Common use of Niewłaściwe skreślić Clause in Contracts

Niewłaściwe skreślić. pieczęć Wykonawcy WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DAT ICH WYKONANIA I ODBIORCÓW Lp. Przedmiot zamówienia, w tym zakres realizowanych usług/dostaw/robót budowlanych Wartość netto zrealizowanych usług/dostaw/rob ót budowlanych Termin realizacji od… do… Nazwa Odbiorcy (wraz z adresem i nr telefonu) Dok. potwierdzający należyte wykonanie prac UWAGA: Należy dostosować ilość wierszy do ilości wykazywanych zadań Do niniejszego wykazu dołączam referencje lub inne dokumenty potwierdzające, że ww. usługi/umowy/zamówienia/prace zostały wykonane lub są wykonywane należycie. ...................................., dn. ......................... …….………..….......................................... …………………………… (podać pełną nazwę) …………………………… (podać pełny adres wraz z poniższymi danymi) Numer KRS: ……………………., NIP ………………………….. Regon: …………………….., Telefon: (+48 …) ………………. Fax: (+48 ……) …………………….., Strona internetowa: ……………………………….. Oświadczam, iż oddaję do dyspozycji Wykonawcy………………………………………………..….. (podać pełną nazwę Wykonawcy) wiedzę/ doświadczenie/ potencjał techniczny/ osoby zdolne do wykonania zamówienia/ zdolności finansowe/9 w postaci: ……………………………………................................................................................................. (wskazać zakres udostępnienia w każdym rodzaju tj. oddzielnie dla wiedzy, doświadczenia itd.) - na okres realizacji zamówienia zgodnie z SWZ przedstawionym przez Wykonawcę w postępowaniu nr ……………….. na ……………………………………………….. Zobowiązuję się również do brania udziału w wykonywaniu zamówienia w roli Podwykonawcy w zakresie w jakim udostępniłem Wykonawcy wiedzę/ doświadczenie/ potencjał techniczny/ osoby zdolne do wykonania zamówienia W przypadku udostępnienia zdolności finansowej, oświadczam, iż zobowiązuję się do współodpowiedzialności z Wykonawcą za realizację przedmiotu zamówienia. .................................., dn. ......................... …….………..…................................ 9Niepotrzebne skreślić Dane oferenta Oświadczam/-y, że w przypadku wybrania naszej oferty, dostarczę/-my, do dnia podpisania umowy poświadczoną kopię polisy (lub innego dokumentu ubezpieczenia) potwierdzającego ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej na okres obejmujący czas trwania umowy z sumą gwarancyjną zgodną z kwotą określoną w pkt. 5.1.2.3. SWZ. ( pieczęć firmowa Wykonawcy) .......................................... Dane oferenta Oświadczam/-y*, że nie zalegam/y* z opłacaniem podatków / uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. Oświadczam/-y*, że nie zalegam/y* z opłacaniem składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne / uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu * - niepotrzebne skreślić Data: ............................ ( podpis osoby (osób) uprawnionej (uprawnionych) do reprezentowania wykonawcy)

Niewłaściwe skreślić. pieczęć Wykonawcy WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DAT ICH WYKONANIA I ODBIORCÓW Lp2. Przedmiot zamówienia, w tym zakres realizowanych usług/dostaw/robót budowlanych Wartość netto zrealizowanych usług/dostaw/rob ót budowlanych Termin realizacji od… do… Nazwa Odbiorcy (wraz z adresem i nr telefonuwypełnić jeżeli dotyczy) Dok. potwierdzający należyte wykonanie prac UWAGA: Należy dostosować ilość wierszy do ilości wykazywanych zadań Do niniejszego wykazu dołączam referencje lub inne dokumenty potwierdzająceOświadczam, że ww. usługi/umowy/zamówienia/prace zostały wykonane w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału postępowaniu określonych przez Zamawiającego w rozdziale VI SWZ polegam na zdolnościach technicznych lub są wykonywane należycie. ...................................., dn. ......................... …….………..….......................................... …………………………… (podać pełną nazwę) …………………………… (podać pełny adres wraz z poniższymi danymi) Numer KRS: ……………………., NIP ………………………….. Regon: …………………….., Telefon: (+48 …) ………………. Fax: (+48 ……) …………………….., Strona internetowazawodowych podmiotu udostępniającego zasoby12: ……………………………….. Oświadczam, iż oddaję do dyspozycji Wykonawcy………………………………………………..….. (podać pełną nazwę Wykonawcy) wiedzę/ doświadczenie/ potencjał techniczny/ osoby zdolne do wykonania zamówienia/ zdolności finansowe/9 w postaci: ……………………………………................................................................................................. (wskazać zakres udostępnienia w każdym rodzaju tj. oddzielnie dla wiedzy, doświadczenia itd.) - na okres realizacji zamówienia zgodnie z SWZ przedstawionym przez Wykonawcę w postępowaniu nr ……………….. na …………………………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Zobowiązuję się również do brania Oświadczam, że spełniam warunki udziału w wykonywaniu zamówienia postępowaniu określone przez Zamawiającego w roli Podwykonawcy rozdziale VI SWZ tj: w zakresie w jakim udostępniłem Wykonawcy wiedzę/ doświadczenie/ potencjał techniczny/ osoby zdolne do wykonania zamówienia zdolności technicznej lub zawodowej (doświadczenia): TAK/NIE13 INFORMACJA O DOKUMENTACH NA POTWIERDZENIE UMOCOWANIA DO DZIAŁANIA W przypadku udostępnienia zdolności finansowejIMIENIU WYKONAWCY ORAZ O PODMIOTOWYCH ŚRODKACH DOWODOWYCH POSIADANYCH PRZEZ ZAMAWIAJĄCEGO LUB MOŻLIWYCH DO UZYSKANIA ZA POMOCĄ BEZPŁATNYCH I OGÓLNODOSTĘPNYCH BAZ DANYCH, oświadczam, iż zobowiązuję się do współodpowiedzialności z Wykonawcą za realizację przedmiotu zamówienia. .................................., dn. ......................... …….………..…................................ 9Niepotrzebne skreślić Dane oferenta Oświadczam/-yW SZCZEGÓLNOŚCI REJESTRÓW PUBLICZNYCH: Wskazuję, że dokumenty na potwierdzenie umocowania do działania w przypadku wybrania naszej ofertyimieniu Wykonawcy oraz prawidłowe i aktualne podmiotowe środki dowodowe (jeżeli dotyczy) Zamawiający posiada lub może uzyskać do nich dostęp za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, dostarczę/-myw szczególności rejestrów publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, na podstawie następujących danych: z bazy danych/rejestrów: Lp. Nazwa oświadczenia lub dokumentu Adres bezpłatnej i ogólnodostępnej bazy danych/rejestru publicznego Dane umożliwiające dostęp do dnia podpisania umowy poświadczoną kopię polisy tych środków (nr KRS albo NIP albo REGON itp.) w dyspozycji Zamawiającego: 12 Wykonawca, który polega na zdolnościach lub innego dokumentu ubezpieczenia) potwierdzającego ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej sytuacji podmiotów udostępniających zasoby, składa wraz z ofertą zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres obejmujący czas trwania umowy z sumą gwarancyjną zgodną z kwotą określoną w pkt. 5.1.2.3. SWZ. ( pieczęć firmowa Wykonawcy) .......................................... Dane oferenta Oświadczam/-y*potrzeby realizacji danego zamówienia lub inny podmiotowy środek dowodowy potwierdzający, że nie zalegam/y* z opłacaniem podatków / uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienieWykonawca realizując zamówienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organubędzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów. Oświadczam/-y*Zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby potwierdza, że nie zalegam/y* stosunek łączący wykonawcę z opłacaniem składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne / uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie podmiotami udostępniającymi zasoby gwarantuje rzeczywisty dostęp do tych zasobów oraz określa w całości wykonania decyzji właściwego organu * - niepotrzebne skreślić Data: ............................ ( podpis osoby (osób) uprawnionej (uprawnionych) do reprezentowania wykonawcy)szczególności:

Niewłaściwe skreślić. pieczęć Wykonawcy WARTOŚCI(3) - Jeśli Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Polski, PRZEDMIOTUoraz jeśli na podstawie odrębnych przepisów nie jest zobowiązany do uiszczenia podatku od towarów i usług w Polsce, DAT ICH WYKONANIA I ODBIORCÓW LpWykonawca wskazuje w ofercie cenę netto (tj. Przedmiot zamówienianieobejmującą podatku od towarów i usług). prowadzonego przez: Uniwersytet Wrocławski, w tym zakres realizowanych usług/dostaw/robót budowlanych Wartość netto zrealizowanych usług/dostaw/rob ót budowlanych Termin realizacji od… do… Nazwa Odbiorcy (wraz z adresem i nr telefonu) Dokxx. potwierdzający należyte wykonanie prac UWAGAXxxxxxxxxxxxx 0, 00-000 Xxxxxxx OŚWIADCZAM, co następuje: Należy dostosować ilość wierszy do ilości wykazywanych zadań Do niniejszego wykazu dołączam referencje lub inne dokumenty potwierdzające🞎* Oświadczam, że wwnie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. usługi/umowy/zamówienia/prace zostały wykonane lub 24 ust 1 pkt 23 ustawy Pzp, gdyż nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej, co inni wykonawcy w postępowaniu. 🞎* Oświadczam, że przynależę do tej samej grupy kapitałowej, co inni wykonawcy w postępowaniu i są wykonywane należycie. ...................................., dn. ......................... …….………..….......................................... …………………………… (podać pełną nazwę) …………………………… (podać pełny adres wraz z poniższymi danymi) Numer KRS: ……………………., NIP ………………………….. Regon: …………………….., Telefon: (+48 …) ………………. Fax: (+48 ……) …………………….., Strona internetowato podmioty wymienione poniżej: ……………………………….. Oświadczam, iż oddaję do dyspozycji Wykonawcy………………………………………………..….. (podać pełną nazwę Wykonawcy) wiedzę/ doświadczenie/ potencjał techniczny/ osoby zdolne do wykonania zamówienia/ zdolności finansowe/9 w postaci: ……………………………………................................................................................................. (wskazać zakres udostępnienia w każdym rodzaju tj. oddzielnie dla wiedzy, doświadczenia itd.) - na okres realizacji zamówienia zgodnie z SWZ przedstawionym przez Wykonawcę w postępowaniu nr ……………….. na ……………………………………………………………………………………………………………….., w związku z czym zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp. Jednocześnie przedkładam dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia: …………………………………………………………………………………………………………………………………………….….. Zobowiązuję się również do brania udziału Oświadczam, że wszystkie informacje podane w wykonywaniu zamówienia powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w roli Podwykonawcy w zakresie w jakim udostępniłem Wykonawcy wiedzę/ doświadczenie/ potencjał techniczny/ osoby zdolne do wykonania zamówienia W przypadku udostępnienia zdolności finansowej, oświadczam, iż zobowiązuję się do współodpowiedzialności z Wykonawcą za realizację przedmiotu zamówieniabłąd przy przedstawianiu informacji. .................................., dn. ......................... …………….……., dnia ……………..……. r. …................................ 9Niepotrzebne skreślić Dane oferenta Oświadczam/-y……………………………………………… Dokument należy złożyć po wezwaniu przez Zamawiającego …………………………………………………………………… Pieczęć Wykonawcy Postępowanie nr BZP.2711.26.2020.EH Załącznik nr 6 do SIWZ wyznaczonych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia wraz z informacjami wymaganymi w warunkach udziału w postępowaniu. L.p. Proponowane stanowisko/ imię i nazwisko Xxxxxxxxx kwalifikacje i doświadczenie potwierdzające spełnianie przez Wykonawcę warunków udziału w postępowaniu, że określonych w przypadku wybrania naszej ofertySIWZ, dostarczę/-my, do dnia podpisania umowy poświadczoną kopię polisy rozdz. IV pkt 1.2. ppkt 3) b). Wykonawca polegać będzie na osobach innych podmiotów (lub innego dokumentu ubezpieczeniawypełnić odpowiednie kolumny) potwierdzającego ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej na okres obejmujący czas trwania umowy z sumą gwarancyjną zgodną z kwotą określoną w pkt. 5.1.2.3. SWZ. ( pieczęć firmowa Wykonawcy) .......................................... Dane oferenta Oświadczam/-y*, że nie zalegam/y* z opłacaniem podatków / uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. Oświadczam/-y*, że nie zalegam/y* z opłacaniem składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne / uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu * - niepotrzebne skreślić Data: ............................ ( podpis osoby (osób) uprawnionej (uprawnionych) do reprezentowania wykonawcy)TAK2 NIE

Niewłaściwe skreślić. pieczęć Wykonawcy WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DAT ICH WYKONANIA I ODBIORCÓW Lp2. Przedmiot zamówienia, w tym zakres realizowanych usług/dostaw/robót budowlanych Wartość netto zrealizowanych usług/dostaw/rob ót budowlanych Termin realizacji od… do… Nazwa Odbiorcy (wraz z adresem i nr telefonuwypełnić jeżeli dotyczy) Dok. potwierdzający należyte wykonanie prac UWAGA: Należy dostosować ilość wierszy do ilości wykazywanych zadań Do niniejszego wykazu dołączam referencje lub inne dokumenty potwierdzająceOświadczam, że ww. usługi/umowy/zamówienia/prace zostały wykonane w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału postępowaniu określonych przez Zamawiającego w rozdziale VI SWZ polegam na zdolnościach technicznych lub są wykonywane należycie. ...................................., dn. ......................... …….………..….......................................... …………………………… (podać pełną nazwę) …………………………… (podać pełny adres wraz z poniższymi danymi) Numer KRS: ……………………., NIP ………………………….. Regon: …………………….., Telefon: (+48 …) ………………. Fax: (+48 ……) …………………….., Strona internetowazawodowych podmiotu udostępniającego zasoby13: ……………………………….. Oświadczam, iż oddaję do dyspozycji Wykonawcy………………………………………………..….. (podać pełną nazwę Wykonawcy) wiedzę/ doświadczenie/ potencjał techniczny/ osoby zdolne do wykonania zamówienia/ zdolności finansowe/9 w postaci: ……………………………………................................................................................................. (wskazać zakres udostępnienia w każdym rodzaju tj. oddzielnie dla wiedzy, doświadczenia itd.) - na okres realizacji zamówienia zgodnie z SWZ przedstawionym przez Wykonawcę w postępowaniu nr ……………….. na …………………………………………………………………………………………………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: KRS/CEiDG) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Zobowiązuję się również do brania Oświadczam, że spełniam warunki udziału w wykonywaniu zamówienia postępowaniu określone przez Zamawiającego w roli Podwykonawcy rozdziale VI SWZ tj: w zakresie w jakim udostępniłem Wykonawcy wiedzę/ doświadczenie/ potencjał techniczny/ osoby zdolne do wykonania zamówienia zdolności technicznej lub zawodowej (doświadczenia): TAK/NIE14 INFORMACJA O DOKUMENTACH NA POTWIERDZENIE UMOCOWANIA DO DZIAŁANIA W przypadku udostępnienia zdolności finansowejIMIENIU WYKONAWCY ORAZ O PODMIOTOWYCH ŚRODKACH DOWODOWYCH POSIADANYCH PRZEZ ZAMAWIAJĄCEGO LUB MOŻLIWYCH DO UZYSKANIA ZA POMOCĄ BEZPŁATNYCH I OGÓLNODOSTĘPNYCH BAZ DANYCH, oświadczam, iż zobowiązuję się do współodpowiedzialności z Wykonawcą za realizację przedmiotu zamówienia. .................................., dn. ......................... …….………..…................................ 9Niepotrzebne skreślić Dane oferenta Oświadczam/-yW SZCZEGÓLNOŚCI REJESTRÓW PUBLICZNYCH: Wskazuję, że dokumenty na potwierdzenie umocowania do działania w przypadku wybrania naszej ofertyimieniu Wykonawcy oraz prawidłowe i aktualne podmiotowe środki dowodowe (jeżeli dotyczy) Zamawiający posiada lub może uzyskać do nich dostęp za pomocą bezpłatnych i ogólnodostępnych baz danych, dostarczę/-myw szczególności rejestrów publicznych w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, na podstawie następujących danych: z bazy danych/rejestrów: Lp. Nazwa oświadczenia lub dokumentu Adres bezpłatnej i ogólnodostępnej bazy danych/rejestru publicznego Dane umożliwiające dostęp do tych środków (nr KRS albo NIP albo REGON itp.) w dyspozycji Zamawiającego: Lp. Nazwa oświadczenia lub dokumentu Dane umożliwiające dostęp do tych środków (postępowanie, do dnia podpisania umowy poświadczoną kopię polisy (którego został złożony podmiotowy środek dowodowy – nazwa, nr sprawy, nr ogłoszenia itp.) 13 Wykonawca, który polega na zdolnościach lub innego dokumentu ubezpieczenia) potwierdzającego ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej sytuacji podmiotów udostępniających zasoby, składa wraz z ofertą zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres obejmujący czas trwania umowy z sumą gwarancyjną zgodną z kwotą określoną w pkt. 5.1.2.3. SWZ. ( pieczęć firmowa Wykonawcy) .......................................... Dane oferenta Oświadczam/-y*potrzeby realizacji danego zamówienia lub inny podmiotowy środek dowodowy potwierdzający, że nie zalegam/y* z opłacaniem podatków / uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienieWykonawca realizując zamówienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organubędzie dysponował niezbędnymi zasobami tych podmiotów. Oświadczam/-y*Zobowiązanie podmiotu udostępniającego zasoby potwierdza, że nie zalegam/y* stosunek łączący wykonawcę z opłacaniem składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne / uzyskaliśmy przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie podmiotami udostępniającymi zasoby gwarantuje rzeczywisty dostęp do tych zasobów oraz określa w całości wykonania decyzji właściwego organu * - niepotrzebne skreślić Data: ............................ ( podpis osoby (osób) uprawnionej (uprawnionych) do reprezentowania wykonawcy)szczególności: