Overeenkomst tussen

1

Overeenkomst tussen

lichaamsgericht werkend psycholoog Xxxxx xxx Xxxxx en Cliënt:

Zijn met elkaar een samenwerking aangegaan waarbij de psycholoog hulp biedt op basis van de vragen en doelen door de cliënt opgesteld en samen uitgewerkt.

Het betreft: (aankruisen s.v.p.)

Een traject in de BasisGGZ waarbij gewerkt wordt met gecontracteerde zorg. De psycholoog verzorgt de declaratie.

Een traject in de BasisGGZ met ongecontracteerde zorg. De cliënt is verantwoordelijk voor de betaling. In principe worden tussentijdse rekening verstuurd die ook betaald moeten worden. Hoe we dat doen wordt in onderling overleg geregeld.

Aan het einde van het traject krijgt de cliënt een rekening toegestuurd voor de verzekering met het totale NZA tarief. Hij/zij krijgt ook een rekening waarin de al gedane betalingen in mindering zijn gebracht.

Bij een restitutiepolis wordt het hele bedrag vergoed door de verzekering. Bij een naturapolis kan dit bedrag teruglopen tot 60% van het NZA tarief. Per verzekering ligt die uitkering anders. In geval van een naturapolis is er de mogelijkheid van 10% korting op het NZA tarief.

Een of meer sessies in de lichaamsgerichte therapie. De cliënt is zelf verantwoordelijk voor de betaling. Het tarief is €95,00 per sessie. Rekeningen worden een keer per maand verstuurd via de mail. Betaling binnen twee weken. Via een aanvullende verzekering wordt een deel van dit bedrag tot een maximum, vergoed. Coaching of andere zorg: Tarieven staan op de website en de nota’s worden ook hier een keer per maand via de mail verstuurd.

Annulering dient te geschieden 48 uur van tevoren. Bij te late annulering wordt de helft van het bedrag in rekening gebracht. Bij annulering binnen 24 uur, wordt het hele bedrag in rekening gebracht. Ook voor cliënten in de gecontracteerde zorg, moeten dit betalen.

Informatie aan derden

De psycholoog neemt contact op met huisarts en andere belanghebbenden indien zij dat nodig vindt. Daarover vindt wel overleg plaats met cliënt. Zo wordt, de diagnose, indicatie en het behandelplan door de cliënt ondertekend voordat het naar de huisarts gaat en vind een akkoord plaats over de afrondingsbrief naar de huisarts.

Cliënt verklaart akkoord te gaan met deze voorwaarden en met de procedures en andere voorwaarden die op de website zijn gepubliceerd onder het kopje: ‘De procedure voor therapie’. Deze stapsgewijze procedure geldt alleen voor cliënten in een GGZtraject. De voorwaarden en tarieven gelden voor alle cliënten.

Getekend: Havelte/Groningen

Cliënt: Xxxxx xxx Xxxxx