Therapie en Coaching Behandelovereenkomst en Algemene Voorwaarden onder de 16 jaar.

Therapie en Coaching
Behandelovereenkomst en Algemene Voorwaarden onder de 16 jaar.

Ondergetekenden Ouder 1: Naam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
E-mailadres:
Ondergetekenden ouder 2: Naam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
E-mailadres:

en het kind, hierna te noemen: “klant”

Therapeut:

Xxx Xxxxxx
Xxxx Xxxxxxxxxxxxxx 00
0000 XX Xxxxxxxxx
06-16015727
KvK: 08115987
BTW: NL077519358.B1

hierna te noemen: “therapeut”

verklaren het volgende te zijn overeengekomen:

Startdatum en beëindiging traject

1. Het traject start op moment dat dit contract is ondertekend.
Het traject wordt beëindigd wanneer de beoogde therapiedoelen bereikt zijn of wanneer de klant besluit het traject te beëindigen. De klant kan op elk willekeurig moment het traject beëindigen. Opzegging dient schriftelijk per post te gebeuren of per e-mail, of whatsapp (niet per telefoon/voicemail) waarbij de datum van ontvangst als beëindigingsdatum wordt aangemerkt.

Wanneer de klant besluit minder afspraken te maken dan geadviseerd wordt door de therapeut, kan het traject van hem/haar als gevolg hiervan vertraagd worden.

De therapeut kan het traject beëindigen, wanneer de klant herhaaldelijk niet meewerkt aan het maken van huiswerkopdrachten of het opvolgen van adviezen die nodig zijn om de beoogde doelen te behalen.
Ook de therapeut kan op elk willekeurig moment het traject beëindigen. Opzegging zal schriftelijk per post te gebeuren of per e-mail. Indien gewenst zal de therapeut informatie verschaffen over therapievormen of therapeuten die nuttig kunnen zijn voor het verdere therapeutische proces.

2. Doel Traject

Aanvangsproblematiek:
Depersonalisatie en derealisatiestoornis, al dan niet met depressie, paniek, angsten en hyperventilatie en HPPD.

Behandelplan: (per fase andere therapievormen, technieken en huiswerk)
Fase voorbereiding:
Oplossen (start)trauma(s’).
Oplossen paniek, angst, stress en onveiligheid
Acceptatie DR/DP gevoelens.

Fase integratie:
Oplossen DR/DP/Dis
Loslaten controle en alertheid.
Vertrouwen op gevoel en lichaam.
Versterken delen.

Eindfase:
Van controle naar vertrouwen en overgave, maar ook (kunnen en durven) aanwezig zijn, dus zelf-realisatie.

3. Evaluatie
We zullen ten minste evalueren eventueel met meting van korte intakeformulier en vragenlijsten (4DKL) op de volgende punten.
De eerste sessie: Is er basis voor samenwerking?
Na 4 sessies: Is er vooruitgang mbt de behandeldoelen?
Elke 4 sessies: Wat is de voortgang per fase? In hoeverre zijn de doelen behaald per fase?

Tarief, betaaltermijn en samenstelling factuur

4. Tarief.
De klant betaalt voor de eerste behandeling € 96,= per uur inclusief BTW. De vervolgbehandelingen kosten € 96,-. Indien de sessie langer duurt dan 60 minuten, wordt het factuurbedrag berekend over het totaal aantal begeleide minuten (op basis van € 96/uur). Per 5 minuten worden extra kosten op basis van voorgaande in rekening gebracht.

Betaling.
Indien de klant in persoon op de praktijk komt, wordt direct afgerekend, hetzij via de website, dan wel via pin, danwel contant of direct per betaalverzoek.
Indien de klant consulten heeft via webcamcontact bijvoorbeeld via skype of Facebook messenger webcam, Whatsapp video, Zoom of telefonisch zal het verzoek om te betalen vooraf worden verstuurd (per website winkel, Plink, een iDeal betaling, of per ander betaalverzoek). De betaling dient te gebeuren VOOR het consult. Als betaald is via de webwinkel op de website is er instant een factuur gemaakt en verstuurd.
Bij korte spoedconsulten word het verzoek om te betalen achteraf gestuurd.

Als er handmatige facturen moeten worden gemaakt, zal de factuur 1x per week per e-mail worden nagestuurd. Betaling van de factuur dient bij voorkeur vooraf betaald te worden en indien dat niet mogelijk is dient de factuur binnen 10 werkdagen na dagtekening te worden voldaan.

5. Elk extra telefonisch, Whatsapp, Zoom of Skype contact, dat door de klant wordt georganiseerd, met de therapeut, en dus buiten de reguliere afspraken valt, kan door de therapeut in rekening worden gebracht. De therapeut zal direct aan de klant doorgeven wanneer er extra kosten in rekening worden gebracht.

E-mail contacten, Whatsapp, Zoom, of skypecontacten worden niet in rekening gebracht wanneer de klant gevraagd wordt om bijvoorbeeld opdrachten te mailen naar de therapeut, die in het volgende gesprek besproken worden. Wanneer de klant per e-mail begeleiding vraagt, met uitzondering van opdrachten, wordt de tijd die de therapeut aan deze begeleiding besteedt in rekening gebracht.

Bij verhindering

6. Bij verhindering dient de klant minimaal 2 werkdagen van te voren de therapeut te informeren. Wordt een afspraak tussen de 1 en 2 werkdagen voor de gemaakte afspraak door de klant afgezegd, dan wordt door de therapeut 50 % van de tijd van een reguliere afspraak in rekening gebracht. Wanneer de afspraak binnen 24 uur wordt afgezegd, wordt de volledige tijd van een reguliere afspraak in rekening gebracht, betreffende €96 inclusief BTW.

Laat de klant niets van zich weten op het afgesproken tijdstip, dan wordt door de therapeut eveneens de volledige tijd van een reguliere afspraak in rekening gebracht, betreffende € 96 inclusief BTW.

Procedure bij non-betaling

7.
Normale sessies:
Indien het betaalverzoek voor de skype/zoom/facebook messenger therapie-sessie niet in vooraf is betaald, zal de sessie niet plaatsvinden.

Betaling overige facturen (factuur achteraf, met name bij spoedconsulten)
Indien een factuur niet binnen 10 werkdagen is overgemaakt, ontvangt de klant een betalingsherinnering met het verzoek het bedrag zonder extra kosten alsnog binnen 5 werkdagen na dagtekening te betalen. Hierbij volgt wel een waarschuwing dat als na deze 5 werkdagen het volledige factuurbedrag niet is voldaan, er een 2^e aanmaning volgt voor de hoofdsom verhoogd met een extra bedrag van € 25,= voor rente en administratiekosten (ongeacht hoogte hoofdsom), te voldoen binnen 2 werkdagen na dagtekening, met waarschuwing voor incassokosten bij verdere non-betaling. Bij een eventuele 3^e aanmaning worden hoofdsom, rente, administratiekosten en incassokosten berekend, te voldoen aan de deurwaarder of het incassobureau die verdere invordering zal doen.

Begeleiding en adviezen

8. De therapeut zal de klant begeleiden door hem/haar zo goed mogelijk bewust te maken, oefeningen en huiswerk te geven en te begeleiden per fase. Hierbij is de inzet van de klant noodzakelijk voor het resultaat van het traject.

Uw Verantwoordelijkheid en plichten

9. U heeft het korte intakeformulier, eventueel het lange formulier, en eventueel de 4DKL ingevuld naar waarheid. Om uw veiligheid zo veel mogelijk te waarborgen is een ingevuld intakeformulier noodzakelijk. Het achterhouden van informatie is voor uw rekening. Voor uw veiligheid is het wenselijk dat de therapeut weet heeft van psychiatrische diagnoses als persoonlijkheidsstoornissen waaronder borderline, anorexia, boulimia, meervoudige persoonlijkheidsstoornis, schizofrenie maar ook van bijv. epilepsie. Dat wat je benoemt kan rekening mee gehouden worden.
Ik wil te allen tijde weten of er sprake is van een lopende letselschadeprocedure.
U dient de verantwoordelijk voor u gevoelens en gedrag op te pakken.
U dient eerlijk te zijn over gevoelens en emoties.

10. Veiligheid

In geval van twijfel over uw veiligheid na het lezen van de website vraagt u persoonlijke uitleg en toelichting.

U bent naar tevredenheid geïnformeerd over risico's en bijwerkingen die kunnen optreden. Algemene risico's en bijwerkingen zijn dat je emotioneel kan worden tijdens de behandeling en zelfs na de behandeling. Ook kan er een oude pijnlijke herinnering worden geactiveerd, waardoor je emotioneel wordt. Tevens kan er hoofdpijn optreden na een intensieve behandeling.

Contact na een sessie.
Indien u complicaties of bijwerkingen opmerkt naar aanleiding van de
behandeling, de emoties hoog staan na een behandeling, neemt u gerust direct contact op met de therapeut 06-16015727 en/of via xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxx.xxx. Als het gesprek meer dan 10 minuten duurt, zal deze in rekening worden gebracht. Als het niet lukt om contact op te nemen met de therapeut, bijvoorbeeld tijdens vakanties of in het weekend, kunt u altijd contact opnemen met Xxxxx Xxxxxx, 06-28311033.

11. Kwaliteit

De therapeut streeft altijd naar kwaliteit door het meten van resultaat, het objectief maken van resultaat. We vragen u altijd om mee te doen door het invullen van het korte intakeformulier op gezette tijden, de korte vragenlijsten (4DKL) voor de behandelserie, en na elke 4 behandelingen dat nog eens te doen. Tevens helpt dit ons beiden inzicht te krijgen in hoe het met u gaat.

Het invullen van een 4-dimensionale klachtenlijst (4DKL) is wenselijk om te kunnen zien hoe u nu in uw vel zit met betrekking tot angst en fobie, depressie, stress en het verlichamelijken van emotionele klachten. Verder bent u welkom om andere vragenlijsten in te vullen om per klacht objectief te maken wat er aan de hand is. Het invullen van de vragenlijsten is niet verplicht.

12. Eigen verantwoordelijkheid medische klachten
De psychotherapeutische technieken en huiswerkoefeningen zijn niet geschikt of bedoeld als vervanging voor acute medische interventie. De therapeut verwacht dat u eerst een arts consulteert om strikt medische klachten uit te sluiten, of u te vergewissen van wat de arts voor u kan betekenen. De huiswerkoefeningen zijn “tools”, gereedschappen of middelen, niet de enige middelen, en de therapeut sluit geen enkel ander middel uit.

Indien u wilt stoppen met medicijnen, therapie of interventie van een andere discipline, is dat iets tussen u en de arts of betreffende beoefenaar van deze andere discipline.

Xxx Xxxxxx neemt geen impliciete of expliciete bestaande verantwoordelijkheid over van andere therapeuten of therapievormen, inclusief interventies, opnames of medicatie.

Verder gezond verstand: ga niet meer dan 2.5 uur per dag met deze technieken aan de slag. Begin niet aan 10 problemen tegelijk, maar handel ze stuk voor stuk af. U accepteert de verantwoordelijkheid voor uw problemen en gedrag. Er is ruimte om elke emotie te uiten.

Het is uw verantwoordelijkheid om uw gemoedstoestand eerlijk te vertellen aan de therapeut.

U blijft te allen tijde persoonlijk verantwoordelijk voor wat je zelf met de technieken doet, en verantwoordelijkheid kan nimmer worden afgeschoven op Realisatie Trainingen of de therapeut.

13. Verantwoordelijkheden van de therapeut
De therapeut zet zich in om de passende oefeningen te gebruiken per fase, en zo optimaal mogelijk huiswerk en begeleiding daar bij te geven.

De therapeut onthoudt zich zo veel mogelijk van het doen van uitspraken over behandelingen, medicatie of interventies van andere disciplines; ik heb niet de intentie om een andere behandeling, interventie of medicatie te doorkruisen.

Xxx Xxxxxx kan en wil geen verantwoordelijkheid voor uw leven nemen omdat je deze tools wilt gebruiken. De therapeut en Realisatie Trainingen, kan op geen enkele wijze aansprakelijk worden gesteld voor het resultaat van de therapie of de adviezen die hij/zij geeft. De klant is zelf volledig verantwoordelijk voor het wel of niet opvolgen van de adviezen en de beslissingen die hieruit voortvloeien.

14. Privacy en Omgang Persoonsgegevens

In het kader van de Algemene Verordening Persoonsgegevens is het van belang dat de therapeut zeer zorgvuldig met uw privacy en persoonsgegevens omgaat. In het bijgevoegde document Overeenkomst Omgang Persoonsgegevens in het kader van de Algemene Verordening Persoonsgegeven is vastgelegd hoe de therapeut omgaat met uw persoonsgegevens.

De klant is en blijft zelf verantwoordelijk voor het veilig versturen en gebruik maken van e-mail, telefoon, Whatsapp, Messenger, of andere programma’s waarmee u contact opneemt met de therapeut en persoonsgegevens doorgeeft.
Het heeft mijn voorkeur om zo veel mogelijk informatie te delen via whatsapp, messenger, etc, met het doel om de zelfstandigheid en zelfredzaamheid te vergroten en versterken.

Tevens is klant verantwoordelijk voor het beschermen van de via genoemde middelen ontvangen informatie van de therapeut, welke privacy gevoelig kunnen zijn.

Gebruik van alle informatie van en naar therapeut door anderen dan de klant en gebruik door hen die niet gerechtigd zijn tot kennisneming, openbaarmaking, vermenigvuldiging, verspreiding en/of verstrekking van deze informatie aan derden is niet toegestaan en is de volledige verantwoordelijkheid van de klant.

Xxxxx heeft te allen tijde het recht om diens eigen persoonsgegevens in te zien. Derden hebben alleen door middel van een door cliënt of daarvoor gemachtigde persoon ondertekend toestemmingsformulier, recht op inzage. Indien kinderen jonger zijn dan 16 jaar, geven beide ouders schriftelijk toestemming tot de behandeling en daarmee tot het vastleggen van gegevens. Beide ouders hebben dan ook toestemming tot de persoonsgegevens.

In overleg is het mogelijk om uw gegevens te wijzigen. Klant heeft de plicht om de therapeut te voorzien van correcte persoons- en adres gegevens. De therapeut heeft de plicht om zeer zorgvuldig met uw cliëntgegevens om te gaan en doet er dan ook van alles aan om dat te waarborgen. De cliënt heeft de plicht om zeer zorgvuldig met diens eigen cliëntgegevens om te gaan en veiligheid te waarborgen.

Cliënt mag diens persoonsgegevens altijd opvragen voor inzage. Er zal dan een kopie worden toegestuurd.

De therapeut gebruikt persoonsgegevens zoals een e-mailadres alleen voor eigen gebruik voor het versturen van facturen, of informatie over de klachten en huiswerkopdrachten in het kader van de behandeling.

Ondertekenen is noodzakelijk bij kinderen onder de 16 jaar. Daarbij tekenen beide ouders naar waarheid en deze ouders dienen handelingsbekwaam te zijn. Je aanvaard deze behandelovereenkomst telkens bij het betalen via de webwinkel, door het aanvinken van ik aanvaard de behandelovereenkomst en algemene voorwaarden.

Ondergetekende Ouder 1: Naam:
Handtekening:

Ondergetekende ouder 2: Naam:
Handtekening:

Therapeut: Xxx Xxxxxx
Handtekening: Xxx Xxxxxx

Bijlage: Overeenkomst Omgang Persoonsgegevens

Overeenkomst Omgang Persoonsgegevens in het kader van Algemene Verordening Persoonsgegevens

Welke gegevens legt de therapeut vast?

De aangekruiste onderwerpen leg ik vast:

X	Naam, adres, postcode, woonplaats van de cliënt(en) en/of bedrijf
X	Geboortedatum van de cliënt(en)
X	Telefoonnummer en e-mail van de cliënt(en)

Bij minderjarige cliënten:

X Ook naam, adres, postcode, woonplaats, telefoonnummer en e-mailadres van beide ouders

Indien dit in belang is van de begeleiding/behandeling, leg ik de volgende verdere gegevens vast:

X	Huisarts/Bedrijfsarts/Behandelend Arts
	School van de minderjarige cliënt

Indien dit in belang is van de begeleiding/behandeling, leg ik de volgende bijzondere persoonsgegevens vast:

	Godsdienst of levensovertuiging;
x	Gezondheid;
	Zaken m.b.t. de seksualiteit;
	Mogelijke strafrechtelijke gegevens zoals een melding bij Veilig Thuis, begeleiding door jeugdzorg, geweldconflicten in het gezin.

Doeleinden van de persoonsgegevens die door mij worden verwerkt.

Behalve de AVG, zijn de WGBO (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst) en de beroepscode van de beroepsvereniging en van het Register Beroepsbeoefenaren Complementaire Zorg (RBCZ) van toepassing op mijn werk. Deze zijn van invloed op de doeleinden waarvoor ik persoonsgegevens vastleg. Om die reden ga ik als volgt om met persoonsgegevens:

1. Dossierplicht

Op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) ben ik als zorgverlener verplicht een medisch dossier bij te houden.

2. Bewaartermijn

De hoofdregel voor het bewaren van medische dossiers staat in de WGBO. Dat is 15 jaar, gerekend vanaf de datum van vastlegging van ieder afzonderlijk gegeven. De termijn kan langer zijn indien dit noodzakelijk is met het oog op de behandeling (bijvoorbeeld indien iemand een chronische ziekte heeft).

3. Beroepsgeheim

Voor mij als therapeut geldt op grond van de beroepscode en het wettelijk geregeld medisch beroepsgeheim een geheimhoudingsplicht.

4. Minderjarigen

Indien de patiënt minderjarig is en de leeftijd van twaalf maar nog niet die van zestien jaren heeft bereikt, is tevens de toestemming van de ouders die het gezag over hem uitoefenen of van zijn voogd vereist. De verrichting kan evenwel zonder de toestemming van de ouders of de voogd worden uitgevoerd, indien zij kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen, alsmede indien de patiënt ook na de weigering van de toestemming, de verrichting weloverwogen blijft wensen. Xxxxx(s) van minderjarigen tot 16 jaar hebben medebeslissingsrecht over de behandeling. Ouders hebben recht op informatie en inzage in het dossier, wanneer dit gekoppeld is aan het medebeslissingsrecht voor de behandeling. Er bestaat een uitzondering op dit inzagerecht, namelijk wanneer de professional van mening is dat de uitoefening van bepaalde patiënten rechten indruist tegen het belang van de patiënt. Wilsbekwame patiënten van 12 jaar en ouder zijn zelf bevoegd om toestemming te verlenen voor doorbreking van de geheimhouding.

Informeren van de cliënt omtrent Omgang Persoonsgegevens:

X	Ik informeer de cliënten mondeling over de dossierplicht tijdens de intake.
X	Deze informatie ligt vast in een schriftelijke behandelovereenkomst.
X	Op mijn website staat informatie over mijn werkwijze, de dossierplicht en de verplichtingen als gevolg van de WGBO, de Wkkgz en de beroepscode.
X	Indien kinderen jonger zijn dan 16 jaar, geven beide ouders schriftelijk toestemming tot de behandeling en daarmee tot het vastleggen van gegevens in een dossier.
	Ik vraag bezoekers van mijn site om hun naam, e-mailadres e.d. in te vullen indien men op de hoogte wil blijven van ontwikkelingen en nieuwsberichten. Deze gegevens worden niet doorgegeven aan derden.

Wie werkt er met uw persoonsgegevens?

X	Ik ben zelfstandig ondernemer en ben de enige die toegang heeft tot de persoonsgegevens. Xxxxxx de beroepscode heb ik een beroepsgeheim. Mijn accountant heeft inzage in mijn facturen waarin uw naam en adres zijn opgenomen. Deze houdt zich ook aan de AVG en gebruikt uw gegevens niet.
X	Mijn waarnemende collega therapeut heeft indien nodig toegang tot uw gegevens. Hij/Zij valt eveneens onder het beroepsgeheim en hanteert dezelfde regels.
	Er zijn ook medewerkers die toegang hebben tot de patiëntendossiers. In de arbeidsovereenkomst is de geheimhouding geregeld.
X	Ik bepreek wel eens met collega’s of in intervisiegroepen casuïstiek uit de praktijk. Dat gaat altijd anoniem en onherkenbaar

De beveiliging van uw gegevens.

X	Ik werk met papieren cliëntendossiers. Deze worden in een afgesloten kast bewaard
X	Mijn facturen met uw naam en adres erop vermeld, worden digitaal bewerkt en bewaard. Dit is beveiligd door een wachtwoord.
	Ik werk met een digitaal cliëntendossier dat is versleuteld en beveiligd met een wachtwoord
X	Ik maak regelmatig een back-up van mijn cliëntbestanden, op een beveiligde externe harde schijf.
X	Doordat ik regelmatig de laatste versie update van mijn software installeer, zorg ik ervoor dat mijn software optimaal beveiligd is
X	Mijn telefoon is door middel van diverse software en wachtwoorden beveiligd.

Wat doet uw therapeut bij een datalek?

Sinds 1 januari 2016 geldt de meldplicht datalekken. Deze meldplicht houdt in dat organisaties (dus ook therapeuten) direct (binnen 72 uur na het datalek) een melding moeten doen bij de Autoriteit Persoonsgegevens zodra zij een ernstig datalek hebben.

Soms moeten zij het datalek ook melden aan de betrokkenen (de mensen van wie de persoonsgegevens zijn gelekt). De therapeut volgt hierin de regelgeving.

Datum: 18 april 2018

Handtekening:

Xxx Xxxxxx

13

Behandelovereenkomst Paraaf: