Naam Zorgaanbieder>
<Naam Zorgaanbieder>
<Looptijd: 1 januari 2018 t/m
31 december 2020>
Soort overeenkomst: BASIS of IDEA
HKZ certificaat: Ja of Nee
MFB: Ja of Nee
Vertegenwoordiging: indien van toepassing
Inhoudsopgave
Definities 5
Hoofdstuk 1 – Zorgverlening 7
Artikel 1 Algemeen 7
Artikel 2 Zorgverlening (ZN uniform) 7
Artikel 3 Kwaliteitsniveau 8
Artikel 4 Continuïteit van Zorg (ZN uniform) 8
Hoofdstuk 2 – Declareren en Financiële afspraken 9
Artikel 5 Declareren (ZN Uniform) 9
Artikel 6 Verval van recht 9
Artikel 7 Afleveringsbepalingen 9
Artikel 8 Vergoedingsperiode en afleverhoeveelheden 10
Artikel 9 Honorering declaratie kosten geneesmiddelen en farmaceutische zorg 12
Hoofdstuk 3 – Controle 13
Artikel 10 Formele en Materiële controle (ZN Uniform) 13
Artikel 11 Te nemen maatregelen bij uitkomsten controle 14
Artikel 12 Fraude (ZN uniform) 14
Artikel 13 Te nemen maatregelen bij uitkomsten Fraudeonderzoekonderzoek 14
Hoofdstuk 4 – Informatieverwerking en verstrekking 15
Artikel 14 Informatievoorziening aan de Verzekerde (ZN uniform) 15
Artikel 15 Gegevensbeheer en -uitwisseling (ZN uniform) 15
Artikel 16 Privacy en dossiervorming (ZN uniform) 15
Artikel 17 Rapportage Inspectie voor de Gezondheidszorg 15
Artikel 18 Informatievoorziening aan Zorgaanbieder 15
Artikel 19 Verplichtingen van de Zorgaanbieder 16
Hoofdstuk 5 – Afspraken bij geschillen en overige juridische bepalingen 16
Artikel 20 Toepasselijk recht en geschillen (ZN uniform) 16
Artikel 21 Niet nakoming 17
Artikel 22 Publiciteit 17
Artikel 23 Overdracht van rechten 17
Artikel 24 Verzekering en vrijwaring (ZN uniform) 17
Artikel 25 Algemene voorwaarden Zorgaanbieder 18
Hoofdstuk 6 – Duur en einde overeenkomst 18
Artikel 26 Wijzigingen in de overeenkomst (ZN Uniform) 18
Artikel 27 Duur en (tussentijdse) beëindiging van de overeenkomst 18
Bijlagen Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
BIJLAGE 1 UZOVI- codes Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
BIJLAGE 2 Contactgegevens Zilveren Kruis Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
De ondergetekenden:
1. De zorgverzekeraars die de Zorgverzekeringswet uitvoeren
▪ Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (inclusief Pro Life Zorgverzekeringen) (3311);
▪ OZF Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3314);
▪ Interpolis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3313);
▪ FBTO Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Leeuwarden (0211);
▪ Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3329); mede voor haar volmachten
• IAK Volmacht B.V. (8971);
• Aevitae B.V. (8958).
De ziektekostenverzekeraars in het kader van de door hen met Verzekerden gesloten aanvullende zorgverzekeringen:
▪ Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Zeist;
▪ Zilveren Kruis Ziektekostenverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Amersfoort;
▪ OZF Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht.
hierna te noemen: Zilveren Kruis, rechtsgeldig vertegenwoordigd door Xxxxxxx Xxxxxxx, directeur Xxxxxxxxxx.
en 2.
DE CONTRACTANT:
Volledige naam contractant + volledig adres (conform KvK)
Volledige naam contractant: :
Adres :
Postcode/plaats :
AGB-code :
Rechtsgeldig vertegenwoordigd door (naam bestuurder conform KvK) ] Verder te noemen: de Zorgaanbieder,
Samen te noemen: partijen, nemen in overweging:
• Zilveren Kruis heeft voor haar Verzekerden een Zorgplicht. Zilveren Kruis zorgt dat haar Verzekerden (vergoeding van de kosten van) de Zorg krijgen waarvoor ze verzekerd zijn. Daarom maken partijen afspraken in deze overeenkomst.
• In deze overeenkomst regelen partijen de onderlinge rechtsverhouding. Deze bevat ook de met deze
overeenkomst onlosmakelijk verbonden bijlagen, toepasselijke wet- en regelgeving en de relevante beleidsregels van de NZa.
• Bij de toepassing van deze overeenkomst wordt uitgegaan van redelijkheid en billijkheid.
• Door het tot stand komen van deze overeenkomst, komen alle eerder gesloten overeenkomsten of lopende afspraken tussen partijen ter zake van de in deze overeenkomst te regelen zorg, te vervallen.
De onlosmakelijk met deze overeenkomst verbonden bijlagen zijn:
• Het Zorginkoopbeleid 2018 en aanvullingen zoals gepubliceerd op onze website
• bijlage IDEA-inclusies
• bijlage Zilveren Kruis Prijscorrectie (ZPC)
• bijlage Zilveren Kruis Geneesmiddelen Prijslijst (ZGP)
• bijlage Prestaties
• bijlage Magistrale bereidingen
• bijlage Specialistische Geneesmiddelen
• bijlage Selectieve inkoop Geneesmiddelen
• bijlage Declaratieprotocol
• bijlage Tarieven 2018 – 2020
• bijlage Medische noodzaak
Bovenstaande bijlagen kunt u vinden op xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx.
Komen het volgende overeen:
Definities
a) Apotheekhoudende huisarts: de huisarts als bedoeld in artikel 1, onder l, die ingevolge de Geneesmiddelenwet bevoegd is geneesmiddelen ter hand te stellen en die in het bezit is van een vergunning als bedoeld in artikel 61, lid 10 c.q. lid 11 van de Geneesmiddelenwet.
b) Huisarts: een in Nederland vrijgevestigde arts die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die is ingeschreven als huisarts in het door de Huisarts, Specialist ouderen geneeskunde en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC) ingesteld register van erkende huisartsen van de Koninklijke Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG).
c) Detailcontrole: onderzoek door Zilveren Kruis naar bij de Zorgaanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot eigen Verzekerden ten behoeve van Materiële controle of Fraudeonderzoek.
d) Formele controle: een onderzoek waarbij Zilveren Kruis nagaat of het tarief dat door een Zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht: een prestatie betreft, die is geleverd aan een bij die zorgverzekeraar Verzekerde persoon; een prestatie betreft, die behoort tot het Verzekerde pakket van die persoon; een prestatie betreft, tot levering waarvan de Zorgaanbieder bevoegd is, en; het tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg is goedgekeurd of vastgesteld of een tarief is dat voor die prestaties met de Zorgaanbieder is overeengekomen.
e) Fraude: het opzettelijk en doelbewust in strijd met de wet- en regelgeving handelen en daarmee valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering (proberen te) plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie met het oog op eigen of andermans (financieel) gewin.
f) Fraudeonderzoek: een onderzoek waarbij Zilveren Kruis nagaat of de Verzekerde of de Zorgaanbieder valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van bij de totstandkoming of uitvoering van een overeenkomst van zorgverzekering betrokken personen en organisaties met het doel een prestatie, vergoeding, betaling of ander voordeel te krijgen waarop de Verzekerde dan wel de Zorgaanbieder geen recht heeft of recht kan hebben.
g) Materiële controle: een onderzoek waarbij Xxxxxxxx Kruis nagaat of de door de Zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en die geleverde prestatie het meest was aan gewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde.
h) Professionele standaard: richtlijnen, modules, normen, zorgstandaarden, dan wel organisatiebeschrijvingen die betrekking hebben op het gehele zorgproces of een deel van een specifiek zorgproces en die vastleggen wat noodzakelijk is vanuit het perspectief van de patiënt goede zorg te verlenen.
i) VeCoZo (Veilige Communicatie in de Zorg): organisatie, opgericht door zorgverzekeraars met als doel de administratieve handelingen in de Zorg te versimpelen.
j) Tarieven: de tussen Zilveren Kruis en Zorgaanbieder overeengekomen prijzen voor prestaties dan wel geheel van prestaties.
k) Verzekerde: de persoon die een overeenkomst van zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet en/ of een aanvullende verzekeringsovereenkomst heeft gesloten met Zilveren Kruis, en die recht heeft op de Zorg in natura dan wel op gehele of gedeeltelijke restitutie van de kosten van de Zorg.
l) Voorraad: onder “geneesmiddel op voorraad” wordt in het kader van deze overeenkomst verstaan geneesmiddelen die op het adres waar de Zorgaanbieder praktijk houdt, fysiek
aanwezig zijn.
m) Voorschrijver: de huisarts, specialist ouderengeneeskunde, arts voor verstandelijk gehandicapten, tandarts, medisch-specialist, verloskundige en hiertoe bevoegd verpleegkundige.
n) Waarneming: het overnemen van de verantwoordelijkheden van de gecontracteerde Zorgaanbieder voor de zorg die vanuit de praktijk wordt verleend conform artikel 7.1.4 van de NAN.
o) Zorg: de door partijen gecontracteerde Zorg waarop de Verzekerde recht heeft op grond van de polisvoorwaarden, Zorgverzekeringswet en/of aanvullende zorgverzekering c.a.
p) Zorgaanbieder: de natuurlijke persoon, rechtspersoon of maatschap die deze overeenkomst is aangegaan, dan wel, afhankelijk van de context, de Apotheekhoudende huisarts die onder deze overeenkomst beroeps- en bedrijfsmatig handelt.
Hoofdstuk 1 – Zorgverlening
Artikel 1 Algemeen
1. In deze overeenkomst wordt geregeld op welke wijze en onder welke voorwaarden de Zorgaanbieder farmaceutische zorg levert aan de verzekerden van Zilveren Kruis. Als de Zorgaanbieder niet opteert voor de IDEA-overeenkomst dan geldt alleen deze overeenkomst. In dat geval geldt voor de verzekerden van Zilveren Kruis het preferentiebeleid zoals dat is opgenomen in hun modelpolissen.
2. De Zorgaanbieder heeft de keuze tussen een basisovereenkomst (preferentiebeleid) of een IDEA overeenkomst. We bieden beide varianten aan met een looptijd van 3 jaar. De basisovereenkomst bieden we daarnaast aan voor 1 jaar. Binnen de basisovereenkomst kunt u eventueel overstappen van de 1 jarige overeenkomst naar de meerjarige overeenkomst met als einddatum 31-12-2020 of andersom. Het is niet mogelijk om gedurende de looptijd een IDEA-overeenkomst af te sluiten of over te stappen van de Basisovereenkomst naar de IDEA-overeenkomst.
Artikel 2 Zorgverlening (ZN uniform)
1. De Zorgaanbieder levert zorg zoals Apotheekhoudende huisartsen die plegen te bieden aan de verzekerden van Zilveren Kruis.
2. De Zorgaanbieder levert de in artikel 2.1. genoemde zorg voor zover de verzekerde daar redelijkerwijs op is aangewezen. De inhoud en omvang van de zorg wordt bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als goede en adequate zorg en diensten.
3. De Zorgaanbieder neemt bij het verlenen van zorg de eisen in acht die volgens de algemeen aanvaarde professionele standaard redelijkerwijs aan de te leveren zorg mogen worden gesteld en handelt in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving waaronder privacywetgeving en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en de Wet BIG.
4. De Zorgaanbieder biedt goede zorg aan. Onder goede zorg wordt conform de Wkkgz verstaan: zorg van goede kwaliteit en van een goed niveau die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de verzekerde, waarbij zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard en waarbij de rechten van de verzekerde zorgvuldig in acht worde n genomen en de verzekerde ook overigens met respect wordt behandeld.
5. De Zorgaanbieder verleent de zorg in een adequaat ingerichte en geoutilleerde (praktijk)ruimte die voor de verzekerde goed bereikbaar en toegankelijk is.
6. De Zorgaanbieder beschikt over een klachtenprocedure en hanteert daartoe een reglement voor klachtbehandeling dat voldoet aan de wettelijke eisen (conform Wkkgz). De Zorgaanbieder informeert de verzekerde over het bestaan van deze klachtenregeling.
Toevoeging Zilveren Kruis specifiek:
7. De Zorgaanbieder verleent aan verzekerden van Zilveren Kruis die zich tot hem wenden de Farmaceutische Zorg waarop zij aanspraak hebben bij of krachtens de Zorgverzekeringswet en eventueel aanvullende verzekeringen, met inachtneming van hun polis (waaronder het preferentiebeleid) en het hierop van toepassing zijnde Reglement Farmacie.
8. Zilveren Kruis kan op grond van het preferentiebeleid de aanspraken van haar verzekerden (tussentijds) beperken door van een groep geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof alleen bepaalde geneesmiddelen aan te wijzen die voor vergoeding in aanmerking komen. Zilveren Kruis heeft dit voor meerdere geneesmiddelen gedaan. De aangewezen middelen alsmede de daarbij gehanteerde procedures staan vermeld op xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx en in het Reglement Farmacie. Het reglement is eveneens te raadplegen via xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx. Zowel de polissen als het reglement zijn te raadplegen op de consumentensites van bovengenoemde zorgverzekeraars.
9. De Zorgaanbieder verleent de zorg persoonlijk, met dien verstande dat hij zich kan laten bijstaan door een tweede apotheekhoudende huisarts en door ander gekwalificeerd hulppersoneel.
10. De zorg wordt verleend voor eigen verantwoordelijkheid met de bij de omstandigheden passende zorgvuldigheid en op een professioneel onafhankelijke wijze.
11. De Zorgaanbieder participeert actief in ketenzorg waar farmacotherapiebeleid een rol speelt.
Artikel 3 Kwaliteitsniveau
De Zorgaanbieder neemt bij de zorgverlening de eisen in acht die voortvloeien uit de voor de beroepsgroep geldende wet- en regelgeving. Als richtsnoer voor de afspraken over en het toetsen van de geleverde kwaliteit maakt Zilveren Kruis gebruik van de erkende professionele standaarden van de beroepsgroep (waaronder LHV- norm “Farmaceutische zorgverlening door apotheekhoudende huisartsen”, versie 2014) , de KNMP en de IGZ.
Artikel 4 Continuïteit van Zorg (ZN uniform)
1. De Zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de continuïteit van de te leveren zorg 7x24-uur. De Zorgaanbieder heeft het recht met andere zorgaanbieders een schriftelijke regeling te treffen voor de avond-, nacht-, en zondagdienstverlening (ANZ). De Zorgaanbieder zorgt ervoor dat de andere Zorgaanbieder inzage heeft in de noodzakelijke gegevens van de verzekerden, mits de verzekerde toestemming heeft verstrekt (met inachtneming vigerende privacywetgeving). De Zorgaanbieder verstrekt een kopie van deze schriftelijke regeling indien daar aanleiding toe bestaat desgevraagd aan Zilveren Kruis.
2. Om de continuïteit van de zorg te waarborgen zorgt de Zorgaanbieder ook voor waarneming in geval van afwezigheid buiten ANZ.
3. De Zorgaanbieder is bevoegd zich bij afwezigheid, te laten waarnemen. Hij stelt de verzekerde op de hoogte van de waarneming. De maximale duur van een aaneengesloten periode van waarneming bedraagt 6 maanden. Bij overschrijding van deze termijn neemt de Zorgaanbieder contact op met Zilveren
Kruis en worden in goed overleg nadere afspraken gemaakt.
4. Bij het einde van zijn praktijk spant de Zorgaanbieder zich in om de onder behandeling zijnde verzekerden aan een opvolger over te dragen.
5. Behoudens overmacht informeert de Zorgaanbieder de zorgverzekeraar zo snel mogelijk, doch uiterlijk 6 maanden voor de beëindigen van zijn praktijk over de voorgenomen beëindiging.
6. De Zorgaanbieder kan het aangaan van een behandelrelatie met een patiënt weigeren of de behandelrelatie beëindigen wegens gewichtige redenen tenzij er sprake is van een spoedeisend situatie.
Toevoeging Zilveren Kruis specifiek:
7. Spoedeisende farmaceutische zorg moet redelijkerwijs binnen 45 minuten beschikbaar zijn. Als de Zorgaanbieder tijdens de ANZ uren vanuit zijn eigen praktijk de farmaceutische zorg verleent kan hiervoor geen specifiek ANZ tarief gedeclareerd worden.
8. Als de Inspecteur van de Volksgezondheid aan de waarneming voorwaarden verbindt die afwijken van de inhoud van deze overeenkomst, doet de Zorgaanbieder daarvan onverwijld mededeling aan Zilveren Kruis.
Hoofdstuk 2 – Declareren en Financiële afspraken
Artikel 5 Declareren (ZN Uniform)
Partijen verplichten zich hetgeen is vastgelegd in de zogenoemde uniforme declaratieparagraaf na te leven. De uniforme declaratieparagraaf is te raadplegen via de website van Zilveren Kruis.
Artikel 6 Verval van recht
Indien de Zorgaanbieder de declaratie(s) niet binnen de termijn zoals genoemd in de uniforme declaratieparagraaf aanlevert, dan vervalt het recht op betaling van de betreffende declaratie(s).
Artikel 7 Afleveringsbepalingen
a) Bij aflevering van op stof- en toedieningsniveau vergelijkbare generieke geneesmiddelen of merkgeneesmiddelen, die niet als preferent geneesmiddel zijn aangewezen of niet in het IDEA assortiment zijn opgenomen, geldt als uitgangspunt dat het laagst geprijsde middel afgeleverd dient te worden, met inachtneming van het navolgende:
b) De Zorgaanbieder dient bij aangeboden receptuur die niet op stofnaam is gesteld, in overleg te treden met de arts voor de aflevering van een merkloos geneesmiddel, mits het merkloze geneesmiddel goedkoper is. Bij de bepaling of het verantwoord is om een verzekerde om te zetten naar een generiek geneesmiddel dient de meest actuele “Handleiding geneesmiddelsubstitutie” van de KNMP als leidraad.
c) Als de arts een merkpreparaat voorschrijft en op of bij het recept vermeldt dat er sprake is van medische noodzaak, mag de Zorgaanbieder dit preparaat afleveren voor rekening van Zilveren Kruis, als er daadwerkelijk sprake is van een medische noodzaak (zie Memo Medische Noodzaak op
d) De Zorgaanbieder komt geen recht op vergoeding toe voor geneesmiddelen die zijn verstrekt of zijn geleverd door een Zorgaanbieder met een IDEA-overeenkomst en evenmin komt hem een recht op vergoeding toe voor geneesmiddelen die uit de voorraad van een Zorgaanbieder met een IDEA- overeenkomst aan verzekerden zijn verstrekt. Het factureren dan wel in rekening brengen van in de vorige volzin bedoelde geneesmiddelen bij Zilveren Kruis is onrechtmatig en wordt beschouwd als een (toerekenbare) tekortkoming die ontbinding van de overeenkomst door Zilveren Kruis rechtvaardigt.
e) Buiten de onder a t/m d genoemde situaties is het de Zorgaanbieder toegestaan maximaal 5% af te wijken van het preferentiebeleid als deze afwijking aantoonbaar het gevolg is van:
o een medische noodzaak;
o het tijdelijk niet leverbaar zijn van preferente middelen, waarvoor geen alternatief is aangewezen;
De weekterhandstellingen worden niet meegenomen in de maximale toegestane afwijking van 5%. Het aandeel spécialité regels van preferente clusters binnen de weekterhandstelling mag maximaal 1,9% zijn.
f) In het Reglement Farmaceutische Zorg van Zilveren Kruis is voor een aantal geneesmiddelen van Bijlage 2 Besluit zorgverzekering vastgelegd dat de verzekerde slechts aanspraak heeft op vergoeding als is voldaan aan de in het Reglement vastgelegde voorwaarden. Deze middelen worden slechts aan de Zorgaanbieder betaald nadat is voldaan aan alle criteria zoals is omschreven in genoemd Reglement. Middelen die hier niet aan voldoen, komen niet voor vergoeding in aanmerking.
Artikel 8 Vergoedingsperiode en afleverhoeveelheden
1. Zilveren Kruis stelt een maximum aan de hoeveelheid geneesmiddelen die per keer op een voorschrift afgeleverd kunnen worden. Per keer kan maximaal de volgende hoeveelheid afgeleverd worden:
• 15 dagen dan wel de kleinste afleververpakking indien die meer bevat dan voor 15 dagen, indien het
voor de verzekerde nieuwe medicatie betreft;
• 1 maand, indien de kosten per geneesmiddel per maand meer dan €1.000,- bedragen gedurende de instelperiode (eerste 6 maanden) na de eerste uitgifte;
• 3 maanden, bij chronisch gebruik van dure geneesmiddelen door goed ingestelde patiënten. Uitzondering zijn de geneesmiddelen die onderdeel uitmaken van het multisource assortiment met een Zilveren Kruis Geneesmiddelen Prijs lager dan € 500,- per 27 DDD’s én de orale anticonceptiva. Deze middelen dienen in de regel voor 1 jaar te worden verstrekt;
• 15 dagen, bij geneesmiddelengebruik tijdens intensieve zorg thuis (farmaceutische zorg tijdens de palliatieve en terminale fase) tenzij er tussen professionals, zoals huisarts, wijkverpleegkundigen en apothekers(assistenten) specifieke afspraken zijn gemaakt.
• tot maximaal de datum van overheveling voor een geneesmiddel dat alleen nog vergoed wordt als medisch specialistische zorg.
2. Afleveringen tijdens langdurig verblijf in het buitenland (vakantieregeling).
Alle afleveringen die niet vallen binnen de standaard vergoedingsperiode en afleverhoeveelheden (zie Art. 8.1) en waarbij de kosten van het geneesmiddel minder dan € 1.000,- per maand bedragen, mag de
Zorgaanbieder voor maximaal 6 maanden afleveren en declareren bij Zilveren Kruis. Op het recept moet staan dat het gaat om een vakantielevering en het mag niet gaan om een weekterhandstelling.
Bij alle afleveringen die niet vallen binnen de standaard vergoedingsperiode en afleverhoeveelheden (zie Art. 8.1) en waarbij de kosten van het geneesmiddel méér dan € 1.000,- per maand bedragen of waar het gaat om een weekterhandstelling, geeft Zilveren Kruis uitsluitend na machtiging toestemming voor vergoeding voor maximaal 6 maanden. In de machtigingsaanvraag aan Zilveren Kruis staat het volgende vermeld: om welke medicatie, welke dosering en welke periode het betreft en wat de plaats van bestemming is.
Zilveren Kruis geeft voor afleveringen van geneesmiddelen die vallen buiten de standaard vergoedingsperiode en afleverhoeveelheden (zie Art 8.1) voor een langere periode dan 6 maanden nooit toestemming.
3. Bij vervolguitgiftes levert de Zorgaanbieder bij chronisch gebruik voor maximaal de periode zoals beschreven in art. 8.1 geneesmiddelen af aan de verzekerden. Chronisch gebruik is het te verwachten gebruik van het geneesmiddel gedurende een periode van 6 maanden per jaar. In het geval er voldoende noodzaak is chronische medicatie vaker af te leveren dan kan de Zorgaanbieder op basis van het daartoe strekkende recept de standaarduitgifte even zo vaak declareren met een maximum van 1x per maand. Van voldoende noodzaak is alleen sprake als er voor de Zorgaanbieder redelijkerwijs aannemelijk is geworden dat:
• bij een minder frequente aflevering er voor de gezondheid van de patiënt zelf gevaar dreigt
en/of
• de houdbaarheid van de medicatie een frequente aflevering noodzakelijk maakt
3. Als bij chronisch gebruik een geneesmiddel vaker dan 1x per 4 weken aan een verzekerde wordt geleverd, gebeurt dit volgens de deelprestatie “weekterhandstelling”.
4. Als een Zorgaanbieder chronische medicatie om medisch- en/of farmaceutische redenen vaker dan eenmaal per week aflevert, dan mag de Zorgaanbieder – uitgaande van verstrekking via een weekdoseersysteem – maximaal 1x per week het tarief voor een weekterhandstelling declareren.
Uitzonderingen op deze regel zijn alleen mogelijk als het gaat om korte afleverperiodes i.v.m. de houdbaarheid en in overleg met Zilveren Kruis.
Als bij chronische medicatie in deze situatie geen gebruik kan worden gemaakt van een weekdoseersysteem, dan kan in die gevallen het reguliere vervolguitgiftetarief worden gedeclareerd met een maximum van 1x per week.
5. Als een verzekerde hierop is aangewezen omdat er een aantoonbare noodzaak bestaat, kan de Zorgaanbieder op voorschrift van de behandelend arts en in samenspraak met de patiënt – door vermelding van Xxxxxx of weekaflevering – geneesmiddelen in deelsystemen afleveren aan Zilveren Kruis- verzekerden en mag dan maximaal eenmaal per week de deelprestatie “weekterhandstelling” declareren. Voor de declaratie van deze prestatie geldt dat er wordt voldaan aan de hiervoor geldende richtlijnen van de KNMP.
6. Tarief Anticonceptiematerialen (PE)
De tarieven voor deze materialen zijn gebaseerd op de Zilveren Kruis Geneesmiddelen Prijslijst (ZGP) minus de Zilveren Kruis Prijs correctie (ZPC)
Leveringsvoorwaarden
Voor de Anticonceptiematerialen geldt dat uitsluitend verzekerden < 21 jaar voor deze vergoeding in aanmerking komen. De materialen bestaan uit: koperhoudende spiralen en pessaria.
7. Tarief Voorzetkamer
De tarieven voor deze materialen zijn gebaseerd op de Zilveren Kruis Geneesmiddelen Prijslijst (ZGP) minus de Zilveren Kruis Prijs correctie (ZPC).
Aflevering en hoeveelheden
De levering van dit hulpmiddel is altijd in het kader van een medicamenteuze inhalatietherapie via aërosols. Er worden maximaal 2 voorzetkamers per verzekerde per jaar vergoed.
Artikel 9 Honorering declaratie kosten geneesmiddelen en farmaceutische zorg
2. Voor de geneesmiddelen in de Zilveren Kruis Geneesmiddelen Prijslijst geldt dat de vergoedingsprijs tot stand komt door de prijs uit de Zilveren Kruis Geneesmiddelen Prijslijst te verlagen met de Zilveren Kruis Prijscorrectie (ZPC) met een maximale verlaging per receptregel. Deze correctie is niet van toepassing op geneesmiddelen die onderdeel uitmaken van het preferentiebeleid of het IDEA-assortiment als er een IDEA-overeenkomst getekend is. Informatie over de ZPC kunt u vinden op onze website xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx.
3. Voor onder meer magistrale bereidingen en doorgeleverde bereidingen gelden specifieke afspraken. De Zorgaanbieder heeft uitsluitend recht op vergoeding volgens deze afspraken. Informatie over de desbetreffende preparaten, de tarieven en de bijbehorende declaratiewijze kunt u vinden in de bijlage Magistrale bereidingen en de uniforme declaratieparagraaf op xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx.
4. Niet-geregistreerde geneesmiddelen komen alleen voor vergoeding in aanmerking als hiervoor vooraf door Zilveren Kruis een machtiging is afgegeven. De hoogte van de vergoeding wordt door Zilveren Kruis bepaald op basis van de inkoopfactuur en is opgenomen in de verleende machtiging. Voor sommige magistrale bereidingen dan wel doorgeleverde bereidingen hanteert Zilveren Kruis een machtigingsvereiste. Deze producten kunt u vinden op xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx.
5. Van farmaceutische middelen die buiten de werkingssfeer van de WMG vallen, niet zijnde voedingspreparaten, vergoedt Zilveren Kruis de prijs zoals vermeld in de Zilveren Kruis Geneesmiddelen Prijslijst met een opslag van 10%.
6. Specialistische geneesmiddelen
Zilveren Kruis heeft een lijst opgesteld van specialistische geneesmiddelen die weliswaar in het GVS zijn opgenomen, maar door Zilveren Kruis Zorg zijn uitgesloten van extramurale vergoeding.
U kunt de actuele lijst vinden op xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx. Middelen die niet in het GVS zijn opgenomen staan niet vermeld op deze lijst, maar zijn eveneens uitgesloten van extramurale vergoeding.
7. Selectieve inkoop geneesmiddelen
8. Zilveren Kruis honoreert de Zorgaanbieder, met betrekking tot de aan verzekerden geleverde farmaceutische zorg, op basis van de vigerende Beleidsregel “Prestatiebekostiging farmaceutische zorg”. Aanvullende voorwaarden op de beleidsregel kunt u vinden op xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx.
9. Transport- en/of bezorgkosten kunnen niet als onderdeel van de farmaceutische zorg gedeclareerd worden.
Hoofdstuk 3 – Controle
Artikel 10 Formele en Materiële controle (ZN Uniform)
1. Zilveren Kruis voert formele en materiële controles met inachtneming van de eisen van de Zvw, de Rzv en het vigerende Protocol materiële controle van Zorgverzekeraars Nederland uit.
2. Zilveren Kruis streeft ernaar materiele controles zo snel mogelijk uit te voeren.
3. De Zorgaanbieder is verplicht zijn medewerking te verlenen aan een conform de Regeling zorgverzekering uitgevoerde materiele controle. Zilveren Xxxxx accepteert afdrukken uit een digitaal archiefsysteem als bewijsstukken.
Toevoeging Zilveren Kruis specifiek:
4. Een controle gaat niet verder terug dan 5 jaar voorafgaande aan de datum waarop de controle bekend is gemaakt bij de Zorgaanbieder. De declaraties voor de controle worden geselecteerd op behandeldatum en
niet op factuurdatum. Ook wordt aangegeven over welke periode de controle zich binnen deze 5 jaar zal uitstrekken.
Artikel 11 Te nemen maatregelen bij uitkomsten controle
Afhankelijk van de ernst en zwaarte van het geconstateerde feit kan Zilveren Kruis bij controle één of meer van de volgende acties ondernemen (deze opsomming is niet limitatief):
• het opleggen van een waarschuwing;
• het maken van een verbeterafspraak;
• het registreren van de Zorgaanbieder in het door verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen;
• terugvordering van (een deel van) het bedrag aan onrechtmatig en/of ondoelmatig bestempelde declaraties en de onderzoekskosten die de normale omvang van onderzoekskosten overschrijden - een en ander te bepalen door Zilveren Kruis - al dan niet via verrekening met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties. Voor de termijn waarbinnen de terugvordering wordt ingesteld wordt aangesloten bij het bepaalde in het Burgerlijk Wetboek;
• een klacht indienen bij het regionaal Tuchtcollege voor de gezondheidszorg;
• opzegging van de overeenkomst en/of het uitsluiten van een nieuwe overeenkomst in de toekomst voor zowel de praktijk(adres), de Zorgaanbieder en de betrokken medewerker.
Artikel 12 Fraude (ZN uniform)
1. Zilveren Kruis neemt bij de uitvoering van fraudeonderzoek in ieder geval het bepaalde bij of krachtens de Wbp, de Zvw en de Rzv, danwel daarvoor in de plaats tredende, in acht.
2. Zilveren Kruis informeert de Zorgaanbieder schriftelijk over de zakelijke inhoud van de voorgenomen uitkomsten van het onderzoek en stelt de Zorgaanbieder in de gelegenheid daarop binnen een redelijke termijn te reageren. Zilveren Kruis betrekt deze reactie van de Zorgaanbieder bij de vaststelling van de definitieve uitkomsten van het onderzoek en bericht deze schriftelijk aan de Zorgaanbieder.
Artikel 13 Te nemen maatregelen bij uitkomsten Fraudeonderzoekonderzoek
1. De Zorgaanbieder kan bij Fraude het recht op vergoeding uit hoofde van deze overeenkomst (gedeeltelijk) verliezen. Hierbij neemt Zilveren Kruis de proportionaliteit in acht.
2. In het geval van Fraude vordert Zilveren Kruis in ieder geval de ten onrechte uitgekeerde betaling en de gemaakte onderzoekskosten terug of verrekent deze met al ingediende of nog in te dienen declaraties.
3. Daarnaast kan Xxxxxxxx Kruis naar eigen keuze en in ieder geval één of meerdere van de hierna beschreven maatregelen treffen:
• deze overeenkomst met onmiddellijke ingang beëindigen;
• registratie van Fraude doen in de tussen verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen;
• een klacht indienen bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg;
• melding c.q. aangifte doen bij de bevoegde opsporingsinstanties via ZN (zoals FIODECD, het Openbaar Ministerie), en/of;
• tot acht jaar na het jaar waarin de Fraude is geconstateerd geen overeenkomst sluiten met de Zorgaanbieder.
Hoofdstuk 4 – Informatieverwerking en verstrekking
Artikel 14 Informatievoorziening aan de Verzekerde (ZN uniform)
1. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat zijn verzekerden conform de geldende NZa-regels worden geïnformeerd over de zorg die hij levert, de daarbij behorende prestaties en tarieven - waaronder de eigen bijdragen.
2. Bij het aangaan van de behandelrelatie informeert de Zorgaanbieder de verzekerde mondeling en/of schriftelijk over de werkwijze, klachtenregeling en openingstijden.
3. Zilveren Kruis zorgt dat verzekerden conform de vigerende NZa-regels worden geïnformeerd over de zorgprestaties die voor vergoeding in aanmerking komen en de wijzigingen hierin. Hieronder vallen onder meer de consequenties van het zorginkoopbeleid voor de verzekerde.
Artikel 15 Gegevensbeheer en -uitwisseling (ZN uniform)
Partijen leggen passende technische en organisatorische maatregelen aan om persoonsgegevens te beveiligen tegen verlies of tegen enige vorm van onrechtmatige verwerking. Ook bij uitwisseling van persoonsgegevens worden de gegevens voldoende beveiligd.
Artikel 16 Privacy en dossiervorming (ZN uniform)
De Zorgaanbieder richt een dossier in conform de eisen van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo). De Zorgaanbieder houdt bij de verwerking van persoonsgegevens in dit dossier de eisen van de Wgbo, de Zvw en de Wet be scherming persoonsgegevens (Wbp), danwel daarvoor in de plaats tredende, in acht.
Artikel 17 Rapportage Inspectie voor de Gezondheidszorg
De Zorgaanbieder stelt Zilveren Kruis direct in kennis en verstrekt een afschrift van ieder (niet openb aar) rapport van de IGZ dat de Zorgaanbieder betreft en voor zover de zorgverlening in het gedrang komt. Openbare rapporten worden door de Zorgaanbieder aan Zilveren Kruis ter beschikking gesteld en goed vindbaar voor de Verzekerde op de website van de Zorgaanbieder geplaatst.
Artikel 18 Informatievoorziening aan Zorgaanbieder
1. Wat betreft middelen van Bijlage 2 waarbij toestemming vooraf is vereist, hanteert Zilveren Kruis het uniforme landelijke Bijlage-2-beleid. Dit beleid wordt beschreven in het Reglement Farmaceutische Zorg van Zilveren Kruis, en op de website xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx. Zilveren Kruis-specifieke aanvullingen zijn te vinden op xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx. Zilveren Kruis zal zich maximaal inspannen voor actualisatie van de lijsten en voor duidelijke instructies aan Zorgaanbieders. Als de voorschrijver een Bijlage 2 middel voorschrijft, dan mag de Zorgaanbieder dit middel alleen afleveren voor rekening van
Zilveren Kruis, als dit gebeurt in overeenstemming met het uniforme landelijke Bijlage-2-beleid.
2. Zilveren Kruis handelt een machtigingsaanvraag binnen 15 dagen af. De Zorgaanbieder informeert de verzekerde dat bij aflevering, voordat op de aanvraag door Zilveren Kruis is beslist, de kosten mogelijk voor rekening van de verzekerde kunnen komen en legt deze informatie vast. Bij aflevering op grond van een ZN-verklaring c.q. apotheek-instructie is deze procedure uiteraard niet van toepassing.
3. De Zorgaanbieder kan vragen aan Zilveren Kruis stellen via xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx onder meer over de uitvoering van de overeenkomst of over declaraties, en inzage krijgen in de lijst van contactpersonen van Xxxxxxxx Xxxxx. Zilveren Kruis neemt een vraag binnen vijf werkdagen in behandeling.
4. Zilveren Kruis informeert de Zorgaanbieder regelmatig over farmacie gerelateerde onderwerpen, onder meer via xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx.
5. Zilveren Kruis actualiseert dagelijks de gegevens ten aanzien van de verzekeringsgerechtigheid bij Vecozo.
6. Zilveren Kruis verrekent betalingen in het kader van het eigen risico zelf met de verzekerden.
Artikel 19 Verplichtingen van de Zorgaanbieder
1. De Zorgaanbieder overtuigt zich van het recht van de verzekerde op zorg voor rekening van Zilveren Kruis. De Zorgaanbieder kan daarvoor Vecozo raadplegen. Bij twijfel omtrent de identiteit van de patiënt verzoekt Zilveren Kruis de Zorgaanbieder dit te melden bij het fraude- meldpunt via het e-mailadres xxxx.xxxxxxxx.xxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx.
2. De Zorgaanbieder verleent de zorg zonder enige (bij) betaling van de verzekerde, behoudens voor zover bij of krachtens de Zvw anders is bepaald. De Zorgaanbieder zal een eventuele bijdrage die de verzekerde bij of krachtens de Zvw verschuldigd is boven een volgens het GVS vastgestelde vergoedingslimiet, innen en deze niet structureel voor zijn rekening nemen. Bij de declaratie wordt met deze bijdrage rekening gehouden.
3. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de verzekerde op de hoogte gesteld wordt van de soort contractuele relatie die de Zorgaanbieder met Zilveren Kruis is aangegaan. Zilveren Kruis zal daarnaast de verzekerde informeren over de soort relatie met de Zorgaanbieder.
Hoofdstuk 5 – Afspraken bij geschillen en overige juridische bepalingen
Artikel 20 Toepasselijk recht en geschillen (ZN uniform)
1. Het Nederlands recht is op deze overeenkomst van toepassing.
2. In geval van een geschil tussen partijen zal worden getracht dit eerst in onderling overleg op te lossen.
3. Een geschil is aanwezig zodra een van de partijen dit schriftelijk aan de andere partij kenbaar maakt.
4. Geschillen die niet in onderling overleg kunnen worden opgelost, kunnen worden voorgelegd aan de Onafhankelijke Geschilleninstantie zorgcontractering zoals ondergebracht bij het Nederlands Arbitrage Instituut dan wel aan de bevoegde rechtbank.
Artikel 21 Niet nakoming
1. Als de Zorgaanbieder tekortschiet in de nakoming van een of meer verplichtingen uit deze overeenkomst stelt Zilveren Kruis hem in gebreke. Als nakoming van de betreffende verplichting al blijvend onmogelijk is, is de Zorgaanbieder onmiddellijk in gebreke.
2. De ingebrekestelling is schriftelijk waarbij aan de Zorgaanbieder een redelijke termijn wordt gegund om alsnog zijn verplichtingen na te komen. Deze termijn heeft het karakter van een fatale termijn.
3. Bij niet nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst, behoudt Zilveren Kruis zich het recht voor de overeenkomst tussentijds op te zeggen, dan wel de betwiste declaratieregels geheel of gedeeltelijk bij de Zorgaanbieder terug te vorderen.
Artikel 22 Publiciteit
1. Partijen verplichten zich jegens derden geen uitlatingen te doen die schadelijk kunnen zijn, of een negatieve invloed kunnen hebben op de reputatie en/of de goede naam van een van de partijen.
2. Partijen kunnen gegevens over elkaars dienstverlening opnemen op een of meer door partijen beheerde websites.
3. Discussie over het beleid van Zilveren Kruis of van de Zorgaanbieder wordt in eerste instantie altijd tussen de Zorgaanbieder en Zilveren Kruis gevoerd. De Verzekerde wordt daarin niet betrokken.
Artikel 23 Overdracht van rechten
1. De Zorgaanbieder mag, met uitzondering van pandrechten en het uit handen geven van een vordering aan een incassobureau, geen rechten en/of plichten uit de overeenkomst overdragen aan derden zonder expliciete schriftelijke toestemming van Zilveren Kruis.
2. Als de Zorgaanbieder buiten toestemming van Zilveren Kruis rechten en/of plichten uit deze overeenkomst overdraagt aan een of meer derden, dan vervalt de overeenkomst van rechtswege per datum van de overdracht van de rechten en/of plichten.
Artikel 24 Verzekering en vrijwaring (ZN uniform)
1. De Zorgaanbieder sluit een aansprakelijkheidsverzekering af die een dekking biedt tot een bedrag en onder voorwaarden die gebruikelijk zijn voor zorgaanbieders in de zin van de overeenkomst. De Zorgaanbieder geeft op eerste verzoek aan Zilveren Kruis een kopie van de polis en de voorwaarden van de in dit kader relevante verzekering.
2. Indien Zilveren Kruis door een patiënt aansprakelijk wordt gesteld voor toerekenbare tekortkomingen in de zorgverlening, zal de Zorgaanbieder Zilveren Kruis vrijwaren voor schade die de patiënt lijdt als gevolg van een tekortkoming in de nakoming van enige verbintenis die op de Zorgaanbieder rust.
Artikel 25 Algemene voorwaarden Zorgaanbieder
Aanvullende en afwijkende algemene voorwaarden van de Zorgaanbieder maken geen deel uit van de overeenkomst tussen Zilveren Kruis en Zorgaanbieder en binden partijen niet, tenzij partijen deze schriftelijk en uitdrukkelijk hebben aanvaard en in een addendum zijn opgenomen.
Hoofdstuk 6 – Duur en einde overeenkomst
Artikel 26 Wijzigingen in de overeenkomst (ZN Uniform)
1. Indien wijzigingen in wet- en/of regelgeving aanpassing van de overeenkomst noodzakelijk maken, treden partijen met elkaar in overleg om de betreffende bepalingen in de overeenkomst zoveel mogelijk aan te passen aan de nieuwe wet- en regelgeving, met instandhouding van de overige bepalingen.
2. Wijzigingen in de overeenkomst kunnen uitsluitend worden aangebracht met wederzijds goedvinden en tweezijdig schriftelijk vastgelegd, dan wel voor zover van toepassing digitaal overeengekomen in het zorginkoopportaal.
Artikel 27 Duur en (tussentijdse) beëindiging van de overeenkomst
1. Deze overeenkomst eindigt door het verstrijken van de overeengekomen tijdsduur en eindigt tussentijds:
a) met wederzijds goedvinden;
b) door ontbinding van de overeenkomst in of buiten rechte;
c) door opzegging van de overeenkomst van een der partijen, als met het oog op de wettelijke zorgplicht van Zilveren Kruis of financiële situatie van de Zorgaanbieder voortzetting van de overeenkomst in redelijkheid niet meer van Zilveren Kruis kan worden verlangd;
d) door opzegging van de overeenkomst wegens gewichtige redenen per onmiddellijke ingang door één der partijen;
e) Als de Apotheekhoudende huisarts en Zorgaanbieder één en dezelfde persoon zijn en de Zorgaanbieder niet langer in staat is het beroep volgens de standaard van de beroepsgroep uit te (laten) oefenen, de Zorgaanbieder niet bevoegd is tot het uitoefenen van het beroep of de Zorgaanbieder (gedeeltelijk) is geschorst of ontzet is van/uit de beroepsuitoefening;
f) door opzegging met onmiddellijke ingang als gevolg van de uitkomsten van de controle en/of Fraude zoals bedoeld in deze overeenkomst., voortzetting van de overeenkomst in redelijkheid niet meer van Zilveren Kruis kan worden gevergd;
g) door faillissement van één van de partijen, met ingang van de dag waarop het faillissement is uitgesproken;
h) als Zilveren Kruis en/of de Zorgaanbieder niet meer voldoen aan de definities in deze overeenkomst;
i) door opheffing van de rechtspersoon die de Zorgaanbieder exploiteert, met ingang van de dag van de opheffing;
2. Zilveren Kruis kan de overeenkomst tussentijds beëindigen in de volgende situaties:
a) als blijkt dat de Zorgaanbieder gedurende de looptijd van de overeenkomst niet meer voldoet aan alle voorwaarden of de verbeterafspraak niet binnen de afgesproken tijd wordt gerealiseerd;
b) in geval van niet nakoming van de verplichtingen door één der partijen, waarbij de andere partij tweemaal een verzoek heeft gedaan tot nakoming van de verplichtingen uit deze overeenkomst;
c) door opzegging met onmiddellijke ingang als uit controle blijkt dat niet wordt voldaan aan bepalingen met betrekking tot kwaliteit, doelmatigheid, deskundigheid en aansprakelijkheid voortvloeiend uit deze overeenkomst;
d) de Zorgaanbieder niet aantoonbaar al het mogelijke heeft gedaan om voor continuïteit van Zorg c.q. praktijkvoering Zorg te dragen en/of de continuïteit niet kan aantonen;
e) door surseance van betaling aan één van de partijen, met ingang van de dag waarop de surseance wordt verleend;
f) bij zodanige wijzigingen in wet- en regelgeving, dat instandhouding van onderhavige overeenkomst redelijkerwijs niet kan worden verlangd van één van de partijen.
3. De partij die de overeenkomst tussentijds eindigt, deelt dit schriftelijk en expliciet mee aan de ande re partij.
4. Bij beëindiging van deze overeenkomst is Zilveren Kruis gerechtigd eventuele al aan de Zorgaanbieder betaalde bedragen (voorschotten) te verrekenen met het door de Zorgaanbieder tot het moment van beëindiging van deze overeenkomst gedeclareerde bedrag, en ook met eventuele nog openstaande of toekomstige declaraties van de Zorgaanbieder.
Aldus overeengekomen tussen partijen:
Zilveren Kruis, De contractant,
Xxxxxxx Xxxxxxx, directeur Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxx
Datum: Datum: