ONDERGETEKENDE:
DEELNAMEVERKLARING WESTPLAN RIVERMONT SUPERMARKT FONDS CV
ONDERGETEKENDE:
Achternaam: Titel: M/V Voornamen (voluit): Geboorteplaats: Geboortedatum: Woonadres: Postcode en woonplaats: Telefoon privé: Telefoon werk: E-mailadres:
Burgerlijke staat: 🞏 gehuwd 🞏 ongehuwd 🞏 geregistreerd partnerschap
Als u met een rechtspersoon (bijv. een BV/NV) deelneemt graag onderstaande gegevens invullen.
Statutaire naam rechtspersoon: Adres (geen postbus): Postcode en plaats: Inschrijvingsnummer KvK:
VERKLAART HIERBIJ:
•
als commanditaire vennoot deel te nemen in Westplan Rivermont Supermarkt Fonds CV (de “CV”) onder de voorwaarden die staan vermeld in het prospectus en de daarin opgenomen bijlagen met
Participatie(s) van USD 25.000 en het aantal aan hem toegekende Participaties te aanvaarden (minimum van drie stuks).
• In totaal neem ik deel voor USD ;
•
zich te verbinden binnen veertien (14) werkdagen na een schriftelijk verzoek daartoe door Westplan Investors NV of Westplan Beheerder N.V. het bedrag te storten.
•
kennis te hebben genomen van de volledige inhoud van het prospectus en akkoord te gaan met de in de bijlagen opgenomen documenten waaronder de Fondsvoorwaarden;
•
ermee in te stemmen dat Stichting Westplan Investors Trustaccount en Westplan Beheerder N.V. optreden als respectievelijk bewaarder en beheerder van het Westplan Beleggingsfonds en akkoord te gaan met de inhoud van de in het prospectus opgenomen overeenkomst van beheer en bewaring;
•
over voldoende kennis en expertise te beschikken om de risico’s die zijn verbonden aan de investering in Westplan Rivermont Supermarkt Fonds CV in te schatten en dat zijn vermogen toereikend is om een eventueel verlies te kunnen dragen;
VERLEENT HIERBIJ:
een onherroepelijke volmacht aan Westplan Beheerder N.V., met het recht van substitutie, om voor en namens ondergetekende als Participant toe te treden tot de CV conform de in het prospectus opgenomen Fondsvoorwaarden, daartoe de Fondsovereenkomst aan te gaan en verder al datgene te doen wat gevolmachtigde nuttig, nodig of wenselijk acht. Van het bepaalde in artikel 3:68 Burgerlijk Wetboek wordt afgeweken, voor het geval Westplan Beheerder N.V. als partij bij de CV overeenkomst toetreedt.
Aldus getekend te op 2012.
HANDTEKENING:
Stuurt u a.u.b. mee:
•
een kopie van uw (geldige) paspoort of identiteitskaart voorzien van een tweede originele handtekening in contrasterende inkt, en
• een gewaarmerkt uittreksel KvK (indien u met een rechtspersoon deelneemt)
U kunt uw antwoordformulier retourneren aan: