UBO-register en Vektis. De Zorgaanbieder draagt daartoe – indien voor haar een registratieplicht geldt - zorg voor een juiste UBO-registratie in het landelijk UBO-register en Vektis. Mocht de Zorgverzekeraar niet zelfstandig, onder andere door gebruikmaking van het UBO-register en Vektis, kunnen vaststellen wie de UBO van de Zorgaanbieder is, dan verstrekt Zorgaanbieder op eerste verzoek van Zorgverzekeraar deze informatie aan de Zorgverzekeraar.

3. De Zorgverzekeraar verricht nooit betalingen aan Zorgaanbieder indien blijkt dat de UBO van Zorgaanbieder is vermeld op een sanctielijst behorend bij de Sanctiewet- en regelgeving.

4. Indien Zorgverzekeraar de UBO van de Zorgaanbieder niet kan achterhalen en Zorgaanbieder na het eerste verzoek van de Zorgverzekeraar geen informatie verstrekt over de UBO (zoals bedoeld in lid 2), dan heeft Zorgverzekeraar de mogelijkheid om betalingen aan Zorgaanbieder op te schorten totdat Zorgverzekeraar meer duidelijkheid over de UBO van de Zorgaanbieder heeft verkregen.

Artikel 12. Duur en einde van de Overeenkomst

Zorgverzekeraarspecifieke bepalingen

1. De Overeenkomst treedt in werking en eindigt op de in Deel I (Individueel Deel) onder rubriek D van deze Overeenkomst genoemde data.

2. De Overeenkomst eindigt tussentijds en zonder dat schriftelijke opzegging is vereist:

a) met wederzijds goedvinden;

b) indien de zorgaanbieder een instelling is in de zin van de Wtza: indien de toelatingsvergunning van de Zorgaanbieder op grond van de Wtza is ingetrokken of indien de Zorgaanbieder niet langer voldoet aan de vereisten zoals gesteld in de Wtza.

3. Naast de wettelijke beëindigingsgronden kan de Overeenkomst verder met onmiddellijke ingang zonder rechterlijke tussenkomst, geheel of gedeeltelijk worden opgezegd:

a) door een der Partijen als de wederpartij (voorlopige) surseance van betaling verkrijgt;

b) door een der Partijen als de wederpartij zich in staat van kennelijk onvermogen om aan zijn financiële verplichtingen te voldoen bevindt of het onderwerp is van een procedure tot faillissement, gerechtelijk akkoord, vereffening, beslaglegging waardoor de verlening van Zorg (mogelijk) in gevaar komt of van elke andere soortgelijke procedure;

c) door de Zorgverzekeraar indien de Zorgaanbieder een natuurlijk persoon is: door faillissement of overlijden van de Zorgaanbieder of indien de persoon is toegelaten tot de Wet schuldsanering natuurlijke personen (Wsnp);

d) door de Zorgverzekeraar indien de Zorgaanbieder een rechtspersoon is: door faillissement of ontbinding van de rechtspersoon;

e) door de Zorgverzekeraar als de onderneming van of de beroepsuitoefening door de Zorgaanbieder beëindigd wordt dan wel ontbonden of (een deel daarvan) aan een derde wordt overgedragen en hiervoor voorafgaand geen instemming is gegeven door de Zorgverzekeraar;

f) door de Zorgverzekeraar indien de zeggenschapsverhouding binnen de instelling van de Zorgaanbieder naar het oordeel van de Zorgverzekeraar significant wijzigt door bijvoorbeeld overdracht van aandelen, omzetting, splitsing of fusie, tenzij de Zorgverzekeraar na voorafgaand overleg hiertegen geen bezwaar heeft;

g) door een der Partijen als de wederpartij haar verplichtingen uit de zorgovereenkomst na een ingebrekestelling (voor zover vereist), niet, niet behoorlijk of niet tijdig nakomt, al dan niet blijkend uit de uitkomsten van een controle;

h) door een der Partijen, als de wederpartij in een situatie van overmacht verkeert en aan te nemen is dat deze langer zal duren dan dertig kalenderdagen;

i) indien de Zorgaanbieder een maatregel is opgelegd die gevolgen heeft voor de uitvoering van deze Overeenkomst of is doorgehaald in het toepasselijke beroepenregister;

j) als een der Partijen zich tegenover de wederpartij schuldig maakt aan (een poging tot) misdrijf, dwang of bedreiging;

k) wanneer één der partijen niet meer voldoet aan de definities in Deel II artikel 1 van deze Overeenkomst.

4. De Zorgverzekeraar is bij beëindiging van deze Overeenkomst op grond van een van de situaties zoals genoemd in lid 2 en 3 van dit artikel geen schadevergoeding uit welke hoofde dan ook aan de Zorgaanbieder verschuldigd.

5. Als wijzigingen in wet- of regelgeving of andere Partijen bindende beslissingen aanpassing van deze Overeenkomst noodzakelijk maken, treden Partijen zo snel mogelijk met elkaar in overleg om de bepalingen die gewijzigd moeten worden aan te passen. Dit met inachtneming van de oorspronkelijke bedoeling van Partijen. Indien er geen overeenstemming wordt bereikt, kan elk der Partijen de Overeenkomst met inachtneming van een opzegtermijn van drie maanden opzeggen. Tussenkomst van de rechter is hier niet noodzakelijk.

6. De opzegging van de Overeenkomst, alsmede de eventueel daaraan voorafgaande ingebrekestelling, geschiedt schriftelijk aan de wederpartij.

7. Rechten en plichten die naar hun aard bestemd zijn om ook na beëindiging van deze Overeenkomst voort te duren, blijven na beëindiging van deze Overeenkomst bestaan. Tot deze verplichtingen behoren onder meer aansprakelijkheid en geheimhouding.

Artikel 13. Slotbepalingen

Zorgverzekeraarspecifieke bepalingen

1. De Zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor om een Overeenkomst die is voorzien van doorhalingen en/of mededelingen van de Zorgaanbieder, van welke aard dan ook, als ongeldig te beschouwen. In dat geval zal de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder eenmalig de Overeenkomst alsnog toezenden en in de gelegenheid stellen binnen een termijn van drie weken door ondertekening en terugzending aan de Zorgverzekeraar de Overeenkomst alsnog tot stand te brengen.

2. Zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Zorgverzekeraar is het de Zorgaanbieder, met uitzondering van het vestigen van pandrechten, niet toegestaan rechten en verplichtingen uit deze Overeenkomst geheel dan wel gedeeltelijk over te dragen aan derden of door derden te laten overnemen. Aan de toestemming kan de Zorgverzekeraar voorwaarden verbinden.

3. Ten aanzien van communicatie-uitingen (zoals reclame) geldt:

a) het is de Zorgaanbieder toegestaan het beeldmerk en/of woordmerk van de Zorgverzekeraar te gebruiken in communicatie-uitingen zolang het gebruik plaatsvindt in overeenstemming met het beleid van de Zorgverzekeraar. Het beleid inzake het gebruik van het logo is te vinden op de website van de Zorgverzekeraar;

b) indien (het logo en/of woordmerk van) de Zorgverzekeraar in communicatie-uitingen van de Zorgaanbieder wordt gebruikt of genoemd, mag dit gebruik geen verband houden met doelen die niet verenigbaar zijn met het beleid en doelstellingen van de Zorgverzekeraar. Tevens mag het gebruik niet leiden tot verwarring bij de Verzekerden ten aanzien van onder andere de vergoeding van Zorg of de kosten van het zorggebruik;

c) indien de Zorgaanbieder het beeldmerk en/of woordmerk van de Zorgverzekeraar in strijd met hetgeen bepaald onder a) en/of b) gebruikt, staakt de Zorgaanbieder dit gebruik op eerste verzoek van de Zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraar kan, eventueel na sommatie, passende (rechts)maatregelen treffen als het gebruik niet wordt gestaakt.

4. Indien één of meer bepalingen van deze Overeenkomst nietig zijn of niet rechtsgeldig worden verklaard, zullen de overige bepalingen van de Overeenkomst van kracht blijven. Partijen zullen over de bepalingen die nietig zijn of niet rechtsgeldig worden verklaard, overleg plegen teneinde een vervangende regeling te treffen, zodanig dat in zijn geheel de strekking van deze Overeenkomst behouden blijft.

5. Op deze Overeenkomst zijn de algemene voorwaarden van de Zorgaanbieder, onder welke naam of in welke vorm dan ook, uitdrukkelijk niet van toepassing.

6. Het niet terstond uitoefenen van enig recht dat de Zorgverzekeraar op grond van de wet of deze Overeenkomst heeft zal in geen geval worden geacht te zijn het doen van afstand van dat recht door de Zorgverzekeraar.

Deel II, Bijlage 1 Landelijke uniforme declaratieparagraaf

Deze declaratieparagraaf beschrijft hieronder de volgende onderwerpen:

- Artikel 1 Algemeen

- Artikel 2 Controle verzekeringsrecht

- Artikel 3 Declareren

- Artikel 4 Declareren via derden (voor zover van toepassing)

- Artikel 5 Herdeclaraties en correcties

- Artikel 6 Betaling

- Artikel 7 Retourinformatie

- Artikel 8 Beheer en onderhoud gegevens in AGB en UZOVI Artikel 1. Algemeen

1. Wetgeving, regelgeving (beleidsregels en andere regels), landelijke richtlijnen en overige bilateraal overeengekomen afspraken zijn altijd leidend.

2. De declaratieparagraaf geldt voor:

a. het declaratieproces en onderwerpen die daarmee samenhangen, en

b. declaraties betrekking hebbende op Zorg, zoals omschreven in deOvereenkomst en zoals is verleend aan de Verzekerden van de Zorgverzekeraar.

3. Deze declaratieparagraaf is niet van toepassing op afspraken onder de NZa beleidsregel innovatie, tenzij specifiek afgesproken bij die afspraken onder de beleidsregel innovatie.

4. De declaratieparagraaf is een bijlage bij de individuele zorgovereenkomst tussen de Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder en vormt hiermee één geheel.

5. Het is uitsluitend toegestaan te declareren bij de Zorgverzekeraar dan wel de Verzekerde namens Zorgaanbieder die in deOvereenkomst genoemd wordt.

Artikel 2. Controle verzekeringsrecht en BSN

1. De Zorgverzekeraar stelt elke werkdag geactualiseerde gegevens van zijn Verzekerden beschikbaar voor controle op verzekeringsrecht (COV) via VECOZO.

2. De Zorgaanbieder stelt vast dat de patiënt dezelfde persoon is als uit diens legitimatiebewijs blijkt.

3. De Zorgaanbieder controleert het verzekeringsrecht van de patiënt via COV vóór:

a. aanvang aanschrijven c.q. behandeling en voor;

b. inzending declaratie.

Uitzondering hierop geldt bij een acute situatie. In voorkomende gevallen dient dit door de Zorgaanbieder aangetoond te worden.

Een geverifieerd verzekeringsrecht van de patiënt door de Zorgaanbieder geeft geen betaalgarantie van een declaratie.

4. Een COV-bericht via VECOZO dient in overeenstemming te zijn met de meest recente vigerende versie van de externe integratie standaard die van toepassing is.

5. Door de beschikbaarheid van COV is het slechts mogelijk om in uitzonderlijke situaties gegevens over verzekeringsrecht of Burgerservicenummer (BSN) van een patiënt telefonisch bij de Zorgverzekeraar op te vragen, een en ander overeenkomstig vigerende privacywetgeving.

6. Bij twijfel over de identiteit van de patiënt of wanneer er gerichte aanwijzingen zijn voor fraude, wordt door de Zorgaanbieder een melding gedaan bij de afdeling fraude van de Zorgverzekeraar.

Artikel 3. Declareren

1. Een declaratie dient in overeenstemming te zijn met de vigerende versie van de externe integratie standaard die van toepassing is op de overeengekomen Zorg.

2. De Zorgaanbieder declareert de in het kader van de op grond van deze overeenkomst verleende Xxxx zonder tussenkomst van de Verzekerde bij de Zorgverzekeraar met uitzondering van de prestaties die zijn opgenomen in bijlage A.1 Uitgezonderde prestaties.

3. Declaraties worden door de Zorgaanbieder via VECOZO digitaal aangeleverd bij de Zorgverzekeraar.

4. De Zorgaanbieder hanteert bij declaratie de UZOVI-code(s) zoals die zijn opgenomen in bijlage A.2 UZOVI-code(s).

5. De Zorgaanbieder levert per kwartaal voor de tarieven die per kwartaal zijn overeenkomen en maandelijks voor de verrichtingen de initiële declaraties in leesbare en onbeschadigde staat aan. Indien het declaratiebestand niet leesbaar of beschadigd is, wordt het declaratiebestand afgewezen en is de Zorgaanbieder gehouden zo snel mogelijk een nieuw declaratiebestand aan te leveren.

6. Alleen declaraties die (deels) zijn afgewezen omdat die niet onder de dekking van de verzekering van de Verzekerde vallen, kunnen door de Zorgaanbieder aan de Verzekerde worden voorgelegd. In dat geval voegt de Zorgaanbieder duidelijk op of bij de nota een tekst met onderstaande strekking toe: “Deze nota is door [NAAM Zorgaanbieder] rechtstreeks ingediend bij uw Zorgverzekeraar. Voor zover u recht heeft op een vergoeding van – het deel – verzekerde Zorg is dat door uw Zorgverzekeraar al aan [NAAM Zorgaanbieder] betaald. Het resterende niet voor vergoeding in aanmerking komende bedrag à € [BEDRAG te voldoen] dient u zelf aan [NAAM Zorgaanbieder] te betalen. Stuurt u deze nota dus niet door aan uw zorgverzekeraar”.

Alle Zorg die, op basis van de informatie waarover de Zorgaanbieder redelijkerwijs kan beschikken, niet onder de dekking van de verzekering van de Verzekerde valt, kan door de Zorgaanbieder ten laste aan de Verzekerde worden voorgelegd. Dit geldt eveneens voor (deels) afgewezen declaraties. De Zorgaanbieder informeert de patiënt/Verzekerde voorafgaand aan de behandeling-voor zover hij redelijkerwijs over de informatie beschikt - indien een behandeling niet, of niet volledig, voor vergoeding in aanmerking komt op grond van de verzekering. Het voorgaande laat onverlet dat de Zorgaanbieder in ieder geval de patiënt/Verzekerde zal informeren omtrent de vergoeding voor wat betreft de zorgverzekering.

7. Alleen indien er expliciete afspraken zijn gemaakt tussen Zorgaanbieder en Zorgverzekeraar kan er in uitzonderlijke gevallen een papieren declaratiebericht verstuurd worden. Een papieren declaratiebericht (ook een nota aan de Verzekerde) bevat tenminste een aantal gegevenselementen. Deze moeten voldoen aan de Nadere Regels die de NZa aan de informatieverplichting bij factureren stelt.

8. De Zorgaanbieder declareert ten opzichte van de einddatum van de prestatie honderd procent binnen twaalf maanden bij de Zorgverzekeraar.

9. Indien door overmacht de termijn, zoals bedoeld in dit artikel, niet gehaald wordt neemt de Zorgaanbieder contact op met de Zorgverzekeraar met de intentie om alsnog de betreffende declaratie(s) zowel administratief als financieel juist af te handelen. De partij die zich op overmacht beroept moet dat aantonen.

10. De afhandeling van declaratieregels wordt door de Zorgverzekeraar uitgevoerd volgens het principe dat de Zorgverzekeraar foutief aangeleverde regels niet corrigeert en daarom niet verwerkt en/of (gedeeltelijk) uitbetaalt. Bij regelmatige foutieve aanlevering, dan wel hoge uitvalpercentages, neemt de Zorgverzekeraar contact op met de Zorgaanbieder.

11. Indien de Zorgaanbieder een machtiging heeft aangevraagd en verkregen via het zogenoemde machtigingenportaal van VECOZO, vult de Zorgaanbieder bij het declareren het door de Zorgverzekeraar afgegeven machtigingsnummer (en dus niet het VECOZO machtiging-ID) in.

Toevoeging Zorgverzekeraar

12. De Zorgaanbieder die ten onrechte een kwartaaltarief krijgt afgewezen omdat dit reeds aan een andere zorgaanbieder is uitbetaald, kan de afwijzing betwisten. De Zorgaanbieder dient hiervoor binnen uiterlijk twaalf maanden na prestatiedatum een correctieverzoek naar de Zorgverzekeraar te

sturen. De Zorgverzekeraar handelt het correctieverzoek binnen 30 dagen af. De Zorgaanbieder die onterecht heeft gedeclareerd, krijgt zo nodig een terugvordering. Het ten onrechte uitgekeerde bedrag wordt, indien mogelijk, verrekend met de eerstvolgende declaratie.

13. Indien er sprake is van onderaanneming bij de Zorgaanbieder, mag de onderaannemer de consulten en verrichtingen die onderdeel zijn van de contractafspraken met de Zorgaanbieder, niet bij de Zorgverzekeraar declareren.

14. De Zorgaanbieder vergewist zich ervan dat geen zorg bij de Zorgverzekeraar gedeclareerd wordt als bedoeld in artikel 3.1.1. Wlz.

15. Indien een Verzekerde met een restitutiepolis uitdrukkelijk te kennen geeft zelf de declaratie van de Zorgaanbieder te willen ontvangen, brengt de Zorgaanbieder de Zorg in rekening bij de Verzekerde tegen de tarieven zoals vastgelegd in dezeOvereenkomst.

16. Elke declaratie beschikt over een uniek factuurnummer. Dit houdt in dat elk factuurnummer bij de Zorgaanbieder maar één keer mag voorkomen.

Artikel 4. Declareren via derden (voor zover van toepassing)

1. Alle bepalingen uit deze declaratieparagraaf zijn onverminderd van toepassing op declaraties via derden. Met derden wordt bedoeld partijen die zich met een AGB-code in het veld als servicebureau identificeren in het voorlooprecord van het declaratiebericht.

2. De Zorgaanbieder is vrij de gehele declaratieprocedure aan een derde partij uit te besteden (ongeacht de wijze waarop). De Zorgaanbieder is er verantwoordelijk voor dat de Zorgverzekeraar formeel en schriftelijk wordt geïnformeerd dat:

a. de declaratiewerkzaamheden zijn uitbesteed aan een derde en welke derde;

b. en hiermee samenhangend aan wie in het vervolg betaald moet worden.

Dit dient tenminste 14 kalenderdagen voorafgaand aan de eerste verzending van de declaratie bij de Zorgverzekeraar bekend te zijn gemaakt.

3. Beëindiging of wijziging van de hiervoor genoemde uitbesteding dient door de Zorgaanbieder zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen de gestelde betaaltermijn, schriftelijk bij de Zorgverzekeraar bekend gemaakt te zijn.

4. De Zorgaanbieder is er tevens verantwoordelijk voor dat de derde gemachtigde de bepalingen uit deze declaratieparagraaf onverkort naleeft. Indien dit onverhoopt niet gebeurt, dan kan de Zorgverzekeraar hier niet aansprakelijk voor worden gesteld.

5. Indien de Zorgaanbieder zijn declaratieverkeer uitbesteedt aan een derde, blijft de Zorgaanbieder te allen tijde zelf volledig verantwoordelijk en aansprakelijk voor naleving van verplichtingen die uit deOvereenkomst voortvloeien, ongeacht wat tussen de Zorgaanbieder en de derde partij is overeengekomen. De Zorgaanbieder vrijwaart de Zorgverzekeraar voor het niet of niet juist naleven door een gemachtigde van de bepalingen uit deze declaratieparagraaf.

6. Betaling door de Zorgverzekeraar aan een derde op schriftelijk verzoek en/of met schriftelijke instemming van de Zorgaanbieder, geldt als een bevrijdende betaling aan de Zorgaanbieder.

Artikel 5. Herdeclaraties en correcties

1. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat herdeclaraties/correcties, ten gevolge van eerdere afwijzingen, conform lid 6 na beschikbaarstelling van de retourinformatie op VECOZO opnieuw worden gedeclareerd.

2. Correcties op declaraties die eerder zijn aangeboden aan en zijn betaald door de Zorgverzekeraar, worden door de Zorgaanbieder door middel van crediteringen via de externe integratie standaard aangeboden.

3. De Zorgverzekeraar is gerechtigd om een uitbetaalde declaratie bij de Zorgaanbieder terug te vorderen indien er sprake is van:

• ten onrechte of foutief uitbetaalde declaraties;

• incorrecte tarieven;

• fraude;

• dubbel uitbetaalde declaraties.

4. De Zorgverzekeraar stelt de Zorgaanbieder of de derde partij op de hoogte van de door hem geconstateerde ten onrechte of foutief uitbetaalde declaratie(s) ten gevolge van achterafcontroles en de wijze waarop zij de terugvordering voornemens is uit te voeren. Indien de Zorgaanbieder de terugvordering betwist, heeft hij achtentwintig kalenderdagen de tijd om de declaratie te motiveren alvorens de Zorgverzekeraar de terugvordering ten uitvoer zal brengen. Indien de (eventueel gedeeltelijke) onrechtmatigheid van de terugvordering is aangetoond, vervalt de vordering (gedeeltelijk).

5. De Zorgaanbieder stelt de Zorgverzekeraar op de hoogte van het intrekken van een factuur met betrekking tot een restitutienota.

Toevoeging Zorgverzekeraar

6. In afwijking van lid 1 geldt het volgende: De Zorgaanbieder herdeclareert/corrigeert ten gevolge van eerdere afwijzingen ten opzichte van de einddatum van de prestatie binnen twaalf maanden bij de Zorgverzekeraar.

Artikel 6. Betaling

1. De Zorgaanbieder informeert de patiënt/Verzekerde voor aanvang behandeling indien uit de verzekeringsvoorwaarden blijkt dat de Verzekerde, op basis van de informatie waarover de Zorgaanbieder redelijkerwijs kan beschikken, mogelijk geen recht op vergoeding heeft op grond van zijn verzekering. Het voorgaande laat onverlet dat de Zorgaanbieder in ieder geval de patiënt/Verzekerde zal informeren omtrent de vergoeding voor wat betreft de zorgverzekering.

2. Indien een zorgovereenkomst is gesloten, vindt uitsluitend betaling van Zorg plaats tegen de in de zorgovereenkomst overeengekomen en/of de wettelijke tarieven waarvoor de Verzekerde bij de Zorgverzekeraar is verzekerd.

3. De Zorgverzekeraar betaalt de goedgekeurde regels van de ingediende declaratie aan de Zorgaanbieder op het door de Zorgaanbieder vooraf aangegeven IBAN. Voor zover de Zorgverzekeraar betalingen verricht, geldt, indien en voor zover van toepassing, dat deze altijd zijn gedaan inclusief btw.

4. Bij digitale declaraties hanteert de Zorgverzekeraar voor de betaalbaarstelling ten opzichte van de datum ontvangst factuur een betaaltermijn van vijfentwintig kalenderdagen mits de declaraties zijn ontvangen binnen de overeengekomen declaratietermijn.

5. Declaraties die meer dan twaalf maanden na behandeldatum/behandeltraject worden ingediend, komen niet meer voor vergoeding in aanmerking.

6. Indien bij verwerking van de declaratie blijkt dat de Verzekerde een eigen risico heeft, zal de Zorgverzekeraar het gedeclareerde bedrag conform Overeenkomst uitbetalen en volledig aan de Zorgaanbieder vergoeden conform bijlage A.3 (Betaalafspraken).

7. Indien bij verwerking van de declaratie blijkt dat er sprake is van een door de Verzekerde te betalen eigen bijdrage, dan zal de Zorgverzekeraar het gedeclareerde bedrag geheel/gedeeltelijk/niet aan de Zorgaanbieder vergoeden, conform bijlage A.3 (Betaalafspraken).

8. Indien blijkt dat patiënt/verzekerde met terugwerkende kracht wordt uitgeschreven als gevolg van gerede twijfel omdat deze niet als verzekerde ingevolge de Zorgverzekeringswet kan worden aangemerkt, waardoor deze derhalve geen rechten kan ontlenen aan de zorgverzekering, dan kan de zorgverzekeraar de betaling terugvorderen omdat deze onverschuldigd is gedaan.

9. Indien de Zorgverzekeraar bij een door de Zorgaanbieder correct ingediende declaratie niet binnen de overeengekomen betaaltermijnen kan vergoeden, dan gaat de Zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk over tot een voorlopige betaling in de vorm van een voorschot ter hoogte van honderd procent van het gedeclareerde bedrag.

10. Als achteraf blijkt dat de Zorgverzekeraar met het voorschot teveel heeft betaald, verrekent de Zorgverzekeraar het teveel betaalde met de volgende betaling(en). De Zorgverzekeraar verstrekt in dit geval, binnen de overeengekomen betaaltermijn, een duidelijke verreken- of betaalspecificatie.

11. Indien de terugbetaling van het voorschot conform hetgeen geldt overeenkomstig het onderhavige artikel dertig kalenderdagen plaatsvindt, is de zorgverzekeraar gerechtigd al zijn vorderingen op de zorgaanbieder te verrekenen met al hetgeen de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder dient te betalen ter hoogte van het bedrag dat als voorschot is betaald.

12. Bij surseance van betaling en/of een – naderend – faillissement worden uitstaande voorschotten aan de Zorgaanbieder direct verrekend met nog openstaande ingediende en/of in te dienen declaraties.

Toevoeging Zorgverzekeraar

13. De Zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor om ten onrechte gedane betalingen terug te vorderen of te verrekenen met nieuwe declaraties aan elk van de in deel I genoemde zorgverzekeraars individueel of gezamenlijk (inclusief doorberekeningen van de wettelijke rente).

14. Indien onder de Zorgverzekeraar beslag wordt gelegd ter verzekering van de rechten van een schuldeiser van de Zorgaanbieder, kunnen de extra kosten die de Zorgverzekeraar hier voor moet maken volledig voor rekening van de Zorgaanbieder worden gebracht.

Artikel 7. Retourinformatie

1. Ieder retourbericht dient in overeenstemming te zijn met de vigerende versie van de externe integratie standaard die van toepassing is op de overeengekomen zorg.

2. Indien een declaratie niet voldoet aan de specificaties van de externe integratie standaard, informeert de Zorgverzekeraar (door middel van de retourinformatie via VECOZO) de Zorgaanbieder hier zo spoedig mogelijk over.

3. De Zorgverzekeraar stelt conform de eisen van de externe integratie standaard de retourinformatie beschikbaar volgens dezelfde versie van de standaard als waarmee het declaratiebericht is verzonden.

4. De Zorgverzekeraar stelt de retourinformatie met betrekking tot via VECOZO ingediende declaraties binnen de overeengekomen betaaltermijn, uiterlijk binnen vijfentwintig kalenderdagen, beschikbaar via VECOZO. Tenzij sprake is van een voorlopige betaling in de vorm van een voorschot.

Artikel 8. Beheer en onderhoud gegevens in AGB en UZOVI

1. Het AGB-register van Vektis baseert zich mede op authentieke bronnen. Om problemen met of bij het declareren te voorkomen, is de Zorgaanbieder verantwoordelijk voor het actueel houden van de door en over hem geregistreerde gegevens in AGB.

2. De Zorgaanbieder dient ervoor zorg te dragen dat de gegevens van de bij hem werkzame zorgverleners die voldoen aan de AGB eisen, actueel in AGB vastgelegd zijn. Daarbij in acht nemen dat bij een onderneming/vestiging altijd een bevoegde zorgverlener gekoppeld moet zijn en een zorgverlener ook altijd gekoppeld moet zijn aan een onderneming/vestiging. Ingeval er sprake is van beëindiging van het beroep of bij het aangaan van een nieuwe relatie met een onderneming/vestiging dient dit zo spoedig mogelijk te worden gemeld bij AGB.

3. De Zorgaanbieder dient mutaties van AGB-gegevens zo snel mogelijk door te geven aan AGB (zie hiervoor xxx.XXXXXXX.xx) of te wijzigen via xxx.xxxxxx.xx (indien men beschikt over een VECOZO certificaat).

4. De Zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor het actueel houden van zijn gegevens behorende bij UZOVI-nummers en zijn raadpleegbaar via UZOVI-register van Vektis.

5. Indien de Zorgverzekeraar wijzigingen in zijn gegevens behorende bij UZOVI-nummers doorvoeren die consequenties hebben voor de Zorgaanbieder, stelt hij de Zorgaanbieder hiervan tijdig én schriftelijk op de hoogte.

Bijlage A: Specifieke afspraken

A.1: Uitgezonderde prestaties

Onderstaande prestaties dienen niet rechtstreeks bij de Zorgverzekeraar te worden gedeclareerd:

Prestatiecode/Declaratiecode	Omschrijving/toelichting
N.v.t.	N.v.t.
N.v.t.	N.v.t.

A.2: UZOVI-code

Overzicht code UZOVI die gehanteerd moeten worden in de declaraties.

UZOVI-code

UZOVI-naam

9664

Centrale Verwerkingseenheid CZ: CZ,

Nationale-Nederlanden en OHRA

A.3: Betaalafspraken

Betaalafspraken gelden per code UZOVI, voor alle prestaties en/of op prestatieniveau. Mogelijke betaalafspraken zijn (combinaties zijn mogelijk):

Soorten eigen betalingen	Overname incassoprocedure	Overname Incassorisico	Aanvullend Clausules
Eigen risico	Ja	Ja	Nee
Eigen bijdrage (co-payment)	N.v.t.	N.v.t.	N.v.t.
Boven maximale vergoeding (co- insurance)	Ja	Ja	Nee
Onverzekerde zorg	Nee	Nee	Nee