Contract

ਸਿਹਤ-ਿੰ ਭਾਲ ਿੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਭੁਗਤਾਨ ਬਾਰੇ ਿਮਝੌਤਾ Agreement to Pay for Healthcare Services WAC 182-502-0160 (“ਕਲਾਇੰ ਟ ਲਈ ਬਿਬਲੰ ਗ ਕਰਨਾ”) ਬਿਵੇਂ ਬਕ ਹੇਠਾਂ ਦੱ ਬਿਆ ਬਗਆ ਹੈ, ਇਹ “ਕਲਾਇੰ ਟ” ਅਤੇ “ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ” ਬਵਚਕਾਰ ਿਮਝੌਤਾ ਹੈ। ਕਲਾਇੰ ਟ ਬਿਹਤ-ਿੰ ਭਾਲ ਿੇਵਾ(ਵਾਂ) ਲਈ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਨੰ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਨ ਲਈ ਿਬਹਮਤ ਹੈ, ਬਿਿਦਾ ਭੁਗਤਾਨ ਬਿਹਤ-ਿੰ ਭਾਲ ਅਥਾੱਬਰਟੀ (HCA) ਨਹੀਂ ਕਰੇਗੀ। ਦੋਹਾਂ ਬਿਰਾਂ ਨੰ ਇਿ ਿਮਝੌਤੇ 'ਤੇ ਦਿਤਖ਼ਤ ਜ਼ਰ ਰ ਕਰਨੇ ਚਾਹੀਦੇ ਹਨ। ਇਿ ਿਮਝੌਤੇ ਦੇ ਉਦੇਸ਼ਾਂ ਲਈ, “ਿੇਵਾਵਾਂ” ਸ਼ਾਬਮਲ ਹਨ, ਪ੍ਰ ਇਹ ਬਿਹਤ-ਿੰ ਭਾਲ ਇਲਾਿ, ਉਪ੍ਕਰਣ, ਿਪ੍ਲਾਈਆਂ ਅਤੇ ਦਵਾਈਆਂ ਤੱ ਕ ਿੀਮਤ ਨਹੀਂ ਹਨ। ਕਲਾਇੰ ਟ -HCA ਿਾਂ ਪ੍ਰਿੰ ਿ ਹੇਠਲੀ ਿੰਭਾਲ ਿੰ ਿਥਾ (MCO), ਬਿਿਦਾ ਬਕ HCA ਨਾਲ ਇਕਰਾਰ ਹੈ, ਰਾਹੀਂ Medicaid ਿਾਂ ਹੋਰ ਬਿਹਤ-ਿੰ ਭਾਲ ਲਾਭ ਲੈਣ ਵਾਲਾ। ਪ੍ਵਾਈਡਰ – ਇੱ ਕ ਿੰ ਿਥਾ, ਏਿੰ ਿੀ, ਕਾਰਿੋ ਾਰ ਿਾਂ ਬਵਅਕਤੀ, ਿੋ HCA ਦੇ ਕਲਾਇੰ ਟਾਂ ਨੰ ਬਿਹਤ-ਿੰ ਭਾਲ ਿੇਵਾਵਾਂ ਬਦੰ ਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਬਿਿ ਨੇ HCA ਨਾਲ ਿਮਝੌਤੇ ਿਾਂ MCO ਤੋਂ ਅਖ਼ਬਤਆਰਨਾਮੇ 'ਤੇ ਦਿਤਖ਼ਤ ਕੀਤੇ ਹਨ। WAC 182-501-0050 ਤੋਂ WAC 182-501-0070 ਬਵਚ ਦੱ ਿੇ ਗਏ ਅਨੁਿਾਰ, ਇਹ ਿਮਝੌਤਾ ਅਤੇ WAC 182-502-0160 ਘੇਰੇ ਹੇਠਲੀਆਂ ਅਤੇ ਘੇਰੇ ਹੇਠ ਨਾ ਆਉਣ ਵਾਲੀਆਂ ਿੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਕਲਾਇੰ ਟ ਲਈ ਬਿਬਲੰ ਗ ਵਾਿਤੇ ਲਾਗ ਹੰ ੁਦਾ ਹੈ। ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ, ਿੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਬਕਿੇ HCA ਕਲਾਇੰ ਟ (ਇਹਨਾਂ ਬਵਚ ਉਹ ਸ਼ਾਬਮਲ ਹਨ, ਬਿਹਨਾਂ ਦਾ ਨਾਂ MCO ਨਾਲ ਦਰਿ ਹੈ, ਬਿਿਦਾ ਬਕ ਨਾਲ ਇਕਰਾਰਨਾਮਾ ਹੈ) ਨੰ ਬਿਬਲੰ ਗ ਨਹੀਂ ਕਰ ਿਕਦੇ, ਬਿਿਦਾ HCA ਿਾਂ MCO, ਬਿਹਨਾਂ ਦਾ HCA ਨਾਲ ਇਕਰਾਰਨਾਮਾ ਹੈ, ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਨੰ ਅਖ਼ਬਤਆਰਨਾਮਾ ਪ੍ਰਾਪ੍ਤ ਕਰਨ ਲਈ ਿਾਰੀਆਂ ਸ਼ਰਤਾਂ ਪ੍ ਰੀਆਂ ਕੀਤੇ ਿਾਣ ਤੱ ਕ ਭੁਗਤਾਨ ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ ਿਾ ਿਕਦਾ।
ਕਲਾਇੰ ਟ ਦਾ ਛਬਪ੍ਆ ਹੋਇਆ ਨਾਂ	ਕਲਾਇੰ ਟ ਦਾ ਆਈਡੀ ਨੰ ਿਰ
ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਦਾ ਛਬਪ੍ਆ ਹੋਇਆ ਨਾਂ	ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਦਾ ਨੰ ਿਰ
ਸਹਦਾਇਤਾਂ: • HCA ਕਲਾਇੰ ਟ ਵਲੋਂ ਕਈੋ ਵੀ ਿੇਵਾ ਲੈਣ ਤੋਂ ਪ੍ਸਹਲਾਂ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਅਤੇ ਕਲਾਇੰ ਟ ਦੋਹਾਂ ਨੰ ਇਹ ਫਾਰਮ ਪ੍ ਰਾ ਭਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ, ਬਿਿਦੀ ਬਕ ਇਿ ਿਮਝੌਤੇ ਬਵਚ ਲੋੜ ਹੈ। • ਤੁਹਾਨੰ ਇਹ ਫਾਰਮ ਿੇਵਾ ਦੀ ਤਾਰੀਖ਼ ਤੋਂ 90 ਕਲੰ ਡਰ ਬਦਨਾਂ ਤੋਂ ਪ੍ਬਹਲਾਂ ਤੱ ਕ ਜ਼ਰ ਰ ਭਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ। ਿੇ 90 ਕਲੰ ਡਰ ਬਦਨਾਂ ਦੇ ਅੰ ਦਰ ਿੇਵਾ ਨਹੀਂ ਬਦੱ ਤੀ ਿਾਂਦੀ, ਤਾਂ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਅਤੇ ਕਲਾਇੰ ਟ ਨੰ ਇੱ ਕ ਨਵਾਂ ਫਾਰਮ ਭਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਦਿਤਖ਼ਤ ਜ਼ਰ ਰ ਕਰਨੇ ਚਾਹੀਦੇ ਹਨ। • ਪ੍ਵਾਈਡਰ ਅਤੇ ਕਲਾਇੰ ਟ ਨੰ ੂ ਿਾਰੀਆਂ ਲਾਗੂ HCA ਜਾਂ HCA-ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਵਾਲੇ MCO ਅਮਲ ਪ੍ੂਰੇ ਕਰਨ ਤੋਂ ਬਾਅਦ ਹੀ ਉਹਨਾਂ ਨੰ ੂ ਇਹ ਫਾਰਮ ਜ਼ਰੂਰ ਭਰਨਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹ,ੈ ਜੋ ਸਕ ਲਈ ਜਾਣ ਵਾਲੀ ਿੇਵਾ(ਵਾਂ) ਲਈ ਅਖ਼ਸਤਆਰ ਲੈਣ ਵਾਿਤੇ ਜ਼ਰੂਰੀ ਹਨ। ਜੇ ਕਲਾਇੰ ਟ ਇਹਨਾਂ ਅਮਲਾਂ ਨੰ ੂ ਸਿਰੇ ਚਾੜ੍ਣਹ ਦੀ ਚੋਣ ਕਰਦਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਇਹਨਾਂ ਸਵਚ WAC 182-501-0160 ਜਾਂ ਪ੍ਸ਼ਰ ਾਿਨੀ ਿਣੁ ਵਾਈ ਅਮਲ ਸਵਚ ਦੱ ਿੇ ਗਏ ਅਨੁਿਾਰ ਘਰੇ ੇ ਹੇਠ ਨਾ ਆਉਣ ਵਾਲੀਆਂ ਿਵਾਵਾਂ ਲਈ ਨੇ ਮ ਸਵਚ ਛੋਟ (ETR) ਦਾ ਅਮਲ ਸ਼ਾਸਮਲ ਹੋ ਿਕਦਾ ਹ।ੈ • ਘੱ ਟ ਅੰ ਗਰੇਜ਼ੀ ਿਾਣਨ ਵਾਲੇ (LEP) ਕਲਾਇੰ ਟ ਇਹ ਫਾਰਮ ਆਪ੍ਣੀ ਮਾਂ-ਿੋਲੀ ਬਵਚ ਿਮਝਣ ਦੇ ਿਮਰੱ ਥ ਹੋ ਿਕਦੇ ਹਨ। ਇਿ ਬਵਚ ਇਿ ਫਾਰਮ ਦਾ ਅਨੁਵਾਦ ਿਾਂ ਫਾਰਮ ਦੀ ਬਵਆਬਿਆ ਸ਼ਾਬਮਲ ਹੋ ਿਕਦੀ ਹੈ। ਿੇ ਕਲਾਇੰ ਟ ਨੰ ਫਾਰਮ ਦੀ ਬਵਆਬਿਆ ਕਰਕੇ ਦੱ ਿੀ ਗਈ ਹੈ, ਤਾਂ ਦੁਭਾਸ਼ੀਏ ਨੰ ਫਾਰਮ 'ਤੇ ਦਿਤਖ਼ਤ ਕਰਨੇ ਅਤੇ ਤਾਰੀਖ਼ ਵੀ ਜ਼ਰ ਰ ਪ੍ਾਉਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ। ਕਲਾਇੰ ਟ ਅਤੇ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਦੋਹਾਂ ਨੰ ਅਨੁਵਾਦ ਕੀਤੇ ਹੋਏ ਫਾਰਮ 'ਤੇ ਦਿਤਖ਼ਤ ਜ਼ਰਰ ਕਰਨੇ ਚਾਹੀਦੇ ਹਨ। ਇਿ ਫਾਰਮ ਦੇ ਸਪ੍ਛਲੇ ਪ੍ਾਿੇ ਸਦੱ ਤਾ ਸਗਆ ਟੇਬਲ ਮੁਕੰ ਮਲ ਕਰੋ। ਜੇ ਲੋੜ੍ ਪ੍ਏ, ਤਾਂ ਵਾਧੂ ਿੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਹੋਰ ਕਾਗਜ਼ ਨਾਲ ਨੱ ਥੀ ਕਰੋ। ਕਲਾਇੰ ਟ, ਪ੍ਵਾਈਡਰ ਅਤੇ ਦੁਭਾਸ਼ੀਏ (ਜੇ ਲਾਗੂ ਹੈ) ਨੰ ੂ ਹਰ ਵਾਧੂ ਪ੍ੰ ਨੇ 'ਤੇ ਦਿਤਖ਼ਤ ਕਰਨੇ ਚਾਹੀਦੇ ਹਨ ਅਤੇ ਤਾਰੀਖ਼ ਜ਼ਰੂਰ ਪ੍ਾਉਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ। HCA ਤੋਂ ਸਧਆਨ ਦੇਣ ਵਾਲੀਆਂ ਅਸਹਮ ਗੱ ਲਾਂ: • ਿੇ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਇਿ ਫਾਰਮ ਦੀਆਂ ਸ਼ਰਤਾਂ ਅਤੇ WAC 182-502-0160 ਦੀ ਪ੍ਾਲਣਾ ਕਰਨ ਬਵਚ ਨਾਕਾਮ ਰਬਹੰ ਦਾ ਹੈ ਿਾਂ ਲਾਗ ਵਾਬਸ਼ੰ ਗਟਨ ਪ੍ਰਸ਼ਾਿਨੀ ਕੋਡ (WAC) ਅਤੇ ਬਿਬਲੰ ਗ ਬਹਦਾਇਤਾਂ ਬਵਚ ਦੱ ਿੀਆਂ ਗਈਆਂ ਭੁਗਤਾਨ ਦੀਆਂ HCA ਸ਼ਰਤਾਂ ਨੰ ਪ੍ ਰਾ ਨਹੀਂ ਕਰਦਾ, ਤਾਂ ਇਹ ਿਮਝੌਤਾ ਰੱ ਦ ਅਤੇ ਲਾਗ ਕਰਨ ਯੋਗ ਨਹੀਂ ਹੈ। ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਨੰ ਕਲਾਇੰ ਟ ਵਲੋਂ ਭੁਗਤਾਨ ਕੀਤੀ ਗਈ ਪ੍ ਰੀ ਰਕਮ ਦੀ ਭਰਪ੍ਾਈ ਜ਼ਰ ਰ ਕਰਨੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ। • ਬਲਿਤੀ ਿਮਝੌਤੇ ਨੰ ਬਿਆਨ ਬਵਚ ਰੱ ਿੇ ਬਿਨਾ, ਉਹਨਾਂ ਿੇਵਾਵਾਂ ਦੀ ਿ ਚੀ ਲਈ WAC 182-502-0160(9) ਵੇਿੋ, ਬਿਹਨਾਂ ਲਈ ਕਲਾਇੰ ਟ ਨੰ ਬਿਬਲੰ ਗ ਨਹੀਂ ਕੀਤੀ ਿਾ ਿਕਦੀ। • ਇਿ ਿਮਝੌਤੇ 'ਤੇ ਦਿਤਖ਼ਤ ਕੀਤੀ ਗਈ ਤਾਰੀਖ਼ ਤੋਂ ਮ ਲ ਿਮਝੌਤੇ ਨੰ 6 ਿਾਲ ਲਈ ਕਲਾਇੰ ਟ ਦੇ ਮੈਡੀਕਲ ਬਰਕਾੱਰਡ ਬਵਚ ਰੱ ਿੋ। ਕਲਾਇੰ ਟ ਨੰ ਇਿ ਭਰੇ ਹੋਏ, ਦਿਤਖ਼ਤਸ਼ੁਦਾ ਿਮਝੌਤੇ ਦੀ ਕਾੱਪ੍ੀ ਬਦਓ। • ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਇਹ ਯਕੀਨੀ ਿਣਾਉਣ ਲਈ ਬਜ਼ੰ ਮੇਵਾਰ ਹਨ ਬਕ ਉਹ ਇਿ ਫਾਰਮ ਦਾ ਅਨੁਵਾਦ ਿਾਂ ਬਵਆਬਿਆ ਅਤੇ ਇਿਦਾ ਮਜ਼ਮਨ LEP ਕਲਾਇੰ ਟਾਂ ਨੰ ਉਪ੍ਲਿਿ ਕਰਾਉਣ। ਅਨੁਵਾਦ ਕੀਤੇ ਹੋਏ ਫਾਰਮ HCA forms and publications (xxxxx://xxx.xxx.xx.xxx/xxxxxxx-xxxxxxxxx/xxxxx-xxx-xxxxxxxxxxxx) 'ਤੇ ਉਪ੍ਲਿਿ ਹਨ।

1 / 2

ਸਵਸ਼ੇਸ਼ ਿੇਵਾ(ਵਾਂ) ਜਾਂ ਆਈਟਮ(ਆਈਟਮਾਂ) ਉਪ੍ਲਬਧ ਕਰਾਈਆਂ ਜਾਂ ਅਤੇ ਿੇਵਾ ਦੀ ਉਮੀਦ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਤਾਰੀਖ਼	CPT/CDT/ hcpc ਕੋਡ (ਸਬਸਲੰ ਗ ਕੋਡ)	ਕਲਾਇੰ ਟ ਵਲੋਂ ਭੁਗਤਾਨ ਕੀਤੀ ਜਾਣ ਵਾਲੀ ਰਕਮ	ਕਾਰਣ ਸਕ ਕਲਾਇੰ ਟ ਸਬਸਲੰ ਗ ਲਈ ਿਸਹਮਤ ਸਕਉਂ ਹੋਇਆ ਹੈ (ਇੱ ਕ 'ਤੇ ਸਨਸ਼ਾਨ ਲਾਓ, ਜੋ ਹਰ ਿੇਵਾ ਲਈ ਲਾਗੂ ਹੈ)	ਘੇਰੇ ਹੇਠਲੇ ਬਦਲਵੇਂ ਇਲਾਜ ਦੀ ਪ੍ੇਸ਼ਕਸ਼ ਕੀਤੀ ਗਈ, ਪ੍ਰ ਕਲਾਇੰ ਟ ਵਲੋਂ ਨਹੀਂ ਚੁਣੀ ਗਈ	ਮੰਗੀ ਗਈ/ਮਨਹ ਾ ਕੀਤੀ ਗਈ ਜਾਂ ਛੋਟ ਸਦੱ ਤੀ ਗਈ etr/nfj ਤਾਰੀਖ਼ (ਤਾਰੀਖ਼ਾਂ) ਜਾਂ ਜੇ ਲਾਗੂ ਹੈ, ਤਾਂ ਪ੍ਸਹਲਾਂ ਤੋਂ ਪ੍ਰਾਪ੍ਤ ਅਖ਼ਸਤਆਰਨਾਮਾ (pa) ਮੰ ਸਗਆ ਸਗਆ/ਮਨਹ ਾ ਕੀਤਾ ਸਗਆ
			ਘੇਰੇ ਹੇਠ ਨਾ ਆਉਣ ਵਾਲੀ ਿੇਵਾ, ETR ਮਨਹ ਾ ਕੀਤਾ ਬਗਆ ਘੇਰੇ ਹੇਠ ਨਾ ਆਉਣ ਵਾਲੀ ਿੇਵਾ, ETR ਬਵਚ ਛੋਟ ਬਦੱ ਤੀ ਗਈ ਘੇਰੇ ਹੇਠ ਆਉਣ ਵਾਲੀ, ਪ੍ਰ ਮਨਹ ਾ ਕੀਤੀ ਗਈ, ਬਕਉਂਬਕ ਮੈਡੀਕਲੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜ਼ਰ ਰੀ ਨਹੀਂ ਹੈ ਘੇਰੇ ਹੇਠ ਆਉਣ ਵਾਲੀ, ਪ੍ਰ ਬਵਸ਼ੇਸ਼ ਿੇਵਾ ਲਈ ਭੁਗਤਾਨ ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ ਬਗਆ ਬਿਨਾ ਐਨਰੋਲ ਲਾਇਿੈਂਿਸ਼ੁਦਾ ਬਿਹਤ-ਿੰ ਭਾਲ ਪ੍ੇਸ਼ੇਵਰ ਵਲੋਂ ਆਦੇਸ਼, ਬਨਰਿਾਬਰਤ ਿਾਂ ਰੈਫਰ ਕੀਤਾ ਬਗਆ		ETR ਮੰ ਗੀ ਗਈ ਿਾਂ ਛੋਟ ਬਦੱ ਤੀ ਗਈ	ETR ਮਨਹ ਾ ਕੀਤਾ ਬਗਆ (HCA ਨੋ ਬਟਿ ਲਾਓ)
					PA ਮੰ ਬਗਆ ਬਗਆ	PA ਮਨਹ ਾ ਕੀਤਾ ਬਗਆ (HCA ਨੋ ਬਟਿ ਲਾਓ)
			ਘੇਰੇ ਹੇਠ ਨਾ ਆਉਣ ਵਾਲੀ ਿੇਵਾ, ETR ਮਨਹ ਾ ਕੀਤਾ ਬਗਆ ਘੇਰੇ ਹੇਠ ਨਾ ਆਉਣ ਵਾਲੀ ਿੇਵਾ, ETR ਬਵਚ ਛੋਟ ਬਦੱ ਤੀ ਗਈ ਘੇਰੇ ਹੇਠ ਆਉਣ ਵਾਲੀ, ਪ੍ਰ ਮਨਹ ਾ ਕੀਤੀ ਗਈ, ਬਕਉਂਬਕ ਮੈਡੀਕਲੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜ਼ਰ ਰੀ ਨਹੀਂ ਹੈ ਘੇਰੇ ਹੇਠ ਆਉਣ ਵਾਲੀ, ਪ੍ਰ ਬਵਸ਼ੇਸ਼ ਿੇਵਾ ਲਈ ਭੁਗਤਾਨ ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ ਬਗਆ ਬਿਨਾ ਐਨਰੋਲ ਲਾਇਿੈਂਿਸ਼ੁਦਾ ਬਿਹਤ-ਿੰ ਭਾਲ ਪ੍ੇਸ਼ੇਵਰ ਵਲੋਂ ਆਦੇਸ਼, ਬਨਰਿਾਬਰਤ ਿਾਂ ਰੈਫਰ ਕੀਤਾ ਬਗਆ		ETR ਮੰ ਗੀ ਗਈ ਿਾਂ ਛੋਟ ਬਦੱ ਤੀ ਗਈ	ETR ਮਨਹ ਾ ਕੀਤਾ ਬਗਆ (HCA ਨੋ ਬਟਿ ਲਾਓ)
					PA ਮੰ ਬਗਆ ਬਗਆ	PA ਮਨਹ ਾ ਕੀਤਾ ਬਗਆ (HCA ਨੋ ਬਟਿ ਲਾਓ)
			ਘੇਰੇ ਹੇਠ ਨਾ ਆਉਣ ਵਾਲੀ ਿੇਵਾ, ETR ਮਨਹ ਾ ਕੀਤਾ ਬਗਆ ਘੇਰੇ ਹੇਠ ਨਾ ਆਉਣ ਵਾਲੀ ਿੇਵਾ, ETR ਬਵਚ ਛੋਟ ਬਦੱ ਤੀ ਗਈ ਘੇਰੇ ਹੇਠ ਆਉਣ ਵਾਲੀ, ਪ੍ਰ ਮਨਹ ਾ ਕੀਤੀ ਗਈ, ਬਕਉਂਬਕ ਮੈਡੀਕਲੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜ਼ਰ ਰੀ ਨਹੀਂ ਹੈ ਘੇਰੇ ਹੇਠ ਆਉਣ ਵਾਲੀ, ਪ੍ਰ ਬਵਸ਼ੇਸ਼ ਿੇਵਾ ਲਈ ਭੁਗਤਾਨ ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ ਬਗਆ ਬਿਨਾ ਐਨਰੋਲ ਲਾਇਿੈਂਿਸ਼ੁਦਾ ਬਿਹਤ-ਿੰ ਭਾਲ ਪ੍ੇਸ਼ੇਵਰ ਵਲੋਂ ਆਦੇਸ਼, ਬਨਰਿਾਬਰਤ ਿਾਂ ਰੈਫਰ ਕੀਤਾ ਬਗਆ		ETR ਮੰ ਗੀ ਗਈ ਿਾਂ ਛੋਟ ਬਦੱ ਤੀ ਗਈ	ETR ਮਨਹ ਾ ਕੀਤਾ ਬਗਆ (HCA ਨੋ ਬਟਿ ਲਾਓ)
					PA ਮੰ ਬਗਆ ਬਗਆ	PA ਮਨਹ ਾ ਕੀਤਾ ਬਗਆ (HCA ਨੋ ਬਟਿ ਲਾਓ)
• ਮੈਂ ਿਮਝਦਾ/ਿਮਝਦੀ ਹਾਂ ਬਕ HCA ਿਾਂ MCO, ਬਿਿਦਾ HCA ਨਾਲ ਇਕਰਾਰਨਾਮਾ ਹੈ, ਉਪ੍ਰ ਟੇਿਲ ਬਵਚ ਦੱ ਿੇ ਗਏ ਅਨੁਿਾਰ ਹੇਠਾਂ ਬਦੱ ਤੇ ਕਾਰਣਾਂ ਬਵਚੋਂ ਇੱ ਕ ਲਈ ਿੇਨਤੀ ਕੀਤੀ ਗਈ ਿੇਵਾ(ਵਾਂ) ਲਈ ਭੁਗਤਾਨ ਨਹੀਂ ਕਰੇਗੀ: 1) HCA ਦੇ ਘੇਰੇ ਹੇਠ ਿੇਵਾ(ਵਾਂ) ਨਹੀਂ ਆਉਂਦੀ; 2) ਿੇਵਾ(ਵਾਂ) ਮਨਹ ਾ ਕਰ ਬਦੱ ਤੀ ਗਈ ਿੀ, ਬਕਉਂਬਕ ਉਹ ਮੇਰੇ ਲਈ ਮੈਡੀਕਲੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜ਼ਰ ਰੀ ਨਹੀਂ ਿੀ, ਿਾਂ 3) ਿੇਵਾ(ਵਾਂ) ਘੇਰੇ ਹੇਠ ਹੈ, ਪ੍ਰ ਮੇਰੇ ਵਲੋਂ ਮੰ ਗੀ ਗਈ ਬਕਿਮ ਨਹੀਂ ਹੈ। • ਮੈਂ ਿਮਝਦਾ/ਿਮਝਦੀ ਹਾਂ ਬਕ ਮੈਂ ਕਰ ਿਕਦਾ/ਿਕਦੀ ਹਾਂ, ਪ੍ਰ ਇਹਨਾਂ ਦੀ ਚੋਣ ਨਹੀਂ ਕਰ ਿਕਦਾ/ਿਕਦੀ: 1) ਘੇਰੇ ਹੇਠ ਨਾ ਆਉਣ ਵਾਲੀ ਿੇਵਾ ਲਈ ਮੰ ਗੀ ਗਈ ਿੇਨਤੀ HCA ਿਾਂ HCA-ਨਾਲ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਵਾਲੀ MCO ਵਲੋਂ ਮਨਹ ਾ ਕੀਤੇ ਿਾਣ ਤੋਂ ਿਾਅਦ ਨੇ ਮ ਬਵਚ ਛੋਟ (ETR) ਲਈ ਕਬਹਣਾ; ਿਾਂ 2) ਮੰ ਗੀ ਗਈ ਿੇਵਾ HCA ਿਾਂ HCA-ਨਾਲ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਵਾਲੀ MCO ਵਲੋਂ ਮਨਹ ਾ ਕੀਤੇ ਿਾਣ 'ਤੇ ਿੁਣਵਾਈ ਲਈ ਅਪ੍ੀਲ ਵਾਿਤੇ ਕਬਹਣਾ। • ਮੈਨੰ ਇਿ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਨੇ ਮੈਡੀਕਲੀ ਤੌਰ 'ਤੇ ਢੁਕਵੇਂ ਿਾਰੇ ਉਪ੍ਲਿਿ ਇਲਾਿ, ਬਿਹਨਾਂ ਬਵਚ ਉਹ ਿੇਵਾਵਾਂ ਵੀ ਸ਼ਾਬਮਲ ਹਨ, ਬਿਹਨਾਂ ਦਾ ਭੁਗਤਾਨ HCA ਿਾਂ HCA-ਨਾਲ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਵਾਲੀ MCO ਵਲੋਂ ਕੀਤਾ ਿਾ ਿਕਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਮੈਂ ਅਿੇ ਵੀ ਉਪ੍ਰੋਕਤ ਦੱ ਿੀ ਗਈ ਿੇਵਾ(ਵਾਂ) ਲੈਣ ਦੀ ਚੋਣ ਕਰ ਿਕਦਾ/ਿਕਦੀ ਹਾਂ, ਿਾਰੇ ਪ੍ ਰੀ ਤਰਹਾਂ ਦੱ ਿ ਬਦੱ ਤਾ ਬਗਆ ਹੈ। • ਮੈਂ ਿਮਝਦਾ/ਿਮਝਦੀ ਹਾਂ ਬਕ HCA ਆਦੇਸ਼ ਬਦੱ ਤੀਆਂ ਗਈਆਂ, ਬਨਰਿਾਬਰਤ ਕੀਤੀਆਂ ਗਈਆਂ ਿਾਂ ਬਿਹਤ-ਿੰ ਭਾਲ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ, ਬਿਿਦਾ ਚੈਪ੍ਟਰ 182-502 WAC ਬਵਚ ਦੱ ਿੇ ਗਏ ਅਨੁਿਾਰ HCA ਨਾਲ ਇਕਰਾਰਨਾਮਾ ਨਹੀਂ ਹੋਇਆ ਹੈ, ਵਲੋਂ ਰੈਫਰਲ ਕੀਤੇ ਿਾਣ ਦੇ ਨਤੀਿੇ ਵਿੋਂ ਿੇਵਾਵਾਂ ਨੰ ਘੇਰੇ ਹੇਠ ਨਹੀਂ ਬਲਆਉਂਦੀ। • ਮੈਂ ਉਪ੍ਰ ਸਦੱ ਤੀ ਗਈ ਸਵਸ਼ੇਸ਼ ਿੇਵਾ(ਵਾਂ) ਲਈ ਸਿੱ ਸਧਆਂ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਨੰ ੂ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਨ ਲਈ ਿਸਹਮਤ ਹਾਂ। • ਮੈਂ ਿਮਝਦਾ/ਿਮਝਦੀ ਹਾਂ ਬਕ ਇਿ ਫਾਰਮ ਦਾ ਉਦੇਸ਼ ਉਹ ਿੇਵਾ(ਵਾਂ) ਲੈਣ ਅਤੇ ਉਹਨਾਂ ਦਾ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਨ ਦੀ ਆਬਗਆ ਦੇਣਾ ਹੈ, ਬਿਿਦਾ ਭੁਗਤਾਨ HCA ਿਾਂ HCA-ਨਾਲ ਇਕਰਾਰਨਾਮੇ ਵਾਲੀ MCO ਵਲੋਂ ਨਹੀਂ ਕੀਤਾ ਿਾਏਗਾ। ਇਿ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਨੇ ਮੇਰੀ ਤਿੱ ਲੀ ਹੋਣ ਤੱ ਕ ਮੇਰੇ ਿਾਰੇ ਿੁਆਲਾਂ ਦੇ ਿਵਾਿ ਬਦੱ ਤੇ ਹਨ ਅਤੇ ਮੈਨੰ ਇਿ ਫਾਰਮ ਦੀ ਭਰੀ ਹੋਈ ਕਾੱਪ੍ੀ ਬਦੱ ਤੀ ਹੈ। • ਮੈਂ ਿਮਝਦਾ/ਿਮਝਦੀ ਹਾਂ ਬਕ ਮੈਂ ਆਪ੍ਣੇ ਹੱ ਕਾਂ ਿਾਂ ਿੇਵਾ-ਲਈ-ਫੀਿ ਿਾਂ ਪ੍ਿੰ ਿ ਹੇਠਲੀ ਿੰ ਭਾਲ ਤਬਹਤ HCA ਦੇ ਘੇਰੇ ਹੇਠਲੀਆਂ ਿੇਵਾਵਾਂ ਿਾਰੇ ਵਾਿ ਿਾਣਕਾਰੀ ਲੈਣ ਲਈ 1-800-562-3022 'ਤੇ HCA ਨੰ ਕਾੱਲ ਕਰ ਿਕਦਾ/ਿਕਦੀ ਹਾਂ।
ਮੈਂ ਪ੍ੁਸ਼ਟੀ ਕਰਦਾ/ਕਰਦੀ ਹਾਂ: ਮੈਂ ਿਮਝਦਾ/ਿਮਝਦੀ ਹਾਂ ਸਕ ਮੈਨੰ ੂ ਇਿ ਫਾਰਮ ਸਵਚਲਾ ਮਜ਼ਮੂਨ, ਸਜਿ ਸਵਚ ਉਪ੍ਰਲੇ ਬੁਲੇਟ ਪ੍ੁਆਇੰ ਟ ਸ਼ਾਸਮਲ ਹਨ, ਿਮਝ ਆ ਗਏ ਹਨ ਅਤੇ ਮੈਂ ਇਹਨਾਂ ਨਾਲ ਿਸਹਮਤ ਹਾਂ।				ਕਲਾਇੰ ਟ ਦੇ ਿਾਂ ਕਲਾਇੰ ਟ ਦੇ ਕਾਨੰ ਨੀ ਨੁਮਾਇੰ ਦੇ ਦੇ ਦਿਤਖ਼ਤ ਤਾਰੀਖ਼
ਮੈਂ ਪ੍ੁਸ਼ਟੀ ਕਰਦਾ/ਕਰਦੀ ਹਾਂ: ਮੈਂ, WAC 182-502-0160 ਸਵਚ ਦੱ ਿੇ ਗਏ ਅਨੁਿਾਰ ਿਾਰੀਆਂ ਸਜ਼ੰ ਮੇਵਾਰੀਆਂ ਅਤੇ ਸ਼ਰਤਾਂ ਦੀ ਪ੍ਾਲਣਾ ਕੀਤੀ ਹੈ।				ਿੇਵਾ(ਵਾਂ) ਦੇ ਪ੍ਰੋਵਾਈਡਰ ਦੇ ਦਿਤਖ਼ਤ ਤਾਰੀਖ਼
ਮੈਂ ਪ੍ੁਸ਼ਟੀ ਕਰਦਾ/ਕਰਦੀ ਹਾਂ: ਮੈਂ ਉਪ੍ਰ ਦਿਤਖ਼ਤ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਕਲਾਇੰ ਟ ਲਈ ਆਪ੍ਣੀ ਸਬਹਤਰ ਿਮਰੱ ਥਾ ਨਾਲ ਇਿ ਫਾਰਮ ਦੀ ਿਟੀਕ ਢੰ ਗ ਨਾਲ ਸਵਆਸਿਆ ਕੀਤੀ ਹੈ।				ਦੁਭਾਸ਼ੀਏ ਦਾ ਛਬਪ੍ਆ ਹੋਇਆ ਨਾਂ ਅਤੇ ਦਿਤਖ਼ਤ ਤਾਰੀਖ਼