Zorg- en dienstverleningsovereenkomst
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst
Contractspartijen
Naam zorgaanbieder | Stichting Rosengaerde |
Adres | Xxxxxxxxxxxxxx 0 |
Xxxxxxxx/xxxxxx | 0000 XX Xxxxxxx |
Gevestigd te | Dalfsen |
Locatie | Dalfsen |
KvK-nummer | 41022558 |
Telefoonnummer | 0529-431541 |
Bij het aangaan van deze dienstverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door:
Mevr. E.M. Xxxxxxx (bestuurder)
hierna aangeduid als ‘wij’ of ‘ons’
en
Voorletter(s) en achternaam |
Adres |
Postcode / woonplaats |
Geboortedatum |
BSN nummer |
Telefoonnummer |
hierna aangeduid als ‘u’
○ U wordt bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door uw curator/mentor. De curator/mentor is:
Voorletter(s) en achternaam |
Adres |
Postcode / woonplaats |
○ U wordt bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door een (schriftelijk) gemachtigde. De (schriftelijk) gemachtigde is:
Voorletter(s) en achternaam |
Adres |
Postcode / woonplaats |
hierna (tezamen) aangeduid als ‘u’
Zorgarrangement
Het zorgarrangement dat wij u op basis van deze zorgverleningsovereenkomst zullen bieden is op basis van de afgegeven indicatie. De wijze waarop en de mate waarin wij zorg verlenen, wordt samen met cliënt vastgelegd in het zorgplan1.
Aanvullende diensten
In aanvulling op het zorgarrangement bieden wij u de volgende diensten:
Dienst
Klik of tik om tekst in te voeren.
Prijs € Klik of tik om tekst in te voeren. inclusief BTW
Dienst
Klik of tik om tekst in te voeren.
Prijs € Klik of tik om tekst in te voeren. inclusief BTW
De afspraken die wij met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen zorg liggen vast in de:
● Zorg- en dienstverleningsovereenkomst
● Algemene module
○ Bijzondere module Zorg met verblijf (Wlz)
○ Bijzondere module VPT en MPT
○ Bijzondere module Kortdurend verblijf
○ Bijzondere module Wijkverpleging
Bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst geven wij u de Algemene module en de hierboven aangevinkte module(s). U verklaart deze te hebben ontvangen of hiervan kennis te hebben genomen via onze website.
Naast deze aangevinkte module(s) maakt het nog op te stellen zorgplan onderdeel uit van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst.
Looptijd
Deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst gaat in op Klik of tik om een datum in te voeren.
Duur van de zorg- en dienstverleningsovereenkomst
Klik of tik om een datum in te
○ Bepaalde tijd tot en met
○ Onbepaalde tijd
Ondertekening
Uw handtekening Handtekening namens
(invullen zorgaanbieder)
Klik of tik om tekst in te voeren.
Klik of tik om tekst in te voeren.
Handtekening curator/mentor
Klik of tik om tekst in te voeren.
Handtekening gemachtigde
Klik of tik om tekst in te voeren.
Klik of tik om een datum in te voeren.
Klik of tik om een datum in te voeren.
Datum Datum