Algemeen aanvraagformulier motorrijtuigen
Algemeen aanvraagformulier motorrijtuigen
Tussenpersoonnr. Maatschappij Klantnummer Termijn betaling per Ingangsdatum Automatische incasso ja * nee
* (bij automatische incasso is de ondertekening de machtiging tot incasso).
Verzekeringnemer
Naam Voorletters Voorvoegsel Straat Huisnummer Toevoeging Plaats Postcode Land Beroep Geb. datum man / vrouw * Bank/giro nr. Geldig Nld rijbewijs sedert
Regelmatigebestuuder (indien afwijkend van verzekeringsnemer)
Naam Voorletters Voorvoegsel Straat Huisnummer Toevoeging Plaats Postcode Land Beroep Geb. datum man / vrouw *
Geldig Nld rijbewijs sedert
Gewenste dekking
Wa dekking ja nee
Casco dekking Casco Beperkt casco
Rechtsbijstand ja nee
Verhaalsbijstand ja nee
Ong. in/opzittende verzek. ja nee
No-claim beschermer ja nee
Motorrijtuig beschrijving
Soort Personenauto Bestelauto Motor
Merk Bouwjaar(mmjj) Type Brandstof Kenteken Gewicht Meldcode
Cat. waarde incl. BTW excl. BTW
Dagwaarde Kilometrage Gebruik privé zakelijk Km. Stand
Cilinderinhoud |
| (alleen bij motoren) | |
Laadvermogen |
| (grijs kenteken) | |
Alarminstallatie | nee | ja, alarmklasse SCM |
|
Aanschafwaarde assessoires Waarde audiovisuele app, Kenteken op naam van verzekeringsnemer ja nee
Anders, nl op naam van
Meer dan 60 dagen gebruik buitenland ja nee
Bonus / malus verklaring
Bijgevoegd Volgt
Aantal schadevrije jaren (conform vernoemde verklaring)
Vorige verzekeraar
Polisnummer Maatschappij Vervaldatum Rede
Tweede gezinsauto ja nee
Bijzonderheden
Heeft u verder nog iets mede te delen omtrent de te verzekeren risico's, uzelf of de overige te verzekeren personen, dat voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag van belang kan zijn? Ja Nee
Is verzekeringnemer/regelmatige bestuurder de afgelopen 8 jaar bij een schade, waaronder ook wordt verstaan diefstal van een voertuig, betrokken geweest? Ja Nee
Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verklaring, in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u, of een andere belanghebbende, werd verdacht van het plegen van een strafbaarfeit (waar ook overtredingen onder vallen)? Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf) maatregelen al zijn uitgevoerd.
(U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden).
Ja Nee
Is er door de maatschappij enige vorm van verzekering geweigerd, opgezegd, zijn er beperkende voorwaarden of
verhoogde premies aangekondigd dan wel verplicht gesteld?
Ja Nee
Slotverklaring
U bent zelf verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het aanvraagformulier, ook al vult een ander het formulier voor u in. Wij moeten immers aan de hand van de gegeven antwoorden een juiste inschatting van het te verzekeren risico kunnen maken. U verklaart met de ondertekening van dit formulier dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst, blijkt dat u één of meer vragen onjuist of onvolledig hebt ingevuld, kunnen wij de overeenkomst ongeldig verklaren, al dan niet met premierestitutie. Dit recht is vastgelegd in artikel 251 Wetboek van Koophandel. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij aan u bij een schadeclaim een vergoeding kunnen weigeren en de overeenkomst met terugwerkende kracht kunnen ontbinden. Wanneer gebleken is dat u te kwader trouw hebt gehandeld, worden de betaalde premies niet terugbetaald.
Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele nadere gegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt te behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de relaties die daaruit voorvloeien. Dit is nodig ter ondersteuning van de bedrijfsvoering en de fraudebestrijding en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op dit alles is de gedragscode 'verwerking persoonsgegevens verzekeringsbedrijf' van toepassing. In deze gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Xxxxxxx 00000, 0000 XX
Xxx Xxxx, telefoon 070-3338777. De contracttermijn is de looptijd van de verzekering. Deze termijn staat los van de premievervaldatum. U betaalt jaarlijks (of maandelijks) de premie, maar de contracttermijn kan meer jaren bestrijken. U moet zelf aangeven voor welke contracttermijn u kiest. Bedenk hierbij dat u de verzekering in principe pas kunt opzeggen aan het einde van de gekozen contracttermijn (waarbij u de opzegtermijn in acht moet nemen).
Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer
* (bij automatische incasso is de ondertekening de machtiging tot automatische incasso van zijn/haar bank of giro rekening).
Handtekening adviseur
Door medeondertekening van dit formulier verklaart de adviseur dat hem/haar geen feiten of omstandigheden bekend zijn op grond waarvan de aangevraagde verzekering(en) niet zou(den) kunnen worden geaccepteerd.