Aanvraagformulier
Delta Lloyd Levensverzekering NV
Postbus 1000
1000 BA Amsterdam
Aanvraagformulier
Voor een Delta Life- verzekering te sluiten bij Delta Lloyd Levensverzekering NV
Vorm Delta Life
(Wilt u de offerte meesturen?)
Pensioen Verzekerd sparen
Gerichte lijfrente Gouden handdruk
Hypotheek (KEW)
Ingangsdatum | Beoogde einddatum: | ||||
Verzekeringnemer | Geboortedatum | Man | Vrouw | ||
Voorletters/achternaam | |||||
Bedrijfsnaam | |||||
Adres | |||||
Postcode/woonplaats | |||||
Beroep/aard van het werk | |||||
Beroepsuitoefening | loondienst | zelfstandig ondernemer | DGA* | ||
Burgerlijke staat
gehuwd/als partner geregistreerd
ongehuwd/niet als partner geregistreerd
Sofi-nummer
Medeverzekeringnemer Geboortedatum
Man
Vrouw
Voorletters/achternaam Adres Postcode/woonplaats Beroep/aard van het werk
Beroepsuitoefening
loondienst
zelfstandig ondernemer
DGA*
Sofi-nummer
Premiebetaler Alleen invullen als deze niet dezelfde persoon als de verzekeringnemer is
Geboortedatum
Man
Vrouw
Voorletters/achter-/bedrijfsnaam Adres
Postcode/woonplaats
Verzekerde Xxxxxx invullen als deze niet dezelfde persoon als de verzekeringnemer is
Geboortedatum
Man
Vrouw
Voorletters/achternaam Adres Postcode/woonplaats Beroep/aard van het werk
Beroepsuitoefening
loondienst
zelfstandig ondernemer
DGA*
Medeverzekerde/ Alleen invullen als deze niet dezelfde persoon als de medeverzekeringnemer is
Tweede verzekerde
Geboortedatum Man Vrouw
Voorletters/achternaam Adres Postcode/woonplaats
* DGA=houder (direct of indirect) van ten minste 10% van het geplaatste kapitaal van de vennootschap
EE 01.2.01/0102
Risicodekkingen
%, van de tegenwaarde van de participaties bij overlijden verzekerde (0% t/m 90% of 110% t/m 200%)
– kapitaal bij overlijden van de 2e verzekerde (optioneel) 1
Restitutie van de betaalde premies/koopsom bij overlijden (maximaal 90% van de tegenwaarde van de participaties)
– kapitaal bij overlijden van de 2e verzekerde (optioneel) 1
Gegarandeerde nabestaandenuitkering bij overlijden 1 per jaar verzekerde (minimaal 1 250,-; altijd gegevens mede-
verzekerde invullen)
Tijdelijk gelijkblijvend risicokapitaal (minimaal 1 9.250,-): 1
bij overlijden verzekerde*
bij overlijden verzekerde of eerder overlijden medeverzekerde*
bij overlijden verzekerde met extra risicokapitaal op
tweede verzekerde ter grootte van* 1
Tijdelijk lineair dalend risicokapitaal (minimaal 1 18.500,-): 1
bij overlijden verzekerde; Dalend tot 1 0,00 1
bij overlijden verz. of eerder overlijden medeverzekerde; Dalend tot 1 0,00 1
Tijdelijk annuïtair dalend risicokapitaal (minimaal 1 18.500,-): 1
bij overlijden verzekerde; Dalend tot 1 0,00 1
Percentage annuïteit: %
bij overlijden verz. of eerder overlijden medeverzekerde; Dalend tot 1 0,00 1
Percentage annuïteit: %
* bij deze risicodekkingen is premiesplitsing voor het successierecht mogelijk
Premiesplitsing gewenst Ja Nee
Premieschuldige voor de risicodekking bij overlijden verzekerde Voorletters/achternaam:
Geboortedatum:
Man
Vrouw
Premieschuldige voor de risicodekking medeverzekerde/ Voorletters/achternaam tweede verzekerde
Geboortedatum:
Man
Vrouw
De premieschuldige(n) voor de risicodekking(en) dient/dienen het aanvraagformulier mede te ondertekenen.
Wezenpensioen tot jaar (leeftijd minimaal 18, maximaal 30 jaar)
Rente voor ieder kind: 1 per jaar
– voor kind, geboren op
– voor kind, geboren op
– voor kind, geboren op
– voor kind, geboren op
Stijging van gegarandeerde nabestaandenuitkering en/of wezenpensioen (bij een PSW-verzekering voor een werk- nemer alleen in combinatie met substantieel kapitaal bij leven)
Enkelvoudig (max. 3%)
Samengesteld (max. 3%)
Stijgend met: % per jaar
Aanvullende verzekeringen kapitaal-/hypotheekverzekering Altijd aparte aanvraag arbeidsongeschiktheidsverzekering
invullen
Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen Premievrijstelling bij arbeidsongeschikt (alleen 3-klassensysteem)*
Arbeidsongeschiktheidsrente (alleen 3-klassensysteem)* 1 per jaar
* Delta Lloyd kan de voorwaarden, de risicogroep-indeling en/of de premie voor deze aanvullende verzekering(en) wijzigen. De verzekeringnemer dient in dat geval te kiezen tussen aanpassing of beëindiging van zijn aanvullende verzekering(en). Een premiewijziging geldt alleen voor de vanaf dan verschuldigde premies.
Overige aanvullende verzekeringen
Ongevallenkapitaal (risicokapitaal in guldens) 1
Kinderverzekering (niet mogelijk bij KEW verzekering) Kinderen tot 25 jaar à 1 2.300,- per kind
Ik verklaar naar mijn beste weten dat de meeverzekerde kinderen momenteel volkomen gezond zijn en nooit enige ziekte of kwaal hebben gehad, die hun levenskansen zou kunnen beïnvloeden.
Bijzonderheden
Aanvullende verzekeringen gerichte lijfrente/ Altijd aparte aanvraag arbeidsongeschiktheidsverzekering
pensioenverzekering invullen
Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid*
3-klassensysteem 7-klassensysteem
Arbeidsongeschiktheidsrente* 1 per jaar Eerstejaarsdekking (alleen bij zelfstandig ondernemer/DGA)* 1 per jaar
* Voor deze aanvullende verzekeringen dienen gezondheids- waarborgen te worden geleverd, indien de dekking gewenst
is in aanvulling op een gerichte lijfrente of in aanvulling op een pensioenverzekering voor een DGA. Delta Lloyd kan de voor- waarden, de risicogroep-indeling en/of de premie voor deze aanvullende verzekering(en) wijzigen. De verzekeringnemer dient in dat geval te kiezen tussen aanpassing of beëindiging van zijn aanvullende verzekering(en). Een premiewijziging geldt alleen voor de vanaf dan verschuldigde premies.
Premie
Premiebetaling per
Maand Kwartaal Halfjaar Jaar
Beoogde einddatum premiebetaling (hele jaren vóór de einddatum) Premiebedrag
Gedurende gehele duur premiebetaling 1
Eventueel eerste extra storting 1
Wisselende premies 1 gedurende: jaar vanaf ingangsdatum daarna: 1 tot eindatum premiebetaling
Koopsom/koopsombetaling
Koopsom 1
Polisopmaak vindt plaats nadat de koopsom door Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxxxxxxxxxx NV is ontvangen op postgirorekening 7896 of banknummer 00.00.00.000. Vermeld zo mogelijk het polisnummer als u de koopsom overmaakt.
Premiebetaling (slechts één mogelijkheid aankruisen)
De betaling zal als volgt geschieden
Rechtstreeks aan de verzekeringsmaatschappij:
via automatische incasso Post-/bankrekeningnummer: In dit geval dient de volgende machtiging ondertekend te worden.
Hierbij machtig ik tot wederopzegging Delta Xxxxx Xxxxxx- verzekering NV de premie voor de verzekering van de hierboven aangegeven rekening af te schrijven.
Plaats en datum
Handtekening
per acceptgiro; Post-/bankrekeningnummer:
Dit is toegestaan bij halfjaar- of jaarpremies. Premies van 1 25.000,- en hoger moeten in alle gevallen worden overgemaakt via een acceptgiro. Die zult u afzonderlijk ontvangen.
Via de tussenpersoon Post-/bankrekeningnummer: Via premiedepot (optioneel bij hypotheek, kapitaal-
verzekering en gerichte lijfrente)
beleggingsdepot
(vul de Aanmelding Delta Lloyd Beleggingsdepot in)
Uw beleggingsdepot wordt aangehouden bij Delta Lloyd Bank NV, onderdeel van Delta Lloyd NV. Indien het depot tevens op naam van de medeverzekeringnemer moet komen te staan (‘en/of’ -rekening), worden zowel de verzekeringnemer als de medeverzekeringnemer verzocht hieronder te tekenen.
Ondergetekende stemt ermee in dat Delta Xxxxx Xxxxxx- verzekering NV inzage krijgt in het beleggingsdepot bij Delta Lloyd Bank NV. Ondergetekende machtigt Xxxxx Xxxxx Levensverzekering NV tot het moment dat deze machtiging wordt gewijzigd of ingetrokken alle voor de verzekering verschuldigde premies van zijn/haar beleg- gingsdepot te laten afschrijven.
Plaats en datum
Handtekening verzekerde
Handtekening mede- verzekeringnemer
Eurodepot
Depotbedrag (minimaal 1 2.500,-) 1
De betalingen aangegeven bij ”Premie” worden jaarlijks uit dit depot betaald tot:
de einddatum van de premiebetaling
(datum invullen conform offerte) Datum:
Uw eurodepot wordt aangehouden bij Delta Lloyd Levensverzekering NV.
Ondergetekende machtigt Xxxxx Xxxxx Levensverzekering NV tot het moment dat deze machtiging wordt gewijzigd
of ingetrokken alle voor de verzekering verschuldigde premies van zijn/haar eurodepot te laten afschrijven.
Plaats en datum
Handtekening verzekeringnemer
Vaststelling identiteit verzekeringnemer Algemene wet inzake rijksbelastingen/Wif De wettelijke verplichting tot vaststelling van de identiteit door de Geldig paspoort
assurantie-adviseur is niet van toepassing bij het sluiten van een Geldig Nederlands rijbewijs pensioenverzekering. De identiteit van de verzekeringnemer is Geldige Europese identiteitskaart door de assurantie-adviseur vastgesteld aan de hand van een Geldig identiteitsbewijs overig
Plaats en datum van de afgifte Plaats: Datum: Nummer van identiteitsbewijs
Vaststelling identiteit medeverzekeringnemer Algemene wet inzake rijksbelastingen/Wif De wettelijke verplichting tot vaststelling van de identiteit door de Geldig paspoort
assurantie-adviseur is niet van toepassing bij het sluiten van een Geldig Nederlands rijbewijs pensioenverzekering. De identiteit van de medeverzekeringnemer Geldige Europese identiteitskaart is door de assurantie-adviseur vastgesteld aan de hand van een Geldig identiteitsbewijs overig
Plaats en datum van de afgifte Plaats: Datum: Nummer van identiteitsbewijs
Vaststelling identiteit premiebetaler Algemene wet inzake rijksbelastingen/Wif De wettelijke verplichting tot vaststelling van de identiteit door de Geldig paspoort
assurantie-adviseur is niet van toepassing bij het sluiten van een Geldig Nederlands rijbewijs pensioenverzekering. De identiteit van de premiebetaler is door Geldige Europese identiteitskaart de assurantie-adviseur vastgesteld aan de hand van een Geldig identiteitsbewijs overig
Plaats en datum van de afgifte Plaats: Datum: Nummer van identiteitsbewijs
Gewenste beleggingswijze in Delta Life Investeringspremie beleggen in
(meerdere fondsen mogelijk) Delta Lloyd Investment Fund % Delta Xxxxx Xxxxx Fonds %
Delta Lloyd Rente Fonds %
Delta Lloyd Dollar Fonds %
Delta Lloyd Nederland Fonds %
Delta Lloyd Mix Fonds %
Xxxxx Xxxxx Xxxx Fonds %
Triodos Meerwaarde Mix Fonds %
Delta Lloyd Euro Fonds %
Delta Lloyd Deposito Fonds %
Totaal 100 %
Begunstiging (kapitaal/hypotheek/gerichte lijfrenteverzekering)
Standaard bij één verzekeringnemer Afwijkend (alleen bij twee verzekeringnemers)
1 De verzekeringnemer 1
2 Bij een verzekering op één leven:
de weduwe/weduwnaar/geregistreerd partner van de verzekeringnemer
de partner van de verzekeringnemer 2
Naam:
Voornaam: 3
Geslacht
Man
Vrouw
Geb. datum: 4
Bij een verzekering op twee levens: medeverzekerde/ tweede verzekerde
3 De kinderen van de verzekeringnemer
4 De erfgenamen van de verzekeringnemer
Indien de eerste begunstigde zijn aanwijzing als eerste begun- stigde heeft aanvaard, dient zijn/haar identiteit vastgesteld te
worden. Tevens dient zijn/haar sofi-nummer te worden vermeld. Sofi-nummer:
De identiteit van de eerste begunstigde is door de assurantie- adviseur vastgesteld aan de hand van
Geldig paspoort
Geldige Europese identiteitskaart Geldig identiteitsbewijs overig
Geldig Ned. rijbewijs
Plaats en datum van de afgifte Plaats: Datum: Nummer van identiteitsbewijs
Begunstiging (gouden handdruk)
Standaard
1 De verzekerde
2 De echtgeno(o)t(e) of partner in de zin van artikel 11 lid 1 sub g van de wet op de loonbelasting
3 De kinderen tot 30 jaar in de zin van artikel 11 lid 1 sub g van de wet op de loonbelasting
4 De ex-werkgever (met name genoemd)
Afwijkend (indien slotbegunstigde ex-werkgever niet gewenst)
1 De verzekerde
2 De medeverzekerde
Indien de eerste begunstigde zijn aanwijzing als eerste begun- stigde heeft aanvaard, dient zijn/haar identiteit vastgesteld te
worden. Tevens dient zijn/haar sofi-nummer te worden vermeld. Sofi-nummer:
De identiteit van de eerste begunstigde is door de assurantie- adviseur vastgesteld aan de hand van
Geldig paspoort
Geldige Europese identiteitskaart Geldig identiteitsbewijs overig
Geldig Ned. rijbewijs
Plaats en datum van de afgifte Plaats: Datum: Nummer van identiteitsbewijs
NB Sofi-nr van de eerste begunstigde (uitsluitend bij aanvaarding)
Werkgever-werknemer verhouding (pensioenverzekering)
Begunstiging
1 De verzekerde
2 De weduwe/weduwnaar/geregistreerd partner van de verzekerde
De partner van de verzekerde Naam: Voornaam:
Geboortedatum:
Man
Vrouw
3 De kinderen van de verzekerde jonger dan 30 jaar
4 De werkgever (verplicht bij alleenstaanden zonder kinderen jonger dan 30 jaar)
De erfgenamen van de verzekerde (uitsluitend voor werknemers met pensioengerechtigde nabestaande(n))
Aanvullende gegevens pensioen Datum indiensttreding verzekerde: Datum pensioentoezegging: Pensioengevend salaris (altijd invullen) 1
Is de verzekerde -direct of indirect- houder van ten minste 10% Ja van het geplaatste kapitaal van de vennootschap?
Nee
Optierecht gewenst voor zelfstandig ondernemer/DGA
Is de keuring geregeld? Ja Nee
De werkgever is verzekeringnemer (art. 2 lid 4 sub B van de Pensioen- en spaarfondsenwet).
De werknemer is verzekeringnemer (art. 2 lid 4 sub C van de Pensioen- en spaarfondsenwet).
De werkgever verklaart dat hij de werknemer tot het sluiten van Naam werkgever: de verzekering in staat heeft gesteld en dat tijdens het
dienstverband voor iedere rechtshandeling ten aanzien van de Adres werkgever: verzekering zijn toestemming is vereist.
Handtekening werkgever
Aanvullende gegevens gerichte lijfrente/verzekerd sparen Automatische basisruimte (gerichte lijfrente) | Ja | Nee |
Automatische optie (verzekerd sparen) | Ja | Nee |
Kapitaalverzekering Eigen Woning (KEW) Object | Eigen Won | ing (adresgegevens of kadastrale gegevens |
invullen)
Bedrijfspand Anders, nl:
Verpanding Ja Nee
Naam pandhouder:
Gevestigd te:
Tevens kantoorhoudende te:
Overlijdensrisico
Is op het leven van de verzekerde(n) in de afgelopen drie jaar een levensverzekering met overlijdensrisico gesloten
Eerste verzekerde Ja Nee
Medeverzekerde/tweede verzekerde Ja Nee
Zo ja, bij welke maatschappij(en) Voor welk(e) bedrag(en)
Is/wordt er op het leven van de verzekerde(n) elders ook een levensverzekering met een overlijdensrisico aangevraagd.
Eerste verzekerde Ja Nee
Medeverzekerde/tweede verzekerde Ja Nee
Zo ja, bij welke maatschappij(en) Voor welk(e) bedrag(en) Arbeidsongeschiktheidsrisico
Is de afgelopen 3 jaar een (aanvullende) verzekering gesloten die
een rente uitkeert bij arbeidsongeschiktheid van de verzekerde Ja Nee Zo ja, bij welke maatschappij(en)
Voor welke bedragen
Attentie
Als het overlijdensrisico van deze verzekering(en) samen met de nu aangevraagde verzekering meer dan 1 150.000,- bedraagt,
is nader medisch onderzoek (waaronder een bloedonderzoek) van de kandidaat-verzekerde(n) noodzakelijk.
Is de keuring geregeld als dit het geval is Ja Nee
Naam arts Adres
Indien de grens van 1 150.000,- wordt overschreden als overlijden van de verzekerde/medeverzekerde binnen tien
gevolg van het feit dat de thans aangevraagde verzekering jaar na het sluiten van deze verzekering zal worden
een pensioenverzekering voor een ander dan een zelfstandig gecontroleerd of de hier verstrekte informatie juist is. Als dit ondernemer/DGA betreft, wordt geen keuring verlangd. niet het geval blijkt te zijn, kan de verzekeraar weigeren de De beoordeling van het totale overlijdensrisico is voor de uitkering(en) bij het overlijden van de verzekerde/mede- verzekeraar van doorslaggevend belang. In geval van verzekerde te verrichten.
Voorlopige dekking overlijdensrisico
Er kan een voorlopige dekking van het overlijdensrisico worden afgegeven als wordt voldaan aan de volgende voorwaarden:
– De aanvraag is tezamen met de gezondheidsverklaring binnen twee dagen na ondertekening door Delta Lloyd ontvangen.
– Alle gezondheidsvragen zijn met nee beantwoord.
– Het overlijdensrisico van de aangevraagde verzekering mag 1 150.000,- bij 18 t/m 50 jaar; niet hoger zijn dan 1 105.000,- bij 51 t/m 55 jaar;
1 34.000,- bij 56 t/m 60 jaar.
Er wordt een voorlopige dekking gevraagd voor
De hypotheekmarkt (KEW)
De ingangsdatum van de verzekering is de aktedatum.
De kosten voor de voorlopige dekking bedragen 1 25,- per verzekerde voor een periode van maximaal 6 maanden (overmaken op girorekening 5110169). De voorlopige dekking is van kracht op het moment dat het geld door Delta Lloyd is ontvangen. Verlenging is éénmalig mogelijk tegen hetzelfde tarief voor eveneens maximaal 6 maanden. Een voorlopige dekking is niet mogelijk als de verzekering wordt afgewezen of niet op normale voorwaarden wordt geaccepteerd.
De spaarmarkt (verzekerd sparen)
De ingangsdatum van de verzekering is de datum waarop de aanvraag is ondertekend. De voorlopige dekking eindigt in ieder geval dertig dagen na ondertekening van de aanvraag. Daarnaast eindigt de voorlopige dekking als de verzekering wordt afgewezen of niet op normale voorwaarden wordt geaccepteerd.
NB Voor het arbeidsongeschiktheidsrisico kan geen voorlopige dekking worden afgegeven.
Voorlopige dekking ongevallenkapitaal
Voor pensioenverzekeringen ten behoeve van een DGA kan een Er wordt een voorlopige ongevallendekking aangevraagd. voorlopige ongevallendekking worden afgegeven tot maximaal
1 275.000,-. Deze ongevallendekking wordt gratis verleend op basis van een volledig ingevuld en ondertekend aanvraagformulier.
De dekking wordt verleend tot aan het moment waarop de aanvraag definitief is geaccepteerd en eindigt in ieder geval dertig dagen na ondertekening van de aanvraag.
NB Voor het arbeidsongeschiktheidsrisico kan geen voorlopige dekking worden afgegeven.
Persoonsgegevens
Bij de aanvraag van een verzekering worden persoons- gegevens en eventuele andere gegevens gevraagd.
Deze worden verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of andere financiële diensten het beheren van de daaruit voort-
vloeiend relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten
Ondertekening
Onjuiste gegevens
Ondergetekende(n) is/zijn zich ervan bewust dat verzwijging van gegevens of verstrekking van onjuiste of onvolledige gegevens voor de totstandkoming van de aangevraagde verzekering nietigheid tot gevolg kan hebben.
Toepasselijke voorwaarden
Ondergetekende(n) gaat (gaan) akkoord met toepasselijkheid van de voor deze verzekering geldende polisvoorwaarden.
Deze liggen ter inzage bij Delta Lloyd en bij de assurantie- adviseur en worden op verzoek vóór het sluiten van de
verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. De verzekering kan door de verzekeringnemer binnen 14 dagen na de totstandkoming van de verzekering schriftelijk worden opgezegd.
Bij premiesplitsing
Alle premieschuldigen ingevolge deze overeenkomst gaan ermee akkoord dat de door hen verschuldigde premie zal worden geïncasseerd bij de (eerste) verzekeringnemer.
De premieschuldige voor de risicodekking verzoekt
Xxxxx Xxxxx zich voor de incasso van de verschuldigde premie te wenden tot de (eerste) verzekeringnemer.
De (eerste) verzekeringnemer verklaart zich akkoord met bovengenoemde wijze van incasso.
gericht op de vergroting van het relatiebestand.
Op de verwerking van deze persoonsgegevens
is de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens
Verzekeringsbedrijf’ van toepassing. De tekst van de
gedragscode kunt u opvragen bij het Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, postbus 93450,
2509 AL Den Haag.
Plaats en datum
Handtekening verzekeringnemer
Handtekening verzekerde
Handtekening medeverzekerde
Handtekening medeverzekeringnemer
Handtekening premieschuldige(n) voor risicodekking
(Bij minderjarigheid verzekeringnemer/verzekerde(n) is ondertekening door de ouder/voogd nodig)
In te vullen door de assurantie-adviseur
Uitgebreid rekeningoverzicht Ja Nee
Naam assurantie-adviseur RC-nummer Telefoonnummer
Naam accountmanager
De assurantie-adviseur verklaart dat hem geen omstandigheden bekend zijn op grond waarvan de aangevraagde verzekering niet zou kunnen worden geaccepteerd