GEZONDHEIDSZORG

aangifteformulier

GEZONDHEIDSZORG

Dossiernummer sms 000000000

(Voorbehouden aan Ethias)

Terug te sturen naar: Ethias

PB/BP 10037

0000 Xxxxxxx/Xxxxxxxxx

In te vullen door de patiënt of zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bankrekeningnummer 1223 - 1223 - 1223 - 1223

Kaartnummer Assurcard (indien van toepassing) 10 30 34 333333333233

Xxxxxxxxxxxx met de titularis .......................................................................................................................................................................... Geboortedatum 13 - 13 - 1333

Bij de aansluiting betrokken instelling (gemeente, ministerie, werkgever, ...) ....................................................................................................................................................................................................................

Zo u nog een aanvullende ziekteverzekering aanging, gelieve dan naam en adres van de verzekeraar te vermelden (samen met het polisnummer)

Tel. nr. 0000000000

............................................................................................................. @ ........................................................................................................................

Mail

Straat 1222222222222222222223 nr. 123 bus 1223

Postcode 1223 Gemeente 122222222222222222222223

Voornaam 1222222222223

Naam 1222222222222223

IDENTITEIT XXX XX XXXXXXX

Naam 1222222222222223 Voornaam 1222222222223

2 IDENTITEIT VAN DE TITULARIS

AANLEIDING TOT DE VERGOEDINGSAANVRAAG

a) Heelkundige ingreep

Neen

b) Opname in een ziekenhuis

Neen

c) Ernstige ziekte

Neen

INVULLEN ZO DE VERGOEDINGSAANVRAAG HET GEVOLG IS VAN EEN ONGEVAL

a) Plaats van het ongeval ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Vermeld de gemeente, eventueel straat en nummer .....................................................................................................................................................................................................................................................................................

b) Dag, datum en uur van het ongeval ................................................................................................... 13 - 13 - 1223 om uur

c) Hoe heeft het ongeval zich voorgedaan? .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Geef een zo bondig en juist mogelijke beschrijving van het ongeval, met vermelding van de materiële oorzaak ervan ...........................................................................

d) Naam, voornaam en volledig adres van de voornaamste getuigen van het ongeval .......................................................................................................................................................................................

e) Indien het ongeval te wijten is aan een derde, naam en volledig adres van deze derde ..........................................................................................................................................................................

Werd het ongeval vastgesteld door een verbaliserende autoriteit? Welke? ...............................................................................................................................................................................................................

2172-553 • 10/21

Ethias nv xxx xxx Xxxxxxxxx 00 0000 Xxxx xxx.xxxxxx.xx xxxx@xxxxxx.xx

Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007)

RPR Luik BTW BE 0404.484.654 Rekening Belfius Bank: XX00 0000 0000 0000 BIC: XXXXXXXX

Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst of over het beheer van een schadegeval kan worden gericht aan:

• Ethias – Dienst 2035 Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx fax 000 00 00 00 xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx

• Ombudsdienst Verzekeringen – de Xxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx fax 00 000 00 00 xxx.xxxxxxxxx.xx

Verwerking van gegevens die verband houden met de gezondheid en/of andere gevoelige gegevens

U geeft toestemming aan Ethias voor de verwerking van gegevens die verband houden met uw gezondheid en deze van de minderjarige kinderen waarover u het ouderlijk gezag uitoefent, evenals voor de verwerking van de andere gevoelige gegevens bedoeld in artikel 9 GDPR en dit, wanneer zij noodzakelijk zijn voor het sluiten van de verzekeringsovereenkomst, voor het beheer ervan, voor het beheer van de schadegevallen waarbij

u of uw kinderen zijn betrokken, alsook voor de strijd tegen verzekeringsfraude. U geeft eveneens uw toestemming voor een eenzijdig medisch onderzoek bij een schadegeval.

Deze gegevens zullen met de grootst mogelijke discretie worden verwerkt en uitsluitend door hiertoe geautoriseerde personen. De verplichtingen van Ethias op dit vlak worden gedetailleerd in de clausule « Bescherming van de persoonsgegevens » die u hierna kunt lezen.

Deze toestemming kan op elk ogenblik worden ingetrokken maar dit zal op geen enkele manier de reeds uitgevoerde verwerkingen van gegevens kunnen ongeldig maken. Bovendien kan in dit geval Ethias zich in de onmogelijkheid bevinden om een gevolg te geven aan uw vraag om een contract te sluiten of te worden vergoed voor een schadegeval(len).

Bescherming van de persoonsgegevens

Om de nieuwe GDPR-regelgeving ter bescherming van uw persoonsgegevens toe te passen engageert Ethias zich ten volle tot het respecteren van uw rechten ter zake.

Zo verzamelt Ethias, als verwerkingsverantwoordelijke, uw persoonsgegevens voor de volgende doeleinden: beheer van klantenbestanden, risicobeoordeling, contract- en schadebeheer, promotie- en getrouwheidsacties, tevredenheidsonderzoeken, prospectie en profilering, opstelling van statistieken en actuariële studies, uitoefening van verhaal, klachten- en geschillenbeheer, uitvoering van de geldende wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen en fraudebestrijding.

Ethias verwerkt uw gegevens op basis van de volgende rechtsgronden:

• om te voldoen aan alle wettelijke en bestuursrechtelijke verplichtingen waaraan zij onderworpen is;

• in het kader van de uitvoering van uw overeenkomsten of het nemen van precontractuele maatregelen op uw verzoek;

• voor de behartiging van haar gerechtvaardigde belangen, waaronder in de eerste plaats:

• de fraudebestrijding;

• kennis van haar klanten en prospecten, om hen te informeren over haar activiteiten, producten en diensten;

• de correcte uitvoering van de door haar verzekerden gesloten overeenkomsten;

• de bescherming van haar eigen belangen en die van haar verzekerden.

In al deze gevallen ziet Ethias erop toe dat er een billijk evenwicht wordt bewaard tussen deze gerechtvaardigde belangen en het respect voor uw privéleven;

• indien van toepassing, wanneer zij uw toestemming heeft verkregen.

Deze gegevens kunnen zo nodig aan de volgende categorieën van ontvangers worden meegedeeld:

• uw adviseurs (advocaten, deskundigen, raadsgeneesheren, ...);

• de medewerkers en adviseurs van Ethias;

• de andere entiteiten van de groep, hun medewerkers en adviseurs;

• de gegevensverwerkers van welke aard dan ook (IT en anderen), en commerciële partners van Ethias;

• alle dienstverleners die betrokken zijn bij de uitvoering van overeenkomsten en de afwikkeling van schadegevallen;

• banken, verzekerings- en herverzekeringsondernemingen, makelaars en regelingskantoren;

• overheidsinstanties en -organen (politie, justitie, sociale zekerheid, …);

• de toezichthoudende autoriteiten en de Ombudsman van de Verzekeringen.

Ons Privacycharter geeft u meer gedetailleerde informatie over de ontvangers in kwestie.

Ethias bewaart uw persoonsgegevens slechts voor de tijd die nodig is voor de verwerking waarvoor ze werden verzameld. Dit houdt in dat de verwerkte gegevens worden bewaard gedurende de gehele looptijd van uw verzekeringsovereenkomst(en), van de schadegeval(len), de wettelijke verjaringstermijn en eventuele andere bewaartermijnen die door toepasselijke wet- en regelgeving worden opgelegd. De bewaartermijn varieert naargelang de aard van de gegevens en de regelgeving.

U hebt toegang tot uw persoonsgegevens en kunt deze laten verbeteren door middel van een gedateerd en ondertekend verzoek, vergezeld van een recto-verso kopie van uw identiteitskaart, gericht aan:

Ethias

Data Protection Officer Xxx xxx Xxxxxxxxx 00 0000 Xxxx XXX@xxxxxx.xx

U kunt zich te allen tijde kosteloos verzetten tegen het gebruik van uw gegevens voor commerciële prospectie en/of direct marketing.

Bovendien biedt de GDPR-verordening u, in bepaalde zeer specifieke gevallen, de mogelijkheid om een beperking van de verwerking te vragen, een kopie van uw gegevens te krijgen (recht op overdraagbaarheid) en te vragen om de gegevens te wissen. Dit recht om gegevens te wissen is echter niet absoluut. Voor meer informatie over de uitoefening van uw rechten verwijzen wij u naar het Privacycharter dat beschikbaar is op de website xxx.xxxxxx.xx. Iedere klacht kan tot slot worden gericht aan:

Gegevensbeschermingsautoriteit Xxxxxxxxxxxxxx 00

0000 Xxxxxxx

Tel.: x00 0 000 00 00

xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Opgemaakt te

Op grond van de hierboven vermelde clausule betreffende de verwerking van gezondheidsgegevens, geef ik Ethias toestemming om mijn gezondheidsgegevens of die van de verzorgde persoon te verwerken.

Handtekening van de patiënt of zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger (*)

(*) Als u de wettelijke vertegenwoordiger bent, gelieve uw handtekening, naam, voornaam en relatie tot de patiënt te vermelden.

Geneeskundig getuigschrift In te vullen door de behandelende geneesheer

Ik, die onderteken (1)

verklaar dat ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

a. in behandeling is sinds 13 - 13 - 1223 (3)

voor (4)

b. opgenomen moet worden op 13 - 13 - 1223 tot 13 - 13 - 1223 (5) opgenomen werd op 13 - 13 - 1223 tot 13 - 13 - 1223 (5) voor (4)

c. geopereerd moet worden op 13 - 13 - 1223 (5)

geopereerd werd op 13 - 13 - 1223 (5)

voor (6)

RIZIV-codenummer van de ingreep ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Opgemaakt te op

De geneesheer (handtekening)

(1) Naam, voornaam, eventueel specialisme en adres van de geneesheer.

(2) Naam, voornaam en adres van de patiënt.

(3) Datum waarop de aandoening voor het eerst werd vastgesteld.

(4) Aard van de aandoening of verwonding. Zo geen vermelding, gelieve dan een kort medisch verslag aan de adviserende arts van Ethias te sturen.

(5) Invullen wat past.

(6) Aard van de ingreep.

Document Metadata

Table of Contents

GEZONDHEIDSZORG

Document Metadata