๐ Nieuw contract ๐ Wijziging op bestaand contract
Contract Online-DBC
๐ Nieuw contract ๐ Wijziging op bestaand contract
Opdrachtnemer
VCD Healthcare BV, handelend onder de naam Axians, gevestigd te (9727 DW) Groningen, aan de Xxxxxxxxxx 00, vertegenwoordigd door haar Gevolmachtigde de heer X.X.X. xxx Xxxxxx
Opdrachtgever/Praktijk
Praktijknaam:
Naam + voorletter(s) contactpersoon: ย ย ย ย ย ย ย ๐ m ๐ v E-mailadres:
Telefoonnummer: ย
AGB-zorgverlenercode: ย
KvK-nummer: ย ย ย AGB-praktijkcode: ย ย ย ย ย
Straatnaam + huisnummer: ย ย Postcode en woonplaats:
Indien afwijkend factuuradres:
Straatnaam + huisnummer:
Postcode en woonplaats:
Gewenste abonnementsvorm
Aantal gebruikers:
Ingangsdatum: ย - ย ย - ย Betalingstermijn abonnementsgeld per: ๐ kwartaal ๐ halfjaar ๐ jaar
๐ Generalistische Basis GGZ
๐ Online-DBC standaard โฌ 29,50 per maand
Extra af te nemen modules en services
๐ Online-DBC Dossier โฌ 9,50 per maand
๐ Online-DBC Admin account โฌ 9,50 per maand
en/of
๐ Specialistische GGZ
(Let op, beide opties tegelijkertijd is ook mogelijk tegen een meerprijs van EUR 9,50)
๐ Online-DBC Admin account medebehandelaar โฌ 9,50 per maand
๐ Facturatieservice* - Basis GGZ: 1,5% van het declaratiebedrag
- Specialistische GGZ: 0,9% van het declaratiebedrag
๐ SAM-Zorgmonitor โฌ 24,50 per maand ๐ SBG-aanlevering-Light (kosteloos)
(SBG aanlevermodule + Responsmodule + Werklijstmodule)
๐ FarMedZ EVS โฌ 37,50 per maand (incl. landelijke G-standaard)
Alle bedragen zijn per maand in EUR en exclusief de geldende BTW.
*Voor deze services worden gรฉรฉn aanvullende abonnementskosten in rekening gebracht. Bij niet-zorgverzekeraar facturen zal aanvullend EUR 0,75
per factuur in rekening worden gebracht. Door ondertekening gaat u ermee akkoord dat Axians de declaratiebedragen factureert. Teneinde de geรฏnde bedragen niet via een derdengeldenrekening te laten verlopen (de gelden zijn direct uw eigendom, u heeft derhalve geen renteverlies) en om een correct debiteurenbeheer te kunnen laten plaatsvinden, zal Axians u vragen om speciaal voor de facturatieservice een ABN AMRO bankrekening te openen waarop Axians uitsluitend een inzagerecht krijgt. U ontvangt hiervoor van Axians de benodigde informatie.
Machtigingsverklaring
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan VCD Healthcare om van zijn/haar hieronder genoemde bankrekening bedragen af te schrijven wegens de in dit contract overeengekomen / afgenomen diensten en leveringen.
N L
IBAN-/SEPA-nummer: Ten name van: ย ย ย ย ย
Ondertekening
Door ondertekening van dit contract sluit ik een overeenkomst met VCD Healthcare. Ik accepteer de contractvoorwaarden en verklaar de voorwaarden te hebben ontvangen.
Getekend te ย ย ย ย ย ย ย ย ย ย d.d ย
Naam ondertekenaar: ย ย ย
VVCD Healthcare handelend onder de naam Axians is ingeschreven bij de Kamer van Koophandel onder nummer 01101645
Contractvoorwaarden Online-DBC
โข De initiรซle contractduur van de in dit contract overeengekomen diensten en leveringen bedraagt twaalf maanden met een stilzwijgende verlenging van telkens รฉรฉn jaar. De overeenkomst kan per contractvervaldatum schriftelijk worden opgezegd met inachtneming van een opzegtermijn van twee maanden. Alle genoemde tarieven zijn onder voorbehoud van prijswijzigingen.
Op deze overeenkomst zijn de Axians Leveringsvoorwaarden van toepassing, zoals gedeponeerd bij de rechtbank Rotterdam onder nummer 27/2015 (zie bijlagen). Deze voorwaarden treft opdrachtgever tevens aan via de volgende link: xxxxx://xxx.xxxxxx.xx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxx/xxxxxx/xx-xxxxxxx/xxxxxxx/0000/00/Xxxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx- versie-april-2015.pdf
Opdrachtgever gaat expliciet akkoord met deze wijze van verstrekking van de voorwaarden en verklaart door ondertekening van deze overeenkomst dat Axians aan opdrachtgever een exemplaar van voornoemde voorwaarden
ter beschikking heeft gesteld. Toepasselijkheid van door de klant gehanteerde algemene voorwaarden, hoe ook genaamd, wordt uitdrukkelijk van de hand gewezen.
In geval van strijdigheid tussen de verschillende documenten, geldt de volgende rangorde, in afnemende volgorde van belangrijkheid:
a. Ondertekend contract;
b. Leveringsvoorwaarden Axians;
Het ondertekende contract in combinatie met de Leveringsvoorwaarden Axians vormen tezamen de overeenkomst. Opdrachtgever verklaart door ondertekening van dit contract kennis te hebben genomen van de inhoud van zowel het contract, de Leveringsvoorwaarden Axians, verklaart de voorwaarden te hebben ontvangen en verklaart de inhoud van deze documenten zonder voorbehouden te begrijpen en te accepteren. Na acceptatie door VCD Healthcare BV is de overeenkomst bindend. VCD Healthcare BV behoudt zich het recht voor om aanvragen zonder opgaaf van redenen te weigeren.
VCD Healthcare BV zal de door opdrachtgever aangeleverde, op de dienstverlening betrekking hebbende gegevens strikt vertrouwelijk behandelen en zal de gegevens niet ter beschikking stellen aan enig ander rechtspersoon of natuurlijk persoon voor zover dit niet binnen de dienstverlening noodzakelijkerwijs dient te geschieden. Met de medewerkers van VCD Healthcare BV is contractueel overeengekomen om zowel gedurende als na beรซindiging van het dienstverband strikte geheimhouding te betrachten.
Het ondertekende contract kunt u portvrij verzenden of mailen naar: VCD Healthcare BV
T.a.v. Xxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxxxxxx 000 0000 XX XXXXXXXXX
E-mailadres: xxxxxxxxx.xx.xx@Xxxxxx.xxx