Behandelovereenkomst SGGZ
Behandelovereenkomst SGGZ
Janssen Psychologie & Cognitieve Gedragstherapie
Geachte heer/mevrouw,
U heeft een of meerdere afspraken bij onze praktijk. Om de samenwerking tussen ons nu en in de toekomst zo goed mogelijk te laten verlopen, willen wij graag een aantal praktische afspraken met u maken. Het gaat daarbij om de volgende zaken.
Duur van de gesprekken
Voor ieder gesprek wordt doorgaans 45 tot 60 minuten gereserveerd.
Behandelaar
Uw eerste contact vindt plaats met Xxxxx Xxxxxxx, Psychotherapeut BIG, GZ-Psycholoog BIG en Cognitief Gedragstherapeut VGCT. We hechten binnen onze praktijk aan continuïteit van behandeling. Daarom blijft u in principe bij deze behandelaar, tenzij er redenen zijn om van behandelaar te veranderen of een aanvullende therapie te doen.
De verzekeraars vragen ons om te meten: aan het begin en aan het eind van de behandeling kunt u een uitnodiging krijgen om vrijwillig een of meerdere vragenlijsten in te vullen. Het kan zijn dat u via een mail hiertoe uitgenodigd wordt door “Telepsy”.
Bereikbaarheid
Wanneer u een afspraak wil verzetten, kunt u dit regelen met uw behandelaar. De praktijk is dagelijks bereikbaar op telefoonnummer 06-54226416 of via mail xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx .
Wanneer wij telefonisch niet bereikbaar zijn, kunt u altijd inspreken op de voicemail. Uw behandelaar zal tijdens de eerste afspraak met u bespreken hoe u met hem/haar contact kunt krijgen tussen de afspraken in, mocht dit wenselijk zijn.
Kosten
De kosten van de behandeling worden grotendeels vergoed door uw zorgverzekering. Iedereen boven de 18 jaar heeft een eigen risico. De overheid stelt jaarlijks de hoogte van dit eigen risico vast. De kosten van uw behandeling vallen onder dit eigen risico. Wanneer u vragen heeft over dit eigen risico kunt u contact opnemen met uw zorgverzekeraar.
Betaling
Facturering bij uw zorgverzekering vindt plaats na afloop van de behandeling of 365 dagen na start van de behandeling wanneer die dan nog niet is afgerond.
Nakomen van afspraken
Uw behandelaar reserveert tijd voor u en gaat er van uit dat u de gemaakte afspraken nakomt. Probeer de afspraken in overleg met uw behandelaar zo te plannen, dat u in staat bent ze na te komen. Het nakomen van de afspraken is een voorwaarde om tot een goede hulpverlening te kunnen komen. Indien u echt niet naar een afspraak kunt komen, dient u
dit ruim van te voren aan te geven. U neemt dan contact op met uw behandelaar om een nieuwe afspraak vast te leggen. Indien u minder dan 24 uur voor uw afspraak afzegt, kunnen wij u 50 euro in rekening brengen.
Contact met de huisarts
Normaal gesproken onderhouden wij contact met uw huisarts. We stellen hem/haar op de hoogte van het verloop van de behandeling, en we kunnen soms aanvullende informatie opvragen, mocht dit nodig zijn. Indien u wenst dat er geen contact met uw huisarts wordt opgenomen, kunt u dit hier aangeven. Voor het verstrekken van informatie aan derden buiten de huisarts, dient u officieel toestemming te geven middels dit formulier.
Privacy en klachten
De privacyregels worden conform wettelijke bepalingen uitgevoerd ( de Wet Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO)). Dossiers dienen 15 jaar te worden bewaard. Indien gewenst kan er schriftelijk vernietiging van het dossier worden aangevraagd. Zonder uw toestemming heeft niemand inzage in uw gegevens.
Graag deze behandelovereenkomst ingevuld en ondertekend meenemen naar de eerste afspraak. Als u nog vragen heeft naar aanleiding van deze overeenkomst, dan kunt u de bespreken met uw behandelaar tijdens de eerste afspraak.
Getekend te …………………………………op…………………………………………………
Naam: ……………………………………………………………………………………………..
Ik geef wel/geen toestemming * om contact op te nemen met mijn huisarts Ik geef wel/geen toestemming * om controlerende instanties (zoals verzekeraar/belastingdienst) inzage te geven in mijn dossier.
* Doorhalen wat niet van toepassing is
Handtekening voor akkoord: ……………………………………………………………………