Bijlage 1 Overeenkomst Gebruik Geneesmiddelen

Bijlage 1

Overeenkomst Gebruik Geneesmiddelen

1. Hierbij geeft ouder/verzorger;

Naam ouder/verzorger	Geb.datum: - …….. - ……..
Naam kind

toestemming om zijn /haar kind tijdens het verblijf bij Kinderdagverblijf SpeelOkee, het hierna genoemde geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen bij het hierboven genoemde kind. Het geneesmiddel/ zelfzorgmiddel wordt toegediend conform het doktersvoorschrift - zie etiket van de verpakking -, dan wel op het verzoek van de ouders/verzorgers (zelfzorgmedicatie).

2.

Naam geneesmiddel/zelfzorgmiddel

Gezondheidsklachten

3.

Zit het geneesmiddel in de originele verpakking	O JA O NEE (niet toedienen)
Is de originele bijsluiter aanwezig	O JA O NEE (niet toedienen)

4.

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt verstrekt op voorschrift van	O Huisarts O Specialist O Ouders/verzorgers zelf
Naam en telefoonnummer behandelend arts
Naam en telefoonnummer apotheek

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt
Begindatum ….. - ….. – 20….. t/m
Einddatum ….. - ….. – 20…..

6.

Dosering

7. Tijdstip:

Uur	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18
Paraa f

8.

Bijzondere aanwijzingen: O voor de maaltijd

O na de maaltijd

O niet met melkproducten

O zittend geven

O op schoot geven

O liggend geven O staand geven O anders …….

9.

Wijze van toediening: O mond

O neus O oor O oog

O rectaal

O anders …….

10.

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel zal worden toegediend door (naam pedagogisch medewerk(st)er)

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient bewaard te worden op de volgende plaats
O Koelkast O Xxxxxx……………………….

12.

Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel is houdbaar tot en met
………. - ………. – 20……….

13. Evaluatie van toediening is (datum):

Evaluatie van toediening is op
………. - ………. – 20……….

14. Het kindercentrum kan bij twijfel of onduidelijkheid zelf contact opnemen met de behandelend arts en/of apotheker.

15. Het kindercentrum is niet aansprakelijk voor de eventuele bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van het door haar personeel toegediende geneesmiddel/zelfzorgmiddel.

Voor akkoord	Voor akkoord Kinderdagverblijf SpeelOkee
Naam ouder/verzorger	Naam pedagogisch medewerkster
Plaats en datum	Plaats en datum
Handtekening ouder/verzorger	Handtekening pedagogisch medewerkster

Bijlage 2

Formulier verklaring pij bestrijdend/koortsverlagend middel

Ouders/Verzorgers

Oud-Beijerland,

Beste Ouders/Verzorgers,

Middels deze verklaring geven de ouders/ verzorgers van (naam kind)

aan, dat zijn/haar kind binnen het termijn van vier uur voorafgaand aan het verblijf bij SpeelOkee hieronder vermeld pijn bestrijdend of koorts remmend middel toegediend heeft gekregen, conform de op de bijsluiter of het etiket vermelde dosering.

- Naam pijn bestrijdend/koorts remmend middel: mg

- Het pijn bestrijdend/koorts remmend middel is verstrekt bij een koorts van: ……graden Celsius.

- Tijdstip van toediending uur

Het pijn bestrijdend/koorts remmend middel is rectaal/oraal toegediend (doorhalen wat niet van toepassing is)

SpeelOkee is niet aansprakelijk voor de symptomen en/of gevolgen na uitwerking van het door ouders toegediende pijn bestrijdende of koorts remmende middel. (houdt hierbij rekening met snel oplopende koorts met kans op een koortsstuip)

Voor akkoord:

Naam Ouder/Verzorger …………… Datum………………….

Handtekening ouders…………………………