Common use of Imiona i nazwiska osób Clause in Contracts

Imiona i nazwiska osób. uprawnionych do reprezentowania wykonawcy Czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy miejscowość i data ....................................... * niepotrzebne skreślić, wpisać nr zadania, dotyczy lub nie dotyczy - odpowiednio itp. • potwierdzenie, iż wybór Xxxxxx oferty będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, • wskazanie nazwy (rodzaju) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego (wskazując jednocześnie nazwę, która znajdzie się później na fakturze), • wskazanie wartości tego towaru lub usług bez kwoty podatku. Załącznik nr 2 ……………………………………… ……………………………………… (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: ……………………………………… ……………………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. : Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka (nr spr. SZP-332-31KO/2019), prowadzonego przez Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie, oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

Imiona i nazwiska osób. uprawnionych do reprezentowania wykonawcy _ Czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy miejscowość i data ....................................... * niepotrzebne skreślić, wpisać nr zadania, dotyczy lub nie dotyczy - odpowiednio itp. • **Jeżeli Oświadczenie ww jest o treści pozytywnej (tj. wybór oferty wykonawcy będzie prowadził obowiązku podatkowego) wówczas ono powinno zawierać:  potwierdzenie, iż wybór Xxxxxx oferty będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, •  wskazanie nazwy (rodzaju) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego (wskazując jednocześnie nazwę, która znajdzie się później na fakturze), •  wskazanie wartości tego towaru lub usług bez kwoty podatku. podatku Załącznik nr 2 3 Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. TERMOCYKLER i WIRÓWKA LABORATORYJNA prowadzonego przez Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie (nr spr SZP-332-17PN-2022), oświadczam, co następuje:  Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ustawy Pzp. …………….……. (miejscowość), dnia r.  Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. poz. 835). ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w …………………………………………………………………………………………………………….… …….. …………………………………………………………………………………………..…………………............. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (pełna nazwa/firmamiejscowość), adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: dnia r. ………………………………………… ……………………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. : Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka (nr spr. SZP-332-31KO/2019), prowadzonego przez Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy Umowa została zawarta w Olsztynie, oświadczamdnia 2022r. pomiędzy: adres siedziby: 00-000 Xxxxxxx, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCYxx. Xxxxxxxxxx 00x NIP 000-00-00-000 Regon 000295580 reprezentowanym przez:

Imiona i nazwiska osób. uprawnionych do reprezentowania wykonawcy Czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy miejscowość i data ....................................... * niepotrzebne skreślić, wpisać nr zadania, dotyczy lub nie dotyczy - odpowiednio itp. • potwierdzenie, iż wybór Xxxxxx oferty będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, • wskazanie nazwy (rodzaju) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego (wskazując jednocześnie nazwę, która znajdzie się później na fakturze), • wskazanie wartości tego towaru lub usług bez kwoty podatkupodatk SZP-332-53PN-2021 . Załącznik nr 2 ……………………………………… ……………………………………… 3 (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: ……………………………………… ……………………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a 125 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 11 września 2019 r.– Prawo zamówień publicznych (Dz. U. 2019 poz. 2019 z późn. zm.) (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. : Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka (nr spr. SZP-332-31KO/2019), Dystraktory podniebienne prowadzonego przez Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w OlsztynieOlsztynie (nr spr SZP-332-53PN-2021), oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: • Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ustawy Pzp. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………….… …….. …………………………………………………………………………………………..…………………............. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… SZP-332-53PN-2021 . …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… UMOWA -projekt NR SZP/53/2021/PW Zał. nr 4. Umowa została zawarta w Olsztynie, dnia 2021r. pomiędzy: Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalem Dziecięcym im. prof. dr Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx w Olsztynie adres siedziby: 00-000 Xxxxxxx, xx. Xxxxxxxxxx 00x NIP 000-00-00-000 Regon 000295580 reprezentowanym przez:

Imiona i nazwiska osób. uprawnionych do reprezentowania wykonawcy Czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy miejscowość i data ....................................... * niepotrzebne skreślić, wpisać nr zadania, dotyczy lub nie dotyczy - odpowiednio itp. • **Jeżeli Oświadczenie ww jest o treści pozytywnej (tj. wybór oferty wykonawcy będzie prowadził obowiązku podatkowego) wówczas ono powinno zawierać:  potwierdzenie, iż wybór Xxxxxx oferty będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, •  wskazanie nazwy (rodzaju) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego (wskazując jednocześnie nazwę, która znajdzie się później na fakturze), •  wskazanie wartości tego towaru lub usług bez kwoty podatku. podatku Załącznik nr 2 3  Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ustawy Pzp. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w …………………………………………………………………………………………………………….… …….. …………………………………………………………………………………………..…………………............. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (pełna nazwa/firmamiejscowość), adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: dnia r. ………………………………………… ……………………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. : Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka (nr spr. SZP-332-31KO/2019), prowadzonego przez Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy Umowa została zawarta w Olsztynie, oświadczamdnia 2022r. pomiędzy: adres siedziby: 00-000 Xxxxxxx, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCYxx. Xxxxxxxxxx 00x NIP 000-00-00-000 Regon 000295580 reprezentowanym przez:

Imiona i nazwiska osób. uprawnionych do reprezentowania wykonawcy Czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy miejscowość i data ....................................... * niepotrzebne skreślić, wpisać nr zadania, dotyczy lub nie dotyczy - odpowiednio itp. • potwierdzenie, iż wybór Xxxxxx oferty będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, • wskazanie nazwy (rodzaju) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego (wskazując jednocześnie nazwę, która znajdzie się później na fakturze), • wskazanie wartości tego towaru lub usług bez kwoty podatkupodatk SZP-332-44PN-2021 . Załącznik nr 2 ……………………………………… ……………………………………… 3 (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: ……………………………………… ……………………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a 125 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 11 września 2019 r.– Prawo zamówień publicznych (Dz. U. 2019 poz. 2019 z późn. zm.) (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. : Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka (nr spr. SZP-332Wszczepialne implanty szczękowo-31KO/2019), twarzowe prowadzonego przez Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w OlsztynieOlsztynie (nr spr SZP-332-44PN-2021), oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: • Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 108 ustawy Pzp. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 108 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust 2 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: …………………………………………………………………………………………………………….… …….. …………………………………………………………………………………………..…………………............. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… SZP-332-44PN-2021 . …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. …………….……. (miejscowość), dnia r. ………………………………………… UMOWA -projekt NR SZP/44/…/2021/PW Zał. nr 4. Umowa została zawarta w Olsztynie, dnia 2021r. pomiędzy: Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalem Dziecięcym im. prof. dr Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxx w Olsztynie adres siedziby: 00-000 Xxxxxxx, xx. Xxxxxxxxxx 00x NIP 000-00-00-000 Regon 000295580 reprezentowanym przez:

Imiona i nazwiska osób. uprawnionych do reprezentowania wykonawcy Czytelne podpisy osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy miejscowość i data ....................................... * niepotrzebne skreślić, wpisać nr zadania, dotyczy lub nie dotyczy - odpowiednio itp. • potwierdzenie, iż wybór Xxxxxx oferty będzie prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, • wskazanie nazwy (rodzaju) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do powstania takiego obowiązku podatkowego (wskazując jednocześnie nazwę, która znajdzie się później na fakturze), • wskazanie wartości tego towaru lub usług bez kwoty podatku. Załącznik nr 2 3 ……………………………………… ……………………………………… (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: ……………………………………… ……………………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. : Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka Autoryzowany serwis pogwarancyjny specjalistycznej aparatury medycznej (nr spr. SZP-332-31KO/2019SZP-332- 46PN/2018), prowadzonego przez Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy w Olsztynie, oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: